Dossier : le mal perforant plantaire

23
édito
n°
3EME TRIMESTRE 2008
JOURNAL
TRIMESTRIEL
DE L’UNION
DES COMPÉTENCES
DES INTERVENANTS SOIGNANTS PUBLICS PRIVÉS
Le Réseau
est toujours là,
mais il nous faut
sans cesse
faire évoluer
les choses pour
garder la ligne
directrice,
pour que son
service garde
son utilité
et sa valeur.
Je vous donne
rendez-vous le
2 décembre 2008
pour l'AG 2007,
où nous espérons
vous retrouver
dans ce moment
de convivialité
et de partage.
Joëlle CESTIN
Dossier :
le mal perforant plantaire
Sommaire
La vie du Réseau
..............................................................................................................
Dossier : le mal perforant plantaire .............................................................. page 3
Entretien : Nicole Tagand,
IDE en consultations endocrino de l’hôpital Nord
Les 10 commandements
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UCIS-PP - ILHUP : Hôpital Salvator
249, Boulevard Sainte-Marguerite
13009 Marseille
1
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Téléphones :
04 91 52 13 69
06 68 78 13 59
E-mail :
[email protected]
la vie du réseau
Les partenaires
1. AIX-EN-PROVENCE
● Hôpital de jour
● Chirurgie
2. AVIGNON :
● Chirurgie
● Diabétologie
3. ANGÉLUS (ponctuel)
Marseille
4. BOUCHARD (ponctuel)
Marseille
5. DESBIEF (l’ensemble
des services)
Marseille
6. FREJUS (ponctuel)
7. INSTITUT PAOLI CALMETTES
● Chirurgie oncologique 1
● Chirurgie oncologique 2
● Hôpital de jour chirurgical
● Soins de support
Marseille
8. MARTIGUES (ponctuel)
9. CENTRE PAUL CÉZANNE
(ponctuel)
Mimet
10. SAINT-MARTIN (ponctuel) Marseille
11. SALON DE PROVENCE (ponctuel)
12. CHI TOULON LA SEYNE
● Chirurgie vasculaire
● Endocrinologie
Toulon
13. SAINT-JOSEPH
● Chirurgie générale
Marseille
14. ST-CHRISTOPHE
Bouc-Bel-Air
15. CLAIRVAL (ponctuel)
Marseille
16. AMBROISE PARÉ
● Gynécologie
● Urologie
● Orthopédie
● Unité Médicale Chirurgicale et
Digestive
Marseille
17. CCAS DU 5EME ARR. DE MARSEILLE
18. CENTRE MONTVERT Saint-Zacharie
19. POLYCLINIQUE DU PARC RAMBOT LA PROVENÇALE
(ponctuel)
Aix-en-Provence
20. INSTITUT HÉLIOMARIN
DE LA CÔTE D’AZUR
Toulon
21. CLINIQUE LA CASAMANCE
(ensemble des services) Aubagne
22. SSIAD MédiAzur
Marseille
23. Association AMID PACA
(maladie de Crohn)
APHM :
1. LA CONCEPTION
● Maladies infectieuses
● Urgences
● Chirurgie de la main
● Chirurgie réparatrice
● Brûlés
● Hospitalisation à Domicile
2. LA TIMONE
● Dermatologie
● Chirurgie vasculaire
● Oncologie médicale
● Orl
● Chirurgie infantile et orthopédie
● Endocrinologie
3. NORD
● Chirurgie vasculaire
● Dermatologie
● Urgences
● CISIH
● Endocrinologie
● Chirurgie infantile
● Médecine pédiatrique
● Chirurgie générale et digestive
4. SAINTE-MARGUERITE
● Chirurgie thoracique
● CISIH
● Pneumologie
● Dermatologie
● Endocrinologie
● Caisson Hyperbare
RÉSEAUX PARTENAIRES
● Oncopaca (oncologie)
● Douleur Paca ouest
● RéSP’04 (soins palliatifs Alpes de
Haute Provence)
● RéSP’13 (soins palliatifs
Bouches du Rhône)
● Icares (Insuffisance cardiaque)
● Réseau Marseille diabète
Mini congrès
13 novembre à Toulon
Début décembre à Aix-en-Provence
REVUE TRIMESTRIELLE
Directeur de la
publication Joëlle CESTIN
Comité de rédaction :
Isabelle BERTHET,
Joëlle CESTIN, Jérôme KERN,
Maryse LORENZATI,
Catherine MARRETTA,
Martine MASCLE, Nicolas
REVAULT, Pascal VASSEUR
Éditeur : UCIS-PP
Association loi 1901
2
Siège social :
Hôpital Salvator
249, Bd Sainte-Marguerite
13009 Marseille
Présidente : Joëlle CESTIN
Abonnement : UCIS-PP
04 91 52 13 69
Conception et impression :
Imprimerie ODIM
Z.A. La Carretière - 04130 VOLX
Dépôt légal : 02.01.06
ISSN : 1777-8328
Dossier : le mal performant plantaire
Le mal perforant plantaire (MPP) est une
ulcération neuropathique siégeant sur la face plantaire du pied. Il siège sur
des zones de pression excessive, conséquences de
remaniements anatomiques du pied. Ces modifications de la morphologie et de l’équilibre de la voûte
plantaire sont dues à une neuropathie, responsable
d’une arthropathie comme dans le cas du diabète.
L’artériopathie associée est un cofacteur physiopathologique majeur, l’infection est un facteur aggravant.
Définition
Quelques chiffres
Selon les études, 3 à 10 p. 100 des patients
diabétiques présentent une plaie ouverte
du pied, mais 10 à 15 p. 100 des diabétiques auront une ulcération du pied au cours de leur vie. Le risque d’amputation chez le sujet diabétique est 10 à 30 fois plus important que dans
une population non diabétique, une grande majorité des amputations
étant dues à la conséquence d’une plaie mal traitée. Le coût de cette
pathologie est majeur, lié principalement aux hospitalisations et aux
coûts sociaux. Ce coût est multiplié par 5 à 7 en cas d’amputation. Enfin,
la présence d’un mal perforant plantaire est associé à une mortalité
globale 2,4 fois supérieure à celle d’une population diabétique indemne
de plaie.
La diminution de la sensibilité profonde
fait que le pied à toujours tendance à appuyer sur la même zone de charge (par
exemple la tête du 3° métatarsien) et la
diminution des sensibilités profondes, au
toucher et à la douleur font que le diabétique n'a pas conscience de ce point
d'hyperpression.
Cette callosité est beaucoup plus dure que
la peau normale, ce qui entraîne une irritation du tissu sous-cutané situé juste sous cette callosité, avec forces de
cisaillement qui conduisent à un décollement entre la callosité et le tissu
sous-cutané, aboutissant à la constitution d'une petite vésicule, comme
une "ampoule" située sous la callosité.
Lorsque la callosité devient plus épaisse et plus dure, la vésicule s'agrandit et la callosité finit par se fissurer. La fissure met alors en contact la
vésicule avec les microbes de la peau, ce qui conduit à une infection sous
la callosité. Cette infection détruit le tissu sous-cutané et aboutit à la formation d'une petite poche de pus (tout ceci sans douleur).
Les soins de cette infection conduisent à enlever la callosité autour de la fissure (peau morte) et on constate alors l'existence de la poche infectée qui
était jusqu'à présent totalement méconnue du fait de l'absence de douleur.
Circonstances
de constitution du
mal performant
plantaire
3
Dossier : le mal performant plantaire
1 - inflammation
2 - ampoule
3 - mal perforant
4 - atteinte de l’os
Cette poche de pus est toujours beaucoup plus volumineuse que ne le laissait supposer la petite fissure. Le résultat est un petit cratère de 5 à 10 mm
de diamètre et d'une profondeur parfois très importante, passant à travers
les muscles et pouvant atteindre les os ou les articulations
Prise en
charge globale
- Réequilibrage du diabète
- Bilan vasculaire
- Education du patient
- Mise en décharge du pied : suppression
de tout stress mécanique sur la plaie.
Elle est obligatoire jusqu’à la cicatrisation
complète.
Soins locaux
Nettoyage de la plaie : avec une solution
de sérum physiologique en évitant les bains
de pieds qui peuvent aggraver l’hyperpression et favoriser la dissémination d’une infection d’après la plupart des
auteurs. Le nettoyage sous pression grâce à une seringue permet un nettoyage complet et précis de la plaie.
Comme sur les autres plaies chroniques, l’utilisation des antiseptiques n’a
jamais fait la preuve de son utilité.
Détersion : les pansements sont réalisés tous les jours, compte tenu du
risque d’infection et de la nécessité de surveillance de la plaie. L’obtention
d’une plaie propre et bourgeonnante permet d’espacer secondairement
les soins tous les deux ou trois jours.
La détersion des tissus nécrotiques et hyperkératosiques permet de visualiser complètement la plaie et de favoriser l’écoulement de l’exsudat. Une
détersion efficace permet une cicatrisation plus rapide.
La détersion peut être :
- chirurgicale
- mécanique
- autolytique : pansements
Article réalisé par
Marie-Laure Daher
et Florence AmbrosinoAmbroggi
Les Pansements
Il n’existe pas suffisamment d’études comparatives permettant d’établir
un consensus sur le choix des pansements à utiliser dans les maux perforants plantaires. Le choix du pansement est guidé par les caractéristiques
de la plaie, les propriétés des pansements, le maintien de la plaie en
milieu humide favorisant la cicatrisation et le coût. Les pansements primaires les plus utilisés sont : les alginates ou les hydrofibres (compresses
ou mèches) pour les plaies exsudatives et/ou infectées ; les hydrocolloïdes
ou les pansements gras pour les plaies peu exsudatives moins profondes
; les hydrogels pour les plaies nécrotiques ou sèches. Ils sont remboursés
par la Sécurité sociale. Le pansement secondaire (compresses, bandes et
adhésif) vise à protéger la zone traitée des traumatismes.
Conclusion
4
Compte tenu de la prévalence du MPP
dans la population diabétique ainsi que de
son coût en matière de santé publique, on
notera l’importance d’un dépistage précoce, d’une prise en charge globale,
de la coopération du patient et de la coordination entre la ville et l’hôpital.
Dossier : le mal performant plantaire
Entretien avec...
Bonjour Nicole, peux tu te présenter ?
Nicole TAGAND
Infirmière de consultation endocrinologie
service du professeur A. DUTOUR-MEYER
8ème étage A, HOPITAL NORD
0491968976
Infirmière DE 1987, IBODE depuis 1996, je suis infirmière en consultation endocrinologie
depuis novembre 2003, en raison d’une maladie professionnelle (allergie au latex) m’interdisant l’entrée du bloc opératoire..
Quelle a été ta formation ?
Je me suis formée de façon institutionnelle aux plaies et cicatrisation en suivant le module de 8 jours proposé par l’APHM, complétée au Centre Hospitalier du GRAU du ROI service de Maladies de la Nutrition et Diabétologie, centre spécialisé reconnu dans la prise
en charge globale des plaies du pied diabétique (Dr RICHARD), en suivant les diverses formations proposées par les laboratoires, ainsi que les congrès de la SFPC* dont je suis
adhérente
De quels outils te sers-tu au quotidien ?
Je suis équipée d’un appareil photo, qui m’a permis de constituer un fichier, ainsi que
d’une " ardoise magique " permettant au travers d’un calque de calculer la surface d’une
plaie.
Nous utilisons également un dossier papier* décrivant à chaque consultation l’état de la
plaie, ce qui a été fait et l’évolution.
Quel est le mode de recrutement des patients ?
Les patients diabétiques porteurs de plaies arrivent en consultation par plusieurs processus distincts :
1 - lors d’une visite médicale de suivi du diabète, le médecin constate l’existence
d’une plaie,
2 - un médecin traitant nous adresse son patient,
3 - le patient est un habitué du service et sait qu’en cas de plaie du pied, même
mineure, il doit prendre rendez vous en urgence,
4 - le patient est inscrit au réseau Marseille diabète, et son podologue nous le réadresse,
5 - le patient sort d’hospitalisation.
Comment se passent les consultations ?
Nous travaillons en binôme médecin + infirmière pour tout patient.
Nous avons en général deux demi-journées de consultation par semaine, pour les patients
porteurs de plaie, que ce soit le suivi ou la découverte. Ainsi, lors d’un appel pour recevoir un patient en urgence, nous pouvons proposer un rendez vous dans les 48h.
Nous faisons appel au service vasculaire pour l’évaluation de l’état artério-veineux, et au
service infectieux pour l’instauration et le suivi de l’antibiothérapie éventuelle.
Pour la découverte fortuite (patient en CS de suivi diabète) on peut trouver tous les stades du mal perforant, de l’hyperkératose à la lésion avec contact osseux évoluant parfois
depuis plusieurs mois.
Alors justement, qu’est ce que le mal perforant plantaire (MPP) ?
Le mal perforant plantaire est une plaie située sous la plante du pied, qui survient dans
un contexte de perte de sensibilité (neuropathie), déformation du pied, donc changement des appuis, et auto agression par la corne sensée protéger la zone concernée.
La zone du pied est une zone d’appui majeur, il faut toujours garder à l’esprit qu’une plaie
du pied chez un patient diabétique non mise en décharge, est une plaie non traitée.
On estime qu’environ 15% des diabétiques présenteront un ulcère du pied au cours de
leur vie, le fait d’être diabétique multiplie par 10 à 40 le risque d’amputation et certaines
données récentes montrent que l’incidence des amputations n’a pas diminué ces dernières années. Le pronostic d’une amputation chez le diabétique est très sombre : dans les
5 ans après le geste initial, une nouvelle amputation est nécessaire dans près de 50% des
cas et le pourcentage de survivant n’est que de 58%.
5
Dossier : le mal performant plantaire
Peut-on prévenir le MPP et comment ?
Des causes découlent tous les éléments de prévention mis en œuvre :
- auto examen quotidien des pieds
- choix des chaussures
- port de semelles spécifiques
- entretien des pieds (ongles et corne) par un pédicure podologue
- consultation spécialisée dès qu’une plaie ne guérit pas dans la semaine
- le tout dans un contexte de diabète équilibré
Dans quel cas le patient est-il hospitalisé ?
La raison majeure du suivi hospitalier est l’évaluation de l’évolution de la plaie mais aussi
la coordination des moyens de prévention.
Comment se passe le retour à domicile ?
Dans ce contexte, ce que j’attends de ma collègue à domicile, ce sont des éléments et des
informations qui vont me permettre d’affiner ou de réajuster la prise en charge, en fonction de la réalité du domicile :
- a-t-elle le matériel suffisant pour travailler ?
- le pansement est-il saturé tous les jours ?
- a-t-elle des difficultés de mise en œuvre ? (Peau lésée, oedèmes, rougeurs), depuis
quand ?
- le patient se repose t-il jambe surélevée ?
- le patient porte t-il sa chaussure de mise en décharge ?
- est-il aidé par quelqu’un pour les AVQ (activités de la vie quotidienne)?
- est-elle limitée par l’installation proprement dite du patient ? (Locaux exigus, difficulté d’accès à l’eau courante…)
- quelque fois, tout simplement, comment la joindre ?
Que fournis-tu à ta collègue à domicile ?
Une fiche nominative, datée, avec mes coordonnées, indiquant l’état de la (les) plaies, ce
que j’ai fait à la consultation et ce que je demande à domicile.
La fréquence du changement de pansement est préconisée, mais laissée à l’appréciation
de l’infirmière à domicile, qui est seule juge de la saturation du pansement au moment de
son ablation.
Quand c’est le cas, j’indique également les points d’éducation qui ont été abordés, ce qui
a été entrepris (ou dit dans les cas extrêmes, comme la prévision d’amputation) afin qu’elle puisse renforcer le discours de l’hôpital.
Le cas échéant un rappel des signes d’aggravation, qui impliquerait une hospitalisation
Le prochain rendez vous afin de planifier son propre travail.
Quelle est la fréquence des rendez-vous à l’hôpital ?
Notes
SFFPC* : société française et
francophone des plaies et
cicatrisation.
La fréquence des rendez vous est dictée par l’évolution de la plaie, et la collaboration avec
l’infirmière à domicile. Le plus souvent, c’est une fois par semaine ou quinzaine.
http://www.sffpc.org/
Ce que nous essayons d’améliorer : les prescriptions médicales, en intégrant les kits pour
que l’infirmière ait du matériel, ce qui demande un gros travail pour répertorier, classer,
et rendre accessible.
Le retour des infirmières à domicile peut être tout à fait constructif sur ce sujet.
Dossier papier* : dossier crée
par Hakim Tachouaft pour le
suivi des plaies en chirurgie
cardiaque, et adapté par la
suite au pied diabétique en
collaboration
Entretien réalisé par MarieLaure Daher et Florence
Ambrosino-Ambroggi
Quels sont, selon toi, les points à améliorer ?
Et pour conclure…
Nous formons une équipe autour du patient, certains d’entre nous sont intra muros à l’hôpital, d’autres au domicile du patient.
Chaque maillon de la chaîne est indispensable pour espérer une guérison, et le maillon le
plus important est le patient lui même.
Merci Nicole pour ta collaboration.
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Dossier : le mal performant plantaire
Les 10 commandements
LE PIED CHEZ LE DIABETIQUE
Le patient diabétique doit porter une attention très particulière à ses pieds.
En voici les Dix Commandements :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10 .
Inspecter tous les jours vos pieds (avec un bon éclairage).
Signaler immédiatement toute lésion ou coloration suspecte.
Se laver les pieds chaque jour à l'eau tiède (36° à 37°), au savon (5 mn) et bien sècher entre les orteils.
Garder les ongles suffisamment longs, les couper au carré et arrondir les coins avec une lime en carton.
En cas de peau très sèche, appliquer une crème hydratante. Poncer les zones d'hyperkératose.
Changer vos chaussettes tous les jours. Les choisir en fibre naturelle (coton, laine, fil d'écosse...).
Acheter des chaussures en fin de journée. Elles doivent être souple et de largeur suffisante. Ne porter les chaussures neuves que quelques heures. Eviter les talons hauts (3 à 5 cm pour les femmes ; 2 à 2,5 cm pour les hommes).
Ne pas traiter soi-même durillons, cors et ampoules. Voir un pédicure et lui signaler que l'on est diabétique.
Prendre garde au risque de brûlures (bouillottes, feu, radiateur...) ou de gelure.
Ne jamais marcher pieds nus, quel que soit le lieu.
NE PAS OUBLIER LA VACCINATION ANTITÉTANIQUE !
Source :
http://www.diaborne.com/page 8480.asp
Article réalisé par Marie-Laure Daher
et Florence Ambrosino.-Ambroggi
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