accès aux droit~ sociaux : les élément~ a retenir

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ACCÈSAUX DROIT~ SOCIAUX : LES ÉLÉMENT~ A RETENIR
- S’agissant de l’application de la réglementation
relative à l’aide médicale :
*les procédures ne sont pas uniformes sur le
territoire régional, en matière de barème, de
délais, d’accessibilité des lieux de dépôt des
demandes. . .
l
la connaissance de la réglementation n’est
pas acquise dans tous les services (pièces
justificatives exigées, dates d’effet, durée de
la prise en charge.. .)
ceci entraîne une inégalité des personnes devant
la loi.
- La faiblesse des ressources financières et la
complexité des procédures et des situations
apparaissent comme les principaux obstacles
aux soins (effet de seuil, limitation des prises en
charge).
- La nécessité d’accompagnement des personnes
dans leurs démarches administratives est unanimement ressentie.
- Le nombre de personnes n’ayant pas de couverture complémentaire et dont les revenus
sont supérieurs au seuil d’aide médicale est difficile à évaluer, mais les rapports d’activité des
structures spécialisées dans l’accueil des populations fragiles et les diverses enquêtes menées
en dénombrent une forte proportion.
- Des initiatives ont été prises par les départements, les organismes d’assurance maladie et
les hôpitaux pour améliorer les procédures,
permettre un meilleur remboursement des
soins ou l’accès à une assurance complémentaire, elles restent à ce jour insuffisantes et ne
sont pas évaluées.
DRASS Languedoc-Roussillon - PRAPS - Bilan de l’existant - septembre 1999
2.2 -ACCÈS AUX STRUCTURES Ei
AUX PROFESSIONNELS
2.2-l - Accessibilité géographique
Il est possible de définir quatre types de
zones dans le Languedoc-Roussillon :
- les zones urbaines;
- le rural périurbain ;
- le rural profond assimilable aux zones
en déclin démographique ou à faible
densité de population, présentant un
taux d’activité agricole élevé, peu
équipées, à bas revenus, constitué
par :
l
l
l’est et le nord-est de la Lozère (à la
limite
de la Haute-Loire
et de
l’Ardèche),
le secteur Corbières haute vallée de
l’Aude,
entre ces deux zones une frange de la
Lozère et de 1’Hérault au contact de
l’Aveyron, du Tarn, à laquelle il
convient d’adjoindre une partie du
_ Minervois.
l
- le rural de type intermédiaire entre le
rural profond et le rural périurbain.
La densité des équipements et la distance
aux équipements permettent de représenter l’accessibilité géographique (cf.
annexe no 1).
L’accessibilité géographique se pose dans
les secteurs ruraux, notamment au travers
du problème des transports et de l’offre
médicale qui est centralisée sur quelques
sites (spécialités médicales, laboratoires,
radiologie).
Elle se pose aussi dans les zones urbaines
et péri urbaines en cas d’insuffisance
de ressources ne permettant plus l’utilisation des moyens de communication
et notamment :
- du téléphone, outil indispensable
pour accéder aux consultations, examens...
- des transports (en commun ou personnel), moyen déterminant pour se
rendre chez les ‘professionnels de
santé ou dans les structures de soins.
2.2-2 - Les établissements hospitaliers
L’hôpital et surtout son service des
urgences est la seule structure de soins
facile d’accès repérée par les populations
précaires. C’est pourquoi il convient
d’examiner la nature du recours à l’hôpital par ces populations, les difficultés
relevées et les dispositifs spécifiques mis
en œuvre.
2.2-2-I - La mission de l’hôpital
L’article L 71 l-4 du code de la santé
publique rappelle que les établissements
publics de santé, les établissements privés
participant au service public et les établissements concessionnaires
d’un service
public “garantissent un égal accès de tous
aux soins qu’ils dispensent. Ils sont ouverts
à toutes les personnes dont l’état requiert
leurs services. Ils doivent être en mesure de
les accueillir dejour comme de nuit, éventuellement en urgence, ou d’assurer leur
admission dans un autre établissement. Ils
dispensent aux patients les soins prévent$s, curataJ5 ou palliatzfs que requiert leur
état et veillent à la continuité de ces soins,
à l’issue de leur admission ou de leur
hébergement.
Ils ne peuvent
établir
aucune discrimination
entre les malades
en ce qui concerne les soins”.
La loi d’orientation relative à la lutte contre
les exclusions de ’ juillet 1998 rajoute un
article L 711-7-1 au code de la santé
publique qui stipule : “Dans le cadre des
programmes régionaux pour l’accès à la
prévention
et aux soins prévus à l’ar-
DRASS Languedoc-Roussillon - PRAPS - Bilan de l’existant - septembre 1999
ticle 71 de la loi d’orientation relative à la
lutte contre les exclusions, les établissements publics de santé et les établissements privés de santé participant au service public hospitalier mettent en place
des permanences d’accès aux soins de
santé, qui comprennent notamment des
permanences d’orthogénie, adaptées aux
personnes en situation de précarité, visant
à faciliter leur accès au système de santé
et à les accompagner dans les démarches
nécessaires à la reconnaissance de leurs
droits. Ils concluent avec l’État des conventions prévoyant, en cas de nécessité la
prise en charge des consultations externes,
des actes diagnostics et thérapeutiques
ainsi que des traitements qui sont délivrés
gratuitement à ces personnes”.
La mission sociale de l’hôpital, particularité
des établissements publics, vient d’être clairement réaffirmée par la loi juillet 1998.
2.2-2-2 - Le recours aux établissements
de soins
a) caractérz’stiques
des populations
regues au travers de certains
dispositzjk
Les rapports d’activité des cellules d’accueil
des plus démunis existantes dans les établissements de santé ou les enquêtes
menées par certains établissements montrent que les personnes reçues sont :
carte santé représentaient 10 % des
séjours de l’année en 1996 alors que
les bénéficiaires de la carte santé
représentent 5 % de la population. Ils
sont plus jeunes que la population
générale hospitalisée (30 ans / 45
ans) avec une proportion d’hommes
légèrement plus importante (50 %
contre 48 %) et leur durée de séjour
est plus courte (3,2 jours contre 4);
- au CHU de Nîmes : dans l’enquête
menée sur les hospitalisations en lits
de court séjour, sur les 37 % de
patients reconnus en situation précaire, 21 % avaient une couverture
sociale insuffisante
et 16 % des
revenus inférieurs à 5 000 F par foyer;
- au CH Béziers : 22 % des personnes
reçues au sein de la cellule d’accueil
sont sans couverture sociale (chiffres
1997) et 24 % sont sans ressources.
Par ailleurs le service social de l’établissement constate une prédominance des personnes âgées (3/4 des
patients ont plus de 65 ans contre
une moyenne d’age de 47 ans pour
les hospitalisés);
- au CH de Mende : le bilan d’activité
de l’assistante sociale révèle que pratiquement la moitié des personnes
reçues sont sans couverture sociale;
- dans les cellules d’accueil des CH de
Narbonne et Carcassonne : en majorité des hommes de nationalité française de moins de 35 ans dont la
moitié sont SDF; 40 % n’ont pas de
droits sociaux à leur arrivée à l’hôpital et un tiers sont sans ressources.
Par ailleurs à Narbonne on enregistre
un recours croissant à la pharmacie
hospitalière;
- au CH de Perpignan : le nombre significatif de pathologies liées aux situations de précarité ou à l’absence de
soins, la progression régulière des
dossiers de demandes de prise en
charge par l’aide médicale et le
volume conséquent des créances irrécouvrables attestent de la part importante représentée par les personnes
en situation sociale précaire parmi les
patients accueillis par l’hôpital.
- au CH de Narbonne, les séjours
concernant les bénéficiaires de la
L’enquête de I’ORS d’avril 1998 faite dans le
cadre du SROS urgences, donne les infor-
DRASS Languedoc-Roussillon - PRAPS - Bilan de l’existant - septembre 1999
mations suivantes au regard de la couverture sociale (29063 personnes) :
Public
Régime de sécurité sociale 86,9 %
Aide médicale gratuite
5,l %
Aucune protection sociale 5,3 %
Autre couverture sociale
2,7 %
Privé
PSPH Total
94,0 % 97,2 % 89,2 %
2,7 % 2,0 % 4,3 %
l,o % 0,2 % 3,9 %
2,3 % 0,4 % 2,5 %
b) mot@. des recours
à l’bôpàtal
Aude
Les statistiques du CH de Carcassonne montrent la prépondérance des motifs digestifs
des bénéficiaires de la carte santé.
Au CH de Narbonne les hospitalisations des
bénéficiaires de la carte santé concernent
les maladies de l’appareil
circulatoire
(12 %), les lésions traumatiques et empoisonnements (11,2 %), les symptômes et
états morbides mal définis (11,3 %).
Ces motifs diffèrent de ceux de la population générale sur trois aspects :
- plus d’hospitalisations pour maladies
infectieuses et parasitaires (2,3 %
contre 0,28 %) ;
- moins d’hospitalisations pour complication de grossesse, d’accouchement
(6 % contre 8,22 %);
- plus d’hospitalisations pour lésions
traumatiques (11,2 % contre 931 %).
>
Hérault
En 1997, le CH de Béziers relève que 14 %
des personnes reçues aux urgences par le
service social viennent pour des motifs
sociaux uniquement, 24 % pour des pro
blèmes de violence-angoisse-agitation
et
48 % pour des problèmes médicaux ou chirurgicaux. Après entretien avec l’assistante
sociale, il ressort que 15 % ont des problèmes d’alcool et 13 % des problèmes de
drogue.
2.2-2-3 - Les difficultés relevées
Elles sont essentiellement répertoriées par
l’Hérault,
la Lozère et les PyrénéesOrientales :
- prise en charge ponctuelle médicale
ou chirurgicale sans préoccupation
de la situation sociale;
- prise en charge partielle liée à la spécialisation du système hospitalier
(chaque service - médical, administratif, social - prend en charge le
malade uniquement au regard de sa
fonction et ne transmet pas les informations), et à la non reconnaissance
de la nécessité d’une prise en charge
globale dans les impératifs de gestion ;
- frontières entre l’hôpital et les structures médico-sociales du secteur, en
dehors d’actions concernant
des
pathologies spécifiques comme la
tuberculose, le sida ou l’alcoolisme.
Le travail en partenariat avec des
réseaux de soins n’existe pratiquement pas et les informations disponibles ne circulent que très peu entre
la médecine ambulatoire et les praticiens hospitaliers; dans ces conditions, s’assurer de la continuité des
soins est difficile;
- le temps “social” (contacts personnalisés, transmission d’informations,
réunions. . .) des professionnels de
santé n’est pas pris en compte;
- non prise en charge du forfait hospitalier et dans les secteurs couverts
uniquement par un hôpital local, l’absence de couverture sociale pose un
problème d’accès aux soins, pour la
chirurgie notamment ;
- concentration des services en un lieu
unique ce qui pose un problème d’accessibilité pour les personnes et
notamment
les personnes âgées
m.
DRASS Languedoc-Roussillon - PRAPS - Bilan de l’existant - septembre 1999
vivant dans des petites communes
rurales ;
- la fourniture des médicaments prescrits mais non délivrés par l’hôpital
en particulier au sortir d’hospitalisations (CHU de Montpellier
par
exemple pour des personnes sans
couverture sociale et sans revenus).
2.2-2-4 Les dispositifs spécifiques mis en œuvre
a) lu convention
État/hôpâtal
pour
l’accès aux soàns des sans rést
dence stable
Ces conventions prévoient que les personnes très marginalisées (sans couverture
sociale, sans ressources, sans résidence
stable) puissent être accueillies et soignées
sans formalité, dans les consultations
externes hospitalières des établissements.
Sont plus particulièrement
pris en charge :
- tous les actes médicaux courants;
- les actes de radiologie ou de biologie ;
- les actes d’hémodialyse;
- les prothèses dentaires ;
- la rétrocession de produits pharmaceutiques remboursables par l’assurance maladie ;
Certaines DDAS prenaient en plus en charge :
- l’hospitalisation dans la stricte limite
d’un ou deux jours ;
- les frais de transport non médicalisés
entre l’établissement hospitalier et un
centre d’hébergement ;
- les frais correspondant à une ou deux
nuits d’hôtel si ces personnes ne relèvent pas d’une hospitalisation et si
elles ne peuvent être admises dans un
centre d’hébergement.
Les dépenses de soins et fournitures médicales avancées par l’établissement de santé
ou la structure extérieure sont remboursées
au titre de l’aide médicale État.
Toutes les DDASS ont mis en œuvre ces
conventions. Toutefois, ces conventions
sont trop souvent méconnues des médecins.
Aude : Les cinq établissements de santé (CH
Carcassonne,
CH
Narbonne,
CH
Castelnaudary, CH Lézignan-Corbières et HL
Limoux, le seul établissement de service
public non concerné étant l’hôpital psychiatrique géré par I’AASM) ont passé
convention. Le traitement statistique des
données enregistrées par les hôpitaux et
exploitables (certaines rubriques ne sont
pas remplies) met en évidence les caractéristiques du public pour lequel ce dispositif
est utilisé : essentiellement des hommes,
âgés de 25 à 50 ans, de nationalité francaise.
Gard : sont concernés le CHU de NAîmes,les
CH d’Alès, Bagnols sur Cèze, Ponteils et
1’HL du Vigan.
Hérault
: CHU de Montpellier, CH de
Béziers et Sète et HL d’Agde-Marseillan.
Pvrénées-Orientales
: CH de Perpignan.
b) les cellules
démunis
des plus
d’accueil
Une circulaire du 17 septembre 1993 avait
prévu la mise en place dans les hôpitaux de
cellules administratives d’accueil social. Les
établissements hospitaliers étaient invités à
ouvrir une antenne du service des admissions dans les services d’urgence ou “de
porte”.
Cette circulaire a été mise en œuvre de
façon très différente d’un établissement à
l’autre :
DRASS Languedoc-Roussillon - PRAPS - Bilan de l’existant - septembre 1999
-cellule disoosant d’un ternlx
tant de service social :
d’assis-
CH de Narbonne et Carcassonne : une
assistante sociale est présente dans
chacun des services des urgences (hospitalisation et consultations). L’aide rnatérielle (vestiaires, matériels. . .) mise en
place par l’assistante sociale est très sollicitée, en particulier la pharmacie, pour
ceux qui ne peuvent pas faire l’avance des
frais ou n’ont pas de prise en charge du
ticket modérateur.
CHU de Nîîes (1 assistante sociale) et CH
d’Alès (0,l ETP).
CH de Béziers : un poste d’assistante
sociale, créé depuis 1994, existe aux
urgences.Actuellement il a été réduit à un
mi-temps. Cette modification alliée à celle
du service des urgences a entraîné une
diminution des situations prises en charge
avec une moindre disponibilité pour réaliser les liaisons avec l’extérieur. Le service social de l’hôpital constate sur l’ensemble des services, une augmentation de
son activité au regard de situations
médico-sociales de plus en plus complexes. Les assistantes sociales relèvent un
certain nombre de difficultés :
l
l
l
les jeunes en stages qui ne demandent pas le complément aide médicale alors qu’ils y auraient droit,
les jeunes en rupture familiale et qui
ne veulent pas rentrer en contact
avec leur famille pour pouvoir recouvrer leurs droits,
les étrangers en situation irrégulière.
CH de Mende : une assistante sociale.
- cellules
d’wents
constituées
administratifs
CHU de Montpellier
- disoositifs
uniuuement
:
et CH de Sète.
autres :
HL duvigan a plus particulièrement
affecté
un IDE et un agent administratif à l’accueil
du public démuni.
CH de Perpignan a créé dès 1994 une
consultation médico sociale spécifique aux
plus démunis.
Cette consultation médico sociale est assurée
tous les vendredis de 10 heures à 12 heures à
tour de rôle par un groupe d’environ 15 praticiens hospitaliers volontaires. Elle reçoit
sans formalité préalable les personnes orientées par les associations en charge des plus
démunis et les services sociaux du département et de l’établissement.
Compte tenu des problèmes constatés
(faible fréquence des consultations, manque
de liaisons avec les services sociaux et le
réseau associatif, sentiment de prise en
charge discriminatoire)
et du nombre
important de populations défavorisées ou
en rupture sociale accueillies par le Centre
Hospitalier au service des urgences, il est
nécessaire de renforcer et d’améliorer
l’accès aux soins des plus démunis.
c) la mise en œuvre de permanences
d’accès aux soàns de santé (PASS)
Malgré l’existence de ces cellules, il persiste
un besoin de décloisonnement entre l’hôpital et la cité pour améliorer la prise en
charge pré et post hospitalière. C’est la
raison pour laquelle il est demandé aux établissements de créer des PASS.Les cellules
existantes doivent se transformer en PASS
conformément aux prescriptions de la circulaire du 25 mai 1999 de la Direction des
Hôpitaux.
Les missions principales des PASSsont l’accueil, l’écoute, l’orientation. Le personnel
affecté à la PASS fait un premier bilan
médico-social puis oriente en fonction des
besoins recensés : soins urgents ou non,
ouverture de droits (il est préférable qu’un
autre service s’en occupe : bureau des
entrées, permanence CCAS ou CPAM), problèmes psychiatriques.
DRASS Languedoc-Roussillon - PRAPS - Bilan de l’existant - septembre 1999
Sur la région 14 PASSsont prévues : 3 dans
l’Aude
(Carcassonne,
Narbonne,
Castelnaudary),
4 dans le Gard (Alès,
Bagnols sur Cèze, Nîîes, Le Vigan), 4 dans
1’Hérault
(Bassin de Thau, Béziers,
Montpellier et Lunel), 1 en Lozère à Mende
et 2 dans les Pyrénées-Orientales
(Perpignan et Prades).
dl les disposàtajIs
avancées
de consultations
Ces dispositifs sont mentionnés par la
Lozère et seront mis en œuvre à partir des
hôpitaux locaux. Ils permettent d’apporter
une réponse au problème de l’accessibilité
géographique. Deux projets sont en cours à
Marvejols :
- gynécologie (grossesses à risque);
- cancérologie.
2.2-2-5 - Les urgences
Du rapport de I’ORS sur le parcours de
soins et le devenir des patients pris en
charge en urgence dans les établissements
de santé
du Languedoc-Roussillon
(avril 1998) il ressort :
- un recours important au service des
urgences en LR tout type de population confondue ;
- la fréquence des personnes sans couverture sociale est faible (89,2 % des
personnes ont un régime de sécurité
sociale) ;
.
- 64,2 % des patients (près des deux
tiers) s’adressent directement aux établissements sans consulter d’autres
praticiens auparavant ;
- 3 patients sur 4 arrivent dans l’établissement par ses propres moyens ;
- les accidents sont le motif de recours
principal aux urgences (45,3 % soit
près de la moitié des recours utilisés).
On recense aussi les troubles mentaux et les tentatives de suicide (3,s %
de la population enquêtée).
Par ailleurs, une étude le I’ORS et de
l’Observatoire de la précarité, de l’insertion
et de l’intégration (OPII) sur l’illettrisme
(“Les situations d’illettrisme : quels obstacles
dans
l’accès
aux
soins?”
novembre 1997) montre que “Z’appeZ aux
services d’urgence constitue pour les personnes en daJïiculté, notamment d’illettrisme, une voie privilégiée
dans la
mesure où l’urgence offre un accès direct
aux soins, sans diversité d’interlocuteurs
dans laquelle il faut s’orienter selon des
normes complexes, sans contraintes
horaires, sans démarches administratives
préalables.”
La question de l’illettrisme ne s’y pose pas
“de façon aiguë et régulière” car le “circuit
d’accueil, de tri, de soins immédiats et
d’orientation prend totalement en charge
le patient. On a l’habitude de soigner des
personnes inconscientes, atteintes dans
leur capacité de communiquer; aussi tout
est prévu dans le rôle de chacun pour
qu’on se passe de la présence active : les
informations passent autant par les pompiers, les ambulanciers, les accompagnants
que par le patient lui-même; s’il le faut on
l’accueillera sous X avant d’en savoir plus.
Troubles de la conscience, troubles mentaux et illettrisme posent le même type de
da@cultés et sont suppléés indistinctement
par les mêmes moyens et avec la même efsicacité. ”
“Nous avons vérayié que les services d’urgence sont aussi sollicités par toute une
population qui ne maîtrise pas l’accès à la
médecine de ville et qui vient consulter
pour des accès qui n’ont rien d’urgent.
Dans le service des urgences adultes que
nous avons visité, ce public est pris en
compte dans la même fili&re que les autres;
accueil, visite d’un médecin puis orientation immédiate vers le service hospitalier
dont relève leur affection. ”
DRASS Languedoc-Roussillon - PRAPS - Bilan de l’existant - septembre 1999
‘Il existerait donc une correspondance - au
premier abord du moins, car il faudrait
vérayier les conséquences de cette collusion
- entre les attentes tactiques des personnes
en difsulté
d’illettrisme et le mode d’accueil qui leur est réservé : une réponse simplifiée, une prise en charge immédiate et
médicalement garantie, un paiement diff éré.. . bref une réponse adaptée. Du moins
à court terme. ”
‘II en va un peu autrement du service d’urgences pédiatriques
qui, parce qu’il est
peut-être moins chargé, ou parce qu’il se
trouve en quelque sorte au front de la prévention - il accueille aussi des publics qui
n’utilisent pas d’autres circuits de soins
que l’urgence en hôpital - assume plus
régulièrement des questions d’illettrisme.
Ceci tient au fait que les enfants sont en
pratique tous accompagnés. La prise en
charge du malade ici est presque inévitablement partagée avec les parents. La communication avec des illettrés ou des gens
de langue étrangère est donc inévitablement adaptée. “On marque sur les pipettes
avec un feutre le niveau de dosage, les gens
n’ont pas à calculer” (Un médecin des
urgences). ”
“Dans la mesure où ce service accueille des
gens pour qui ce recours en urgence peut
être l’unique occasion de contact avec une
structure de soins, une attention particulière est apportée à une démarche “aussi
éducative que curative”.
On constate que si les services d’urgence
des hôpitaux
publics sont amenés à
prendre en compte les problèmes sociaux
outre la pathologie médicale des patients
qui viennent consulter, ceux-ci ne sont pas
toujours en mesure d’apporter une réponse
adéquate, notamment en @on :
- d’une charge de travail toujours croissante ;
- d’un manque de formation et d’information du personnel ;
- d’un manque de coordination et de
travail en réseau avec les différentes
institutions
sociales et médicosociales.
2.2-3 - Le recours au système libéral
2.2-3-I - Les médecins généralistes
Notons tout d’abord que le jury de la
Conférence
de santé du LanguedocRoussillon, le 5 mai 1998, reconnaît “au
médecin généraliste référent du patient un
rôle pivot dans l’organisation et le suivi des
soins à apporter aux personnes.”
Le département de la Lozère note aussi la
place particulière du médecin généraliste
dans la prise en charge des patients : bonne
connaissance de leurs conditions d’habitat,
de leurs habitudes alimentaires, de leurs traditions culturelles, éventuellement de leurs
difficultés fmancières.
Il existe trois études concernant la clientèle
des cabinets des médecins généralistes sur
la région :
- une étude diligentée par I’URML sur
les villes de Béziers et Perpignan en
mai 1997 relative à l’analyse et l’évolution des pratiques des médecins
généralistes face à la montée des
situations de précarité ;
- un questionnaire sur l’accès aux soins
des plus démunis à destination des
médecins généralistes à l’initiative de
la DDASS de l’Aude dans le cadre du
bilan de l’existant du plan départemental en santé-précarité en juillet
août 1998. Seulement 30 /380 médecins (milieu rural 47 %, milieu
urbain 27 %, milieu semi-rural 16 %)
ont répondu à l’enquête pour 18
patients en moyenne ;
- uni enquête réalisée en 1998 sur
Béziers par le resëau médico-social de
Béziers (56 % de médecins généralistes ont répondu à l’enquête).
DRASS Languedoc-Roussillon - PRAPS - Bilan de l’existant - septembre 1999
De ces enquêtes, il ressort :
a) caractéristiques
générale
de lu population
Dans l’enquête de l’Aude, les femmes représentent 56 % des cas. La moyenne d’âge est
de 48,5 ans. 92 % de la population a une
couverture sociale et 67 % adhèrent à une
mutuelle.
L’enquête
de I’URML sur Béziers et
Perpignan montre que 62 % des personnes
disposent d’une couverture sociale et d’une
couverture complémentaire, 2 1 % n’ont que
la sécurité sociale et 1 % n’a aucune couverture sociale. Les personnes repérées
comme vulnérables sont celles ayant des
revenus juste au dessus des minima sociaux
(les “victimes de l’effet de seuil”), qui font
attention aux coûts des soins (10 % des
patients) et les “grands exclus” (SDF, toxicomanes, nomades.. .- 4 % des patients -). Le
patient “vulnérable type” serait un homme
entre 25 et 35 ans cumulant plusieurs difficultés sociales. Les difficultés
sociales
recensées se répartissent ainsi : 25 % ont des
revenus faibles, 18 % sont sans travail, 13 %
présentent
des perturbations
d’ordre
affectif, 5 % ont un logement précaire et 4 %
présentent une conduite addictive.
Tous les départements signalent que les
médecins réalisent régulièrement des actes
gratuits. L’enquête réalisée sur Béziers montrait en effet que 58 % des médecins ont réalisé au moins une fois par semaine un acte
gratuit. Pour 44 % d’entre eux, la fréquence
est de plus d’une fois par semaine. 385 %
constatent une augmentation d’aménagements financiers (paiements différés).
la population générale (11 % contre 6 %).
Dans l’enquête de I’URML, 75 % des plaintes
sont somatiques, les pathologies chroniques
associées ou non à un problème aigu représentent plus de 50 % (3 % n’ont aucun suivi
médical). La demande des patients en situation de précarité se caractérise par sa complexité : plaintes multiples, somatiques et
psychologiques combinées à des problèmes
sociaux (30 % des patients).
c) les da~fàczdtés repérées
- liées à l’absence de couverture
sociale et/ou de couverture complémentaire et aux problèmes fmanciers.
Certains publics aux revenus peu
élevés ne peuvent prétendre à l’aide
médicale, et du fait de leur pathologie
à une ALD. L’absence de mutuelle
entraîne une importante dépense de
santé disproportionnée au regard des
ressources et une adaptation au cas
par cas par le médecin (prescription
des médicaments les moins chers,
bilans biologiques à minima.. .). De
même en cas de difficultés lors du
renouvellement
de la carte d’aide
médicale, il est encore plus difficile
au médecin d’assurer le suivi des
soins ;
de lu consultation
- Liées à la complexité de la prise en
charge : lorsqu’un patient présente
des facteurs sociaux de vulnérabilité,
les consultations sont modifiées dans
20 % des cas (enquête URML) : allongement de la consultation. Le système
de rémunération à l’acte dans le cadre
conventionnel n’est pas adapté à la
prise en charge de cette population ;
Dans l’Aude, la plupart des consultations
ont pour motif une pathologie organique
(88 %), 8 % un trouble psychologique. Pour
ceux qui n’ont pas de couverture complémentaire, les consultations pour motifs psychologiques sont plus fréquentes que dans
- liées au comportement
des personnes : recours tardifs aux soins car.
les préoccupations de santé passent
au second plan ; besoins difficilement
exprimés soit pour des raisons culturelles, soit en raison d’un décourage-
b) mot$s
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ment vis à vis d’une situation dont
elles ont perdu la maîtrise. L’adhésion
au traitement est souvent difficile.
Lillettrisme est aussi pointé comme
un obstacle aux soins dans l’étude
ORS/OPII : compréhension des prescriptions, des examens, etc. ;
- liées au contexte local : face aux situations complexes
nécessitant
un
recours à d’autres professionnels, les
médecins éprouvent des difficultés à
mobiliser le secteur social et celui de
l’insertion compte tenu de pratiques
différentes ou de l’absence de partenaires identifiés. A contrario dans certains départements les associations
d’insertion
ont des difficultés
à
trouver des médecins généralistes
prêts à se déplacer dans leurs structures d’accueil ;
- liées à l’isolement du médecin et à sa
formation initiale qui ne l’a pas préparé à la connaissance et à l’approche
des publics précaires. L’enquête de
I’URML montre que plus le milieu
local est organisé et cohérent, moins
le médecin hésite à prendre en
charge des situations compliquées.
d) les besoins ressentis et les
actions mises en œuure
pluridisciplinaire pour permettre une
appropriation
commune des problèmes liés à la précarité ;
- nécessité de travailler auprès des
publics précaires l’appropriation de
leur démarche de soins et de santé;
- souhait d’accès à un numéro unique
permettant d’avoir un renseignement
en temps réel afin d’orienter
le
patient démuni vers le service adéquat (accès aux droits sociaux,
accompagnement social) ;
- mise en œuvre effective du choix du
“médecin référent”.
L’URML reprend à son compte l’importance
de l’option du médecin référent ainsi que
les besoins de formation pour le généraliste
(initiale - enseignement du 3e cycle en
médecine générale -, ou formation médicale
continue).
2.2-3-2 - Les médecins spécialistes
Voir le tableau au $ 1.2. Les départements
n’ont pas fait état de problèmes spécifiques
à cette catégorie de professionnels de santé,
excepté la Lozère qui signale l’éloignement
géographique de certaines spécialités.
2.2-3-3 - Les soins dentaires et la lunetterie
Plusieurs difficultés sont pointées :
- formation initiale et continue des
médecins à la connaissance des
publics précaires ; information sur les
relais existants dans le domaine
médico-social. Un certain nombre
d’outils ont déjà été mis en place
pour améliorer
l’information
:
annuaires des ressources locales
Béziers,
(Pyrénées-Orientales,
Montpellier.. .), lettres et campagnes
d’information sur l’aide médicale lancées par les Conseil Généraux et les
caisses d’assurance maladie, etc. ;
- organisation
d’actions de formation
- le coût des prothèses dentaires et
optiques et la part laissée à la charge
du bénéficiaire ;
- les réticences de certains chirurgiensdentistes à soigner les personnes
bénéficiaires de l’aide médicale ;
- une éducation
ciente.
bucco-dentaire
défi-
Un certain nombre d’actions ont été mises
en œuvre :
- signatures de conventions et de pro-
DRASS Languedoc-Roussillon - PRAPS - Bilan de l’existant - septembre 1999
tocoles avec les professionnels
:
convention avec les “opticiens lunetiers sans frontière ” pour les Rmistes
et protocole expérimental entre la
CPAM, la MSA et la CAMULRAC et
l’ordre des prothésistes et chirurgiens
dentistes
dans
les PyrénéesOrientales ;
- programme de dépistage buccodentaire dans les Pyrénées-Orientales et
le Gard;
- création (partenariale le plus souvent) de fonds spéciaux destinés à
prendre en charge les soins et prothèses dentaires et les prothèses
optiques (cf. $ 2.1.-53) : Fonds d’aide à
l’insertion par la santé dans l’Aude
pour les soins dentaires, Fonds d’insertion santé pour les soins dentaires
et optiques dans le Gard, Fonds santé
jeunes pour les soins dentaires et
toutes les prothèses mal remboursées
en Lozère.
Il faut noter aussi l’intervention des fonds
d’action sanitaire et sociale des CPAM et
MSA de la région.
situation précaire par le rôle qu’ils jouent
auprès des toxicomanes (délivrance de
matériel d’injection stérile, traitements de
substitution) et auprès de patients VIH
(Hérault).
2.2-4 - Les dispositifs associatifs
et mutualistes
Dans tous les départements, des associations ou des organismes mutualistes ont
créé des dispositifs spécifiques pour
l’accès aux soins des personnes démunies.
Les mutuelles dans leur activité de gestionnaire de réalisation sanitaire et sociale
s’impliquent dans la prise en charge de
personnes souffrant
de pathologies
lourdes et de difficultés
sociales ou
encore de toxicomanes marginalisés. Leur
investissement dans ce secteur sanitaire
se fait le plus souvent en partenariat ; c’est
le cas dans 1’Hérault pour les structures
telles que AXESS et VIA VOLTAIRE.
2.2-4-l - Les centres de soins et consultations
gratuits
a) les centres
de soàns gratuits
2.2-3-4 - Les paramédicaux
Voir tableau au $ 1.2. Les départements
n’ont pas fait état de problèmes spécifiques
à cette catégorie de professionnels de santé.
L’Hérault signale l’implication de certains
infirmiers libéraux bénévoles au sein des
CHRS et des associations et leur participation à des formations pluridisciplinaires ou
aux réunions des réseaux.
2.2-3-5 - La pharmacie et le matériel
Les taux de remboursement partiel de la
pharmacie et du matériel sont selon les
médecins un obstacle aux soins et cela
nécessite une adaptation de la prescription
(prothèses, laits maternisés, couches).
Les pharmaciens libéraux sont impliqués
dans la prise en charge des populations en
On constate une augmentation importante
de l’activité de ces centres depuis quelques
années. Ils touchent une population ayant
souvent des droits ouverts (environ 50 % du
public) mais qui a des problèmes financiers,
est en attente du transfert de son dossier ou
est en rupture avec un conjoint ou des
parents (situation d’ayant-droit). A noter
aussi pour certains la forte proportion de
toxicomanes ayant des difficultés à se faire
prescrire des médicaments de substitution
en ville et l’importance du public étranger.
Il existe des centres de santé ayant conclu
des conventions de tiers payant avec les
caisses de sécurité sociale et des centres de
soins gratuits gérés par des associations
caritatives.
DRASS Languedoc-Roussillon - PRAPS - Bilan de l’existant - septembre 1999
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