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Mr B Je prends en charge un dimanche matin aux urgences Mr B, patient âgé de 22 ans, sans antécédent particulier ni traitement en cours. Il consulte adressé par son médecin traitant pour la prise en charge d’un diagnostic déjà établi : une syphilis secondaire. Mr B présente depuis plusieurs semaines une douleur basithoracique droite/hypochondre droit, une altération de l’état général, des épisodes de fièvre et des sueurs nocturnes. Il consulte dans un autre service d’urgence qui lui prescrit un bilan biologique comprenant un bilan hépatique. Les résultats retrouvant une cytolyse et une cholestase, il consulte son médecin traitant qui prescrit un complément de biologie incluant les sérologies des IST. Le résultat est sans appel : VDRL 256 TPHA 81920 ( sérologie négative en septembre ) ; les autres sérologies sont négatives. Le médecin traitant l’adresse ensuite aux urgences pour un traitement rapide, l’extencilline n’étant pas disponible en ville ; l’atteinte hépatique justifiant un traitement rapide. Je dois dire que mon premier contact avec le patient a été relativement bizarre : il me semblait qu’il était vraiment gêné d’être la et d’avoir été diagnostiqué avec une syphilis. Malgré son look un peu atypique avec multiples percing et tatouages, il m’a clairement exprimé qu’il avait honte de ca et qu’il avait eu très peur puisque son ancien partenaire avait diagnostiqué avec le VIH. Je le rassure, lui dit que sa sérologie est négative, que s’il a eu un rapport a risque récent, il devra refaire la sérologie. A l ‘examen clinique : tout est normal hormis une douleur à la palpation de l’hypochondre droit, sans défense ni contracture, ainsi qu’une éruption discrète du tronc maculeuse non prurigineuse et des poly adénopathies. Il n’y a pas de chancre visualisé. La biologie datant d’il y a une semaine, je décide de refaire un bilan biologique : la cytolyse et la cholestase se sont majorées, le TP est stable à 81%. Devant ce bilan et la douleur, le patient bénéficie d’une échographie abdominale de principe afin d’éliminer une lithiase. ; elle s’avère normale. Il est décidé conjointement avec l’infectiologue de ne pas instaurer de traitement et le patient sort avec un traitement antalgique par acupan ( non contre indiqué ) et est revu le lendemain en consultation de maladies infectieuses. Je propose de réfléchir sur les compétences suivantes : Premier recours, urgences : quelle conduite a tenir devant 1) Une douleur de l’hypochondre droit 2) une éruption maculaire 3) comment diagnostiquer, traiter une syphilis ? Dépistage, prévention individuelle : ou en est on du dépistage de la syphilis ? Qui dépister ? Comment ? Approche globale/complexité : prise en charge d’un patient jeune avec des conduites à risque Retour du Pr Serge Gilbert : « ça me va bien. Il va aller en consult de maladies infectieuses mais Etait ce necessaire? Quel bilan complementaire demander? autres IST? statuts vaccinal ? quels vaccisn indiqués chez lui? Comment identifier sa prise de risque? quelles questiosn ont ete posées? comment faire? Quel traitement pour la S secondaire? » Continuité/suivi et Premier recours : D’un point de vue strictement médical, effectivement la consultation de maladie infectieuse n’était pas nécessaire. Le médecin traitant aurait pu gérer et superviser la prise en charge de cette syphilis secondaire. Le MT nous a adressé le patient, non par parce qu’il ne pouvait pas assurer la prise en charge mais comme l’extencilline n’étant plus commercialisée, un traitement hospitalier lui semblait nécessaire. En effet comme je ne le savais pas à l’époque, l’extencilline, anciennement commercialisée par le laboratoire Sanofi Aventis, n’était plus dispensé en ville. La spécialité de remplacement est la Sigmacillina ( benzathine + pénicilline G), uniquement disponible en pharmacie hospitalière par rétrocession. Rétrocession… Concept qui m’était également inconnu jusqu'à la réalisation de ce RSCA ; elle consiste en la vente a des patients non hospitalisés de médicaments par une pharmacie hospitalière appelée Pharmacie à usage intérieur (PIU). Le médecin traitant aurait pu orienter le patient directement vers la PIU du CHU et continuer le suivi. Nous avions décidé avec mon chef, d’orienter le patient vers la consultation de maladie infectieuse d’un accord conjoint avec le médecin infectiologue afin de l’inscrire dans une filière de soin et d’organiser un suivi sur le long terme avec le patient. Je rappelle ici les différents traitements possibles de la syphilis : 1) Pour le traitement des syphilis non neurologiques, on utilisera en première intention la benzathine pénicilline G, une injection à la dose de 2,4 M UI chez l’adulte en cas de syphilis précoce (contamination < 1 an), qu’elle soit symptomatique ou non, trois injections (1/semaine : J1 J8 J15) en cas de syphilis tardive (contamination datant de plus d’un an ou impossible à dater). 2) Le 2ème choix, en dehors de la grossesse et des enfants, et notamment en cas d’allergie à la pénicilline, est la doxycycline, à la posologie de 200 mg/j en 1 ou 2 prises pendant 14 jours si syphilis d’acquisition récente (< 1 an), et 28 jours si syphilis d’acquisition ancienne ou impossible à dater. 3) La ceftriaxone est une autre alternative, également peu documentée, qui présente l’inconvénient de son spectre large, de son administration par injections, et de l’absolue nécessité de la poursuivre au minimum 8 jours pour une syphilis récente. 4) Pour les femmes enceintes, aucune autre alternative que la pénicilline G n’est acceptable (après désensibilisation, si nécessaire). 5) Chez les patients allergiques à la pénicilline, les alternatives à la doxycycline sont problématiques: la minocycline présente une balance bénéfices/risques douteuse: données d’efficacité très limitées, risque de DRESS potentiellement fatal (contre-indication absolue chez les sujets de peau noire); l’azithromycine (prise unique de 2 g) est une alternative proposée dans les recommandations Américaines, et Européennes, sur la foi d’essais randomisés, et d’une méta-analyse Cochrane . Cependant, des échecs cliniques ont été associés à des résistances génotypiques, avec de fortes prévalences dans certaines populations. On surveillera toujours la réponse thérapeutique en dosant le VDRL ( et le TPHA, car médicolégal ) : a 3, 6, 12 et 24 mois. Un échec thérapeutique se définit par l’absence de diminution du taux du VDRL quantitatif d’au moins 4 dilutions ou par un facteur 16 à 6 mois. Une syphilis primaire se négative en un an, une secondaire en 2 ans. Education en santé/dépistage : Concernant les autres IST, le médecin traitant avait déjà réalisé une sérologie du VIH ainsi que des hépatites B et C. La prise de risque est identifiée par le patient lui-même qui spontanément décrit sa peur d’avoir « attrapé » le VIH, son ex partenaire venant d’être diagnostiqué avec celui-ci. Dans le cas d’une consultation de médecine générale en cabinet, je pense qu’il est nécessaire d’évoquer le diagnostic des IST aussi souvent et si les situations le requièrent. Comme le précise la recommandation de l’INPES, le sujet devra être abordé avec la population jeune, les adolescents, les personnes sexuellement actives et/ou avec des partenaires multiples. On pourra ensuite cibler plus particulièrement certains groupes plus à risque avec qui évoquer le sujet : les homosexuels masculins, les personnes ayant vécu dans des zones géographique à risque ( Afrique subsaharienne, Asie du sud est) , les usagers de drogue intra veineuse, les partenaires de patient VIH etc. D’un point de vue pratique, il s’agissait d’une consultation « facile » sur le plan relationnel et de la communication. Le patient est venu pour ca, il a évoqué de lui-même les résultats du VIH, je n’avais donc pas un gros travail a faire en communication. Dans le cadre d’une consultation de médecine générale lambda, la tache peut être plus ardue et on peut parfois se retrouver dans des situations inconfortables ou difficiles, par exemple avec des adolescents qui n’assume pas entièrement leur comportement sexuel, ou avec des adultes mais qui se retrouve dans des situations ou ils ont honte de la maladie, ou de la peur de la maladie ; a nous médecin, de part notre expérience professionnelle, d’accueillir sans préjugé ni jugement personnel ces patients. Cela peut parfois s’avérer difficile, notamment si l’on se « projette », par exemple dans le cas d’un jeune médecin qui se retrouve avec un patient du même âge que lui. Pour les vaccinations chez ce patient, le BEH rappelle que la vaccination contre le VHB concerne les patients avec des partenaires multiples. Je ne crois pas lui avoir posé la question et donc identifié un éventuel besoin de vaccination. Il devra également bénéficié des mêmes vaccinations que la populations générales. Les autorités françaises ne recommendent toujours pas la vaccination contre l’HPV chez l’homme contrairement aux autorités américaines qui recommande la vaccination par le HPV4 Gardasil depuis 2011: « ACIP recommends routine vaccination at age 11 or 12 years with HPV4 or HPV2 for females and with HPV4 for males (male GRADE recommendation category: A, evidence type: 2 [15,17]). The vaccination series can be started beginning at age 9 years » Sources : <!--[if !supportLists]-->1) <!--[endif]->http://fr.wikipedia.org/wiki/R%C3%A9trocession_hospitali%C3%A8rehttp://fr.wikipedia.or g/wiki/R%C3%A9trocession_hospitali%C3%A8re <!--[if !supportLists]-->2) <!--[endif]->http://www.vidal.fr/actualites/13600/extencilline_arret_de_commercialisation_et_mise_a_ disposition_d_une_specialite_importee/http://www.vidal.fr/actualites/13600/extencilline_arr et_de_commercialisation_et_mise_a_disposition_d_une_specialite_importee/ <!--[if !supportLists]-->3) <!--[endif]->http://www.invs.sante.fr/publications/2004/diag_sero_syphilis_230604/diag_sero_syphilis .pdfhttp://www.invs.sante.fr/publications/2004/diag_sero_syphilis_230604/diag_sero_syphi lis.pdf <!--[if !supportLists]-->4) <!--[endif]-->http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/synthese_evaluation_a_priori_du_depistage_d e_la_syphilis_en_france_2007_07_02__12_22_51_493.pdfhttp://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/synthese_evaluation_a_priori_du_depistage_d e_la_syphilis_en_france_2007_07_02__12_22_51_493.pdf <!--[if !supportLists]-->5) <!--[endif]->http://www.infectiologie.com/site/medias/enseignement/DIU-paris/Module 4/LECLERCDUPIN-MST.pdfhttp://www.infectiologie.com/site/medias/enseignement/DIUparis/Module%204/LECLERC-DUPIN-MST.pdf <!--[if !supportLists]-->6) <!--[endif]-->http://www.infectiologie.com/site/medias/Recos/2014traitement-syphilis.pdf http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/829.pdfhttp://www.inpes.sante.fr/CFE SBases/catalogue/pdf/829.pdf http://www.sante.gouv.fr/calendrier-vaccinal.htmlhttp://www.sante.gouv.fr/calendriervaccinal.html http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6050a3.htm?s_cid=mm6050a3_whttp:// www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6050a3.htm?s_cid=mm6050a3_w http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr6305a1.htm
