Cas clinique 3 Module Infectieux

Cas clinique 3
Module Infectieux
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Un homme de 42 ans consulte pour une érosion du
gland apparue il y a 8 jours.
Il s’agit d’un patient sans antécédents particuliers qui ne
prend aucun traitement.
A l’examen vous observez une ulcération unique,
superficielle, arrondie, de 5 mm de diamètre, à fond
propre. Cette érosion est indurée sur les bords à la
palpation. Il s’agit d’une ulcération non douloureuse.
Il existe par ailleurs une adénopathie inguinale gauche
inflammatoire.
Cette ulcération est apparue 3 semaines après un
rapport sexuel non protégé chez ce patient homosexuel.
Le reste de l’examen clinique est normal.
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Quel est le diagnostic le plus probable ?
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Syphilis primaire
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Quels examens complémentaires prescrivez vous
pour confirmer le diagnostic et quels résultats
sont attendus ?
Mise en évidence du tréponème pâle :
- Microscopie à fond noir (nécessite cependant une grande
expertise et nombreux faux négatifs)
 Sérologies de la syphilis
Sérologies spécifiques :
*TPHA se positive vers J7-J10 (JO=apparition du chancre)
*FTA-abs se positive vers J5 J7
Sérologies non spécifiques :
*VDRL se positive vers J10-J15
*RPR (Rapid plasma Reagin) : peu utilisé en France
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Quels autres examens prescrivez vous ?
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Examen 1er jet d’urine : recherche de C.
Trachomatis (10 % de formes asymptomatiques
chez l’homme)
Examen endo urétral : recherche de gonocoque
(sujet à risque même si absence d’urétrite)
Sérologie VIH avec antigénémie p24
Sérologies hépatites B et C
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Décrivez le traitement de cette affection en
précisant les avantages et les inconvénients.
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Benzathine pénicilline G (Extencilline) : 1 injection IM de
2,4 MUI dose unique
Gardez le patient sous surveillance pendant 30 minutes
Avoir un matériel d’urgence prêt en bon état.
Avantages :
 Traitement minute immédiat : observance garantie
 Coût très bas
 Efficacité démontrée sur de grandes séries
 Passage en syphilis tertiaire exceptionnel
Inconvénients :
 Injection douloureuse
 Risque d’allergie
Rechercher et traiter le partenaire
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Quelques heures après l’injection IM, le patient
vous téléphone car il présente de la fièvre à 38°,
une éruption morbilliforme du tronc et des
membres, des céphalées modérées.
Quelle peut être l’origine de ces symptômes ?
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Il peut s’agir d’une réaction d’Herxheimer : fréquente
en cas de syphilis précoce, le plus souvent sans gravité :
aggravation des manifestations cliniques, fièvre,
céphalées, éruption.
Prévenir le patient et lui prescrire un antipyrétique
Ne pas confondre avec une allergie aux bétalactamines
Sujets à risque : petit enfant, femme enceinte
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En cas d’allergie aux bétalactamines, quel
traitement est possible ?
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Doxycicline 100 mg X 2/j per os pendant 14
jours
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Quelle surveillance après traitement instaurez
vous ?
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Surveillance clinique :
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Le chancre disparaît en 3-15 jours
Surveillance sérologique :
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Dosage quantitatif du VDRL à 3 mois, 6 mois, 1 an puis
tous les ans jusqu’à négativation : le titre doit être divisé
par 4 (2 dilutions) à 3-6 mois et se négativer en un an
(syp primaire) à deux ans (syp sec).
Le TPHA se négative rarement (sauf chez VIH) et ne
doit pas être utilisé pour surveiller une syphilis traitée.
Syphilis Rappels
Les données Françaises
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96 % : hommes
84 % : homosexuels ou bisexuels avec une prévalence de
2,38 % (0,27 % chez les hétéro)
65 % : moins de 40 ans
54 % : séropositivité pour le VIH
Données comportementales :
 75 % rapports avec d’autres sujets masculins dans les 3
mois qui ont précédé la syphilis
 50 % ont déclaré des fellations non protégées
Agent en cause : Treponema pallidum
Modes de contamination :
 transmission sexuelle
 transmission maternofoetale : à partir du 4è
mois
 contamination professionnelle : envisageable que
si l’examen du sujet syphilitique se fait à main
nue
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Syphilis primaire
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Chancre
Stade secondaire : «la grande simulatrice»
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Correspond à la dissémination bactériémique de
la maladie
Environ 1/3 des patients non traités au stade
primaire développent des symptômes
secondaires
Les manifestations cutanées sont polymorphes
Les manifestations les plus fréquentes
1ère floraison : Roséole
syphilitique
 6 semaines après le
chancre
 éruption disséminée
composée d’éléments
ponctiformes, roses
pâles, peu visibles,
asymptomatiques, qui
régresse rapidement
spontanément
2ème floraison :
 3 à 6 mois après le
chancre
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éruption papulosquameuse disséminée
avec atteinte palmoplantaire
Syphilides :
 Lésions papuleuses
 Couleur cuivrée
 Fine desquamation
circulaire périlésionnelle :
collerette de Biett
 Visage, tronc
 Palmo-plantaires : aspect
infiltré
Stade tertiaire : 10 % des syphilis non traitées
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Apparaît plusieurs années après le chancre
Réaction immunologique autour des tréponèmes qui
aboutit à la formation de «gommes»
Les gommes peuvent toucher tous les organes : peau,
muqueuses, aorte ( anévrisme et insuffisance aortique),
système nerveux (paralysie générale, méningite)
Le diagnostic
Le diagnostic repose sur l’interprétation des
tests sérologiques
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Les sérologies syphilitiques :
- sérologie spécifique : TPHA (Treponema Pallidum
-
-
haemagglutination assay)
sérologie non spécifique : VDRL (Venereal
Diseases Research Laboratory)
Le FTA (Fluorescent Treponemal Antibody) :
réaction spécifique qui consiste à mettre en
évidence des Ac contre le tréponème pâle.
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TPHA : se positive autour du 8ème -10ème jour du chancre et
atteint rapidement +++
En l’absence de traitement il restera +++ jusqu’à la fin de
la vie
En cas de traitement suivant l’année du chancre : le TPHA
peut se négativer
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VDRL : se positive autour du 10ème (J10-J15) jour du
chancre. Atteint un seuil max au stade secondaire (256 à
1024 U).
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FTA : se positive vers le 5ème jour du chancre et reste positif
en l’absence de traitement
Traitement
En cas de syphilis précoce (<1an) :
- stade primaire, stade secondaire
- une seule injection IM d’Extencilline 2,4 MU
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en cas d’allergie à la pénicilline : doxycycline :
200 mg/j 15 jours
Syphilis tardive (> 1an):
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Discuter toujours l’indication ou non d’une
ponction lombaire en raison de la crainte d’une
neurosyphilis latente
Examen neurologique soigneux
Indications de la PL :
 signes neurologiques ou signes
ophtalmologiques
 allergie à la pénicilline (l’alternative par les
cyclines n’est pas autorisée)
 échec thérapeutique
 syphilis tertiaire extraneurologique
 en cas d’infection VIH pour certains auteurs
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Si PL non indiquée ou normale :
3 injections IM d’extencilline 2,4 MU à une
semaine d’intervalle
Si PL + : 15 j de perfusion de pénicilline