Déclaration de situation de détresse financière occasionnelle

Déclaration de situation de détresse financière occasionnelle
(A.R. 18-09-2015 Art. 9, alinéa 2, 5 e)
Déclaration sur l’honneur du patient
Je soussigné, ............................................. ,
déclare par la présente sur l’honneur que je me trouve dans une situation pour laquelle l’assurance
obligatoire relative à l’assurance maladie et invalidité autorise l’application du règlement du tierspayant (le prestataire de soins décompte directement mes soins de santé avec ma mutualité).
Date + signature du patient,
Déclaration de situation de détresse financière occasionnelle
(A.R. 18-09-2015 Art. 9, alinéa 2, 5 e)
Déclaration sur l’honneur du prestataire
Je soussigné, prestataire signant, déclare par la présente sur l’honneur que mon patient, Monsieur
ou Madame ..............................................................................................................
se déclare dans une situation pour laquelle l’assurance obligatoire relative à l’assurance maladie et
invalidité l’autorise à demander l’application du règlement du tiers-payant.
Date + signature du prestataire + cachet du prestataire,
Déclaration de situation de détresse financière occasionnelle
(A.R. 18-09-2015 Art. 9, alinéa 2, 5 e)
Déclaration sur l’honneur du prestataire
Je soussigné, prestataire signant, déclare par la présente sur l’honneur que les patients suivants
m’ont déclaré être dans une situation pour laquelle l’assurance obligatoire relative à l’assurance
maladie et invalidité les autorise à demander l’application du règlement du tiers-payant.
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Date + signature du prestataire + cachet du prestataire,