Mireille Denaveaut Service de pédiatrie CHU de Caen 2003: Réflexion sur la mise en place d’un protocole national d’évaluation neuropsychologique des enfants traités pour une tumeur de la fosse postérieure à l’initiative de l’IGR Progrès Neurochirurgie / Radiothérapie / Chimiothérapie → Meilleur pronostic vital → Qualité de vie +++ Double objectif des bilans neuropsychologiques Cibler les difficultés propres à chaque enfant et déterminer les aides dont il aura besoin → Projet de rééducation thérapeutique → Propositions d’adaptations pédagogiques Meilleure connaissances des séquelles Orientation des choix thérapeutiques - Toxicité de nouveaux protocoles thérapeutiques - Nouvelles modalités d’irradiation - Chronologie optimale d’utilisation des différentes approches thérapeutiques Difficultés rencontrées par les enfants traités pour tumeur cérébrale Séquelles liées aux effets secondaires conjugués de la maladie et des traitements Retentissement + important chez l’enfant que chez l’adulte car le cerveau est en plein développement Survenue progressive (d’autant + rapide que l’enfant est jeune) Tendance à s’aggraver avec le temps Données personnelles liées à l’histoire propre de l’enfant Nombreux facteurs : -Age de survenue - Type de tumeur - Localisation - Traitement - Complications (Rechute, Epilepsie…) - Traitements adjuvants (Ex: Antiépileptiques) - Maladie constitutionnelle (Ex: Neurofibromatose) - Milieu socio-culturel - Niveau antérieur - Troubles psycho-pathologiques Les + défavorables : le jeune âge et la radiothérapie Exploration neuropsychologique des enfants traités pour une tumeur cérébrale → Entretien clinicien/enfant/parent(s) → Bilan de première intention : échelle d’efficience intellectuelle (1h30) → Epreuves plus spécifiques d’évaluation de différentes fonctions cognitives: perception, mémoire, attention, fonctions exécutives… Evolutivité des troubles cognitifs Evaluation initiale précoce puis évaluations répétées L’entretien avec le(s) parent(s) et l’enfant - Histoire de la maladie - Séquelles sensorielles (auditives, visuelles ++) et motrices (changement de main dominante?...) - Parcours / Difficultés scolaires - Vie quotidienne - Prise en charge - Milieu familial - Perception et vécu des difficultés +/- Questionnaires +/- Contact avec l’école Les échelles d’intelligence Echelles de Wechsler WPPSI-III 2 ans 6- 7 ans 2 QIVerbal QIPerformance IVT Vitesse de Traitement QITotal IRP Indice de Raisonnement Perceptif ICV Indice de Compréhension Verbale WISC-IV 6 ans - 16 ans 11 IMT Indice de Mémoire de Travail IVT Indice de Vitesse de Traitement QITotal Décalage de la courbe de Gauss vers la gauche → Les enfants traités pour tumeur cérébrale sont + nombreux à présenter un indice de fonctionnement global ‹ à la moyenne → Ecart avec la population normale augmente avec le temps Profils reflétant des difficultés spécifiques Fatigabilité Difficultés motrices Troubles de la coordination motrice Tremblement Lenteur Difficultés graphiques IVT Difficultés visuelles Troubles oculomoteurs (Principaux centres de commande oculomotricité dans les aires frontales, pariéto-occipitales et au niveau du tronc cérébral) → Fixation / Poursuite / Saccades / Exploration Difficultés en copie +++ / passage d’un support à un autre Difficultés saisie de l’information visuelle Bilan orthoptique Troubles visuo-perceptifs Troubles visuo-spatiaux → Anomalie ou déficit de la perception et/ou de la réalisation de tâches impliquant des notions spatiales → Recouvrent un grande variété de troubles → S’expriment en particulier dans 2 domaines: - La topologie = capacité de situer les objets les uns par rapport aux autres càd leurs positions relatives - Les orientations propres = capacité à évaluer la position « absolue » de l’objet, son orientation par rapport à la verticale ou l’axe du corps Quelles répercussions scolaires ? Lecture Difficultés documents trop chargés Copie Mathématiques Algorithmes Géométrie Difficultés mnésiques Mémoire de travail Permet de stocker et de manipuler des informations pendant de courtes périodes et lors de la réalisation d’une activité Capacité limitée Constamment sollicitée dans nos activités quotidiennes (conversation, recherche d’informations…) et en contexte scolaire La mémoire de travail: Implication dans les apprentissages ? Compréhension orale Prise de notes Compréhension écrite Consignes Résolution de problèmes Lecture Manipulation mentale Géométrie Calcul mental Mémoire de travail: évaluation Répétition de chiffres Endroit/ Envers Séquences Lettres-Chiffres Répétition de phrases IMT La mémoire à long terme Difficultés d’acquisition de nouvelles connaissances ≠ perte 3 processus : - L’Encodage = mise en mémoire (stratégies+++ Efficacité apprentissage) - Le Stockage = maintien dans le temps des informations apprises - La récupération = restitution de l’information préalablement acquises Mémoire à long terme : Evaluation Matériel Verbal Visuel Histoires Liste de mots… Signes graphiques Figure géométrique... Modalité de présentation Unique VS Plusieurs sessions d’apprentissage Modalités de rappel Libre-Indicé-Reconnaiss Immédiat-Différé → Processus plus spécifiquement atteints Déficits attentionnels L’attention: différents sous-systèmes Attention sélective Attention soutenue Tri des informations Maintien de l’intérêt intentionnellement disponibles orienté pendant une Résistance à la longue période sans distraction discontinuité Détection cibles Temps de passation parmi distracteurs + longs Attention divisée Partage de l’attention entre 2 ou plusieurs sources distinctes Eléments ciblés moins bien traités que s’ils l’étaient séparément Double-tâches Implication dans les apprentissages Attention sélective Sélectionner les informations pertinentes dans le flux d’informations fourni Attention soutenue Activités prolongées Attention divisée Lecture (Déchiffrage/ Compréhension) Ecouter l’enseignant et pas les petits camarades Ecriture, (Graphisme/ Orthographe) Prise de notes (Ecouter/ Transcrire) Dysfonctionnement exécutif Les fonctions exécutives = ensemble de processus cognitifs de haut niveau permettant de s’adapter aux situation nouvelles ou complexes, nonroutinières càd pour lesquelles il n’y a pas de solution toute faite (schéma d’action) Fonctions de contrôle cognitif et comportemental Inhibition Capacité à s’empêcher de produire une réponse automatique non pertinente. Motrice / Cognitive FONCTIONS EXECUTIVES Stratégie – Planification FONCTIONS EXECUTIVES FONCTIONS EXECUTIVES Flexibilité mentale Capacité à réajuster son comportement en fonction des exigences de l’environnement ou à basculer d’une tâche ou d’une consigne à une autre («Shifting ») Quelle implication dans les apprentissages ? Régulation du comportement Contrôle de l’impulsivité Prise d’initiative Adaptation et gestion de situations nouvelles Socialisation Organisation matériel Adaptation aux changements Résolution de problèmes +++ Mémoire de travail Attention Fonctions exécutives Circuits largement distribués dans le cerveau mais largement dévolues aux lobes frontaux Tumeurs frontales +++ Autres localisations Après le bilan… → Projet de rééducation thérapeutique: Orthophonie / Psychomotricité / Ergothérapie / Psychothérapie → Propositions d’adaptations pédagogiques PAS / PPS CLIS / ULIS Etablissement spécialisé Fatigabilité / Lenteur Quelles aides? Prises en charge rééducatives sur le temps scolaire Tolérance Diminuer la charge de travail Choix des disciplines scolaires à privilégier… Séquelles motrices Relatéralisation Difficultés de coordination Troubles de l’équilibre Tremblements Quelles aides? Dispense ou adaptation de la pratique des activités physiques sportives Limiter la productions d’écrits (photocopie de cours, adaptation des évaluations, temps supplémentaires…) AVS Ordinateur / Ergothérapie Troubles visuels et visuo-spatiaux Quelles aides ? Eviter la copie Adaptation des supports Guide-ligne Utilisation de la couleur pour aider à organiser spatialement (opérations, tableaux…)… 35 + 123 = 158 Perte consignes Troubles mnésiques Compréhension consignes Leçons Quantité / Rappel Difficultés d’apprentissage Tables +/X Poésies Règles grammaire Quelles aides? Répéter, Fragmenter, Reformuler (aide individuelle enseignant / Elève voisin « moteur ») Dossier avec documents d’aide (tables, règles) à disposition Pas de rappel « par cœur » (Questions précises, à trous, QCM) Privilégier les fondamentaux Troubles attentionnels et des fonctions exécutives Distractibilité Impulsivité Manque d’initiative Manque d’autonomie Manque de concentration Difficultés d’organisation Quelles aides? Placement préférentiel Assistance pour démarrer les activités Aide à la planification Recentrer Bureau, documents dépouillés Pas de double-tâches (photocopies de cours)… Méthylphénidate En conclusion Les troubles neuropsychologiques occupent une place importante parmi les séquelles des enfants traités pour tumeur cérébrale Suivi neuropsychologique constitue un élément essentiel de leur prise en charge : aide à identifier les difficultés particulières de chaque enfant et les aides dont il a besoin et à les réajuster en fonction de leur évolution. Nombreux facteurs : médicaux, personnels, environnement Pour comprendre au mieux les difficultés de l’enfant, leurs répercussions, les attentes de la famille, proposer une prise en charge adaptée, l’idéal est de pouvoir mettre en commun les expériences de chaque professionnel. Consultation Multidisciplinaire?