B. LES TECHNIQUES OPÉRATOIRES UROLOGIQUES CHAPITRE VI : Haut appareil urinaire A. SURRENALECTOMIE B. NEPHRECTOMIES POUR PATHOLOGIE BENIGNE C. NEPHRECTOMIE ÉLARGIE PAR LAPARSOCPIE RÉTRO-PÉRITONÉALE D. NÉPHRECTOMIE ÉLARGIE PAR LAPAROSCOPIE TRANS-PÉRITONÉALE E. NEPHRO-URETERECTOMIE F. SYNDROME DE JONCTION PYELO-URETERALE G. TRAITEMENT COELIOSCOPIQUE DES OBSTACLES DE LA JONCTION PYELO URETERALE Chapitre VII : Eléments rétropéritonéaux non urinaires A. LYMPHADÉNECTOMIE ILIO-OBTURATRICE LAPAROSCOPIQUE B. LYMPHADÉNECTOMIE RÉTRO-PÉRITONÉALE LAPAROSCOPIQUE DANS LE CANCER DU TESTICULE. Chapitre VIII : Bas appareil urinaire A. LE TRAITEMENT LAPAROSCOPIQUE DE L’INCONTINENCE B. LE TRAITEMENT LAPAROSCOPIQUE DU PROLAPSUS C. PROSTATECTOMIE RADICALE LAPAROSCOPIQUE 893 894 Chapitre VI Haut appareil urinaire carts, selon les habitudes des chirurgiens. Pour notre part, nous mettons en place 5 trocarts, 2 au niveau de la ligne axillaire postérieure, l’un sous la dernière côte et l’autre au-dessus de la crête iliaque, 2 au niveau de la ligne axillaire antérieure, l’un sous l’auvent costal et l’autre à proximité de la crête iliaque et le dernier au niveau de la ligne axillaire moyenne audessus de la crête iliaque. La position des trocarts est marquée au feutre. Le patient est largement badigeonné après installation des champs opératoires. L’incision cutanée de 2 cm est réalisée sous la dernière côte, les muscles enfin sont ouverts afin de pénétrer dans la loge lombaire, de décoller le péritoine de la paroi. La technique de Gaur au ballon pour décoller le péritoine ou la technique des trocarts insérés d’une manière digitoguidée est choisie en fonction des habitudes. L’espace rétropéritonéal étant gonflé au CO 2 à une pression de 15 cm d’H2O pour commencer, l’aide écarte l’ensemble de la loge rénale afin que le chirurgien puisse prendre contact en arrière avec le psoas. Le psoas étant parfaitement repéré, il faudra le suivre en dedans, dans l’axe de l’instrument situé dans la main gauche du chirurgien. Le fascia de Zukerkandl sera ouvert dès que le décollement devient difficile. Le fascia étant ouvert, on va très rapidement se retrouver dans un espace d’accès très agréable dans lequel on retrouvera les points de repère habituels c’est-à-dire l’uretère, le pédicule rénal et à droite la veine cave inférieure. A. SURRENALECTOMIE PLAN I. LAPAROSCOPIE RETRO PERITONEALE II. LAPAROSCOPIE TRANSPERITONEALE La surrénalectomie est une des meilleurs indications de la laparoscopie. L’organe est profond, très souvent de petit volume, placé au contact des gros vaisseaux du rein et en arrière du côlon. Malgré la complexité de ces rapports anatomiques, l’abord de la surrénale par voie laparoscopique n’est pas d’une difficulté majeure. Le problème de savoir si la voie transpéritonéale est meilleure ou non que la voie rétropéritonéale est plutôt une question d’école. Les deux voies permettent en effet, d’avoir un accès satisfaisant à la surrénale en sachant que l’avantage de la voie rétropéritonéale est d’éviter d’être confronté aux organes intrapéritonéaux : tube digestif, foie, rate qu’il faut souvent décoller. L’avantage de la voie transpéritonéale est d’avoir un espace de travail considéré comme étant plus large par ses promoteurs. Quoiqu’il en soit, nous décrirons les deux tech niques : 2. SURRÉNALECTOMIE DROITE L’ouverture de l’espace para rénal permet de retrouver facilement la veine cave inférieure et de remonter jusqu’au pédicule rénal (Figure 1). Le pédicule étant bien individualisé, on pourra alors procéder à la surrénalectomie qui est faite en trois temps. I. LAPAROSCOPIE RETROPERITONEALE 1. P OSITION DU PATIENT Premier temps : pédiculaire Le patient est installé en position de lombotomie. Nous avons décrit plus haut l’installation du patient, le badigeonnage et la mise en place des 3, 4 ou 5 tro- Ce temps consiste à séparer la surrénale du pédicule rénal. Pour cela, il faut disséquer très largement l’ar895 tère rénale et créer un espace net entre la surrénale et l’artère rénale. Ce temps étant réalisé, il faut alors longer la veine cave inférieure vers le haut jusqu'à la veine surrénalienne. La distance de cette veine par rapport au pédicule rénal est plus ou moins grande en fonction des patients. L’orientation de la veine est postéro-latérale alors que les veines sus-hépatiques sont orientées vers l’avant. La veine surrénalienne étant repérée, un dissecteur est mis en place afin de libérer un peu plus la veine et de permettre la mise en place de clips en toute sécurité. Deux clips sont alors passés au contact de la veine cave inférieure et un clip au contact de la surrénale (Figure 2). La veine surrénalienne est sectionnée. On passe alors au deuxième temps de l’intervention. pédicule rénal que l’on voit battre, soit la veine génitale qui permet, en allant vers le haut, de retrouver le pédicule rénal. Le pédicule rénal une fois repéré, est disséqué en commençant par la face postérieure de la veine, ce qui permet au passage de retrouver le tronc réno-azygo-lombaire auquel on ne touche pas, puis un peu plus haut, l’artère rénale est retrouvée (Figure 3). Elle est entièrement disséquée. Le refoulement de l’artère rénale vers le haut permet de découvrir la veine capsulaire qui s’implante habituellement assez près du rein (Figure 4). Cette veine est en position très antérieure et peut être quelquefois difficile à retrouver. La veine étant trouvée, l’artère étant bien refoulée vers le haut, il est possible de mettre en place deux clips vers la veine rénale et un clip vers la surrénale puis, de sectionner la veine. Ceci constitue le premier temps ou temps pédiculaire de la surrénalectomie. Deuxième temps : séparation du pôle supérieur du rein et de la surrénale. Ce temps peut être extrêmement simple ou difficile à réaliser en fonction de l’importance des adhérences pouvant exister entre la surrénale et le rein. Le contact avec le rein étant pris, l’aide refoule le rein en dedans et en avant, le chirurgien sectionne toutes les brides séparant la surrénale du pôle supérieur du rein. On parvient ainsi à libérer totalement la loge surrénalienne du pôle supérieur du rein. Le rein peut être alors refoulé vers le bas et il ne reste plus alors que de séparer la surrénale du péritoine et du diaphragme ce qui est, habituellement, relativement simple. Deuxième temps : temps rénal Troisième temps : séparation de la surrénale du péritoine et du diaphragme. Comme du côté droit, on commence par le décollement péritonéal qui est habituellement relativement simple puis, on pratique le décollement diaphragmatique qui rend nécessaire la coagulation ou la mise en place de clips sur de nombreux vaisseaux. La surrénale étant totalement décrochée, elle est mise dans un sac Endocatch® et extraite de la paroi. Comme à droite, ce temps consiste à décoller la loge surrénalienne du pôle supérieur du rein. Le décollement doit être fait de façon très extensive en partant du pédicule rénal pour arriver très haut au niveau du pôle supérieur du rein mais, également en avant du pôle supérieur du rein. Le pôle supérieur du rein étant libéré, il est alors possible de passer au troisième temps. Troisième temps : temps péritonéal et diaphragma tique. Ce temps est relativement simple et commence par la séparation avec le péritoine. On retrouve au cours de cette phase assez peu de vaisseaux et il suffit de couper toutes les brides qui se tendent. Au contraire, lorsqu’on arrive au contact avec le diaphragme, il existe de nombreux vaisseaux qu’il faut coaguler un à un et parfois même clipper. La surrénale étant totalement décrochée, elle est mise en place au niveau d’un sac Endocatch® et peut alors être extraite de la paroi au niveau du premier orifice. II. LAPAROSCOPIE TRANSPERITONEALE L’installation du patient diffère légèrement de la laparoscopie extra péritonéale. Le billot est remplacé par une simple angulation de la table de 20° et le patient est mis en position de trois quarts. 3. SURRÉNALECTOMIE GAUCHE : Après avoir longé le psoas le plus loin possible en dedans, on ouvre là encore le fascia de Zukerkandl, ce qui permet, lorsque les instruments sont perpendiculaires à la paroi, de retrouver les rapports anatomiques importants, c’est-à-dire, soit directement le Quatre trocarts sont mis en place à deux travers de doigt du rebord costal, au niveau de la ligne axillaire moyenne antérieure, médio-claviculaire et le dernier à proximité de l’ombilic. 896 Figure 1 : Topographie du pédicule rénal droit lors de la lapa roscopie rétro-péritonéale Figure 2 : Portion supra-rénale de la veine cave. La veine sur rénalienne droite est clipée. Figure 3 : Aspect du pédicule rénal gauche par laparoscopie rétro-péritonéale Figure 4 : Section de la veine surrénalienne gauche préala blement clipée. L’artère rénale est réclinée vers le bas par l’aspirateur 897 Du côté droit, le foie étant refoulé vers le haut par l’aide, le péritoine pariétal postérieur est ouvert au niveau de la veine cave inférieure et la veine capsulaire est recherchée afin d’être doublement clippée. La surrénale est totalement séparée de la veine cave inférieure puis, du bord supérieur de l’artère rénale. On procède ensuite au décollement du pôle supérieur du rein et enfin, à la séparation de la surrénale et du diaphragme après avoir clippé de nombreux vaisseaux. tomie rétropéritonéale semble donner des temps opératoires sensiblement inférieurs à la laparoscopie transpéritonéale. La chirurgie ouverte donne des temps opératoires variant de 85 mn à 200 mn, c’està-dire des variations très importantes. Le taux de conversion est relativement faible dans toutes les séries. Il est de 5 à 10 % en moyenne. Les complications sont également rares. Il s’agit dans chacune des séries de cas unique : pneumothorax, lésion pancréatique, hématome, état fébrile post opératoire, infection de paroi, lésion du parenchyme rénal, hypo ou hypertension artérielle, anémie, fibrillation auriculaire, ulcère duodénal, hématome rétropéritonéal et thrombose veineuse. La durée de séjour varie de 4 à 7 jours. Les taux de complication sont inférieurs à la chirurgie ouverte pour les complications per et post opératoires, ce qui permet d’ores et déjà d’en faire un standard de traitement. Du côté gauche, la position du patient étant également la position de trois quarts, table légèrement cassée, les trocarts sont mis symétriquement par rapport au côté droit. Il est nécessaire de décoller l’angle gauche en sectionnant les ligaments phrénocolique et splénocolique puis, après avoir pris contact avec le pôle supérieur du rein, on recherche le pédicule rénal. La veine surrénalienne étant repérée, elle est doublement clippée du côté de la veine rénale puis, simplement clippée au niveau de la surrénale puis, sectionnée. La surrénale est alors totalement séparée du pédicule rénal. On procède ensuite à une séparation de la surrénale et du pôle supérieur du rein puis, des vaisseaux diaphragmatiques. La surrénale est alors mise en place dans un sac Endocatch®et retirée de l’abdomen. 1. LES INDICATIONS Dans notre expérience, nous avons opéré 44 surrénalectomies (14 droites, 30 gauches) chez 16 hommes et 28 femmes, âgés de 51 ans (extrême 31-76 ans). La taille du patient était de 1m65 (extrême 1,531,83), leur poids de 68 kg (extrême 47-97 kg). La durée opératoire était de 98 mn (extrêmes 45-170). Le saignement per opératoire était de 75 ml (extrêmes 0-550). Il n’y a eu aucune conversion. Le résultat anatomo-pathologique était le suivant : la taille moyenne des tumeurs était de 4 cm (extrêmes 2,5-5 cm). Il y avait 19 adénomes de Conn, 17 adénomes cortico-surrénaliens, 6 phéochromocytomes, 1 myélolipome et une métastase d’une tumeur de vessie. DE LA SURRÉNALECTOMIE La laparoscopie est une bonne voie pour la surrénalectomie des glandes de moins de 5 cm sécrétantes, aussi bien les adénomes de Conn que les Cushings ou les phéochromocytomes. Cependant, par extension grâce à une expérience plus importante, il est possible de faire la surréna lectomie pour des tumeurs de plus gros volume à condition de rester à distance de la surrénale et d’éviter ainsi de disséminer les fragments de tumeur dans l’espace rétro-péritonéal. Les complications comportaient, au point de vue chirurgical, 2 hématomes et un abcès de paroi, et au point de vue médical, une hyperthermie. La durée d’hospitalisation était de 4,7 jours (extrêmes 2-14 jours) 2. RÉSULTATS DE LA SURRÉNALECTOMIE (TABLEAUX 1 ET 2) La bibliographie montre que la taille des tumeurs opérées varie de 25 mm à 42 mm de diamètre et le temps opératoire de 91 mn à 270 mn. La surrénalec- 898 Tableau 1 : Laparoscopie retro peritoneale Références Nombre de patients Durée opératoire (min) Pertes sanguines (ml) Durée d’hospitalisation (jours) Taux de conversion (%) Mandressi et al 1995 7 170 100 4,8 1 (14) Mercan et al 1995 11 150 - 3 0 Takeda et al 1997 11 248 151 - 1 Heintz et al 1996 18 180 170 5 3 (16) Notre série 44 98 75 4,7 0 Tableau 2 : Laparoscopie transperitoneale Références Nombre de patients Durée opératoire (min) Pertes sanguines Durée (ml) d’hospitalisation (jours) Suzuki et al 1993 12 270 370 - 1 (8) Takeda et al 1997 27 231,8 155 - (6) Guazzoni et al 1995 20 170 100 3,4 0 Brunt et al 1996 24 183 104 3,2 0 Nakagawa et al 1995 25 254 - - 0 Gagner 1996 72 183 - 3 2 (2,6) 899 Taux de conversion (%) III. VOIES D’ABORD ET TECHNIQUE B. NEPHRECTOMIES POUR PATHOLOGIE BENIGNE 1. VOIE RÉTRO-PÉRITONÉALE a) Installation et disposition de la salle d’opération: PLAN Le patient est placé en position de lombotomie, la colonne technique en face de l’abdomen, l’opérateur et son aide en arrière. Les modalités de fixation sont variables. Depuis le début de notre expérience, nous n’utilisons que de l’adhésif, placé au niveau du thorax et au niveau du grand trochanter. Il est capital de vérifier soigneusement et de protéger les points d’étirement ou de compression, et ce d’autant plus que l’intervention peut être longue. Il est également important d’éloigner la dernière côte de la crète iliaque par un billot et/ou une flexion de la table, afin de disposer d’une aire plus grande pour placer les trocarts. Pour cette intervention comme pour beaucoup d’autres, l’installation est un temps capital qui conditionne en grande partie la facilité de l’intervention et mérite donc une attention particulière. Une table-pont au niveau des membres inférieurs permet de disposer le matériel de façon accessible et pratique (Fig 5). I. INDICATIONS II. CONTRE-INDICATIONS SPÉCIFIQUES III. VOIES D’ABORD ET TECHNIQUE IV. RÉSULTATS V. APPLICABILITÉ Cette intervention a été décrite pour la première fois par CLAYMAN en 1991 pour la voie trans-péritonéale [1] et par GAUR en 1993 pour la voie rétropéritonéale [4]. I. INDICATIONS Toutes les indications de néphrectomie simple sont a priori justiciables d’un abord laparoscopique : rein non fonctionnel par obstruction de la jonction pyélourétérale ou obstacle urétéral bas, par maladie lithiasique, par reflux vésico-rénal, petit rein vasculaire, pyelonéphrite chronique. b) Instrumentation • Une pince de Kelly • Un trocart de 10/12 mm pour l’optique II. CONTRE-INDICATIONS SPÉCIFIQUES • Un trocart de 10/12 mm pour les gros instruments • Un réducteur Une intervention chirurgicale conventionnelle sur le rein homolatéral est considérée par beaucoup d’auteurs comme une contre-indication en raison du risque d’adhérences qui empèchent une pneumo-dissection correcte. Un épisode infectieux récent représente une contre-indication relative, l’intervention étant possible après traitement antibiotique adapté et de durée suffisante, généralement un mois. La pyélonéphrite xantho-granulomateuse est une pathologie exceptionnelle. Plusieurs auteurs considèrent que la difficulté de dissection due aux adhérences contreindique l’abord rétro-péritonéal, mais qu’un abord trans-péritonéal est possible. Les avis sont partagés en ce qui concerne l’obésité, considérée comme une contre-indication à l’abord rétro-péritonéal par 46% des chirurgiens interrogés lors d’une enquête internationale [5]. • Un trocart de 5 mm • Une optique 0° de 10 mm • Une paire de ciseaux coagulateurs • Une paire de pince à préhension atraumatique • Un aspirateur-irrigateur • Une pince à clips de 10 mm de long au moins • Une agrafeuse coupante automatique rechargeable à agrafes vasculaires (pas toujours nécessaire) • Un sac à extraction à ouverture autostatique • Boite " de paroi " c) Ponction initiale et insufflation : Aprés badigeonnage et drappage, l’intervention 900 débute par une incision cutanée longue d’environ 10 mm, située deux centimètres sous la dernière côte et deux centimètres en dehors des muscles érecteurs du rachis, destinée au premier trocart (de 10 ou de 12 mm, pour l’optique). Par cette incision, on ponctionne la fosse lombaire avec une pince mousse (par exemple une pince de Kelly) à 45° de la verticale, sur environ cinq à sept centimètres de profondeur. La seule aponévrose offrant une résistance à ce niveau est celle du muscle grand dorsal. Une fois l’extrémité de la pince en place, celle-ci oscille avec les mouvements ventilatoires. La pince est remplacée, dans son trajet, par le premier trocart muni d’un mandrin mousse, ou s’il s’agit d’un trocart à usage unique, muni du mandrin désarmé et donc protégé. On peut immédiatement vérifier la position du trocart dans la graisse périrénale par l’introduction de l’optique et commencer la pneumo-dissection, à une pression d’insufflation maximale de 12 mm Hg. Le premier repère est le muscle psoas, très facilement identifiable dans la partie inférieure du champ de la caméra. La pneumo-dissection permet un décollement progressif de la graisse péri-rénale au sein de laquelle on commence à identifier la capsule rénale, et surtout elle repousse le péritoine et son contenu vers l’avant. On peut s’aider lors de ce temps de mouvements de l’optique pour faciliter les décollements. La trans-illumination permet de vérifier la limite antérieure du décollement péritonéal. L’optique reste généralement placée dans ce trocart pendant toute la durée de l’intervention. permet de vérifier la qualité du décollement péritonéal et l’absence de vaisseau pariétal sur le trajet de ponction. Le trocart est placé sous contrôle visuel endoscopique. Le troisième trocart, habituellement de 12 mm pour permettre l’utilisation éventuelle de l’agrafeuse automatique, est placé sur la ligne axillaire postérieure, au niveau du quadrilatère de Grynfeldt. Il est important de laisser quelques centimètres au dessus de la crète iliaque afin de permettre une bonne mobilité du trocart et des instruments. Il est placé avec les mêmes précautions que le précédent. La position des trocarts est représentée sur la figure 6. e) Dissection du rein A ce stade, la caméra est généralement confiée à l’aide qui garde une main libre pour instrumenter ou manipuler valves et réducteurs, et l’opérateur utilise une pince sans griffes et une paire de ciseaux. La dissection va consister à libérer la convexité rénale d’une part et à traiter le pédicule d’autre part. L’ordre de ces opérations peut varier d’un sujet à l’autre, selon la facilité de l’une ou l’autre. Il est souvent utile de commencer par ce qui est facile ( en général la dissection de la convexité du rein), la libération progressive du rein permettant une meilleure exposition du pédicule (Fig 7). • Contrôle du pédicule. On accède à celui-ci dans l’angle entre la face antérieure du psoas et la face postérieure du rein. La dissection est facilitée par le mise en tension par la pince qui soulève le parenchyme. L’artère est facilement repérée par ses battements. L’anatomie est variable, d’autant que la ré traction pa renchyma teuse de ces petits reins détruits amène souvent à disséquer de fait dans le hile, en aval de la bifurcation. Méfiance donc car il y a souvent plusieurs artères à contrôler. Il est généralement simple de faire le tour des artères, qui sont au premier plan du pédicule par cette voie. On dissèque quelques lymphatiques et un tissu fibreux que l’on coagule au fur et à mesure. Il faut éviter de blesser la veine juste en arrière. L’artère est ligaturée par deux clips en amont et un clip en aval, puis sectionnée (Fig 8). Une fois le plan artériel traité, la veine est très facilement identifiable. La dissection douce permet d’en faire le tour. Selon sa taille et sa disposition anatomique, elle peut être obturée par des clips (à condition qu’ils soient assez longs pour recouvrir toute la largeur du vaisseau), ou par application • Problèmes possibles : - ponction trop peu profonde, la pointe du trocart est en dehors du fascia de Gerota. Dans ce cas, le psoas n’est pas visible, et la caméra montre un tissu fibreux nacré. Il faut replacer le mandrin dans le trocart et l’enfoncer doucement jusqu’à sentir le franchissement du fascia. - ponction trop profonde et plaie capsulaire : accident très rare si l’on utilise des instruments mousse. En cas de saignement abondant, la conversion est sage… d) Mise en place des deux autres trocarts: Le deuxième trocart, habituellement de 5 mm, est placé sur la ligne axillaire antérieure, à la limite antérieure du décollement péritonéal, et à l’extrémité de la “lombotomie virtuelle“ qui serait nécessaire en cas de conversion. La transillumination pariétale 901 Figure 5 : Néphrectomie par laparoscopie rétro-péritonéale : installation Figure 6 : Néphrectomie par laparoscopie rétro-péritonéale : position des trois trocarts Figure 7 : Néphrectomie par laparoscopie rétro-péritonéale : libération de la convexité rénale Figure 8 : Néphrectomie par laparoscopie rétro-péritonéale : l’artère rénale est clipée et coupée 902 d’agrafes vasculaires à l’aide d’une agrafeuse automatique coupante (à condition de bien en voir la pointe pour ne pas prendre d’autres tissus dans les mors) (Fig 9). b) Voie trans-péritonéale : cette voie d’abord est décrite dans le chapitre consacré au traitement des anomalies de la jonction pyélo-urétérale. Le contrôle du pédicule est différent de celui permis par la voie rétro-péritonéale dans la mesure où il faut écarter la veine pour contrôler l’artère en premier. L’abord se faisant par le bas, il est généralement très facile de repérer et de disséquer l’artère. Le rein est généralement extrait par l’orifice inféro-externe. Une fois totalement libéré, le rein est extrait par l’orifice de trocart inférieur. A cet effet, on introduit par ce trocart un sac d’extraction à usage unique muni d’un système d’ouverture rigide et autostatique (type " épuisette "), et le rein est introduit dans le sac à l’aide d’une pince à préhension placée dans le trocart antérieur, sous le contrôle de la caméra placée dans le premier trocart (postéro-supérieur) (Fig 10). Un agrandissement de l’orifice inférieur est généralement nécessaire. Il est ensuite refermé en un plan au fil résorbable. L’orifice du trocart de 5 mm est suturé uniquement au niveau cutané, de même que celui du trocart supérieur si il n’a pas été agrandi. IV. RÉSULTATS 1. ETAT DE LA LITTÉRATURE Il n’existe dans la littérature ni série prospective randomisée comparant la néphrectomie simple laparoscopique à la néphrectomie simple chirurgicale ni série prospective contrôlée. Un certain nombre de séries non contrôlées ont été publiées, ainsi que des séries comparant les résultats à ceux de séries chirurgicales historiques dans les mêmes centres. 2. VARIANTES TECHNIQUES a) Position des trocarts : selon la morphologie des patients, et notamment la distance entre la dernière côte et l’aile iliaque, les trocarts peuvent être disposés en triangle de taille variable. Chez les patients brévilignes, ils peuvent se trouver alignés, ce qui se révèle peu ou pas gènant à l’usage. De toute façon, il faudra préférer cet alignement à la pose du trocart inférieur trop près du rebord osseux, ce qui en limite beaucoup trop la mobilité. 2. RÉSULTATS Les résultats des principales séries récentes sont présentés sur le tableau 3. Nous n’avons retenu que les publications rapportant 20 néphrectomies ou plus. Certaines séries comportent des néphro-uréterectomies ou des néphrectomies élargies, mais en faible proportion. Figure 9 : Néphrectomie par laparoscopie rétro-péritonéale : la veine rénale est contrôlée par agrafage et section automa tique Figure 10 : Néphrectomie par laparoscopie rétro-péritonéale : extraction du rein dans un sac “épuisette“ 903 Tableau 3 : Néphrectomie simple - Résultats des principales séries. AUTEUR REF N VOIE $ MORBIDITÉ DURÉE OP. CONVERSION DMS* (JOURS) MOYENNE (MINUTES) GILL 5 291 RP 6% - 3% - RASSWEILER 9 65 RP 9% 160 4,6% 6,1 RASSWEILER 10 482 TP/RP 14% 188 9,4% 5,5 KEELEY 7 100 TP 18% 150 5% 4,8° DOUBLET 2 20 RP 5% 115 0% 3,8 GILL 6 153 TP/RP 12% - 3% - ERAKY 3 106 TP/RP 26% 186 8% 2,9 KERBL 8 20 TP 15% 355 5% 3,7 $ RP : rétropéritonéale / TP : transpéritonéale * DMS : durée moyenne de séjour. 3. FAISABILITÉ du terrain que de l’expérience de l’opérateur [7]. GILL a rapporté les résultats d’une étude multi-centrique qui montrait une nette diminution du taux de complications techniques au delà des 20 premiers patients, et ceci était vérifié dans la plupart des centres participants [6]. Cette nette diminution de morbidité au delà de 20 procédures a également été retrouvée dans la série de 482 néphrectomies laparoscopiques rapportée par RASSWEILER [10]. La faisabilité de cette technique, tant par voie rétroque transpéritonéale semble acquise. Plus de 1000 interventions ont été rapportées dans la littérature. Sans pouvoir situer la technique par rapport aux autres techniques disponibles, on peut néanmoins affirmer que la laparoscopie permet la néphrectomie simple dans de bonnes conditions techniques et de sécurité pour le patient. 5. COMPLICATIONS 4. COURBE D’APPRENTISSAGE DE CONVERSION La totalité des auteurs ayant une grande expérience personnelle rapporte une période d’apprentissage plus ou moins longue, au cours de laquelle le taux de complications et la durée opératoire sont élevés. Ainsi, ERAKY decrit une diminution quasiment de moitié du ta ux de complica tions (mine ures et majeures) et du taux de conversion entre les 53 premières néphrectomies et les 53 dernières de la série de 106 interventions. De même, la durée opératoire moyenne est passée de 217 mn à 154 mn [3]. KEELEY a analysé la durée de la néphrectomie simple par voie trans-péritonéale dans une série de 100 patients en comparant les cinq groupes successifs de 20 patients. Il a ainsi mis en évidence une diminution régulière de la durée opératoire (204 mn en moyenne pour les patients 1 à 20 et 108 mn en moyenne pour les patients 80 à 100). En revanche, le taux de complications et de conversion est resté relativement stable au cours du temps. Ces évènements seraient plus dépendants de la maladie rénale sous jacente ou PER-OPÉRATOIRES ET TAUX : Les complications per-opératoires liées à la techniques sont extrèmement variées. Les plus fréquentes sont d’ordre vasculaire : plaie d’une artère ou d’une veine, habituellement au niveau du pédicule. Elles n’imposent pas toutes la conversion. Par voie trans-péritonéale, des plaies de viscères creux sont possibles, soit par traumatisme direct par un trocart ou un instrument, ou encore par électrocoagulation. Par voie rétro- ou trans-péritonéale, des lésions pancréatiques ou duodénales sont également possibles. La conversion n’est pas en soi une complication, bien au contraire. C’est un changement de stratégie raisonné et raisonnable. Il est important de garder constamment à l’esprit l’intéret du patient, notamment en regard de la durée opératoire. Comme l’a écrit KEELEY, la nécessité de conversion est plus souvent en rapport avec la maladie sous-jacente qu’avec l’expérience ou les capacités de l’opérateur [7]. 904 5. GILL IS, CLAYMAN RV, ALBALA DM, ASO Y, CHIU AW, DAS S, DONOVAN JF, et al. Retroperitoneal and pelvic extraperitoneal laparoscopy: an international perspective. Urology 1998 , 52, 566-571. 6. GILL IS, KAVOUSSI LR, CLAYMAN RV, EHRLICH R, EVANS R, FUCHS G, GERSHAM A et al. Complications of laparoscopic nephrectomy in 185 patients : a multi-institutional review. J. Urol., 1995, 154, 479-483. 7. KEELEY FX, TOLLEY DA. A review of our first 100 cases of laparoscopic nephrectomy : defining risk factors for complications. Br. J. Urol. 1998, 82, 615-618. 8. KERBL K, CLAYMAN RV, McDOUGALL EM, GILL IS, WILSON BS, C HANDHOKE PS, ALBALA DM. Transperitoneal nephrectomy for benign disease of the kidney : a comparison of laparoscopic and open surgical techniques. Urology 1995, 43, 607-613. 9. RASSWEILER JJ, SEEMANN O, FREDE T, HENKEL TO, ALKEN P. Retroperitoneoscopy: experience with 200 cases. J. Urol. , 1998, 160, 1265-1269 V. APPLICABILITÉ A titre indicatif, la base de données du PMSI a enregistré un total de 2331 néphrectomies " simples " (néphrectomies sans autre indication) en 1997 pour l’ensemble des bases privée et publique. REFERENCES 1. CLAYMAN RV, KAVOUSSI LR, SOPER NJ, DIERKS SM, MERETYK S, DARCY MD, ROEMER FD et al. Laparoscopic nephrectomy : initial case report. J. Urol., 1991, 146, 278-282. 2. DOUBLET JD, BARRETO HS, DEGREM ONT AC, GATTEGNO B, THIBAULT P. Retroperitoneal nephrectomy: comparison of laparoscopy with open surgery. World J. Surg. 1996, 20, 713-6. 3. ERAKY I, EL-KAPPANY HA, GHONEIM MA. Laparoscopic nephrectomy : Mansoura experience with 106 cases. Br. J. Urol., 1995, 75, 271-275. 4. GAUR DD, AGARWAL DK, PUROKHIT KC. Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy : initial case report. J. Urol. ,1993, 149, 103-105. 10. RASSWEILER J, FORNARA P, WEBER M, JANETSCHEK G, FAHLENKAMP D, HENKEL T, BEER M, et al. Laparoscopic nephrectomy: the experience of the lapar oscopy working group of the Ge rman Urologic Association. J. Urol., 1998, 160, 18-21. 905 toujours au niveau sous costal au niveau de la ligne axillaire postérieure, cette première incision permet d’accéder par voie ouverte à la loge lombaire, la taille d’incision est d’environ 2 cm, après quoi on applique une des deux techniques qui a été choisie : le ballon de Gaur ou l’insertion des trocarts digito-guidée. Les trocarts étant mis en place, les repères anatomiques sont toujours les mêmes : en arrière, le psoas qui guide les instruments vers le pédicule rénal, toujours dans l’axe les instruments situés au niveau du trocart sous costal postérieur dirigé perpendiculairement à la paroi. C. NEPHRECTOMIE ELARGIE PAR VOIE RETROPERITONEALE PLAN I. INTRODUCTION II. NEPHRECTOMIE III. LE CURAGE GANGLIONNAIRE IV. L’EXTRACTION DU REIN V. INDICATIONS 2. DEUXIÈME L’abord laparoscopique permet de réaliser une néphrectomie avec abord premier et, par conséquent, contrôle premier du pédicule. L’accès au pédicule est rapide et simple par laparoscopie extra péritonéale. Cette voie d’abord constitue donc une excellente façon de pratiquer une néphrectomie pour tumeur. Hormis, le contrôle premier du pédicule rénal, les deux autres principes carcinologiques des néphrectomies pour tumeur sont la dissection du rein dans sa loge en respectant le fascia de Gerota et l’extraction de la masse sans contact tumoral avec la loge et la paroi abdominale. Ils peuvent être également respectés que cela soit au cours de la voie laparoscopique intra ou extra péritonéale. Nous décrirons dans ce chapitre la néphrectomie par voie extra péritonéale. II. NEPHRECTOMIE TEMPS : recherche du pédicule rénal et la ligature des vaisseaux : Cet axe permet de retrouver dans la très grande majorité des cas en quelques minutes le pédicule rénal (Figure 13). Dans les autres cas, il faudra suivre à droite la veine cave inférieure en montant vers le haut ou à gauche, la veine génitale en remontant également vers le haut pour aboutir au pédicule rénal. Le pédicule rénal étant découvert, on procède alors à la dissection très large de l’artère et de la veine afin de pouvoir clipper l’artère, la sectionner et mettre en place une Endo GIA® sur la veine pour la sectionner. Pour cela, l’artère est habituellement disséquée en premier, très largement, les deux clips sont mis en place en position proximale et un clip en position distale puis, l’artère est sectionnée (Figure 14 et 15). La veine est ensuite disséquée très largement pour en faire très facilement le tour et n’avoir aucun tissu au contact avec une zone libre d’au moins 1 à 2 cm tout autour de la veine afin de mettre en place facilement une Endo GIA®. Le geste étant accompli, l’Endo GIA® est placée par un des trocarts postérieurs appliqué sur la veine, les points de repères de l’endo GIA® sont bien vérifiés afin de pouvoir clipper et sectionner toute la veine rénale. L’Endo GIA® est ensuite activée puis, ouverte, la veine sectionnée ne saigne pas (Figure 16). I. INTRODUCTION 1. PREMIER TEMPS : mise en place des trocarts et création de l’espace L’accès à la loge rénale se fait comme cela a été décrit au cours des voies d’abord, c’est-à-dire, par la mise en place des 5 trocarts pour notre équipe, à savoir 2 trocarts au niveau de la ligne axillaire antérieure, 2 trocarts au niveau de la ligne axillaire postérieure et 1 trocart au niveau de la ligne axillaire moyenne, audessus de la crête iliaque. La mise en place de ces trocarts se fait selon différentes méthodes, soit la méthode de Gaur qui consiste à mettre en place un ballon rétropéritonéal gonflé à 1 litre pour permettre de créer la loge, soit par la méthode que nous préconisons qui est la dissection au doigt et la mise en place de trocarts grâce à l’aide de l’index placé en face de la position de chacun des trocarts. La première incision se fait 3. TROISIÈME TEMPS : décollement de la loge rénale Le pédicule rénal étant contrôlé, il faut disséquer le rein dans sa loge en séparant le fascia de Gerota du péritoine et de la paroi abdominale (Figure 17 et 18). Pour cela, il nous semble préférable de commencer le décollement de la loge rénale au niveau de sa partie moyenne, on repère alors le péritoine et on trouve le plan de clivage. Le plan de clivage étant bien mis en évidence, on pousse le clivage en haut et en bas progressivement pour décoller le péritoine. Au 906 Figure 13 : Le pédicule rénal gauche est entièrement dissé qué. Les vaisseau x sont abordés en pre mier lors d’une néphrectomie élargie. AR: artère rénale. VR: veine rénale. VAL: veine azygo-lombaire. VG: veine génitale. Figure 14 : L’artère rénale est doublement clipée, puis sec tionnée pendant que la veine rénale est réclinée Figure 15 : Après section de l’artère rénale, on voit apparaitre les branches de la veine rénale :VR: veine rénale, VAL: veine azygo-lombaire, VG:veine génitale, VS: veine surrénalienne Figure 16 : La veine rénale est liée et sectionnée à l’aide d’un Endo GIA® Fiugre 17 : Le rein et ses enveloppes sont séparés du dia phragme. Le pôle supérieur se trouve à gauche de l’image Figure 18 : Après décollement du péritoine, le clivage se ter mine au niveau du pôle inférieur. 907 cours de cette manoeuvre, il peut arriver d’ouvrir le péritoine. L’ouverture ne comporte aucun inconvénient ; au contraire souvent, elle facilitera le clivage car le péritoine sera mieux visible. Le clivage antérieur étant bien amorcé, on passe progressivement vers le pôle supérieur et inférieur et on progresse de plus en plus en avant jusqu’à rencontrer la veine cave inférieure en dedans. Il ne restera plus alors qu’à séparer les deux pôles du péritoine et de la paroi abdominale. La surrénalectomie peut ou non être envisagée en même temps. En cas de surrénalectomie associée du côté droit, il faudra réaliser soit au cours du décollement de l’ensemble de la loge rénale, lorsqu’on aborde le pôle supérieur du rein, la mise en place d’un clip au niveau de la veine surrénalienne, soit après avoir contrôle le pédicule rénal, en remontant sur la veine cave inférieure, on trouve alors sans trop de difficulté la veine surrénalienne qui est clippée et sectionnée. Du côté gauche, la veine surrénalienne part d’emblée avec la veine rénale. L’uretère peut être sectionné en fin d’intervention lors de l’abord du pôle inférieur ou juste après la ligature du pédicule (Figure 19). Il faudra laisser avec le rein quelques centimètres d’uretère qui serviront de point de repère et d’élément de traction lorsque cela sera nécessaire. Figure 19 : Section de l’uretère après mise en place d’un clip de part et d’autre III. LE CURAGE GANGLIONNAIRE Le curage ganglionnaire s’effectue systématiquement. Il s’agit d’un curage pédiculaire emportant les ganglions du pédicule rénal. Si on souhaite réaliser un curage plus extensif, il faudra le réaliser au moment de l’abord du pédicule rénal en tout début d’intervention. En effet, le rein étant mobilisé, il sera plus difficile de faire le curage ganglionnaire. Figure 20 : Le rein est placé dans un sac d’extraction étanche VI. L’EXTRACTION DU REIN L’extraction du rein se fait dans un sac Endocatch® de grande dimension (Figure 20 et 21). Nous n’avons pas l’expérience du morcelateur qui n’existe pas en France, pour l’instant. Pour mettre en place le sac, il faut utiliser la première incision après avoir retiré le premier trocart. Une bourse est réalisée autour de l’orifice avec un fil de nylon 2 afin de rendre étanche l’orifice autour du tube contenant le sac. Le sac est alors ouvert sous contrôle de la vue pendant qu’un instrument maintient le rein collé au diaphragme. Figure 21 : Le premier site d’accès est légèrement agrandi, le rein est sorti sans contact pariétal direct 908 Le sac ouvert, le rein est placé en totalité dans le sac. Les bords du sac sont alors totalement visibles. Le sac est refermé. La partie métallique du sac est ressortie. Afin d’extraire le rein, l’incision est prolongée pour faire une longueur de 5 à 6 cm. Le sac peut alors être extrait. L’incision doit parfois être prolongée en fonction de la taille de la tumeur. post opératoires se sont révélées être plus importantes dans la série opérée par voie chirurgicale ouverte. 24% contre 8% pour la voie laparoscopique (tableau 4). Dans notre expérience, nous avons opéré 44 néphrectomies élargies (20 droites, 24 gauches) chez 30 hommes et 14 femmes, âgés de 61 ans (extrême 34-85 ans), pour des tumeurs de stade T1 T2. La durée opératoire était de 139 mn (extrême 60-330). Le saignement per opératoire était de 139 ml (maximum 1500 ml).Il y a eu une transfusion per opératoire et une post opératoire. Il y a eu 4 conversions (3 hémorragies, 1 obésité). Il y a une plaie colique traitée par colostomie temporaire et un placard inflammatoire spontanément résolutif. Le résultat anatomo-pathologique était le suivant : la taille moyenne de la pièce opératoire était de 11 cm (extrême 8,5-15 cm), celle des tumeurs était de 4,1 cm (extrême 2-9 cm). Il y avait 1 kyste rénal, 1 dysplasie cortico-médullaire, 5 oncocytomes, 5 tumeurs tubulo-papillaires, 29 adénocarcinomes à cellules claires, 1 tumeur à cellules mixtes, 1 à cellules chromophobes et 1 de tumeur Bellini. Il y avait 19 pT1, 12 pT2, 8pT3a et 3pT3b (classification TNM 97). Les marges d’exérèse étaient négatives dans tous les cas. Avec un suivi moyen de 1,8 ans, une récidive locale avec métastases hépatiques a été constatée chez un patient opéré d’un adénocarcinome à cellules claires de stade pT3a à marges négatives. La survie sans progression à trois ans est de 94%. Les complications comportaient, au point de vue chirurgical, 2 hématomes et un abcès de paroi, et au point de médical, une hyperthermie. La durée d’hospitalisation était de 4,7 jours (extrême 2-14 jours) V. INDICATIONS La néphrectomie pour cancer par laparoscopie extra péritonéale doit être limitée aux tumeurs de moins de 5 cm de diamètre afin d’éviter le risque de dissémination locale par une tumeur comportant un risque non négligeable d’extension extra capsulaire. Ce risque est, en effet, plus élevé lorsque les tumeurs dépassent 5 cm de diamètre. Nous préférons, pour notre part, limiter les indications aux petites tumeurs pour l’instant afin de ne pas compromettre l’avenir de la technique. Il semble, cependant, que le risque de récidive locale des tumeurs rénales n’est pas plus élevé par chirurgie ouverte que par chirurgie laparoscopique comme nous le démontrent de nombreuses publications ou présentations en congrès récentes (plus de 500 cas colligés) Hormis la taille de la tumeur, il n’y a pas de contre indication réelle liée à l’état général du patient mis à part une déficience cardio-respiratoire jugée trop importante par les anesthésistes. Dans une étude comparative, que nous avons publiée dans le Journal of Urology de juin 99, nous avons montré que le risque de récidive n’était pas plus important dans les deux groupes, un patient étant décédé dans chacun des groupes de récidive tumorale. Les complications Tableau 4 : Nephrectomie élargie Référence Kavoussi 1993 Nombre de patients 8 (tp) Durée opératoire Perte sanguine Durée Taux de (min) (ml) d’hospitalisation (jours) complications (%) 450 295 5,2 38 Gill 1995 32 (TP) / / / 34 McDougall1996 17 (TP) 414 211 4,5 36 Ono 1997 11 (TP) 14 (RP) 360 294 397 285 11 (TP-RP) 27,2 14,2 Cadeddu 1998 139 (TP) 18 (RP) / / / 9,6 72 (TP) 175 4,4 12,5 44 139 4,7 7 Barrett 1998 Notre série 139 909 disponibles, de limiter les indications de la néphrectomies élargies aux tumeurs T1 (diamètre inférieur à 7 cm). Des néphrectomies élargies pour des tumeurs de 10 cm ou plus de diamètre ont été réalisées, mais la morbidité augmente avec le volume tumoral. L’hypervascularisation péri-tumorale peut être un obstacle si le plan de la néphrectomie élargie n’est pas facilement trouvé; de plus le poids tumoral limite la mobilisation de la pièce opératoire, réduit la vision du champ et allonge le temps opératoire. Ainsi tous ces inconvénients concourent à majorer probablement le risque d’effraction capsulaire. Les publications qui concluent à l’absence de morbidité particulière, ou une morbidité “acceptable” pour des néphrectomies pour tumeur de plus de 4 ou 5 cm de diamètre sont issues d’équipes expérimentées [11, 6, 8] et donc doivent être considérés comme des limites pour des opérateurs moins expérimentés. Au début de l’expérience, il est nécessaire de limiter ces interventions pour des tumeurs plus petites (moins de 4 cm de diamètre). D. NÉPHRECTOMIE ÉLARGIE PAR LAPAROSCOPIE TRANSPÉRITONÉALE PLAN I. INDICATIONS II. TECHNIQUES OPÉRATOIRES III. LES VARIANTES TECHNIQUES. IV. LES COMPLICATIONS V. LES RÉSULTATS CARCINOLOGIQUES Depuis la première néphrectomie élargie laparoscopique réalisée en 1990 [5], de nombreuses équipes chirurgicales ont rapporté des séries de néphrectomies élargies par voie laparoscopique, rétropéritonéale ou transpéritonéale. Ce chapitre est consacré à la voie transpéritonéale. Les avantages attendus de la voie laparoscopique sont la diminution de la morbidité per et post-opératoire, si l’efficacité carcinologique de la chirurgie conventionnelle est conservée La localisation de la tumeur est autre point essentiel. Les tumeurs du pôle supérieur sont techniquement les plus difficiles car la dissection se fait à bout d’instruments, avec une vision qui est souvent réduite, ce qui majore le risque d’effraction capsulaire. De plus, cette localisation justifie une surrénalectomie associée, ce qui est un facteur de morbidité supplémentaire. Les tumeurs hilaires peuvent gêner l’accès au pédicule et rendre le contrôle des vaisseaux périlleux. A contrario, les tumeurs polaires inférieures ou corticales externes apparaissent plus faciles. Même si les données sont encore insuffisantes pour autoriser des conclusions définitives, l’ensemble des données disponibles auprès des équipes expérimentées permet de mieux pré cise r les indications actuelles de la néphrectomie élargie laparoscopique. I. INDICATIONS Enfin, l’expérience de l’opérateur reste un élément déterminant de la technique. Dans ces conditions il n’est peut-être pas inutile de répéter qu’une petite tumeur est plus facilement opérable qu’une tumeur volumineuse. Il ne s’agit pas dans ce chapitre de préciser les indications de la néphrectomie élargie, mais de préciser les indications qui sont accessibles à un abord laparoscopique. Il est nécessaire de tenir compte de trois données dont une seule répond à un paramètre objectif. II. TECHNIQUES OPÉRATOIRES Le patient lui-même est un élément important de la stratégie opératoire, puisqu’à tumeur égale, la néphrectomie sera plus facile chez un sujet longiligne et maigre que bréviligne et obèse. 1. CONTRE-INDICATIONS SPÉCIFIQUES Il n’existe pas de contre-indications spécifiques à l’abord laparoscopique trans-péritonéal, en dehors des limites liées à l’opérateur et à l’anesthésiste. Il faut néanmoins rappeler que le risque de difficultés opératoires augmente quand plusieurs caractères péjoratifs s’accumulent: index de masse corporelle La tumeur peut être caractérisée par 2 paramètres, son volume et sa localisation. Il n’existe pas de taille maximale limite, mais il apparaît raisonnable, avec les données actuellement 910 du patient élevé, tumeur volumineuse, siège polaire supérieur. La liste d’instrumentation minimale suivante peut être établie: Dans tous les cas le patient devra être prévenu du risque de conversion chirurgicale. Une aiguille de Veress ou les instruments nécessaires à une laparotomie ombilicale 2. SOINS PRÉ-OPÉRATOIRES Un trocart de 10 mm Il n’y a pas de soins pré-opératoires particuliers. Aucune préparation digestive n’est néc essaire. L’antibioprophylaxie n’est pas justifiée; par contre la thromboprophylaxie doit être débutée avant l’intervention et prolongée 1 à 2 semaines après l’intervention. Deux à trois trocarts de 5 mm pour les instruments opératoires Un trocart de 12 mm si l’utilisation d’une pince type Endo-GIA® est prévue, ou un trocart de 10 mm si le pédicule est noué au fil Une optique 0° de 10 mm 3. INSTALLATION DU PATIENT Une pince bipolaire Le patient peut être installé en décubitus latéral ou dorsal en fonction des habitudes des opérateurs (cf. chapitre “Cœlioscopie: installation et technique”). Une paire de ciseaux électriques Deux pinces à préhension atraumatiques S’il est prévu une extraction par voie de Pfannenstiel, il est nécessaire de dessiner sur la peau au crayon dermographique le tracé de l’incision sur un patient en décubitus dorsal, de façon à éviter une cicatrice inesthétique. Une pince type “dissecteur” Une canule d’irrigation-aspiration Un endo-sac pour l’extraction (en cas de pièce opératoire volumineuse, il peut être nécessaire d’utiliser les plus grands sacs qui nécessitent un trocart de 15 mm) 4. INSTRUMENTATION L’instrumentation varie de façon importante, si la ligature des vaisseaux du hile est réalisée de façon mécanique (Endo-GIA® vasculaire, rechargeable, avec trocart de 12 mm), ou si l’on réalise la ligature aux fils noués et/ou aux clips (trocart de 10 mm, dissecteur de 10 mm, pince à clip de 10 mm). Dans toutes les hypothèses, les deux types de matériels doivent être présents en salle opératoire. Il est certain que la ligature-section des vaisseaux est plus facilement et rapidement réalisée à l’aide de pinces automatiques. En dehors du coût, qui est un paramètre à prendre en compte, il faut savoir que de nombreux opérateurs ont rencontré, au moins une fois des problèmes de fonctionnement de leur pince automatique (le défaut d’ouverture est le plus fréquent). Ces problèmes doivent inciter à la plus grande prudence quant à leur utilisation. Un drain de Redon aspiratif L’instrumentation nécessaire à la réalisation d’une incision de Pfannenstiel ou de lombotomie et à sa fermeture ainsi que celle de l’orifice du trocart de 10 mm 5. LES SITES DES TOCARTS Quelle que soit l’installation du patient, en décubitus latéral ou en décubitus dorsal avec roulis, les sites de trocarts sont identiques. Le trocart de l’optique doit être introduit en pararectal, quelques centimètres vers l’hypochondre à opérer. L’optique en position ombilicale est le plus souvent trop basse et trop en dedans par rapport aux vaisseaux hilaires dont la vision est diminuée par l‘angulation de l’optique et les anses digestives. Les deux trocarts opérateurs sont introduits en triangulation vers l’hypochondre, en règle un pratiquement sous-costal et un dans le flanc. La ligature par fils noués est dans ces conditions une alternative intéressante, même si elle est plus lente, mais elle nécessite d’être parfaitement confiant dans ses ligatures. Enfin la ligature par clips métalliques est une alternative intéressante pour la ligature artérielle, surtout en cas de vaisseaux hilaires multiples. Le plus souvent, en fonction des besoins et de l’anatomie, un quatrième voire un cinquième trocart pour l’exposition (rétraction colique ou hépatique, aspiration) peut être introduit. 911 6. LE MANUEL En fonction de l’exposition, du diamètre des vaisseaux, et de l’expérience de l’opérateur, la ligature de l’artère peut être réalisé de façon manuelle (double ligature nouée) ou mécanique, par clip (au moins 2 clips métalliques sur le segment artériel d’amont) ou par pince Endo-GIA® (30 mm, type vasculaire). OPÉRATOIRE Il est nécessaire de distinguer les néphrectomies élargies droite et gauche qui ne posent pas les mêmes problèmes d’expositions. Dans tous les cas, nous prendrons comme ‘type de description’, une néphrectomie pour laquelle la tumeur n’est pas source de difficultés opératoires (tumeur intra-parenchymateuse, par exemple). La veine est ensuite liée puis sectionnée selon les mêmes principes, en sachant que les clips métalliques ne sont pas recommandés dans la pratique, car ils risquent de glisser. La ligature de la veine rénale est probablement la meilleure indication de la pince automatique. La ligature manuelle n’est pas toujours facile, dans la mesure où la veine rénale droite est courte. a) La néphrectomie élargie droite. 1er temps: la dissection duodéno-colique. Il est souvent nécessaire de rétracter le lobe droit du foie pour obtenir une bonne vision du champ opératoire. Le premier temps consiste à inciser le péritoine pariétal au niveau de l’angle droit, en remontant vers le pédicule hépatique. Ce décollement du fascia d’accolement colique doit permettre de rétracter l’angle colique droit et de présenter le fascia de Treitz qui est décollé afin de mobiliser en dedans le deuxième duodénum. 3ème temps: l’abord de l’uretère. Une fois le pédicule noué, la loge rénale peut être mobilisée. La poursuite de la dissection dans le plan de la néphrectomie élargie, au contact du muscle psoas permet de reconnaître l’uretère. Il sera coagulé à la pince bipolaire ou clipé, puis sectionné. L’uretère est un bon élément de traction et d’exposition de la loge rénale. Le plus souvent, il n’est pas nécessaire de réaliser un grand décollement médial car le pédicule rénal est court et plutôt externe, rétroduodénal. Ainsi, le décollement complet du fascia de Told droit est rarement nécessaire, car l’angle colique droit se projette sur la moitié inférieure du rein et est rarement un obstacle à l’abord hilaire rénal. Souvent, on peut se contenter d’abaisser l’angle colique droit. 4éme temps: la dissection de la loge rénale. La dissection de la loge rénale a débuté à son pôle inférieur, en abordant l’uretère. Elle est poursuivie en dehors, après incision du péritoine pariétal qui permet de prendre contact avec les éléments musculaires (transverse Carré des lombes, puis diaphragme). La face externe de la loge rénale est en général facilement disséquée, de même que sa face postérieure, en suivant le plan du muscle psoas. La veine cave inférieure est facilement abordée, car elle est immédiatement rétro-duodénale. Sa dissection dans le plan de sa gaine vasculaire permet d’aborder et de reconnaître de bas en haut, la veine génitale, la veine rénale puis la veine surrénalienne. Cette dernière doit être abordée et individualisée si une surrénalectomie associée est prévue dans le geste de la néphrectomie élargie. Le pôle supérieur de la loge rénale nécessite de prolonger l’incision péritonéale pour rejoindre l’abord initial de la veine cave inférieure. Le pôle supérieur de la néphrectomie élargie est un temps plus difficile comme cela a déjà été signalé. Il peur être utile de tracter le rein vers le haut, en le “luxant” au-dessus du foie de façon à obtenir une vision correcte. 2ème temps: le contrôle des vaisseaux. La veine rénale doit absolument être disséquée sur toute sa circonférence de façon à pouvoir réaliser ultérieurement une ligature en toute sécurité, qu’elle soit mécanique ou manuelle. Il peut être utile de placer un fil de ligature non noué, ou un lacs, de façon à pouvoir mobiliser la veine rénale est améliorer l’accès à l’artère rénale. L’artère rénale (ou les artères) doit être complètement disséquée avant toute tentative de ligature. Il est indispensable de voir l’extrémité des mors des pinces, au-delà des vaisseaux de façon à assurer l’hémostase avec sécurité. Si une surrénalectomie associée est nécessaire, la veine surrénalienne doit être doublement clippée puis sectionnée. Le plan de la dissection suit ensuite le pilier droit du diaphragme, pour compléter la néphrectomie élargie Si la surrénale doit être conservée, il faut suivre la veine surrénalienne pour aborder la surrénale et disséquer le plan inter-surréno-rénal. 912 5ème temps: la vérification de l’hémostase. En principe, la dissection dans le plan de la néphrectomie élargie doit permettre une hémostase pas à pas. Celle-ci doit être contrôlée en fin d’intervention, une fois que la néphrectomie élargie a été réalisée et que la pièce opératoire totalement mobilisée. La ligature et la section des vaisseaux hilaires sont réalisées de façon habituelle (cf. supra). Si l’hémostase est satisfaisante, un drain aspiratif n’est pas nécessaire, et l’angle colique doit simplement être repositionné. Il est inutile de fixer le péritoine colique. 7. LES SOINS POST-OPÉRATOIRES Les autres temps opératoires sont parfaitement superposables à ceux de la néphrectomie droite, en dehors de la dissymétrie anatomique. Aucun soin post-opératoire n’est spécifique. La reprise de l’alimentation est débutée dans les 24 premières heures et le patient est déperfusé. 6ème temps: l’extraction de la pièce opératoire. La pièce opératoire doit être mise dans un endo-sac de façon à pouvoir l’extraire par une courte incision sans risque de rupture tumorale. Si la pièce est volumineuse, il est nécessaire d’utiliser un endo-sac dans un trocart de 15 mm. Les antalgiques mineures sont rarement nécessaires plus de 48 heures. Surtout, la prophylaxie anti-thrombotique doit être poursuivi au moins 8 jours. En fonction de la position du patient et/ou de l’habitude de l’opérateur, l’incision cutanée peut être une courte lombotomie ou plutôt une petite incision de Pfannenstiel, plus esthétique et moins morbide. III. LES VARIANTES TECHNIQUES 1. LA DISPOSITION DES TROCARTS b) La néphrectomie élargie gauche. Chaque opérateur a ses propres habitudes, tirées de son expérience, et adaptées aux caractéristiques de la tumeur et du patient. Dans ces conditions, il n’y a pas de règles strictes en ce qui concerne la disposition de trocarts et leurs nombres. Ainsi, la néphrectomie élargie avec seulement 3 trocarts est réalisée par certaines équipes [4]. Quoi qu’il en soit, il reste important de s’exposer parfaitement pour pouvoir réaliser une intervention en toute quiétude. La néphrectomie élargie gauche est un peu plus difficile que la droite car le rein est plus haut situé, recouvert par le bloc pancréatico-splénique en haut et l’angle colique gauche en bas. Nous ne décrirons que les temps spécifiques, qui concernent l’abord de la loge rénale et de celui des vaisseaux hilaires. 1e r te mps: la dissection spléno-c olique. Contrairement au côté droit, à gauche l’angle colique doit être complètement mobilisé. Pour cela il est nécessaire d’inciser la ligne de réflexion péritonéale gauche jusqu’au méso-sigmoïde et de décoller le fascia de Told gauche, jusqu’au contact de l’aorte. 2. LE MORCELLEMENT Le morcellement de la pièce opératoire a pour but de diminuer la morbidité pariétale, en permettant l’extraction de la pièce par la gaine d’un trocart de 12 mm. Enfin, le ligament phrénico-colique gauche doit être incisé de façon à pouvoir mobiliser la rate en dedans et en fonction de l’anatomie la face postérieure de la queue du pancréas. Ces décollements doivent permettre de voir toute la face antérieure de la loge rénale recouverte par le fascia de Gérota. 2ème temps: le contrôle des vaisseaux. L’aorte doit être visible en dedans du décollement colique. L’aorte doit être abordée dans sa gaine ce qui permet de disséquer sa face antéro-externe. La veine rénale est repérée à son croisement avec l’aorte, et disséquée sur toute sa circonférence. Un lac peut être utile pour la mobiliser et faciliter l’exposition de l’artère rénale. Techniquement il nécessite un sac laparoscopique spécial (LapSac™), résistant, dans lequel la pièce opératoire est introduite. Les coins du sac sont ensuite extraits par le trocart de 12 mm et la sonde de l’appareil à morceler (Morcellator ™) est introduite dans le trocart, au contact de la pièce opératoire. Le Morcelator™ consiste en un tube de 10 mm de diamètre dans le lequel tourne à très haute vitesse une lame qui fragmente le tissu en contre-pression, les fragments étant ensuite aspiré en dehors dans un réservoir. Actuellement, ce dispositif n’est pas disponible en France, et il n’est pas toujours utilisés 913 dans les pays où il est disponible. En effet, les critiques envers ce système sont de plusieurs ordres. expériences et des indications différentes, puisqu’il peut varier de 1,7 à 8,3%[ 1, 12]. Une étude multicentrique qui reflète peut-être mieux l’expérience générale rapporte un taux de 3,8% [3]. D’un point de vue technique, le morcellement est lent et prolonge l’intervention. Le risque de perforation du sac existe, avec la possibilité de dissémination intra-abdominale des fragments tumoraux. De plus, si le morcellement n’empêche pas un diagnostic histologique, il ne permet pas de déterminer le stade, qui est un élément qui influe sur le suivi carcinologique post-opératoire. Les causes de conversions sont d’origine multiple, vasculaire, par mauvais contrôle de l’hémostase peropératoire, ou technique, liée à des difficultés de dissection pour aborder le hile, à cause d’antécédents infectieux, ou de volumes tumoraux trop importants qui gênent l’exposition des vaisseaux du hile [1]. Il est certain que les volumes tumoraux importants sont la cause d’un taux de conversion plus élevé mais, même avec des tumeurs de plus de 7 cm en moyenne, la néphrectomie laparoscopique, dans une équipe très expérimentée, est réalisable dans 3 cas sur 4 [1]. Enfin une alternative au risque d’éventration postopératoire, qui est un des arguments du morcellement, [7] est de réaliser une courte incision de Pfannenstiel, dont la morbidité post-opératoire est très faible. 3. L’ASSISTANCE MANUELLE b) Le risque hémorragique Le principe est d’utiliser la nécessité d’une courte incision pariétale en fin d’intervention, pour introduire la main dans la cavité abdominale, faciliter l’exposition et la dissection, et permettre également une perception tactile du site opératoire. Un appareillage spécifique (PneumoSleeve ™) permet de garantir l’étanchéité gazeuse de l’avant-bras introduit, qui peut être celui du chirurgien ou de son assistant. Dans ces conditions le taux de transfusion est d’environ 3% [11, 1], les causes étant des lésions artérielles rénales, mais aussi des plaies d’artères pariétales par trocarts [1]. Il n’y a pas de décès per-opératoire rapporté à une situation hémorragique non contrôlable. c) La plaie digestive Il peut s’agir de plaie d’organes pleins (rate) ou creux. Il n’y a pas d’étude comparative prospective entre la technique laparoscopique classique de la néphrectomie élargie et les techniques avec assistance manuelle. Il semble qu’au cours de l’apprentissage de la laparoscopie, la technique de l’assistance manuelle soit un artifice utile diminuant le temps opératoire et la morbidité per-opératoire, tandis que les suites postopératoires sont comparables [10, 14]. Les expériences sont trop récentes pour savoir s’il s’agit simplement d’une étape dans l’apprentissage ou s’il s’agit d’une aide technique qui persistera, une fois l’opérateur expérimenté. Les plaies spléniques doivent être traitées de façon conservatoire, il n’a pas été décrit de splénectomie. Par tamponnement, coagulation bipolaire, et mèche hémostatique, l’hé mostase est réalisable, avec patience… Une plaie du duodénum a été décrite [11] lors de la dissection du fascia de Told droit et traitée par duodeno-jéjunostomie conventionnelle 2. LES COMPLICATIONS POSTOPÉRATOIRES SPÉ - CIFIQUES: LE RISQUE THROMBO-PHLÉBITIQUE Il est faible, sans doute du fait de la possibilité d’une mobilisation rapide du patient [11] IV. LES COMPLICATIONS 3. LE TEMPS OPÉRATOIRE 1. LES COMPLICATIONS OPÉRATOIRES Sur une série initiale de 17 patients publiée en 1993, MacDougall rapportait une durée moyenne de 410 mn (extrêmes: 270-540). La même équipe a rapporté récemment une durée moyenne de 350 mn après une expérience de 60 patients [6]. Avec une expé- SPÉCIFIQUES a) La conversion chirurgicale Le taux de conversion varie considérablement en fonction des équipes, dépendant sans doute des 914 rience équivalente, Ono rapporte une durée moyenne de 310 mn [11], et Barrett, avec une expérience de 85 patients, rapporte une durée opératoire moyenne de 173 mn [1]. Le temps opératoire apparaît donc plus long en chirurgie laparoscopique qu’en chirurgie conventionnelle, mais l’expérience de l’équipe apparaît un élément important dans l’amélioration des durées opératoires. Enfin, les courbes de survie sans récidive, avec les réserves énumérées ci-dessus, montrent des résultats carcinologiques superposables à court terme. Elles permettent de calculer une probabilité de survie sans récidive des tumeurs T1 comprises entre 91 et 95% à 5 ans ce qui est superposable aux résultats obtenus en chirurgie conventionnelle, même si le suivi postopératoire moyen est compris entre 19 et 24 mois [3, 11], ce qui limite la force de la conclusion.. 4. LA DURÉE D’HOSPITALISATION 2. LE RISQUE CARCINOLOGIQUE Toute s les études comparatives rapportent une consommation d’antalgiques inférieure en chirurgie laparoscopique par rapport à la voie conventionnelle. Il s’agit toujours d’études rétrospectives qui sont donc sujettes à critiques sur le plan méthodologique. Le risque carcinologique de la néphrectomie élargie est probablement très faible. Les cas publiés de récidive locale dans la loge de néphrectomie ne différent pas à priori des cas découverts dans le suivi de néphrectomie élargie conventionnelle. Il s’agit de cas anecdotiques, et souvent découverts dans les suites évolutives de tumeurs rénales de mauvais pronostics histologiques. En l’absence de registre, il n’est pas possible de conclure dans un sens ou dans un autre, mais il n’y aucun argument d’évidence qui permette de penser à un risque carcinologique local accru. Actuellement, un seul cas de greffe cutanée sur un orifice de trocart a été décrit, 25 mois après une néphrectomie élargie pour une tumeur pT3 N0 M0, de grade élevé, extraite par morcellement [2] Les durées d’hospitalisation publiées se référent pratiquement toujours à un système de soins nord-américain. Les durées moyennes d’hospitalisation sont dans les différentes séries inférieures à 5 jours [2, 6]. En Europe, une série autrichienne sur 38 patients rapporte une durée d’hospitalisation plus longue, d’environ 7 jours, probablement due à un système de soins différent. [9] V. LES RÉSULTATS CARCINOLOGIQUES 1. L’EFFICACITÉ CARCINOLOGIQUE CONCLUSIONS Actuellement, les expériences publiées concernent des séries de moins d’une centaine de patients, avec un recul moyen des plus grandes séries d’environ 36 mois. Ces données statistiques ne permettent donc pas de construire des courbes de survie sans récidive par stade tumoral, avec un recul suffisant. Il est donc impossible de tirer des conclusions définitives sur l’efficacité thérapeutique de la néphrectomie élargie par voie laparoscopique, si on la compare à la chirurgie par voie conventionnelle, qui est l’intervention de référence. Ces réserves mises à part, à l’heure actuelle, les résulta ts anatomopathologique des pièces de néphrectomies élargies sont comparables aux résultats de la chirurgie conventionnelle, dans la mesure où l’intervention réalisée par voie laparoscopique est bien une néphrectomie élargie (exérèse du rein, de l’atmosphère de la loge rénale, du fascia de Gérota, et éventuellement de la surrénale), sans risque majoré de rupture de la capsule tumorale. Depuis maintenant plus de 8 ans, des néphrectomies élargies par voie laparoscopique sont réalisées dans différents centres. La faisabilité technique n’est plus à démontrer et sa reproductibilité est confirmée par de nombreuses équipes. Les complications sont faibles pour des équipes entraînées, et le bénéfice pour le patient en termes de morbidité opératoire apparaît intéressant. L’indication est limitée en pratique à des tumeurs T1. Avec le suivi carcinologique actuel, les résultats en termes de survie sans récidive semblent superposables aux résultats obtenus par la chirurgie conventionnelle. Si ces résultats se confirment, la néphrectomie élargie laparoscopique pourrait devenir dans un avenir proche une alternative la c hirurgie conventionnelle. 915 RÉFÉRENCES 1 BAR ETT P H, F ENTIE DD, TARANGER LA. Laparoscopic radical nephrectomy with morcellation for renal cell carcinoma: the Saskatoon experience. Uroloy, 1998, 52: 23-28 2 BARRETT PH, FENTIE DD. Longer follow-up for laparoscopic radical nephrectomy with morcellation for renal cell carcinoma. J EndoUrol, 1999, 13, sup 1, A62 3 CADEDDU J, ONO Y, CLAYMAN RV e t al. Laparoscopic nephrectomy for renal cell cancer: evaluation of efficacy and safety: a multicenter experience. Urology, 1998, 52: 773-777 4 5 6 7 8 9 10 PLAN I. INDICATIONS II. CONTRE-INDICATIONS III. VOIES D’ABORD ET TEMPS OPÉRATOIRES IV. RÉSULTATS V. APPLICABILITÉ DESGRANDCHAMPS F, GOSSOT D, JABBOUR ME, MERIA P, TEILLAC P, LE DUC A. A 3 trocar technique for transperitoneal laparoscopic nephrectomy. J Urol, 1999, 161: 1530-1532 Cette technique a été décrite initialement en 1991 par CLAYMAN, par voie trans-péritonéale [1]. CLAYMAN RV, KAVOUSSI LR, SOPER NJ e t al. Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol, 1991, 146: 278-282 DUNN M, PORTIS A, SHALHAV A, MCDOUGALL E, CLAYMAN RV. Laparosc opic ver sus open ra dical nephrectomy for renal tumors larger than four centimeters. J EndoUrol, 1999, 13 (sup 1), A62 ELASHRY OM , GIUSTI G, NADLER RB, MCDOUGALL EM, CLAYMAN RV. Incisional hernia after lapar oscopic nephrectomy with intact specimen removal: caveat emptor. J Urol, 1997, 158: 363-369 GILL IS, HOBART MG, SCHWEIZER D, SUNG GT, NOVICK AC. Laparoscopic radical nephrectomy for large volume renal tumors. J EndoUrol, 1999, 13 (sup 1), A63 JESCHKE K, WAKONIG J, WINZELY M, HENNING K. Laparoscopic versus open radical nephrectomy: a retrospective comparison of 71 cases. J EndoUrol, 1999, 13 (sup 1), A63 MCGINNIS DE, TRABULSI E, GOMELLA L, STRUP SE. Hand-assisted laparoscopic nephrectomy (HALN): a promising technique. J EndoUrol, 1999, 13 (sup 1), A63 11 ONO Y, KINUKAWA T, HATTORI R, YAMADA S, NISHIYAMA N, MIZUTANI K, OHS HIM A S. Laparoscopic racical nephrectomy for renal cell carcinoma: a five-year experience. Urology, 1999, 53: 280-286 12 ONO, 1999, KINUKAWA T, HATTORI R et al. Laparoscopic radical nephrectomy for large renal cell carcinoma. J EndoUrol, 1999, 13 (sup 1), A62 13 URB AN DA, MCDOUGALL EML, STONE AM, FADDEN PT, CLAYMAN RV. Organ entrapment and renal morcellation: permeability studies. J Urol, 1993, 150: 1792-1794 14 E. NEPHRO-URETERECTOMIE I. INDICATIONS Les indications à une néphro-urétérectomie laparoscopique sont les mêmes que celles de la néphro-uréterectomie chirurgicale, c’est-à-dire les tumeurs urothéliales du haut appareil d’une part et la destruction du rein par reflux vésico-ré nal d’autre part. Epidémiologiquement, les indications sont beaucoup plus rares que celles de la néphrectomie simple. Dans les séries " mixtes ", incorporant ces deux interventions, les néphro-urétérectomies représentent généralement 5 à 20% des indications [3,5,6]. II. CONTRE-INDICATIONS Les contre-indications sont les mêmes que celles citées précédemment pour la néphrectomie simple. III. VOIES D’ABORD ET TEMPS OPÉRATOIRES 1. VOIE TRANSPÉRITONÉALE La technique est tout à fait comparable à celle utilisée pour la néphrectomie simple, avec laquelle elle partage le même plan de dissection. Celle-ci est ensuite poursuivie de haut en bas le long de l’uretère, qui est suivi jusqu’à son abouchement vésical avant d’être clipé et sectionné. Cette étape nécessite bien entendu le décollement complet du fascia de WOLF JS, MOON TD, NAKADA S. Hand-assisted laparoscopic nephrectomy: comparison to standard laparoscopic nephrectomy. J Urol, 1998, 160: 22-27 916 Toldt homolatéral et donc la mobilisation complète du colon correspondant. La pièce est ensuite extraite dans un sac étanche comme lors de la néphrectomie simple. b) Combinaison de la néphrectomie par laparosco pie rétro-péritonéale et de l’urétérectomie chirurgi cale par voie iliaque. Cette voie est parfaitement adaptée au traitement des tumeurs de la voie excrétrice supérieure, en particulier des tumeurs urétérales. 2. VOIE RÉTROPÉRITONÉALE Deux stratégies sont possibles selon la pathologie à traiter. a) Combinaison de la résection endovésicale de l’orifice urétéral et de la néphrectomie par lombo scopie. Cette technique est applicable aux reins detruits par reflux, et éventuellement aux tumeurs pyéliques ou calicielles, surtout de bas grade. L’intervention est débutée en position de la taille. A l’aide d’un résecteur endoscopique muni d’une anse pointue, on effectue la libération première de l’orifice urétéral par voie trans-uréthrale par désinsertion circonférentielle du méat et libération trans-pariétale de la portion terminale de l’uretère en rétrovésical. Ce geste est facilité dans les pathologies non tumorales par la mise en place d’une sonde urétérale qui met l’uretère en tension pendant la dissection. La sonde urétérale est ensuite enlevée. Une sonde vésicale est mise en place et la patient est mis en position de lombotomie. On effectue ensuite la néphrectomie par laparoscopie rétro-péritonéale selon la technique décrite précedemment. La disposition des trocarts permet de libérer ensuite l’uretère de haut en bas et de l’attirer progressivement dans la fosse lombaire. La pièce est ensuite extraite en totalité dans le sac à extraction. Signalons que pour les pièces volumineuses existe un sac " épuisette " de grande taille, mais de diamètre 15 mm. Il peut être introduit par l’orifice de trocart inférieur après retrait du trocart, sans agrandissement de l’incision. L’intervention commence en position de lombotomie par la néphrectomie première par laparoscopie rétro-péritonéale suivant la technique décrite plus haut. Après dissection complète du rein et section de son pédicule, l’uretère est disséqué quelques centimètres en dessous de la crète iliaque. L’espace rétropéritonéal est exsufflé, et les incisions de trocarts sont suturées. Le patient est alors replacé en décubitus dorsal. Une incision iliaque extra-péritonéale permet d’une part une dissection chirurgicale complète de l’uretère avec ablation d’une collerette vésicale et d’autre part l’extraction du rein par l’incision en monobloc avec l’uretère sans ouverture de celuici. (Fig 22). Figure 22 : Néphro-urétérectomie : extraction du rein par l’incision iliaque Tableau 5 : Néphro-urétérectomie - résultats des principales séries Auteur Ref n voie $ morbidité durée op. moyenne (minutes) conversion DMS* (jours) DOEHN 2 16 TP 25% 100 0 6 McDOUGALL 4 10 TP 10% 260 0 5 SALOMON 7 4 RP 0 220 0 5,7 KEELEY 3 21 TP 20% 171 0 7,9 RASSWEILER 5 11 RP 9% 185 9% 9,1 $ RP : rétropéritonéale / TP : transpéritonéale * DMS : durée moyenne de séjour. 917 F. TRAITEMENT COELIOSCOPIQUE DES OBSTACLES DE LA JONCTION PYELO-URETERALE IV. RÉSULTATS 1. LES RÉSULTATS DES PRINCIPALES SÉRIES RÉCENTES SONT RÉSUMÉS SUR LE TABLEAU 5. 2. FAISABILITÉ La faisabilité de cette technique, tant par voie rétroque transpéritonéale semble acquise. La rareté des indications explique le petit nombre de cas publiés. La grande similitude technique avec la néphrectomie simple, aussi bien par voie transpéritonéale que par voie rétropéritonéale rendent cette intervention relativement abordable PLAN I. INTRODUCTION II. PROTOCOLE OPERATOIRE III. COMPLICATIONS IV. RESULTAT V. CONCLUSION V. APPLICABILITÉ A titre indicatif, la base de données du PMSI a enregistré un total de 1573 néphro-uréterectomies pour tumeurs en 1997 pour l’ensemble des bases privée et publique et 122 néphrectomies avec stripping urétéral I. INTRODUCTION Le traitement de référence des obstacles de la jonction pyélo-urétérale demeure la pyéloplastie chirurgicale réalisée selon le principe proposé par Andersen, Hynes et Küss. Cette technique a fait la preuve de sa fiabilité grâce à de très bons résultats confirmés par de nombreuses séries, et à leur stabilité dans le temps. REFERENCES 1. 2. CLAYMAN RV, KAVOUSSI LR, FIGENSHAU RS, CHANDHOKE PS, ALBALA DM. Laparoscopic nephroure ter ectom y : initial clinical case report. J. Laparoendosc. Surg., 1991, 1, 343-349. DOEHN C, FORNARA P, FRICKE L, JOCHAM D. Comparison of laparoscopic and open nephroureterectomy for benign disease. J. Urol. , 1998, 159, 732-734. 3. KEELEY FX, TOLLEY DA. A review of our first 100 cases of laparoscopic nephrectomy : defining risk factors for complications. Br. J. Urol. 1998, 82, 615-618. 4. McDOUGALL EM, CLAYMAN RV, ELASHRY O. Laparoscopic nephroureterectomy for upper tract transitional cell cancer : the Washington University experience. J. Urol., 1995, 154, 975 -980. 5. RASSWEILER JJ, SEEMANN O, FREDE T, HENKEL TO, ALKEN P. Retroperitoneoscopy: experience with 200 cases. J. Urol. , 1998, 160, 1265-1269 6. RASSWEILER J, FORNARA P, WEBER M, JANETSCHEK G, FAHLENKAMP D, HENKEL T, BEER M, et al. Laparoscopic nephrectomy: the experience of the laparoscopy working gr oup of the Ge rman Urologic Association. J. Urol., 1998, 160, 18-21. 7. SALOMON L, HOZNEK A, CICCO A, GASMAN D, CHOPIN DK, ABB OU CC . R etr operitoneoscopic nephroureterectomy for renal pelvic tumors with a single iliac incision. J. Urol. 1999, 161, 541-544. Dans les années 1985 est apparu le principe de l’endo pyélotomie, qui permet le traitement endoscopique de l’obstacle jonctionnel. Celui-ci peut être réalisé soit par voie antégrade, grâce à un abord percutané du rein , soit par voie rétrograde, urétéroscopique . Ces techniques « simplifiées » ont connu un succès certain en raison de leurs bons résultats (même s’ils demeurent inférieurs à ceux de la chirurgie classique) et de la simplicité de leurs protocoles opératoires. L’apparition de la coelio chirurgie en pratique urologique , et la maitrise de sa technique qui permet la reproduction exacte des gestes de base de la chirurgie ouverte (dissection , suture) a naturellement incité les urologues à proposer cette voie d’abord minimaliste dans le traitement des obstacles de la jonction . Les premières expériences remontent à 1993 (Schuessler, Kavoussi) et depuis cette date , de nombreuses équipes, dont plusieurs françaises, ont montré que la pyéloplastie était tout à fait réalisable par 918 voie coelioscopique, avec la même qualité de correction qu’en chirurgie conventionnelle , mais avec tous les avantages de l’abord laparoscopique . La pyéloplastie peut être réalisée de façon indifférente par voie coelioscopique classique, trans-péritonéale, ou lomboscopique , rétropéritonéale. II. PROTOCOLE OPERATOIRE 1. VOIE COELIOSCOPIQUE TRANS PERITONEALE a) Installation (Figure 23) : • Patient en décubitus latéral (position de lombotomie) • Billot légèrement surélevé. • Sondage pré opératoire. • Chirurgien et aide opératoire en avant du patient • Colonne vidéo en arrière. Figure 23 : Installation du malade sur la table b) Instrumentation • Aiguille de Veress • Quatre trocarts : 10 mm , 5mm , 5 mm , 12 mm. • Une pince fine, deux pinces atraumatiques d’exposition , • Un ciseau à dissection, un porte aiguille . • Une canule d’aspiration - lavage, Un cable de raccord au bistouri électrique. • Une sonde double, une leader souple. • Fil mono brin résorbale 4/0 • Une table prête avec l’instrumentation chirurgicale classique en cas de besoin. 3 4 1 2 c) Répartition des trocarts (Figure 24) Figure 24 : Disposition des trocarts Réalisation d’un pneumo péritoine ombilical . Mise en place du trocart de 10 mm (optique), en position para rectale à hauteur de l’ombilic. Les trois autres sont répartis en triangulation : implantation iliaque et à la partie haute de l’hypochondre pour les trocarts de 5 mm. Le dernier (12 mm) est plaçé sur la ligne de bissectrice, à la même hauteur que les précedents. d) Disposition de l’équipe chirurgicale : Le placement de l’aide opératoire dépend du coté opéré, puisqu’elle doit toujours avoir la caméra dans la main gauche et l’instrument opérateur dans la main droite. En cas de pyéloplastie droite, elle se trouve à la tête du patient et utilise le trocart de l’hypochondre pour son instrument. Du coté gauche, elle se plaçe à la droite du chirurgien , aux pieds du patient et utilise le trocart iliaque pour l’instrument opérateur. e) Technique opératoire : • Décollement colique : C’est le premier temps, indispensable, par cette voie d’abord, pour accéder au plan du rein et de la voie exrétrice. Il se fait selon 919 les mêmes principes qu’en chirurgie conventionnelle : incision du péritoine dans le repli de la gouttière pariéto colique à proximité de l’angle et libération du colon sur plusieurs centimètres . Ce geste est très facilité par la diffusion du gaz et doit rester limité en hauteur. En effet la libération complète du colon n’est pas indispensable, puisque la position en décubitul latéral permet, à partir de ce simple décollement,d’abaisser le relief colique et de faire apparaitre le plan de la voie excrétrice. et de le fixer temporairement à la paroi abdominale, en réalisant une traction verticale, modérée , qui permet une bonne exposition pour la future pyéloplastie. • Anastomose pyélo-urétérale : Elle débute par la construction de son angle inférieur : passage premier d’un point de PDS® 4.0 prenant l’extrémité inférieure de l’ouverture pyélique de dehors en dedans (Fig. 26), et l’angle inférieur de la lumière urétérale de dedans en dehors (Fig 27). Le noeud est serré en intra corporel et permet un très bon affrontement des deux éléments pyélique et urétéral. L’anastomose est ensuite poursuivie de façon indifférente soit par un surjet du même type de fil, unissant les berges postérieures, puis antérieures de la lumière urétérale et de la paroi pyélique , soit par une série de points séparés , noués en intra corporel. L’angle anastomotique étant ainsi achevé, le drainage urétéral doit être mis en place avant d’achever la pyéloplastie. • Repérage de l’uretère : La reconnaissance des éléments anatomiques permet le repérage de l’uretère, au contact du relief axial du muscle psoas, en dedans et en arrière du pédicule spermatique qui est toujours vu en premier . L’uretère est ensuite suivi libéré de façon progressive jusqu’à atteindre la zone jonctionnelle. En cas de pédicule polaire inférieur , la dissection permet une urétérolyse de très bonne qualité, et la libération complète de l’uretère du passage vasculaire. Il n’est donc pas nécessaire d’aborder directement le rein au niveau du pole inférieur, ou de le disséquer pour le mobiliser . • Drainage : Plusieurs modes de drainage de la voie exrétrice sont possibles, mais le plus simple reste la mise en plaçe antégrade d’une endoprothèse de type JJ : A l’a ide d’un mini trocart, ou d’un se t préparé à cet usage, ponction de la paroi abdominale à la ve rticale de la plastie jonctionnelle. Introduction d’un leader souple , qui est récupéré par la pince de l’aide, introduit par l’opérateur dans la lumière urétérale et descendu dans l’uretère sur une longueur suffisante pour être certain de sa position vésicale. Descente sur le leader en place de la sonde JJ, introduite par le même trocart. Retrait progressif du leader et plaçement de l’extrémité supérieure de la prothèse dans la cavité pyélique (Fig. 28). • Dissection de la jonction pyélo urétérale : Celle ci se fait de façon minutieuse, en débutant par la libération complète de la face antérieure du bassinet. Grâce à la mobilisation atraumatique de l’uretère sous jonctionnel, la face postérieure est ensuite mise à jour. Cette dissection pyélique peut être limitée vers le haut, puisqu’elle a simplement pour but d’exposer la surface prévue de résection pyélique et le site de la future anastomose pyélo urétérale. • Section urétérale : Elle se fait à l’aide du ciseau à dissection , selon une coupe oblique. Une recoupe verticale de l’uretère peut être necessaire afin de spatuler l’extrémité urétérale et élargir sa lumière sur la zone anastomotique . L’extrémité urétérale ainsi préparée est laissée libre, en attente dans le champ opératoire . • Pyéloplastie : Celle ci est facilement réalisée par un surjet de fil mono brin résorbable 4/0, débutant à l’extrémité supérieure de l’ouverture pyélique, et unissant en descendant les deux berges du bassinet jusqu’à la hauteur de l’extrémité urétérale. Le surjet peut être suffisant pour assurer l’étanchéité de l’anastomose en prenant sur son dernier passage, le bord supérieur de la lumière urétérale (Fig. 29). Dans d’autres cas, on pourra préférer mettre un dernier point pour achever l’anastomose (Fig. 30). • Resection pyélique : Son importance dépend du degré de dilatation pyélique pré opératoire. Elle est de toute façon limitée pour ne pas exposer à un risque de rétraction des berges dans le hile rénal, et reste très à distance du pied des tiges calicielles . Elle est réalisée à l’aide du ciseau à dissection (Fig. 25) et la pièce de résection est prise par une pince et extraite par le trocart de 12 mm , pour étude histologique. Avant de sectionner totalement la zone jonctionnelle, il peut être utile de placer un fil repère sur le bord supérieur du bassinet ( fil mono brin résorbable 4/0 ) • Drainage du champ opératoire : Celui ci n’est pas systématique . Lorsqu’il est jugé necessaire, il se fait avec un Redon de CH 16 , placé dans le plan de décollement colique, éxtériorisé par le trocart iliaque et laissé en simple siphonnage. 920 Figure 25 : Recoupe du bassinet Figure 26 :1er point sur le bassinet Figure 27 : 1er point de l’uretère Figure 28 : Double J dans le bassinet Figure 29 : Passage du dernier point Figure 30 : Suture terminée 921 • Fermeture des orifices aponévrotiques par un point de fil résorbable O, sur les passages de trocarts de 10 et 12 mm seulement. - Jonctions secondaires : Les échecs de traitements chirurgicaux ou endoscopiques d’obstacles jonctionnels ne représentent pas une contre indication à la voie laparoscopique . La dissection est minutieuse et permet de libérer du tissu fibreux cicatriciel les éléments anatomiques de la jonction. La pyéloplastie est ensuite réalisée selon le protocole déjà décrit. Nakada [7] confirme cette expérience, en rapportant toutefois des durées d’intervention qui peuvent facilement être réduites avec l’expérience . f) Suites opératoires : Elles sont généralement simples. La reprise alimentaire peut débuter doucement à J1. Le retrait de la sonde vésicale se fait à J2,après la reprise du transit de gaz. La sortie est possible dès J4 sous protection antibiotique. - Jonction sur rein en fer à cheval : Dans ce cas , où l’orientation du bassinet est très antérieure, la voie trans péritonéale est préférable, car, après un décollement colique très limité , l’abord pyélique est immédiat et permet une pyéloplastie dans de très bonnes conditions. Le retrait de la sonde JJ sera envisagé entre J10 et J21 2. VOIE LOMBOSCOPIQUE RETROPERITONEALE : La plastie de jonction est tout aussi réalisable par voie lomboscopique, selon le même protocole opératoire. - Drainage : D’autres modes de drainage ont également été proposés : • Mise en place de la sonde JJ par une cystoscopie pré opératoire : La présence de la prothèse peut aider, en début d’expérience, au repérage de l’uretère. Le patient est placé dans la même position de décubitus latéral. La disposition des trocarts est identique à celle détaillées pour les autres interventions sur le haut appareil (Néphrectomies , pyélotomies ... ) Par contre, elle engendre des réactions inflammatoires sur les muqueuses urétérale et pyélique , qui saignent plus facilement lors de la section et la suture. • Pyélostomie : celle ci peut être mise en place avant la fin de fermeture de la pyéloplastie, intube l’anastomose urétéro pyélique, et est extériorisée en trans pyélique à l’aide de l’extrémité d’un dissecteur. Toutefois, ce geste est parfois difficile à réliser, et les quelques incidents de drainage post opératoire rencontrés l’ont souvent été avec ce type de drainage. • absence de drainage : Dans le cas d’une pyéloplastie qui semble idéale d’emblée, sur une lumière urétérale de bon calibre, avec une suture pyélique étanche, il est aussi possible de ne mettre aucun drainage de la voie exrétrice. - Pyéloplastie et colle artificielle : Il est possible d’utiliser une colle artificielle pour réaliser la pyéloplastie. Dans ce cas, la présentation et la mise en contact des extrémités urétérale et pyélique sont rééalisées par une série de points séparés, et l’étanchéité de la pyéloplastie est ensuite assurée par l’application sur les berges de l’anastomose de la colle de fibrine. Eden [5] rapporte son expérience sur neuf cas, avec un très bon taux de réussite et estime que ce procédé permet de diminuer de façon significative la durée de l’intervention. La seule particularité de l’abord rétro péritonéal réside dans le fait que l’espace de mobilité des instruments opérateurs est plus réduit que dans le cas d’une voie trans péritonéale. Pour cette raison , afin de ne pas se trouver limité dans les gestes de dissection et suture, la dissection rétro péritonéale doit être suffisamment étendue pour donner un espace opératoire suffisant. 3. VARIANTES TECHNIQUES - Obstacles jonctionnels et lithiases rénales : L’extraction de lithiases pyéliques ne pose pas de problèmes particuliers. Dès l’ouverture pyélique , les calculs sont attrapés à l’aide de la pince fenetrée et retirés par le trocart de 12 mm. Si le calcul est trop volumineux , il peut être fragmenté par une sonde rigide reliée à un générateur electro hydraulique ou ultra sons et introduite par un des trocarts de 5 mm . En cas de lithiases calicielles , difficiles à repérer par le coelioscope , l’utilisation d’un fibroscope souple , introduit par l’un des trocarts, est tout à fait possible et permet leur extraction grâce à une sonde de Dormia ou une pince mécanique . 922 2. CONVERSION CHIRURGICALE - Pyéloplastie et robotique : L’apparition des robots à commande vocale pour le maniement de l’optique apportera certainement un confort pour l’opérateur en garantissant un champs opératoire fixe, et ne variant que selon ses indications. Elle permettra également de libérer une main opératoire de l’assistant qui sera utilisée pour améliorer l’exposition ou aider au geste opératoire. Toutefois, la robotique n’est en aucun cas indispensable pour la la réalisation d’une pyéloplastie laparoscopique de qualité. 4. PYELOPLASTIE La plupart des séries font état d’un certain nombre de cas de conversion chirurgicale. Le plus souvent c’est pour des raisons de durée d’intervention ou de difficulté technique à la réalisation de la suture, que la conversion a été décidée, et non pour rattraper un accident opératoire. Dans notre série , deux cas de conversion ont été rapportés. L’opérateur, en tout début d’expérience, a estimé ne pas être dans de bonnes conditions d’exposition pour une pyéloplastie de qualité, et a préféré la réaliser par un abord chirurgical à minima. CHEZ L'ENFANT L’utilisation de la voie laparoscopique est également possible chez l’enfant, et permet la réalisation d’une pyéloplastie dans les mêmes conditions techniques. Les expériences rapportées [9, 11] confirment les bons résultats radiographiques et l’intéret de cette voie d’abord, pour le confort des suites opératoires qu’elle donne chez l’enfant. 5. DURÉE 3. COMPLICATIONS OPERATOIRES a) Précoces : • Quelques rares cas d’obstruction de sonde JJ ont été décrits dans les suites opératoires immédiates [4,8]. Le tableau clinique est univoque avec douleur lombaire invalidante et absence de reprise de transit. L’échographie, d’interprétation difficile en raison de l’iléus, peut retrouver un bassinet dilaté ou cailloté. OPÉRATOIRE La durée d’intervention est très variable selon les auteurs. En fait, elle est dépendante de l’expérience des opérateurs et de la maitrise qu’ils possèdent des techniques laparoscopiques et en particulier de la suture intra coporelle. Les durées moyennes varient de 4,3 heures pour Chen [3], 280 minutes pour Janetschek [6] , 120 minutes pour Danjou [4]. Notre expérience actuelle donne une durée moyenne de 90 minutes pour des extrêmes entre 60 et 120 minutes. Il convient dans ce cas de retirer la sonde JJ, et de monter une sonde urétérale multiperforée de bon calibre qui assurera le drainage pyélique et permettra un éventuel décaillotage. Cette décision doit être prise dans des délais rapides, car si le caillotage pyélique s’organise, la simple montée d’une sonde urétérale peut ne pas être suffisante. Au début de notre expérience, nous avons du reprendre à J2 , par un abord chirurgical classique, un cas de rupture de la paroi pyélique sous l’effet de la tension du caillotage. Toutefois, ce type de reprise serait aujourd’hui réalisée par voie coelioscopique. III. COMPLICATIONS 1. COMPLICATIONS SPECIFIQUES SPECIFIQUES POST PER OPERATOIRES Elles sont très rares. • Urinome : Il est évoqué devant la persistance d’une douleur lombaire post opératoire anormale et confirmé par le contrôle échographique. Une simple ponction pour drainage sous écho est généralement suffisante. En cas de reconstitution de l’épanchement, qui traduit un mauvais drainage de la sonde JJ, et une étanchéité insuffisante de la suture, il est necessaire de remplaçer la sonde JJ par une sonde urétérale classique secondairement remplaçée par une sonde JJ [4] ou de mettre en place une néphrostomie en complément [11]. Toutefois, l’incidence de cette complication reste rare. Aucun problème hémorragique sérieux n’est rapporté dans la littérature , même dans les séries retrouvant un nombre important de pédicules polaires inférieurs [3]. La perte sanguine moyenne est estimée entre 50 et 150 ml [3, 4, 7]. Quelques très rares cas de lésion intestina le (Clippage de diverticule, blessure séreuse) ont été décrits [3]. Dans notre expérience (65 cas), aucun incident per opératoire sérieux n’a été retrouvé. 923 b) Tardives : 1. RÉSULTAT FONCTIONNEL : Il n’y a pas de complications tardives spécifiques à l’abord laparoscopique, mis à part le risque d’une éventration par les orifices de trocart de 10 et 12 mm s’ils ne sont pas fermés en fin d’intervention par un point sur le plan aponévrotique. Tous les auteurs reconnaissent que la pyéloplastie amène une disparition complète de la douleur lombaire [10, 6], ou une diminution très nette dans un délai plus ou moins rapide (1 -5 mois) après l’intervention [10, 6, 3]. Dans notre série , 49 (75%) patients ne se plaignent plus d’aucune douleur et 11 reconnaissent une diminution très nette de celle ci (> 50% de ce qu’elle était avant l’intervention). Toutefois, l’interprétation de ces douleurs résiduelles est difficile, car très subjective , et doit intégrer la possibilité d’autres causes de lombalgies basses, en particulier vértebro musculaires. Leur analyse doit donc être associée à l’examen des contrôles radiologiques. IV. RESULTATS (Tab. 6) Ils sont jugés sur le plan fonctionnel et anatomique : Du point de vue fonctionnel, c’est l’évolution de la douleur post opératoire comparée à la période pré opératoire qui est retenue comme paramètre principal. Sur le plan anatomique, sont étudiés la qualité du passage radiologique au niveau jonctionnel et la récupération de la dilatation pyélo calicielle. 2. RÉSULTAT ANATOMIQUE L’urographie de contrôle doit réalisée de façon différée (2 mois au minimum) afin de permettre la disparition de toute réaction inflammatoire sur la zone jonctionnelle, qui peut donner une fausse impression de mauvaise perméabilité de la néo jonction. Dans les différentes séries de la littérature, le passage jonctionnel est le plus souvent bien visible et seule la réduction de la dilatation pyélo calicielle pré opératoire reste inconstante.Toutefois, dans ces cas de distension persistante, les auteurs reconnaissent une amélioration de la valeur fonctionnelle du rein et une Les différentes séries de la littérature analysent ces paramètres et les comparent avec les résultats de séries de pyéloplasties chirurgicales et d’endopyélotomies. Le suivi habituel repose sur une urographie réalisée entre deux et quatre mois après le retrait de la sonde JJ, puis un an après pour juger de la stabilité du résultat. La surveillance ultérieure peut se limiter à un contrôle clinique et une vérification échographique du rein Tableau 6 : Syndrome de jonction Référence Nombre de patients Durée opératoire (min) Pertes sanguines (ml) Durée d’hospitalisation (jours) Taux de Conversion (%) Recker 1995 5 (TP) 305 (190-390) - 8 (7-10) (20%) Janetschek 1996 14 TP 3 RP 240 (120-360) - 5,1 (2-11) 1 (5,8) Moore 1997 30 (TP) 270 (135-480) 102,7 (25-350) 3,4 (2-6) - Rassweiler 1998 6 (RP) 240 (190-360) - - - Abbou 1999 15 178 (100-200) 0 5,8 (3-7) 6,6 Piechaud 65 90 (60-120) 0 6,2 (4-15) 4 924 opacification plus précoce de l’uretère. Dans notre expérience, le passage jonctionnel a toujours été bien visible sur le contrôle urographique, la réduction de la dilatation pyélo calicielle, objective chez 59 patients ( 90%), et chez 6 d’entre eux, a pu être notée une amélioration de la fonction radiographique du rein, malgré une distension persistente des cavités. dardisé et reproductible. Il impose toutefois une maitrise certaine des techniques opératoires coelioscopiques et en particulier de celles de la suture intra corporelle. Cette intervention ne peut donc se concevoir de façon routinière que dans le contexte d’une activité régulière et globale de laparoscopie urologique. Dans un cas, la réapparition secondaire de douleurs (dix mois) a fait réaliser un second contrôle urographique, qui peut faire craindre une récidive de sténose sur la zone jonctionnelle. Une opacification rétrograde de la voie exrétrice doit être réalisée prochainement pour analyser la qualité du passage jonctionnel. Chen [3] rapporte également l’expérience d’une récidive précoce dans sa série. REFERENCES V. RESULTATS COMPARES L’analyse des résultats des différentes techniques de traitement des obstacles jonctionnels fait apparaitre un résultat sensiblement identique pour les techniques endoscopiques, qu’il s’agisse de la voie antégrade percutanée ou rétrograde (Acucise®). Par contre, ces résultats son inférieurs à ceux de la pyéloplastie chirurgicale. La pyéloplastie coelioscopique donne des résultats identiques à ceux de la technique chirurgicale conventionnelle, mais apporte les avantages de son abord minimaliste en terme de reduction de morbidité [1,2]. VI. CONCLUSION La pyéloplastie selon le principe de Anderson, Hynes et Küss est parfaitement réalisable par voie laparoscopique, avec les mêmes garanties de qualité technique qu’en chirurgie conventionnelle L’étude de plusieurs séries portant sur un nombre suffisant de patients et avec un recul moyen supérieur à deux ans permet de garantir que l’abord laparoscopique ne compromet pas le résultat fonctionnel ou anatomique de cette intervention considérée comme la référence du traitement des obstacles congénitaux de la jonction pyélo urétérale. 1 BAUER.J.J, BISCHOFF.J.T, MOORE.R.G, CHEN.R.N, IVERSON. A.J, KAVOUSSI L.R, Laparoscopic versus open pyeloplasty : Assessment of objective and subjective outcome J.Urol, 1999,162: 692 - 695. 2 B ROOKS.JD, KAVOUS SI LR , PREMINGER GM, SCHUESSLER WW, MOORE RG, Comparison of open and endo urologic approaches for obstructed uretero pelvic junction. Urology, 1995, 46: 791. 3 CHEN RN, MOORE RG, KAVOUSSI LR, Laparoscopic pyeloplasty: Indication, technique, and long term outcome Urol Clin North Am, 1998, 25: 323-30 4 DANJOU P, LEROY J, BRUNET.P, LEMAITR E L, Syndrome de la jonction pyélo urétérale congénital de l’adulte traité par coeliochirurgie, Prog. 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