Les relations du médecin généraliste avec l`entourage de ses patients

Du latin proximus, « très près », et de -logie, la proximologie est une aire de recherche centrée
sur les relations entre le malade et ses proches. Approche pluridisciplinaire au carrefour
de la médecine, de la sociologie et de la psychologie, de l’éthologie et de beaucoup d’autres
disciplines, la proximologie fait de l’entourage un objet central d’étude.
Dr BRUNO FANTINO (1) ET FRANÇOISE PIOT-FANTINO (2)
(1) Expert en santé publique, directeur de l’ADIM
(Association pour le Développement de l’Information Médicalisée)
(2) Responsable des études de pratiques professionnelles de l’ADIM
Avec la collaboration de l’
PAGES SPÉCIALES DE FMC DU « QUOTIDIEN DU MÉDECIN », RÉALISÉES AVEC LE SOUTIEN INSTITUTIONNEL DE
Les relations du médecin généraliste avec l’entourage de ses patients
Les relations du médecin généraliste
avec l’entourage de ses patients
MISE AU POINT
M I S E AU P O I N T
PROXIMOLOGIE
FMC
N° 231 A
N° 7646 - PAGES SPÉCIALES - LUNDI 6 DECEMBRE 2004
FMC
MISE AU POINT
Les relations du médecin généraliste avec l’entourage de ses patients
PATIENT
MALADIE
Un impact de la maladie sur la
qualité de vie de l’entourage :
• inquiétude ;
• stress, fatigue, troubles du sommeil ;
• culpabilité, sentiment d’échec ;
• épuisement…
Un rôle essentiel des proches
concerne l’aide :
• Diagnostic
• Surveillance clinique
• Prescription
• Coordination des intervenants
• Choix de la stratégie thérapeutique
• Choix du maintien à domicile
MÉDECIN
• au choix du maintien à domicile
ou de l’institutionnalisation ;
• au diagnostic par l’observation ;
• au respect et à l’observance des
traitements ;
• à l’observation et à l’alerte en cas de besoin ;
• à l’évaluation de l’efficacité des traitements ;
• au soutien psychologique du patient ;
• au respect des règles hygiéno-diététiques ;
• à décider de la stratégie thérapeutique.
Le médecin identifie les aides
nécessaires de l’entourage pour
améliorer la prise en charge :
• au choix du maintien à domicile
ou de l’institutionnalisation ;
• au diagnostic par l’observation ;
• au respect et à l’observance des traitements ;
• à l’observation et à l’alerte en cas de besoin ;
• à l’évaluation de l’efficacité des traitements ;
• au soutien psychologique du patient ;
• au respect des règles hygiéno-diététiques ;
• à décider de la stratégie thérapeutique.
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ENTOURAGE
MISE AU POINT
Les relations du médecin généraliste avec l’entourage de ses patients
FMC
Pourquoi les proches ont-ils été aussi
longtemps ignorés ?
L’invisibilité de l’entourage d’un patient
atteint de pathologie lourde a été socialement construite au fil du temps
par l’action de facteurs sociaux, économiques, professionnels et familiaux.
Le devoir ancestral des enfants envers
leurs parents devenus âgés – assistance, mais aussi subsistance dans les
sociétés les moins développées – s’est
trouvé peu à peu remplacé par des dispositifs de prise en charge collectifs.
Un délitement du lien familial s’est
produit insidieusement, révélé, bien
entendu, dans les situations de crises,
parmi lesquelles la maladie.
Enfin, la professionnalisation, la médicalisation, la technicisation et l’institutionnalisation ont entraîné la mise
à l’écart des proches dans le processus du soin. La famille, les enfants se
sont trouvés relayés à un rôle accessoire dans une démarche de disqualification marquée par les jeux de
pouvoir.
Que nous apprend le contexte
épidémiologique actuel et à venir ?
L’allongement de la durée de la vie
dans les sociétés dites développées est
la caractéristique majeure qui détermine à elle seule le paysage épidémiologique des populations contemporaines. Ainsi, en France, avec une
espérance de vie de 83 ans pour les
femmes et de 74 ans pour les hommes,
le vieillissement des individus s’accompagne tout naturellement des pathologies liées à l’âge. Qu’il s’agisse des
maladies neuro-dégénératives, cérébro-vasculaires, musculo-squelettiques
ou métaboliques, toutes ont en commun de connaître une incidence et une
prévalence qui croissent avec l’âge. Les
associations entre elles de ces différentes affections peuvent, en outre,
conduire à un tableau de polypathologie à fort potentiel invalidant dans un
nombre important de cas.
En 2050, la France comptera
7 millions de sujets de plus de
80 ans. Parmi les 12 millions de personnes âgées de plus de 60 ans,
1 100 000 environ présentent un degré
de dépendance compris entre 1 et 5
sur l’échelle Aggir, dont 870 000 vivant
à leur domicile et 316 000 en institution. Les tendances démographiques
sont lourdes et laissent présager une
explosion des pathologies du vieillissement. En effet, si, en 2002, les plus de
60 ans représentent 21 % de la population française, soit 12 millions d’individus, ils seront 35 %, soit 22 millions, à
l’horizon 2050. Les plus de 80 ans seront alors au nombre de 7 millions,
contre 2,4 millions à l’heure actuelle.
En dehors de cette donnée épidémiologique liée au grand âge, une autre caractéristique des pays riches est le
poids des maladies tumorales. Il y a encore vingt ans, seulement 160 000 nouveaux cas de cancers survenaient
chaque année en France, avec une espérance de vie ne dépassant pas trois
ou quatre ans. Aujourd’hui, ce sont
270 000 diagnostics de la maladie qui
sont portés annuellement, avec une espérance de vie qui a globalement doublé : plus de deux millions de personnes ont été confrontées à la
maladie et environ 800 000 vivent avec
leur cancer. On a ainsi assisté à une
augmentation de 60 % – en l’espace de
vingt ans – du nombre de personnes
touchées par cette affection.
Quatre localisations représentent à
elles seules l’immense majorité des
cancers : le sein, le côlon, le poumon
et la prostate. La mise en œuvre des
dépistages de masse a considérable-
LE VIEILLISSEMENT
DES POPULATIONS
DANS LES PAYS
INDUSTRIALISÉS,
S’ACCOMPAGNE
LOGIQUEMENT
DU DÉVELOPPEMENT
DES PATHOLOGIES LIÉES
À L’ÂGE
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FMC
MISE AU POINT
Les relations du médecin généraliste avec l’entourage de ses patients
ment modifié la donne, permettant
des diagnostics précoces et, donc,
des taux de survie à 5 ans en
constante progression. Il s’ensuit une
transformation radicale dans l’évolu-
tion de la maladie tumorale, qui devient une maladie chronique, au
même titre que le diabète, l’hypertension artérielle ou la sclérose en
plaques.
Quel contexte socio-économique
et pour quelles prises en charge ?
Les soins pratiqués
en HAD
Les soins délivrés dans le cadre de
l’HAD se différencient de ceux habituellement dispensés au domicile par la
complexité et la fréquence des actes.
Les soins ainsi assurés concernent tous
les types de pathologie (à l’exclusion,
encore une fois, de ceux relevant de la
psychiatrie). Les tumeurs constituent
plus du tiers des motifs de prise en
charge (35 %), suivies des maladies de
l’appareil respiratoire (15 %) et de celles
du système nerveux (12 %). Sont également à l’origine des admissions les maladies infectieuses et parasitaires (9 %),
les traumatismes, les grossesses pathologiques, la surveillance post-partum, les maladies de l’appareil respiratoire, les affections endocriniennes, les
maladies de la nutrition et du métabolisme (enquête Credes).
Le progrès médical dans son ensemble a donc contribué à l’augmentation de la durée de vie, mais aussi
de la morbidité qui l’accompagne. La
prévalence des maladies chroniques
s’accroît, avec pour conséquences
des soins techniques de suppléance
et une prise en charge au long cours.
A ce contexte épidémiologique et médical s’ajoute un contexte socio-économique qui crève les yeux : une logique de désengagement de l’Etat
providence, avec une maîtrise voulue
(pas toujours obtenue) des dépenses
de soins toutes les fois que cela est
jugé possible. Parmi les solutions répondant à une telle évolution, l’hospitalisation à domicile (HAD) s’inscrit
particulièrement bien dans cette démarche.
L’HAD, un système de prise en
charge spécifique. Ainsi, l’HAD fait
partie des structures de soins alterna-
tives, dont le but est d’éviter une hospitalisation à temps complet ou de diminuer sa durée. Elle concerne des
malades atteints de pathologies
graves, aiguës ou chroniques, évolutives et/ou instables qui, en l’absence
d’un tel service, seraient hospitalisés
en établissement de santé. Les
prestations alors dispensées se
distinguent de celles délivrées lors
de consultations ou de visites à
domicile. Les structures d’HAD permettent d’assurer au domicile du malade, pour une période limitée mais
révisable en fonction de l’évolution
de l’état de santé, des soins médicaux
et paramédicaux continus et nécessairement coordonnés. Elles s’adressent à tous les malades, quels que
soient leur âge et leur affection, les
adultes comme les enfants, et permettent la prise en charge de toutes
les pathologies, à l’exception de la
psychiatrie.
Quels progrès et quels avantages
pour le malade ?
Les structures d’HAD qui offrent aujourd’hui une prise en charge généraliste ont également développé des
pôles de spécialisation unique ou
multiple. Ces choix reposent soit sur
la présence d’une demande importante, soit sur la nécessité de recours
à des techniques communes pour des
pathologies différentes. Si certaines
structures ont axé leur spécialisation
sur les pathologies vasculaires, la pédiatrie (prématurés, enfants atteints
de mucoviscidose, etc.), la cancérologie ou autre, la vocation de l’HAD
n’est pas de se spécialiser. Elle reste
« généraliste » de manière à mieux as4
surer la continuité des soins au fur et
à mesure de l’évolution de l’état du
patient : en particulier, les soins palliatifs ne doivent pas être autonomisés, mais prodigués lorsqu’ils deviennent nécessaires.
La vocation de l’HAD est de demeurer « généraliste ». L’admission se prononce en fonction du niveau de soins requis par l’état du
patient quelle qu’en soit l’étiologie,
niveau qui se situe toujours au-dessus
des services de soins infirmiers
à domicile (SSIAD) et en dessous
de l’hôpital traditionnel. Les tech-
MISE AU POINT
Les relations du médecin généraliste avec l’entourage de ses patients
niques modernes permettent toutefois d’admettre des malades de plus
en plus lourds (quadriplégiques, avec
troubles de la conscience, jéjunostomisés, trachéotomisés, nécessitant
une assistance respiratoire, etc.). Le
séjour est alors certainement plus
adapté aux exigences du patient
qui se retrouve dans son contexte
familial. Infections nosocomiales
moindres, plus grand confort psychologique du patient font que 90 % des
bénéficiaires se déclarent satisfaits
de leur prise en charge et sont prêts
à recommencer cette expérience (enquête Credes).
FMC
HAD : encore des écueils
à surmonter
On le voit bien, l’HAD offre une solution d’avenir
au moment où l’hôpital traditionnel n’est plus en
mesure d’offrir ce qu’attendent les malades :
proximité, écoute, maintien dans le cadre de
vie habituel, tout en gardant un niveau de sécurité et de technicité irréprochable. Avec, aujourd’hui, seulement 4 300 places disponibles en
HAD, c’est 1 000 places nouvelles chaque année pendant dix ans qu’il faudra créer. Mais ce
développement sera voué à l’échec si l’environnement familial, assurant sécurité et présence
au domicile, est tenu à l’écart du dispositif.
Quelles conséquences pour l’entourage
du patient?
Si l’HAD est désormais possible grâce
à une organisation et à une technicité
médicale en constant progrès, elle nécessite impérativement une présence
familiale et sociale, l’aménagement de
l’habitat, l’installation de technologies
particulières et de services logistiques.
La présence de l’entourage apparaît
donc à la fois comme la raison d’être
et la condition principale du maintien
à domicile.
C’est la famille, les proches que l’on
va retrouver en première ligne lorsqu’il faudra planifier les interventions
de l’aide soignante, du kinésithérapeute, de l’infirmière, ou quand il faudra être là pour aider à prendre les repas.
Si le médecin coordonnateur, ce « facilitateur de soins » joue un rôle primordial pour conjuguer les interventions des différentes catégories de
soignants, il sait trouver les appuis
nécessaires auprès de l’entourage
pour que la « machine HAD » ne se
« grippe » pas.
Mais l’entourage du patient n’est
pas mis à contribution seulement
dans l’HAD. Différentes études de
proximologies ont permis récemment
d’identifier l’impact de certaines masladies chroniques sur la vie de cet entourage si souvent sollicité. Quelques
exemples illustreront mieux le propos.
Ainsi la dialyse rénale retentitelle grandement sur les conjoints.
L’immense majorité de ceux-ci
avouent subir les conséquences directes de la maladie et de sa prise en
charge thérapeutique sur leur vie quotidienne. En particulier, ils doivent organiser leur journée en fonction des
séances de dialyse et, surtout, réduire
les loisirs et sorties bien plus fréquemment que si le malade avait bénéficié d’une greffe. Les départs en vacances sont, par ailleurs, notablement
réduits.
La pathologie a un impact sur les relations de couple et les relations familiales : une surveillance accrue,
l’autocensure dans le domaine des
projets, la crainte de fatiguer le malade sont des éléments plus fréquemment cités lorsque le malade n’est pas
greffé. Il ne faut pas occulter les
conséquences financières liées à la
pathologie, plus importantes une fois
encore chez les sujets en dialyse. A
l’arrêt ou à la réduction de l’activité
du malade s’ajoutent les difficultés
pour obtenir un prêt bancaire. Tandis
qu’un conjoint sur deux garde un bon
ou un très bon moral lorsque le malade est greffé, ils ne sont plus qu’un
sur quatre quand il y a dialyse.
Quel que soit le mode de suppléance
de la fonction rénale, les besoins et attentes des conjoints portent essentiellement sur l’information liée au trai-
LA PRÉSENCE
DE L’ENTOURAGE
CONSTITUE À LA FOIS
LA RAISON D’ÊTRE
ET LA CONDITION
PRINCIPALE
DU MAINTIEN
DU MALADE
À DOMICILE
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FMC
Bibliographie
– Echanges
d’expériences en
proximologie : Actes
du Workshop, 1er juin
2002.
– Proximo : pour une
nouvelle discipline ;
Actes du Workshop,
30 novembre 2002.
– Etude Face : femmes
atteintes d’un cancer
du sein et leur
entourage. Service
Santé et proximologie,
www.proximologie.com
– Etude Codit : impact
de la dialyse rénale et
de la transplantation
sur les conjoints.
Service santé
et proximologie,
www.proximologie.com
– Etude Pixel :
incidence de la maladie
d’Alzheimer sur la vie
de l’entourage. Service
santé et proximologie,
www.proximologie.com
– Etude Remede :
relation médecinentourage du patient.
Service santé
et proximologie,
www.proximologie.com
– « Pourquoi ma mère
me rend folle »,
de Françoise Laborde.
Ramsay. Juillet 2002.
– ABC. Des relations
entre familles
et maladie d’Alzheimer,
C. Hazif-Thomas, Ph.
Thomas. NovartisPharma. (2002).
– Guérir le système de
santé de ses maux,
B. Fantino, G. Ropert.
Aleas 2004.
– Annuaire des
associations de santé :
patients, familles,
information, éducation,
soutie, B. Tricot, 1999,
4e édition.
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MISE AU POINT
Les relations du médecin généraliste avec l’entourage de ses patients
tement. Les informations sur la maladie rénale, les conseils pratiques pour
faire face à la situation, l’accès aux
centres de dialyse constituent les préoccupations essentielles des .
L’aide psychologique et l’aide ménagère à domicile, mais aussi l’aide financière sont des attentes récurrentes, même si leur intensité peut
varier selon que le malade soit dialysé
ou greffé.
Lorsqu’un enfant est épileptique,
plus de neuf parents sur dix acceptent mal le diagnostic, car le
terme épilepsie fait peur. La moitié d’entre eux restent après confirmation du diagnostic sur un « quivive » permanent, le risque de crise
entraînant une surveillance accrue au
domicile. La vie se trouve ainsi bouleversée, avec repli sur la famille et réduction de la vie sociale, la moitié des
parents considérant là encore qu’ils
ne sont « jamais tranquilles ».
La vie professionnelle se trouve également modifiée avec des conséquences
économiques non négligeables. Le niveau de ressources et, donc, le pouvoir d’achat baissent globalement
dans une famille sur trois. Un parent
sur deux invoque une répercussion
sur l’activité professionnelle avec, notamment, un absentéisme répété
conduisant parfois à un travail à
temps partiel.
Tous les parents souffrent d’un sommeil perturbé. La fatigue apparaît
suite au souci, au manque de répit, à
une vigilance accrue et permanente.
La dépression arrive en tête des problèmes de santé rencontrés par les parents dont la moitié a nécessité un
suivi psychothérapique.
Parmi les attentes de ces derniers figure en tête de liste la sensibilisation
des enseignants à la maladie ainsi que
des aides pratiques pour soulager la
vie quotidienne. Leur intérêt va
d’abord aux institutions de séjour (vacances sécurisées), à l’aide à domicile pour surveiller l’enfant en cas
d’absence, aux soins paramédicaux
et au soutien psychologique. Le besoin d’informations concerne les médicaments en développement, les
voies de recherche, la scolarisation,
les structures d’accueil et les personnes relais à domicile.
Après un cancer du sein, plus de
huit femmes sur dix bénéficient
du soutien de leur famille et se
sentent proches de leur conjoint
mais aussi d’amies dont elles apprécient l’aide morale. Si ces
femmes expriment une volonté de
profiter de la vie, d’oublier la maladie, de mieux choisir leurs priorités,
cet optimisme affiché n’est pas forcément partagé par l’entourage, qu’il
s’agisse du mari ou encore des enfants. Le conjoint, en particulier,
pense que sa femme est moins satisfaite qu’elle ne l’affirme, tandis que les
enfants surestiment les conséquences
de la maladie sur son bien-être physique. Un peu plus de la moitié seulement des conjoints apprécient leur
qualité de vie du moment, alors qu’ils
ont dû assumer des responsabilités
nouvelles dans leur foyer. Pour 20 %
d’entre eux le sujet du cancer reste tabou, tandis qu’un sur trois décrit des
difficultés à assumer les craintes de
sa femme.
Conjoints comme enfants sont angoissés au moment des visites de
contrôle : si, majoritairement, ils affirment être correctement informés,
ils sont plus nombreux à se plaindre
d’un déficit d’information sur les
risques de rechute.
La maladie d’Alzheimer ne peut
être omise. L’analyse de cas de patients venant d’être placés en institution à partir des plaintes exprimées
par l’entourage montre deux situations bien distinctes. La première
concerne des malades plutôt
« faciles » à gérer par les aidants (pas
de souffrance notable, dociles et
calmes non opposants), ces derniers
étant le plus souvent jeunes mais
désemparés et en proie à des difficultés financières, familiales ou professionnelles. La seconde regroupe les
malades ayant des comportements
moteurs inadaptés : les violents ou
agités et les démotivés opposants. Les
aidants sont généralement âgés et ont
été mis à l’épreuve d’une prise en
charge de plusieurs années. Le placement est alors motivé par l’usure et
l’épuisement du proche. Dans un tel
contexte, le plus dur à affronter est la
séparation, assortie d’un sentiment de
culpabilité, mais aussi d’échec.
MISE AU POINT
Les relations du médecin généraliste avec l’entourage de ses patients
FMC
COMITE DE REDACTION
Quelles relations entre les médecins
et l’entourage en médecine générale ?
Parmi les études évoquées précédemment, il faut citer REMEDE (RElation
MEDecin et Entourage du patient),
étude originale apportant un éclairage
nouveau sur un aspect méconnu de la
pratique du médecin de famille. Les
principaux résultats montrent que la
consultation accompagnée est une situation maîtrisée par les médecins généralistes et qu’elle recèle encore des potentialités pour une pratique plus
intégratrice des soins. Du colloque singulier médecin-malade, on passe le plus
souvent à une relation triangulaire qui
laisse un rôle actif à l’entourage. Ce dernier occupe une place significative et
un rôle positif aux côtés de la personne
malade lors de la consultation.
Si le temps de consultation s’allonge significativement du fait de la présence du
proche (+ 8 minutes en moyenne), il ne
s’agit alors pas de « temps perdu », mais
d’un investissement relationnel visant à
impliquer l’entourage dans le projet de
soins. Un patient sur trois est accompagné lors de la consultation de médecine
générale : en visite, cet accompagnant
concerne deux malades sur trois. Deux
fois sur trois, les accompagnants sont
des femmes et une fois sur deux, il s’agit
d’une conjointe.
Prise en compte de la personnalité
de l’accompagnant. Le rôle de cet accompagnant est jugé huit fois sur dix positif par le médecin, qu’il s’agisse de soutien psychologique, d’alerte en cas de
problèmes ou d’aide pratique dans la
vie quotidienne. Le médecin se montre
attentif aux remarques de l’accompagnant et essaie d’associer ce dernier au
suivi médical et thérapeutique du malade. A cet effet, les généralistes prennent en compte la personnalité de l’accompagnant et expliquent la nature des
actes médicaux destinés au malade.
Pour autant, plus de la moitié des médecins ne portent pas attention à l’état
de santé apparent de l’entourage.
Comme on pouvait le présumer, plus la
pathologie est lourde et plus les attentes
des médecins vis-à-vis de l’entourage
sont importantes. Pour autant, des maladies chroniques telles que HTA, dia-
bète ou des problèmes métaboliques entraînent aussi une implication positive
de l’entourage. En effet, l’étude REMEDE montre que, pour les affections
susceptibles d’entraîner une perte relative d’autonomie, le généraliste attend
un rôle spécifique des proches. Ce rôle
concerne alors l’aide :
– au choix du maintien à domicile ou de
l’institutionnalisation ;
– au diagnostic par l’observation ;
– au respect et à l’observance des traitements ;
– à l’observation et à l’alerte en cas de
besoin ;
– à l’évaluation de l’efficacité du traitement ;
– au soutien psychologique du patient ;
– au respect des règles hygiéno-diététiques ;
– à décider de la stratégie thérapeutique.
Le médecin attend une aide de l’entourage. Cela est particulièrement vrai
pour la maladie d’Alzheimer, mais aussi
pour la maladie de Parkinson, la dépression ou l’épilepsie. Très logiquement, le
médecin généraliste attend une aide
dans le respect des règles hygiéno-diététiques pour des maladies comme le diabète, l’HTA ou l’insuffisance cardiaque.
Une aide pour décider de la stratégie thérapeutique à adopter n’est attendue que
près d’une fois sur deux, et cela dans le
cas spécifique de la maladie d’Alzheimer.
Parmi les difficultés rencontrées avec les
proches, c’est l’annonce d’une mauvaise
nouvelle, mais surtout la démission ou le
refus de s’impliquer de la part de l’entourage qui pose problème. Inversement,
l’implication de l’entourage dans le suivi
thérapeutique semble plutôt facile à gérer. Des services paraissent utiles au médecin dans sa relation avec l’entourage.
La très grande majorité d’entre eux souhaiterait disposer avant tout d’outils pratiques tels que des listes comprenant des
informations sur les institutions, les services sociaux, les aides ménagères, les
aides financières disponibles, les coordonnées de professionnels de santé de
leur région, des informations juridiques
ou encore des brochures sur les conseils
à l’entourage.
Directeur médical : Dr Alain Marié.
Rédacteur en chef : Dr Emmanuel de Viel.
Rédacteur en chef adjoint :
Dr Marie-Laure Diégo-Boissonnet,
assistée du Dr Bernard Ollivier.
COMITE SCIENTIFIQUE
Allergologie : Pr Jean Bousquet,
hôpital Arnaud-de-Villeneuve, Montpellier.
Angiologie : Pr Maurice Cloarec, hôpital Tenon, Paris.
Cancérologie : Pr David Khayat,
hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris.
Pr Jacques Rouëssé, centre René-Huguenin,
Saint-Cloud.
Dr Annie Gauvain-Piquard, institut Gustave-Roussy,
Villejuif.
Cardiologie : Pr Jean-Paul Bounhoure,
hôpital Rangueil, Toulouse.
Pr Jean-Marc Lablanche, hôpital cardiologique, Lille.
Dermatologie : Pr Louis Dubertret,
hôpital Saint-Louis, Paris.
Pr Jacqueline Sayag, hôpital La Timone, Marseille.
Diabétologie : Pr Philippe Passa,
hôpital Saint-Louis, Paris.
Endocrinologie : Pr Philippe Vague,
hôpital La Timone, Marseille.
Gastro-entérologie : Pr Marc-André Bigard,
CHU Brabois, Nancy.
Gériatrie : Pr Robert Hugonot, Grenoble.
Dr Laurence Hugonot, CEPEVI, Paris.
Gynécologie : Dr Alain Tamborini, Paris.
Hématologie : Pr Norbert-Claude Gorin,
hôpital Saint-Antoine, Paris.
Pr Michel Marty, hôpital Saint-Louis, Paris.
Hépatologie : Pr Christian Trepo,
hôpital Hôtel-Dieu, Lyon.
HTA : Pr Xavier Girerd,
hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris.
Infectiologie : Pr Jacques Acar,
hôpital Saint-Joseph, Paris.
Pr Henri Portier, hôpital du Bocage, Dijon.
Lipidologie : Pr Gérard Turpin,
hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris.
Médecine interne : Pr Bernard Devulder,
hôpital Claude-Huriez, Lille.
Médecine légale : Dr Michel Godfryd, CHS Evreux.
Médecine nucléaire : Pr Xavier Marchandise
CHU de Lille
Néphrologie : Pr Jean-Pierre Grundfeld,
hôpital Necker, Paris.
Pr Alain Meyrier, HEGP, Paris.
Dr Pierre Simon, centre hospitalier, Saint-Brieuc.
Neurologie : Dr François Boureau,
hôpital Saint-Antoine, Paris.
Pr Michel Hagueneau, hôpital Lariboisière, Paris.
Pr Pierre Loiseau, hôpital Pellegrin, Bordeaux.
Obstétrique : Pr Serge Uzan, hôpital Tenon,Paris.
Ophtalmologie : Dr Gilles Chaine,
hôpital Avicenne, Bobigny.
Dr Alain Hullo, hôpital Sud, Lyon.
ORL : Pr Bernard Fraysse, hôpital Purpan, Toulouse.
Pr Pierre Gehanno,
hôpital Bichat-Claude-Bernard,Paris.
Orthopédie : Pr Gérard Saillant,
hôpital Pitié-Salpêtrière,Paris.
Pédiatrie : Pr Christophe Dupont,
hôpital Saint Vincent-de-Paul, Paris.
Pneumologie : Pr François-Bernard Michel,
hôpital Arnaud-de-Villeneuve, Montpellier.
Pr René Pariente, hôpital Beaujon, Clichy.
Psychiatrie : Dr Patrick Lemoine,
CHS Le Vinatier, Lyon-Bron.
Pr Frédéric Rouillon, hôpital Albert-Chennevier,
Créteil.
Pr Philippe Parquet, clinique Michel Fontan,
CHRU de Lille.
Radiologie : Pr Guy Frija, HEGP, Paris.
Rhumatologie : Pr Bernard Delcambre,
hôpital B, Lille.
Pr Xavier Le Loët, Rouen.
Sida : Pr Willy Rozenbaum, hôpital Rothschild, Paris.
Sport : Dr Gérard Porte, clinique du sport, Paris.
Travail : Pr Jean-François Caillard,
hôpital Charles-Nicolle, Rouen.
Pr Jean Loriot, CFPH Montpellier.
Urologie : Pr Marc-Olivier Bitker,
hôpital Pitié-Salpétrière, Paris.
Pr Alain Jardin, hôpital Bicêtre,
Le Kremlin-Bicêtre.
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sous la responsabilité des auteurs.
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