Le traitement des atteints musculo-squelletiques chez les patients
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" Approche clinique de la douleur articulaire chez le patient insuffisant cardiaque : Gouttes, arthrites, et autres conditions musculo squelettiques fréquentes ." Ariel Masetto MD Service de Rhumatologie Université de Sherbrooke Belles femmes et soccer Ça , c’est le Brésil… Gisele Bundchen Il y a aussi des beaux hommes… Et plus encore… Rodrigo Santoro Plan de présentation • Rx polyarthrite rhumatoïde – Implications dans l’IC • Rx de l’arthrite microcristalline (goutte) – Adapté au patient « cardiaque» • Rx de l’ostéoarthrite – lombalgie – Options pour le patient « cardiaque» – Nouvelles tendances en rhumatologie RX de la polyarthrite rhumatoïde (PAR) • Rx initial de fond(DMARDS) – MTX, salazopyrine,plaquenil,leflunomide, azathioprine,cyclosporine • Si échec à 2 DMARDs – Rx biologique • Anti-TNF (infliximab, etanercept,adalimumab, golimumab, certolizumab) • Rituximab (anti-CD20): Rituxan • Abatacept (inhibiteur de l’activation Ly T):Orencia • Tocilizumab (anti-recepteur IL-6) Actemra • Inhibiteurs de la kynase (2012) La myopathie par hydroxiquine • Rare; 7 cas décrits dans la litérature (PAR,LED) • Cardiomyopathie hypertrophique à l’echocardiogramme • Peut se présenter comme troubles de conduction, insuf. cardiaque • Risque augmente – si on depasse la dose conventionnelle (6,5 mg/kg) – Si on n’ajuste pas la dose dans l’insuf. rénale grave (Cl créat plus petite que 30 ml/min): dmei dose (3 mg/kg) Keating et al; Echocardiography 2006 La myopathie par hydroxiquine Biopsie endomyocardique Myocardite vacuolaire La thérapie biologique de la PAR Avant 2000 Après 2000 Anti-TNF Essais cliniques Rx de l’ Ins. Cardiaque • Etanercept (enbrel) –STADES II-III-IV – RENAISSANCE – RECOVER – RENEWAL • Infliximab (Remicade) – STADES III-IV – ATTACH PLUS DE DÉTÉRIORATION FONCTIONNELLE – HOSPITALISATIONS- DÉCÉS Registres: Rx biologique PAR Effet CV des anti-TNF • 2008 RABIT – (Allemagne) • 2005 ARTIS (Suède) • 2007 BSRBR – (Angleterre) • Moins d’événements CV (IC inclut) avec l’utilisation de bithérapie anti-TNF versus thérapie traditionnelle avec DMARDs Révision systématique et metanalyse Effets de la Rx anti-TNF dans les événements CV de la PAR Barnabe et al; Arthritis Care & Research;63(4)April 2011, Le paradoxe de la thérapie anti-TNF dans la PAR et les événements CV • Moins d’incidence lors utilisation avant le développement de l’insuffisance cardiaque • Détérioration de l’IC si utilisés lors patients connus par insuffisance cardiaque modéré- sévère • Théorie de l’action « pré-conditionnement » du TNF dans l’Insuffisance cardiaque Cacciapaglia et al, Autoimmunity Reviews 10 (2011) 631–635 Risque CV et polyarthrite rhumatoïde • Augmentation du risque de mortalité CV accru d’environ 50% vs contrôles • Femmes avec PR ont 2X plus de risque d’infarctus du myocarde vs sans PR • Augmentation du risque d’insuffisance cardiaque • Âge de survenue de complications CV plus tôt que dans la population sans PR • L’arthrite non/mal traitée est le plus grand risque; la prise de corticoïdes à long terme aussi Kaplan MJ. Nat. Rev Rheumatol (2009); 5: 208-217 L’effet du tocilizumab (anti-IL6 rec) sur les lipides • Augmentation du LDL et cholesterol total • Augmentation sur HDL • Pas de changement sur le ratio CT/HDL • Augmentation de LDL non oxidé • Étude tête à tête vs etanercept en cours (FDA) – Issu principal: atteinte CV Des effets similaires sont reconnues avec une nouvelle classe: les inhibiteurs de la JAK-kynase Conclusions: thérapie anti-TNF chez patient avec insuffisance cardiaque • Contre-indiqué si IC NYHA stade 3 ou 4 • Si stade 2, suivre fonction (echocardiogramme) – Tenir compte qu’il y a autres Rx biologiques avec différents mécanismes d’Action (abatcept, rituximab, tocilizumab) • Si pas d’insuffisance cardiaque mais risques CV, choix à considérer (tendance à diminuer le risque) La goutte Problème fréquent dans le syndrôme métabolique – Goutte intercritique – Goutte tophacée furosemide Homme 64 ans; IC décomp. hospitalisé; IRC stade 3 Crise de goutte Traitement de la crise ? Rx crise de goutte Colchicine DOSE D’ATAQUE de Colchicine 1,2 mg STAT,suivi de 0,6 mg 1 heure après CRITÈRE D’INCLUSION:CRISE DE MOINS DE 12 HEURES – VALIDITÉ EXTERNE? Terkeltaub et al, Arthr Rheum Vol. 62, No. 4, April 2010 RX CRISE DE GOUTTE Corticoïdes - AINE • AINE: utilisation limité dans l’insuffisance cardiaque – risque d’IRA, HDH, CV • Corticoïdes: votre avis? Puissance mineralocorticoïde des stéroides Type de corticoïde Aldosterone Hidrocortisone Puissance mineralocorticoïde 200-1000 1 Prednisone 0,8 Prednisolone (solu-medrol) 0,8 Dexametasone 0 Harrison Textbook of Medicine • Série de cas : 13 patients IC et diurese réfractaire lasix (212 mg/j, HCTZ 65 mg/j) spironolactone Corticoïdes comme facteur précipitant détérioration de l’oedème-congestion dans l’IC Évidences: aucune Si 30< Cl créat < 60: 0,6 mg bid; si Cl créat < 30:0,6 mg uid Si Cl créat < 30: 0,6 mg q 2 jours Quand traiter l’hyperuricémie • Crises de goutte fréquentes (> 2 / année) • Goutte tophacée (inclusivement tophi intraosseux) • Si première crise plus situation métabolique avec faible possibilité de résolution de l’hyperuricémie : exemple IRC stade 4 ou plus Dose initiale d’allopurinol selon Cl de créatinine Dose maximale approuvée Santé Canada : 600 mg/jour Dose maximale 300 mg die Si IRC 2-3: 100 mg die Uloric 80 mg die Rx de la lombalgie et de la douleur arthrosique dans l’IC • Acetaminophen (tylenol) – Régulier (effet 4 hs) • 1.0 gr qid • Si âge> 65 ans ou maladie chronique: 2.5 gr/j max – Tylenol arthrite (effet 8 heures) • 1,3 gr(2 co 650 mg) tid • Ajuster cf âge et fact. risque hepatite – Si plus que 65 ans , ne pas dépasser 2,5 gr/jour Rx de la lombalgie – douleur arthrosique dans l’IC • Tramadol – Action sur les recepteurs u et sur l’inhibitation de la recaptation de noradrenaline- serotonine (faible) – Moins d’étourdissements, nausées, constipation qu’avec les opioïdes (inclusivement codéine) – Action synergique avec acetaminophen Tramadol - présentations – Courte action • tramacet, ultradol): 37.5 mg combinée avec acetaminophen 325 mg: 1 à 2 co po tid/qid – Longue action (zytran, ralivia): 100 à 400 mg die Tramadol LA vs celecoxib vs PLB Byron et akl; American Journal of Therapeutics 18, 216–226 (2011) Rx douleur arthrosique: opioïdes • Utiliser exceptionnellement: plus petite dose possible pour courts intervals de temps – Tachyphylaxie – Dépendance psychique – Hypogonadisme – Constipation, nausées, somnolence – Sd d’hyperalgie 2aire aux opioïdes Degré d’évidences pour infiltrations intra-articulaires Gonarthrose • Triancinolone 1 A • Acide hyalorunique 2 B Pain Med. 2012 Jun;13(6):740-53. Degré d’évidences pour infiltrations intra-articulaires - Lombalgie • Pas d’évidences: metanalyse Cochrane 2011 • Cependant… – Études de mauvaise qualité – Interventions multiples (sites d’injections, médicaments) – Conclusion de l’auteur: on peut pas éliminer la possibilité que ça serait util pour certains sous-groupes de patients – Évidences + pour infiltration peri-foraminale pour douleur radiculaire Cochrane 2011 Infiltrations intra-articulaires Lombalgie – en pratique… • Arthrose facettaire – Douleur lombaire paravertébrale bas • Sténose spinale • Douleur radiculaire – Sténose foraminale La « douleur centrale » dans l’ostéoarthrite Sommation temporelle (amplification) • • Avec le temps et la répétition des stimulus, la sensibilité à la douleur augmente Chez les patients avec douleur chronique, les sensations aprèsstimulation prennent une plus grande ampleur (windup), durent plus longtemps et sont souvent plus douloureuses Sensibilité à la douleur Pas de retour à la normale durant un stimulus ≥ 0,33 Hz Départ Axe Axe temporel temporel Stimulus de durée et d’intensité égales Staud. Arthritis Res Ther 8:208. 39 Pathophysiologie Douleur chronique Duloxetine (cymbalta) Lombalgie Inhibiteur de recapt. Serot/noradren Skjarevski et al , J Pain Dec 2010 RÉSULTATS Skjarevski et al J Pain Dec 2010 Duloxetine pour gonarthrose Hochberg; J Rheumatol 2012;39;352-358 BPI 24 hs average pain Résultats Commentaires Positifs Négatifs • Encourageant, bon dessin, • Courte durée: 12 sem résultats significatifs • Dose unique de 60 mg • Plus de la moitiée des patients ont eu > 50% d’amélioration • Bien toléré • Pas d’autres Rx dans le groupe placebo • Pas de mention de l’interférence de l’effet + sur l’humeur sur les résultats analgésiques • Pas de Rx dans le groupe placebo Effets secondaires Skjarevski et al J Pain Dec 2010 Conclusion Duloxetine (cymbalta) pour la douleur arthrosique • Dépister Sx de douleur centrale – Fatigue – Mauvaise qualité de sommeil – Douleurs sourdes, mal localisées – Points douleureux à l’examen physique – Trouble d’humeur • Si positifs – Bon choix; vaut l’essai Approuvé RAMQ comme Rx exception: éechec\CI analgésiques\AINES Une belle journée aux cliniques externes… Une journée aux cliniques externes… Bien sûr ,docteur !!! Qu’est ce que vous allez m’offrir? Questions - commentaires
