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MONITORAGE HEMODYNAMIQUE INVASIF Dr Jean-­‐Michel ROBERT Actualités en Réanima�on -­‐ Sessions paramédicales 16 novembre 2012 -­‐ LYON Introduc�on • Ensembles des moyens / techniques u�lisés Pour comprendre la cause de la défaillance cardio-­‐circulatoire Pour adapter les traitements • Défaillance cardio-­‐circulatoire: Hypotension artérielle Hyperlactémie, marbrures, oligo-­‐anurie • Nombreux ou�ls: Du cathéter artériel à systèmes plus complexes • Cadre de l’u�lisa�on du monitorage hémodynamique invasif: Réanima�on >> surveillance con�nue ou services d’urgences Plan 1. Pourquoi a t-­‐on besoin d’un monitorage hémodynamique en réanima�on ? 2. Ou�ls de monitorage hémodynamique 3. Et l’infirmier / infirmière dans tout ça ? 1. Pourquoi a t-­‐on besoin d’un monitorage hémodynamique des pa�ents en réanima�on ? 2. Ou�ls de monitorage hémodynamique 3. Et l’infirmier / infirmière dans tout ça ? La défaillance cardio-­‐circulatoire: situa�on complexe à Monitorage hémodynamique à Vasodilata�on artérielle Hypovolémie 1 Pression Veineuse Centrale 1 Pression Artérielle Pulmonaire d’Occlusion Hypotension artérielle Anurie Hyperlactatémie 1 Résistances vasculaires 1 Pression Artérielle Diastolique 1 LVETc 1 GEDV 1 VPP 1 Tests dynamiques Remplissage vasculaire transfusion Défaillance cardiaque 1 Débit Cardiaque 1 Saturation veineuse en O2 1 Vmax 1 Acc 1 Indice de Fonction Cardiaque Inotrope: dobutamine, adrénaline Vasopresseur: noradrénaline • Le monitorage invasif de la Pression Artérielle est recommandé • Le monitorage du débit cardiaque n’est pas recommandé en rou�ne • Le monitorage par cathéter artériel pulmonaire n’est pas recommandé en rou�ne • L’évalua�on de la réserve de remplissage vasculaire: Ø des valeurs basses de Pression veineuse centrale (PVC), de Pression artérielle pulmonaire ’occlusion (PAPO) doivent conduire à un remplissage vasculaire rapide d’ Ø La réalisa�on de test de remplissage est recommandée • L’u�lisa�on de l’échocardiographie et du monitorage de débit cardiaque est recommandé en seconde inten�on • L’u�lisa�on de protocole d’op�misa�on hémodynamique est recommandée 1. Pourquoi a t-­‐on besoin d’un monitorage hémodynamique des pa�ent en réanima�on ? 2. Ou�ls de monitorage hémodynamique § § § § Le cathéter artériel pulmonaire (Swan-­‐Ganz) Le Vigiléo / Flotrack® LE PICCO® Le Doppler Aor�que œsophagien 3. Et l’infirmier / infirmière dans tout ça ? LE CATHETER ARTERIEL PULMONAIRE LE CATETHER ARTERIEL PULMONAIRE Voie proximale: Pression Oreille�e Droite (POD) Voie distale: Pression artérielle Pulmonaire (PAP) LE CATETHER ARTERIEL PULMONAIRE La Pression Artérielle Pulmonaire d’ ’Occlusion (PAPO) Estimation de la pression de l’oreillette gauche LE CATETHER ARTERIEL PULMONAIRE • Monitorage con�nu / discon�nu du débit cardiaque ü Discon�nu: thermodilu�on Température 36.5 °c 37 °c ü con�nu • Monitorage de la SvO² ü calibra�on Injection bolus froid Détection bolus froid Temps LE VIGILEO® • Monitorage con�nu du débit cardiaque Nécessite un cathéter artériel • Calcul des varia�ons respiratoires du volume ’éjec�on ventriculaire d’ 1 Basé sur l’analyse de l’onde de pouls Volume d’éjec�on ventriculaire Exemple d’u�lisa�on Vigiléo® = décision de remplissage vasculaire Changes in stroke volume induced by passive leg raising in spontaneously breathing pa�ents: comparison between echocardiography and Vigileo™/FloTrac™ device Ma�hieu Biais, … François Sztark. Cri�cal Care 2009 DC = 3,2 l/min DC = 4,2 l/min à L’augmenta�on de débit cardiaque induite par le lever de jambe permet de décider d’administrer le remplissage vasculaire LIMITE DU VIGILEO® La fiabilité du Vigiléo est altérée par l’administra�on de vasopresseurs (Noradrénaline) 1 The impact of Phenylephrine, Ephedrine and increase in preload on third-­‐genera�on Vigileo-­‐FloTracc and esophageal Doppler cardiac output measurements. Lingzlong Meng, …, Maxime Cannesson Anesthesia Analgesia 2011 1 Third-­‐genera�on FloTrac/Vigileo does not reliably track changes in cardiac output induced by norepinephrine in cri�cally ill pa�ents. Monnet X, …, Teboul JL Bri�sh Journal of Anaesthesia 2012 LE PICCO®: le montage Capteur de température Transducteur de PA Le PICCO®: thermodilu�on transpulmonaire ① BOLUS FROID Température 36.5 °c Injection bolus froid Détection bolus froid 37 °c Temps à Calcul du débit cardiaque à ② Calibra�on du débit cardiaque en con�nu Volume d’éjec�on ventriculaire Thermodilu�on transpulmonaire: Les différents indices Température 36.5 °c 37 °c Injection bolus froid Détection bolus froid à Calcul du débit cardiaque à Temps Eau pulmonaire extra-vasculaire (EPEV) Indice de Perméabilité pulmonaire vasculaire (IPPV) Volume Télédiastolique global (VTDVG) Indice de fonction Cardiaque (IFC) LE DOPPLER AORTIQUE OESOPHAGIEN • Mesures Doppler dans l’aorte thoracique descendante Vitesses sanguines à Calcul du débit cardiaque en con�nu • Débit cardiaque con�nu Temps d’éjection (LVETc) Vitesse maximale (Acc) Accélération du flux sanguin (Vmax) 1. Pourquoi a t-­‐on besoin d’un monitorage hémodynamique des pa�ent en réanima�on ? 2. Ou�ls de monitorage hémodynamique 3. Et l’infirmier / infirmière dans tout ça ? Et l’infirmier / infirmière dans tout ça ? • Rôle lors de la mise en place: Disposi�fs intra-­‐vasculaires (invasifs) à risque infec�eux • Validité des paramètres: ü Mesure des pressions: LE ZERO ! au niveau de l’oreillette droite = ligne médio-axillaire Et l’infirmier / infirmière dans tout ça ? • Rôle lors de la mise en place: Disposi�fs intra-­‐vasculaires (invasifs) à risque infec�eux • Validité des paramètres: ü Mesure des pressions: zéro de pression ü Surveillance de l’aspect des courbes Et l’infirmier / infirmière dans tout ça ? • Rôle lors de la mise en place: Disposi�fs intra-­‐vasculaires (invasifs) à risque infec�eux • Validité des paramètres: ü Mesure des pressions: zéro de pression ü Surveillance de l’aspect des courbes ü Calibra�on du PICCO® Température 36.5 °c Injection bolus froid Détection bolus froid 37 °c 1 Pluriquo�dienne, ce d’autant qu’il y a des interven�ons thérapeu�ques (Remplissage vasculaire ou varia�on de doses des catécholamines) 1 Comment? 2 bolus ± 1 Temps Et l’infirmier / infirmière dans tout ça ? • Rôle lors de la mise en place: Disposi�fs intra-­‐vasculaires (invasifs) à risque infec�eux • Validité des paramètres: ü Mesure des pressions: zéro de pression ü Surveillance de l’aspect des courbes ü Calibra�on du PICCO® ü Reposi�onnement du Doppler Aor�que Oesophagien Residents and ICU nurses get reliable sta�c and dynamic haemodynamic assessments with aor�c oesophageal Doppler Robert JM et al, Acta Anesthesiologica Scand 2012 • But de l’étude: valider les mesures hémodynamiques obtenues par les internes et les infirmiers • Forma�on théorique et pra�que • Fiabilité des résultats obtenus par les IDE • Fiabilité des IDE pour détecter la réponse au remplissage à Protocole infirmier d’ ’optimisation hémodynamique ? Randomised controlled trial assessing the impact of a nurse delivered, flow monitored protocol for op�misa�on of circulatory status a�er cardiac surgery McKendry M et al BMJ 2004 1 Ges�on IDE de l’op�misa�on HD 1 4 heures post opératoires 1 Doppler œsophagien 1 Médecin à disposi�on Randomised controlled trial assessing the impact of a nurse delivered, flow monitored protocol for op�misa�on of circulatory status a�er cardiac surgery McKendry M et al BMJ 2004 Sor�e du Bloc opératoire 1 Ges�on IDE de l’op�misa�on HD 1 4 heures post opératoires Remplissage vasculaire 200 ml 1 Doppler œsophagien 1 Médecin à disposi�on Augmenta�on de l’Index cardiaque > 10% OUI NON Pertes > apports ? OUI NON Observa�on OUI Volume d’éjec�on > 35 ml/m2 ? NON PAM > 70 mmHg ? NON * Adrénaline IVSE Randomised controlled trial assessing the impact of a nurse delivered, flow monitored protocol for op�misa�on of circulatory status a�er cardiac surgery McKendry M et al BMJ 2004 • 2000 -­‐ 2003 • 174 pa�ents inclus • Pontages aorto-­‐coronaires +/-­‐ remplacements valvulaires Groupe op�misa�on Hémodynamique Groupe PEC habituelle 2020 ml 1370 ml + 0,5 l /min -­‐ 0,5 l/min Durée hospitalisa�on réa 2,5 jours 3,2 jours Durée hospitalisa�on 11,5 jours 14 jours Remplissage vasculaire Δ Débit cardiaque • Tendance à une diminu�on des complica�ons post opératoires, et à la diminu�on des décès • Valide le rôle de l’IDE dans l’op�misa�on HD post opératoire En conclusion • Pas de recommanda�ons pour une u�lisa�on systéma�que du monitorage hémodynamique en réanima�on • Apport diagnos�c et thérapeu�ques dans les situa�ons complexes • Il n’existe pas d’ou�l de monitorage idéal • Aucune supériorité d’un ou�l de monitorage par rapport aux autres • Plus que l’ou�l de monitorage, c’est l’u�lisa�on que l’on en fait qui bénéficie au pa�ent Ø Mise en place protocoles d’op�misa�on hémodynamique • Apres forma�on , les IDE pourraient être capable de monitorer les pa�ents, voire d’u�liser l’ou�l de monitorage (choisi par le service) pour l’op�misa�on hémodynamique des pa�ents Merci de votre a�en�on !
