Optimiser la prise en charge des insuffisants cardiaques : éviter l
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19èmes'ASSISES'DU'CNCH!! Optimiser la prise en charge des insuffisants cardiaques : éviter l’inertie Le suivi en ambulatoire Dr F MOUQUET Cardiologie, Polyclinique du Bois, Lille Déclara(on!des!Liens!d’Intérêts!de!2009!à!2013! Dr'Frédéric'MOUQUET' Recherche/Etudes':'GE!Healthcare,!Bristol!Myers!Squibb,!Servier* Communica?on':'GE!Healthcare,!Bristol!Myers!Squibb,!Servier*!,!Novar(s,! Boeringher,!' Déplacements/Congrès':'Novar(s,!Servier*,!BMS,!Bayer! ' Conseil/Consul?ng':'BMS! ' Ac?onnariat/Jetons'de'présence':'' Liens'indirects'(famille…)':' !Lien(s)'poten?ellement'conflictuel(s)'avec'la'présenta?on'à'suivre' Le suivi en ambulatoire… ! Pourquoi est ce nécessaire ! Organisation du suivi ! Quels sont les objectifs ! Exemples pratiques F"Mouquet" Le suivi en ambulatoire est il nécessaire? F"Mouquet" Le suivi en ambulatoire est il nécessaire? F"Mouquet" Suivi ambulatoire: ce qui fonctionne… Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013 F"Mouquet" Organisation du suivi ambulatoire Sortie d’hospitalisation: une transition claire nécessaire! ! Le compte rendu d’hospitalisation n’est pas adapté ! Nécessité d’un document spécifique remis " au patient " au médecin généraliste " au cardiologue référent ! Qui résume en 1 page " ce qui s’est passé " pourquoi c’est arrivé " ce qui a été fait " ce qui doit être fait F"Mouquet" Check-list insuffisance cardiaque Complétée le :__/__/____ Par : Fonction dans le service : Mr/Mme âgé(e) de ____ hospitalisé du __/__/____ au__/__/____ Pour insuffisance cardiaque : avec altération de la fonction systolique à fraction d’éjection préservée Le facteur déclenchant de la décompensation est : Le traitement à la sortie : syndrome coronaire aigu syndrome infectieux arythmie supraventriculaire déséquilibre tensionnel insuffisance rénale aigue anémie dysthyroidie évolution de la maladie chronique apports hydrosodés excessifs iatrogénie (AINS, surdosage…) autre : non identifié a été modifié par rapport au traitement antérieur est identique au traitement antérieur nécessite une adaptation dans les jours/semaines à venir : Principales constante avant sortie : Tension artérielle _____/____ Fréquence cardiaque ____/min Poids ____Kg Suite à cette hospitalisation, le risque d’une nouvelle décompensation est important. Pour limiter ce risque, le/les éléments critiques à surveiller dans les jours et semaines à venir sont le/les suivants : Le patient/ La patiente a été informé : qu’il/elle a présenté une insuffisance cardiaque décompensée qu’il/elle doit voir son médecin référent dans la semaine suivant la sortie qu’il/elle doit voir son cardiologue référent dans le mois suivant la sortie En cas de difficulté à joindre son médecin référent ou son cardiologue, le patient/la patiente est informe qu’elle peut contacter le service au : __/__/__/__/__ pour toute information si nécessaire. Un exemplaire de cette fiche est joint au compte rendu d’hospitalisation destiné au médecin et au cardiologue référents du patient. Signature patient(e) : Signature Médecin hospitalier :* F"Mouquet" Organisation du suivi ambulatoire Médecin généraliste dans les 7j suivant l’hospitalisation: - Etat clinique stable ? - Incohérences thérapeutiques ? Cardiologue : - Dans les 15j si nécéssité d’une incrémentation thérapeutique - Dans le mois pour TOUS les autres cas (Rôle de l’infirmière, du pharmacien…) F"Mouquet" Quels objectifs pour le suivi ambulatoire? 1: Suivre les recommandations pour le traitement 2: Ne pas attendre la decompensation pour optimiser le traitement F"Mouquet" Objectif 1: Suivre les recommandations Guidelines"ESC"2013" 1" 2" F"Mouquet" La consultation ambulatoire en pratique ! Evaluer les symptomes - Asthénie - Variation du poids - Lipothymies - Dyspnée / orthopnée - Tolérance du traitement ! Rechercher des signes de décompensation - Signes de bas débit: temps de recoloration cutanée - Signes de retention hydrosodée: turgescence ou reflux hepatojugulaire, oedèmes, auscutation pulmonaire - Pression arterielle ! ECG - Sinusal ou non - Fréquence cardiaque - Modifications ECG F"Mouquet" Le traitement optimal est atteint quand… Au terme des consultations d’incrémentation, espacées de 15j, et avec un délai maximal de 8 à 12 semaines: ! Interrogatoire: - Plus d’asthénie - Poids stable (1-2 Kg près) - NYHA 1, pas d’orthopnée ! Examen clinique - Pas de signes de bas débit - Pas de signe de retention hydrosodée - Pression arterielle <130/80 ! ECG - Fréquence cardiaque 60/min F"Mouquet" Dans tous les autres cas… Diurétique Betabloquant IEC Ivabradine Anti aldosterone Readaptation DAI/CRT 8-12 Wks Sans attendre la décompensation ! Adapté!d’après!P.!Ponikowski! F"Mouquet" Exemple pratique… Mr!V,!68!ans,!décompensa(on!cardiaque!mi!octobre! ! Contexte:!! cardiomyopathie!ischémique!revascularisée!en!aout,!FEVG!35%! Facteur"déclenchant:!! suspicion!d’embolie!pulmonaire! ! Evolu(on!favorable,!an(coagula(on!par!AVK! Traitement"de"sor>e:! Nébivolol!3.75!x2,!ramipril!5!x2,!furosémide!40! ! ! F"Mouquet" … a ne pas suivre! Nouvelle!hospitalisa(on!le!4!novembre!pour!insuffisance!cardiaque:! ! FEVG!stable!à!35%,!pas!de!facteur!déclenchant!évident!sauf…! ! Traitement"à"l’entrée:!bisorpolol!2.5mg…! ! ! Vs"Traitement"de"sor>e"mi"octobre…:! Nébivolol!3.75!x2,!ramipril!5!x2,!furosémide!40! ! F"Mouquet" Exemple pratique Mme!C,!60!ans,!décompensa(on!cardiaque!fin!aout! ! ATCD:!cardiomyopathie!dilatée,!coronaires!normales,!découverte! janvier! Facteurs"de"risque:!aucun! ! Traitement:!bisoprolol!1.25,!ramipril!2.5,!furosémide!40! Pas!de!facteur!déclenchant!évident! ! ! !TAS!90!mmhg !! ! !Echo:!FEVG!20%! ! !ECG:!FC!100c110/minute !! Améliora(on!progressive!sous!furosémide! ! Hypotension!orthosta(que!sévère!améliorée!par!conten(on!veineuse! Majora(on!bisoprolol!2,5mg!puis!sor(e! ! F"Mouquet" Exemple pratique Pa#ente'revue'à'15j'(H+2!se)! Reste!asthénique,!pas!d’orthopnée.!Temps!recolora(on!cutanée!limite!! TAS!110,!FC!91! ! ! !bisoprolol!3,!75,!ramipril!idem!2,5,!furosémide!40! ! Pa#ente'revue'à'15j'(H+4!se)! Reste!asthénique,!pas!d’orthopnée.!Temps!recolora(on!cutanée!limite!! TAS!110,!FC!82! ! ! !bisoprolol!5mg,!ramipril!5mg,!furosémide!40! ! Pa#ente'revue'à'15j!(H+6!se)! Reste!asthénique,!parfois!orthopnée.!Temps!recolora(on!cutanée!5!! TAS!110,!FC!80! ! ! !bisoprolol!idem,!ramipril!idem,!furosémide!40!x2!! ! F"Mouquet" Exemple pratique Pa#ente'revue'à'15j!(H+8!se)! Etat!clinique!idem,!reste!limite…! TAS!110,!FC!82! ! Que feriez vous? Moi…: BNP, echo et VO2 Selon résultats, ajout ivabradine et/ou réadaptation Puis essai de titration bisoprolol/ramipril F"Mouquet" Résumé… le suivi ambulatoire ! Pour éviter les réhospitalisations précoces ! Faisable mais… Doit être organisé localement ! Collaboration ville/hopital, généralistes/cardiologues ! Prévoir bilan pronostique à 3 mois si nécéssaire F"Mouquet" Conclusion ! S’astreindre à voir les patients # tous les 15j si nécéssité d’une incrémentation # dans le mois suivant la décompensation pour les autres cas ! Objectifs à viser dans les : NYHA I, TA <130/80, FC 60! ! Développement de réseaux locaux CHU CHG Clinique Ville F"Mouquet" Suivi ambulatoire: ce qui ne fonctionne pas… Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013 F"Mouquet" F"Mouquet" F"Mouquet"
