Monitoring Le 3 juin 2016, à l’occasion du congrès MAPAR, le Dr Valeria Martinez du service d’anesthésie de L’hôpital Raymond Poincaré à Garches, animait la conférence « Analgésie par voie orale postopératoire, incluant les morphiniques », au sein du Centre des Congrès de la Villette. L’analyse d’études utilisant de la morphine à libération immédiate et à libération prolongée, montre une efficacité similaire entre ces deux formes d’administration. Mais les effets secondaires graves sont plus fréquents avec la forme à libération prolongée. L Morphine à libération immédiate ou prolongée ? Pour des patients opérés de prothèse de hanche, l’utilisation de la morphine orale versus injectable a montré que l’efficacité de l’analgésie avec ces deux modes d’administration était comparable pour la morphine à libération immédiate. D’autres études ont montré une efficacité similaire de la morphine par voie orale et par voie veineuse mais YZ a morphine est une référence antalgique en post-opératoire. Son administration par voie intraveineuse, autocontrôlée par le patient, est la méthode de référence la plus adaptée pour une analgésie optimale. Bien que sa prescription ait explosé, la voie d’administration la plus fréquente reste la voie sous-cutanée, la morphine orale n’étant prescrite que dans 5,6 % des cas en France. L’essor de la chirurgie ambulatoire laisse présager de modifications de pratiques pour la prise en charge de patients qui auront subi des chirurgies douloureuses. L’utilisation d’analgésie puissante par voie orale pourrait donc être indiquée. suggèrent que la biodisponibilité de la morphine par voie orale est plus faible, avec une consommation cinq fois plus importante pour une même efficacité analgésique. L’utilisation de la morphine à libération prolongée par voie orale montre, quant à elle, une efficacité comparable à celle des autres méthodes, mais avec une incidence non négligeable de sédation et un risque de surdosage. « L’analyse d’études utilisant les formes à libération immédiate et à libération prolongée, montre une efficacité similaire entre ces deux formes d’administration. Mais les effets secondaires graves de type surdosage et détresse respiratoire ont été plus fréquemment observés «Avec l’essor de l’ambulatoire, l’utilisation d’analgésie puissante par voie orale pourrait être indiquée pour les patients ayant subi des chirurgies douloureuses. » 16 • L’essentiel de l’anesthésie-réanimation #07 • Septembre 2016 avec la forme à libération prolongée. En post-opératoire, c’est donc la forme à libération immédiate qui est la plus sécuritaire », précise Valeria Martinez. Quels opioïdes utiliser, autres que la morphine ? L’oxycodone : indiquée pour les douleurs chroniques, intenses, ou non atténuées par des antalgiques plus faibles. Son efficacité et sa tolérance sont comparables à la morphine. Sur le plan pharmacocinétique, l’oxycodone par voie orale présente une meilleure biodisponibilité. Son utilisation pour traiter la douleur aiguë en post-opératoire est une possibilité. Le tramadol : deuxième opioïde utilisé en France en post-opératoire après la morphine. Il peut être utilisé pour l’analgésie des douleurs aiguës et chroniques. La codéine : cinquième morphinique utilisé en post-opératoire en France, sa valeur analgésique est sûre, qu’elle soit administrée seule ou en association avec du paracétamol. Le sufentanil sublingual : disponible depuis avril 2016, son efficacité est comparable voire supérieure à la pompe à morphine par voie intraveineuse. Il est facile d’utilisation et est utilisé en auto-administration. Son effet est très rapide et son administration sublinguale via un dispositif adapté apporte sécurité et autonomie au patient. Analgésie multimodale Avec l’essor de l’ambulatoire, la tendance serait à l’utilisation de morphiniques par voie orale en association avec des antalgiques non morphiniques. Toutefois, l’utilisation de la morphine va de pair avec certains problèmes : « son administration ne suit pas toujours les prescriptions qui sont faites, ce qui fait qu’elle est souvent sous dosée, YZ Quelles indications pour l’analgésie par voie orale ? L’analgésie multimodale est une stratégie qui permet de réduire les effets secondaires de la morphine, via l’association de différentes molécules aux mécanismes d’actions distincts. soit pour cause de doses plus basses que celles prescrites, soit pour cause d’intervalle d’administration trop long », indique Valeria Martinez. Aussi, sa biodisponibilité digestive est très faible (30 %) et elle a des effets secondaires gênants, qui sont les nausées/vomissements post-opératoires et la dépression respiratoire. L’analgésie multimodale est une stratégie qui permet de réduire ces effets secondaires, via l’association de différentes molécules aux mécanismes d’actions distincts, dont le but sera de renforcer l’analgésie, tout en diminuant les effets secondaires de la morphine. « L’objectif étant d’optimiser l’épargne morphinique et de réduire les effets secondaires liés à la morphine », détaille l’anesthésiste. Quel analgésique non morphinique associer à la morphine ? La combinaison AINS/opioïdes est la plus efficace en cas de douleur importante. Il s’agit de l’antalgique non morphinique à utiliser prioritairement avec les opioïdes. Le paracétamol a peu d’utilité en cas de douleur sévère, mais son association avec la codéine ou le tramadol reste efficace en cas de douleur modérée en post-opératoire. L’association tramadol/morphine se révèle sans bénéfice selon une étude. Finalement, l’essor de la chirurgie ambulatoire laissant présager une utilisation de plus en plus fréquente des opioïdes oraux, la morphine orale à libération immédiate doit être privilégiée. L’oxycodone qui présente une biodisponibilité plus élevée peut être une alternative thérapeutique. Le sufantanil sublingual permet une analgésie opioïde compatible avec une mobilisation rapide en hospitalisation et le tramadol est recommandé seul ou en association avec des antalgiques non morphiniques en cas de douleur modérée. ■ Yasmine Ziat L’essentiel de l’anesthésie-réanimation #07 • Septembre 2016 • 17