A OUAZZANI, A. MAROUDI, A SQALLI, S BOUKLATA Service de la

A OUAZZANI, A. MAROUDI, A SQALLI, S BOUKLATA
Service de la radiologie des urgence
IBN SINA
Introduction
L’ischémie entéro
entéro--mésentérique résulte un
déséquilibre entre les apports sanguins et la
demande tissulaire en oxygène et en métabolites
C’est une affection qui reste relativement rare.
La fréquence des formes aigues est évaluée de
0,01% à 0,1% des syndromes douleureux
abdominaux hospitalisés
(1)
Matériels et méthodes
Étude rétrospective sur 46 patients ayant une ischémie
entéro--mésentérique sur une durée de 5 ans [janvier
entéro
2005 et octobre 2009 ]
-
Le recueil a été réalisé à partir de dossiers des services
CHU Ibn sina Rabat qui sont :
Le service de la radiologie des urgences.
Le service de la radiologie centrale.
Le service des urgences chirurgicales viscérales (UCV).
Le service de réanimation des urgences chirurgicales (la
RUCH).
Résultats
31 hommes et 15 femmes
Age moyen = 52,43 ans (de 18 à 80 ans)
Antécédents :
- Cardio
Cardio--vasculaires graves (n=4).
- Tabagisme chronique (n=8) ,associé à
l’alcoolisme (n=2).
- HTA (n=3).
Résultats
Les signes cliniques :
Les signes fonctionnels
- Douleurs abdominales (88,47%).
- Vomissements (79,34%).
- Arrêt des matières et des gaz (44,2 %).
Les signes physiques
- Distension abdominale (54,4%).
- Défense abdominale (50%).
- Fièvre (58,33%).
Résultats
La biologie faite n=23
une hyperleucocytose n=19 (82,61 %).
une anémie n=4 (17,4%),
insuffisance rénale n=16 (69,57 %).
Matériels et méthodes
Imagerie
ASP n=25
L’échographie n= 20
L’écho doppler n=2
La TDM n= 22
Résultat
Imagerie
ASP
Segments digestifs
anormalement aérés
Nombre de cas
20
17
Pourcentage
95,2%
80,9
Image en empreinte de
pouce
5
23,8
Clartés sous
sous--
-
-
1
4
NHA
diaphragmatiques
grisaille
Résultat
Imagerie
Échographie
Nombre de
cas
12
Le
pourcentage
60%
Iléus
9
45%
Distension des anses
8
40%
Épaississement de la paroi
4
20%
Épanchement abdominal
Dédifférenciation de la paroi
1
Résultat
Imagerie
Echo doppler
réalisé chez deux patients
-
Obstruction de l’AMI, avec sténoses
sévères de l’origine du tronc coeliaque et
de l’AMS chez un patient.
- Thrombose de la VMS chez l’autre
patient
Résultat
Imagerie
La tomodensitométrie
n=21
6 faux négatifs
15 vrai positifs
Sensibilité
=71,43 %
Résultat
Imagerie
IEM d’origine :
Artérielle n=12 dont 8 ont bénéficié d’un
scanner.
Veineuse n=13 dont 9 ont bénéficié d’un
scanner.
Aigue non occlusive n=8 dont 4 ont
bénéficié d’un scanner.
Résultat
Imagerie
Signes TDM IEM d’origine artérielle
Nombre de cas
Épaississement pariétal
Amincissement pariétal avec aspect de la
Pourcentage
6
4
75%
50%
7
3
3
5
3
2
87,5%
37,5 %
37,5 %
62,5%
37,5%
25 %
paroi virtuelle
Rehaussement
Pneumatose pariétale
Calcifications
Distension liquidienne
Épanchement liquidien
Densité graisseuse accentuée
Résultat
Imagerie
Signes TDM IEM d’origine artérielle
AMS
Signes directs d’obstruction
n=2
Aorte
Grêle
(25 %)
n=2
(25%)
n =1
(12,5%)
Siège
Iléo-colique
Uni-focale
n=5
n=5
(62,5 %)
(62,5%)
Topographie
Multi-focale
n=1
(12,5%)
TDM avec injection de contraste
-Thrombose de l’artère mésentérique supérieure
-Epaississement des parois du grêle
-pneumatose pariétale
-Défaut de réhaussement pariétal de certaines anses grêles
a
TDM avec injection de contraste
- Thrombose de l’artère mésentérique supérieure
- Distension modérée des anses grêles
- Pneumatose pariétale étendue
TDM avec reconstructions coronales
- Thrombose de l’artère mésentérique supérieure
- Distension des anses grêliques
- Accentuation de la densité de la graisse mésentérique
Thrombose pariétale de l’aorte responsable
d’un IEM
Résultat
Imagerie
Signes TDM IEM d’origine veineuse
Nombre de cas
Épaississement pariétal
Amincissement pariétal avec aspect de la
Pourcentage
8
2
88,9%
22,25%
7
4
2
2
8
8
77,84%
33,34%
22,25%
22,25%
paroi virtuelle
Rehaussement
Pneumatose pariétale
Calcifications
Distension liquidienne
Épanchement liquidien
Densité graisseuse accentuée
Résultat
Imagerie
Signes TDM IEM d’origine veineuse
Signes directs d’obstruction
VMS
n=5
(25 %)
TP
n=3
(33,34%)
TSM
n=1
(25%)
Grêle
n =2
(22,25%)
Siège
Iléo-colique n=7
Uni-focale
n=2
(77,87 %)
(22,25% )
Topographie
Multi-focale
n=7
(77,87 %)
Épanchement abdominal lors d’une thrombose
de la VMS
TDM avec injection de contraste
- Volumineuse thrombose de la veine mésentérique supérieure
– Lésions ischémiques viscérales
- Épaississement de la paroi digestive
- Accentuation de la densité de la graisse péritonéale
TDM avec injection de contraste
- Thrombose de la veine mésentérique supérieur
- Aérocolie
- Thrombose étendue au tronc porte, avec trouble de la perfusion
hépatique .
TDM avec injection de contraste
- Thrombose de la veine mésentérique supérieure
- Épaississement digestif et circonférentiel des anses.
- Accentuation de la densité graisseuse
- Contenu hétérogène de l´angle colique droit
TDM avec injection de contraste avec reconstruction coronale
-Thrombose de la veine mésentérique supérieure
-Distension modérée des anses
-Épaississement en cible se rehaussant après injection du
produit de contraste
Imagerie
Résultat
Signes TDM IEM d’origine non occlusive
Nombre de cas
Épaississement pariétal
Amincissement pariétal avec aspect de la
Pourcentage
1
1
25%
25%
1
1
2
2
1
25%
25%
50 %
50 %
25%
paroi virtuelle
Rehaussement
Pneumatose pariétale
Calcifications
Distension liquidienne
Épanchement liquidien
Densité graisseuse accentuée
Résultat
Imagerie
Siège
Signes TDM IEM d’origine non occlusive
Iléo-colique
Uni-focale
n =1
n=3
(25,%)
(75%)
Topographie
Multi-focale
n=1
(25%)
TDM avec injection de contraste
IEM non occlusive
-Segments intestinaux à paroi épaissie
rehaussé , d’autres à paroi fine non
rehaussé , associé à une pneumatose
pariétale et un épanchement
abdominal
Résultat
L’étude anatomopathologique
Confirme l origine vasculaire de la nécrose
dans deux cas , en décrivant des thromboses
vasculaires .
Montre des lésions ischémiques et des nécroses
hépatiques dans 1 cas.
Discussion
L’ischémie entéroentéro-mésentérique (IEM) est une
urgence diagnostic et thérapeutique (5)
L’IEM est une affection peu fréquente, (0,01 à
10 % ) des admissions hospitalières pour
abdomen aigu (1) .
Pathologie qui a longtemps concerné les sujets
âgés (70ans en moyenne).
Discussion
IEM
Origine artérielle
(60%)
Embolique
(17%-30%)
Origine veineuse
(5-15%)
Thrombotique
(28 à 40 %)
Discussion
Les présentations cliniques des ischémies
entéro--mésenteriques
entéro
- Pouvant simuler toutes les étiologies d’un
abdomen aigu chirurgical.
Un tableau de péritonite
stade de
nécrose transmurale voire de perforation.
Discussion
Le radiologue doit se poser
plusieurs questions:
- S’agit-il d’un d’IEM?
- La cause de l’IEM est-elle obstructive ?
- Cette obstruction est-elle d’origine artérielle ou veineuse ?
- Existe-t-il des signes de souffrance digestive ? Et si oui,
quel est le degré de cette souffrance et quels sont les
segments digestifs touchés?
Discussion
ASP
- Premier examen réalisé en urgence
- Valeur très limitée
Signes de complications +++
- Perforation
- Occlusion
(8)
Discussion
Échographie
Ischémie aigue d’origine artérielle:
- Anses distendues atones.
- Une paroi fine intestinale.
- Un épanchement péritonéal.
- Pneumatose pariétale.
- Une aéroportie.
-Thrombus échogène de l’axe mésentérique.
Discussion
Échographie :
Ischémie aigue d’origine veineuse
- Épaississement des parois intestinales.
- La paroi est dédifférenciée avec un
aspect hypoéchogène hétérogène.
- La thrombose de la VMS.
Discussion
Echo doppler
:
Sa sensibilité est de 80 %
Etude Rhee et al. Pour Miller et al
Ischémie d’origine artérielle :
- Recherche du thrombus du tronc
artériel mésentérique.
- Absence du signal doppler au niveau
de la paroi intestinale d’un segment
digestif.
Discussion
Echo doppler
Ischémie d’origine veineuse :
- Obstruction de la veine mésentérique
supérieure.
- Elle montre la présence d’une image
endoluminale lacunaire.
Couple échographie/Doppler :
- Caractère hautement opérateur dépendant+++
- Interposition d’un barrage gazeux.
Discussion
La tomodensitométrie
Examen clé+++
Sensibilité = 64 à 96 %
Systématique
Spécificité =94 %
Concorde avec notre étude la
sensibilité= 71,43 %.
Discussion
IEM
Origine artérielle
(60%)
Embolique
(17%-30%)
Origine veineuse
(5-15%)
Thrombolique
(28 à 40 %)
Discussion
La tomodensitométrie
Technique :
- Mode hélicoïdal avec injection de produit de contraste iodé
(2ml/kg) .
- Temps artériel et veineux.
- Fenêtre parenchymateuse et pulmonaire .
Objectifs
-Le diagnostic positif
-Le diagnostic différentiel avec les autres pathologies abdominales
aigues .
-La recherche de signes directs d’obstruction des axes vasculaires
artériels et veineux mésentériques .
(9)
-La mise en évidence des signes de souffrance intestinale
Discussion
La tomodensitométrie
Obstruction artérielle :
Signes directs :
Thrombose de l’AMS et ses branches
endovasculaire.
image lacunaire
signes indirects :
Amincissement pariétal.
Le défaut de rehaussement.
Distension liquidienne des anses ischémiés
Infarcissements splénique, hépatique et/ou rénal.
Formes évoluées:
Pneumatose pariétale
Aéromésentérie
Aéroportie
Signes de nécrose.
Discussion
La tomodensitométrie
Obstruction veineuse :
Signes directs :
Thrombose de la veine mésentérique supérieure associée ou non à
une thrombose portale ou d’une thrombose de la veine splénique.
signes indirects :
Un épaississement pariétal circonférentiel et régulier marqué avec
une réduction parallèle de la lumière.
Un rehaussement de la paroi intestinale en cible, ou en halo.
Un épanchement liquidien péritonéal de volume minime à abondant.
Une hyperdensité de la graisse mésentérique.
Des signes de souffrance digestive identiques à ceux décrits en cas
d’obstruction artérielle.
(1)
Discussion
La tomodensitométrie
Obstruction non occlusive:
Absence d’image de thrombus ou d’embole artériel ou
veineux mésentérique.
Un net retard dans la cinétique de l’opacifcation
viscérale et notamment digestive.
Des images d’infarcissements splénique, hépatique
et/ou rénal associées.
Des signes de souffrance digestive identiques à ceux
décrits en cas d’obstruction artérielle.
(1)
Discussion
Angio IRM :
Technique d’ARM 3D avec injection du produit de contraste
Acquérir un volume tridimentionnel ou les vaisseaux
apparaissent en hypersignal , rehaussé par l’injection
de Gadolinium
.
L’IRM difficilement disponible en urgence.
(1)
.
Discussion
Artériographie
Met en évidence
- le site de l’ischémie
- le mécanisme (thrombose , embolie , spasme)
- Le caractère complet ou non de l’obstruction
- l’état du lit d’aval.
Dans notre formation l’artériographie n’est réalisée que
dans un but thérapeutique.
Pronostic
Le pronostic est mauvais
mortalité (30 %
%--95%) (6)
L’ischémie du territoire mésentérique supérieur est la
plus grave
concerne tout l’intestin grêle et une
grande partie du colon.
La mortalité de l’IEM d’origine artérielle est très élevé
élevée (30 à 95 %) (6)
La mortalité est entre (20(20- 50 %) en cas de thrombose
veineuse (7)
Conclusion
L’ischémie entéroentéro-mésentérique est une pathologie
digestive grave et mortelle.
Seule l’imagerie peut poser le diagnostic+++.
Le scanner permet de :
- Différencier entre l’origine artérielle et veineuse de
l’ischémie entéro
entéro--mésentérique,
- Apprécier le pronostic par la recherche de signes de
gravité
Meilleure prise en charge +++
Références
►1 E.Danse . Imagerie des affections ischémiques aigues du tube digestif de l’adulte
EMC--radiologie, volume2, issue2, May 2005, pages 197EMC
197-206
► 2 E.Danse. Apport de l’échographie au diagnostic des affections ischémiques de
l’intestin
Journal d’échographie et de médecine du sport 1999 ;20 :116:116-117
► 3 J.Roosset, R.Barc, C.Conan, J.Bronstein, J.Garciab. Aspects normaux et
pathologiques du tube digestif en échographie EMC
EMC--Radiologie 2 (2005) 24
24--42
► 4 P.Seguin
P.Seguin-- Y.Malledant . Ischémie mésentérique aigue urgence pratique
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J Roentgenol 1990 ; 154 : 9999-103.1
103.1 2 3 1
► 9 F. Bartholin , E. Delabrousse , N. Destrumelle , G. CapellierConduite à tenir devant
une suspicion d’ischémiemésentérique aiguëRénimation 2001 ; 10 : 654654-65