ECOLE NATIONALE VETERINAIRE DE LYON Année 2010 - Thèse n°074 PRISE EN CHARGE MEDICALE D’UN CHIEN ATTEINT DE MALADIE VALVULAIRE DEGENERATIVE THESE Présentée à l’UNIVERSITE CLAUDE-BERNARD - LYON I (Médecine - Pharmacie) et soutenue publiquement le 29 octobre 2010 pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire par CONTASSOT SANDRA Née le 23 OCTOBRE 1984 à DIJON ECOLE NATIONALE VETERINAIRE DE LYON Année 2010 - Thèse n°074 PRISE EN CHARGE MEDICALE D’UN CHIEN ATTEINT DE MALADIE VALVULAIRE DEGENERATIVE THESE Présentée à l’UNIVERSITE CLAUDE-BERNARD - LYON I (Médecine - Pharmacie) et soutenue publiquement le 29 octobre 2010 pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire par CONTASSOT SANDRA Née le 23 OCTOBRE 1984 à DIJON -1- -2- -3- -4- Remerciements A Monsieur le Professeur Gilbert KIRKORIAN, De la Faculté de Médecine de Lyon, Qui nous a fait l’honneur d’accepter la présidence de notre jury de thèse, Hommages respectueux. A Monsieur le Professeur Jean-Luc CADORE, De l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon, Pour nous avoir fait l’honneur d’encadrer cette thèse, En témoignage de notre admiration, Sincères remerciements. A Madame le Professeur Jeanne-Marie BONNET-GARIN, De l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon, Qui nous a fait l’honneur de faire partie de notre jury de thèse, Sincères remerciements. A Madame le Docteur Isabelle BUBLOT, De l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon, Pour m’avoir encouragé et guidé tout au long de ce travail, Pour votre grande disponibilité, votre gentillesse et votre soutien sans faille, Sincères remerciements. -5- -6- A mes parents, Pour votre amour, votre soutien et votre patience sans faille durant toutes ces années. Et parce que je ne pourrais jamais assez vous remercier d’avoir autant cru en moi… A ma maman, Parce que je sais que tu souffres de la distance qui nous sépare mais que pour moi tu n’es jamais bien loin… A notre complicité et à tous ces moments de doutes que tu auras su balayer d’un geste de la main. En souvenir de nos voyages et de ce Monde que tu m’auras appris à découvrir. Et parce qu’une promesse est une promesse et que je n’ai pas oublié celle que je t’ai faite un jour… A mon papa, Pour m’avoir appris à ne jamais baisser les bras. A ton calme et ta patience dans les moments où j’en manquais cruellement. En souvenir de nos week-ends passés sur les sentiers de randonnée ou devant un chevalet, un crayon ou un pinceau à la main. Pour nos maladresses à tous les deux et pour toutes ces choses que l’on n’a pas toujours su se dire… Parce que je t’aime et que je suis fière d’être ta fille. A ma grand-mère maternelle, Pour ta gaité, ta joie de vivre et ta générosité. Parce que la vie ne t’a pas épargné mais que tu as su malgré tout garder le sourire. En souvenir de tous ces bons moments passés sous l’olivier de ton jardin. Parce que, quoiqu’il arrive, tu seras toujours à mes côtés et dans mon cœur. A mon grand-père maternel, Parce que la maladie est parfois pire que la mort. Pardonne-moi mon égoïsme et ma peur. J’espère que tu aurais été fier de moi en ce jour… A ma grand-mère paternelle, Pour ta gentillesse et ces moments trop rares passés ensemble. A Sébastien, Parce que tu es toute la famille qui me reste et parce que je n’oublierais pas nos vacances ensemble. A nos jeux et nos disputes quand nous étions gamins. A Gilles, Parce que tu fais partie de la famille et pour m’avoir élevé comme une de tes filles. Merci de ton soutien dans les moments difficiles. A nos fous rires passés, présents et futurs ! A Elise et Claire, A cette famille que l’on aurait pu être… Bonne chance et tous mes vœux de bonheur ! -7- A Simon, A cette vie que l’on essaie de construire à deux. A cette décision un peu folle, il y a trois ans, de suivre notre voie envers et contre tous. Au bonheur passé, présent et futur. A nos premières fois… Et parce que je ne regrette rien… Merci pour ton amour, ton soutien et ta patience. Sans toi, je n’y serais pas arrivée… A ce métier que nous aimons tous deux passionnément et qui nous a rapprochés. -8- A mes rares mais chers amis… A tous mes amis d’enfance à la Réunion que j’ai perdu de vue mais à qui je pense régulièrement : Flavien, Aurélie, Christophe, Mathieu… A ceux que je revois trop peu souvent : … Laetitia, merci pour ta spontanéité et ton optimisme sans faille. Comment oublier nos fous rires en cours d’Histoire ou d’Economie ? J’espère qu’un jour, tu liras ces lignes… … Marion, à nos randonnées dans Mafate et Cilaos, au Jungle-Speed et au raid Blaireaux ! Vivement mes prochaines vacances à la Réunion ! A tous mes camarades de promotion, pour ces quatre années passées ensemble : Iko, Panpan, Béa, Emilie, 3pom, Yan, Nelly, Ninou, Julia, Fanny, Romain, Nico… Même si la vie nous a séparés, je ne vous oublie pas. A Marie, ma poulotte. Profite de cette école à ton tour, j’y ai appris bien plus qu’un métier. A mes co-internes de Toulouse : Caroline, Candice, Guillaume, Thomas, Camille, Jacques, Fanny, Estelle, Vanessa. A cette année passée ensemble, à nos coups de gueule, à notre amitié, à notre solidarité et surtout à nos apéros ! Parce que vous êtes des vétérinaires qualifiés et des gens géniaux ! Aux Champliaud, ma « famille adoptive ». Parce que je sais que je pourrais toujours venir me réfugier et me ressourcer chez vous. … Nathalie, merci pour ta gentillesse et ton regard juste sur les choses de la vie. … Pierre, merci pour ta patience et ta pédagogie. A vos côtés, j’ai découvert une autre facette du métier de vétérinaire. … Jonathan, en souvenir de nos discussions interminables au sujet de livres ou de films. … Bérénice, nos histoires de filles et nos balades à cheval me manquent. … Charlène, en souvenir de nos « combats » de guili. … Diane, merci de t’être si bien occupée de Balto en mon absence. Restez les mêmes, vous êtes une famille formidable ! A mon chien, Balto. A sa présence fidèle et rassurante à mes côtés. Et parce qu’il a su faire craquer son « parrain » pour sa maîtresse ! A tous ces vétérinaires d’ici ou d’ailleurs qui m’ont fait partager leur amour pour ce métier passionnant mais exigeant : François Calligé, Sandrine Carante, Eric De Massias, Patrick Chabrol, Patricia Meynaud… -9- - 10 - TABLE DES MATIERES TABLE DES MATIERES .................................................................................................................. 11 LISTE DES FIGURES ........................................................................................................................ 15 LISTE DES TABLEAUX ................................................................................................................... 17 TABLE DES ABREVIATIONS ......................................................................................................... 19 INTRODUCTION ............................................................................................................................... 21 A. PRESENTATION DE LA MALADIE VALVULAIRE DEGENERATIVE ........................ 23 I. II. DEFINITIONS ......................................................................................................................... 23 a) Maladie valvulaire dégénérative et insuffisance valvulaire ................................................ 23 b) Insuffisance cardiaque ......................................................................................................... 23 ÉTIOLOGIE ............................................................................................................................. 24 Modifications histologiques et structurales ......................................................................... 24 1) Modifications histologiques ............................................................................................ 24 2) Lésions vasculaires associées .......................................................................................... 27 3) Conséquences structurales ............................................................................................... 27 b) Origine génétique suspectée ................................................................................................ 28 a) III. ÉPIDÉMIOLOGIE ................................................................................................................... 29 a) Généralités ........................................................................................................................... 29 b) Cas particulier du Cavalier King Charles ........................................................................... 29 c) Facteurs de risque................................................................................................................ 30 IV. PHYSIOPATHOLOGIE .......................................................................................................... 32 a) Maladie valvulaire dégénérative et insuffisance cardiaque ................................................ 32 1) Une maladie à évolution lente dans le temps ................................................................... 32 2) Des modifications structurales à l’insuffisance valvulaire .............................................. 32 3) De l’insuffisance valvulaire à l’insuffisance cardiaque congestive ................................. 33 b) Mécanismes compensateurs de l’insuffisance cardiaque .................................................... 33 1) Objectifs de leur activation .............................................................................................. 33 2) Système sympathique ...................................................................................................... 34 3) Système Rénine-Angiotensine-Aldostérone .................................................................... 35 i . Plasmatique ................................................................................................................. 35 ii . Tissulaire ..................................................................................................................... 37 4) Peptides natriurétiques : antagonistes du SRAA ............................................................. 38 5) Monoxyde d’azote ........................................................................................................... 38 6) Hormone anti-diurétique (vasopressine).......................................................................... 38 7) Endothélines .................................................................................................................... 38 8) Conclusion sur les mécanismes compensateurs neurohormonaux .................................. 39 c) Conséquences de l’insuffisance cardiaque .......................................................................... 41 1) Sur le cœur ....................................................................................................................... 41 i . Remodelage cardiaque ................................................................................................ 41 ii . Dysfonctionnement systolique .................................................................................... 43 2) Sur les poumons............................................................................................................... 43 i . Œdème pulmonaire ..................................................................................................... 43 ii . Hypertension artérielle pulmonaire et insuffisance cardiaque droite secondaires ...... 44 - 11 - 3) Sur les reins ..................................................................................................................... 44 i . Baisse du débit de filtration glomérulaire ................................................................... 44 ii . Insuffisance rénale....................................................................................................... 44 d) Complications de la maladie valvulaire dégénérative ......................................................... 45 1) Rupture de cordage .......................................................................................................... 45 2) Arythmies ........................................................................................................................ 45 3) Rupture de l’atrium gauche ............................................................................................. 45 4) Modification de la pression artérielle systémique ........................................................... 46 5) Artériosclérose ................................................................................................................. 46 V. DIAGNOSTIC ......................................................................................................................... 47 Suspecter une maladie valvulaire dégénérative ................................................................... 47 Diagnostiquer une maladie valvulaire dégénérative avec certitude : l’échocardiographie 47 Evaluer le stade de la cardiopathie et des complications associées .................................... 50 1) Importance de l’anamnèse et de la clinique ..................................................................... 50 2) Radiographies thoraciques ............................................................................................... 51 3) Electrocardiogramme ....................................................................................................... 54 4) Mesure de la pression artérielle ....................................................................................... 56 5) Echocardiographie ........................................................................................................... 56 d) Intérêt grandissant des biomarqueurs cardiaques ............................................................... 56 a) b) c) VI. CLASSIFICATIONS ............................................................................................................... 58 a) Classification NYHA (New York Heart Association) adaptée à l’animal ............................ 58 b) Classification ISACHC (International Small Animal Cardiac Health Council) .................. 58 c) Classification ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association) 59 B. TRAITEMENT MEDICAL DE LA MALADIE VALVULAIRE DEGENERATIVE ........ 61 I. a) b) c) II. CIBLES THERAPEUTIQUES ................................................................................................ 61 Lutter contre les effets délétères des mécanismes compensateurs ....................................... 61 Lutter contre l’insuffisance cardiaque congestive ............................................................... 64 Avenir : antisérotonine......................................................................................................... 64 CLASSES THERAPEUTIQUES ............................................................................................. 65 Diurétiques........................................................................................................................... 65 1) Diurétiques de l’anse ....................................................................................................... 65 2) Spironolactone ................................................................................................................. 66 3) Thiazidiques..................................................................................................................... 66 b) Vasodilatateurs .................................................................................................................... 66 1) Artériel ............................................................................................................................. 66 2) Mixtes .............................................................................................................................. 67 c) Inotropes positifs .................................................................................................................. 68 1) Catécholamines ................................................................................................................ 68 2) Digitaliques : digoxine..................................................................................................... 69 d) Inodilatateur : pimobendane ................................................................................................ 69 e) Anti-arythmiques .................................................................................................................. 70 1) De classe I........................................................................................................................ 70 2) De classe II : -bloquants ................................................................................................ 70 3) De classe III ..................................................................................................................... 71 4) De classe IV ..................................................................................................................... 71 a) - 12 - III. TRAITEMENT HYGIENIQUE ET DIETETIQUE ................................................................. 76 a) Mesures hygiéniques ............................................................................................................ 76 b) Equilibre alimentaire et compléments nutritionnels ............................................................ 76 c) Régime hyposodé ................................................................................................................. 77 IV. TABLEAU RECAPITULATIF ................................................................................................ 78 V. a) b) LE PROBLEME DU CONSENSUS ........................................................................................ 79 Concernant les classifications des stades de l’insuffisance cardiaque ................................ 79 Concernant la prise en charge d’un chien atteint de maladie valvulaire dégénérative ...... 79 1) Diagnostic de la maladie valvulaire dégénérative ........................................................... 79 2) Traitement des animaux asymptomatiques ...................................................................... 80 3) Traitement de l’insuffisance cardiaque congestive .......................................................... 80 4) Suivi des chiens atteints de maladie valvulaire dégénérative .......................................... 80 VI. LA MEDECINE BASEE SUR LES PREUVES ....................................................................... 82 a) Définition ............................................................................................................................. 82 b) Applications de l’ « Evidence-based Medicine » à la maladie valvulaire dégénérative ..... 83 1) Les études concernant les diurétiques.............................................................................. 83 i . Les diurétiques de l’anse ............................................................................................. 83 ii . La spironolactone ........................................................................................................ 84 2) Les études concernant les vasodilatateurs autres que IECA ............................................ 85 i . Les vasodilatateurs artériels purs : amlodipine et hydralazine .................................... 85 ii . Les dérivés nitrés ......................................................................................................... 86 3) Les études concernant les vasodilatateurs artériels pulmonaires ..................................... 86 4) Les études concernant les IECA ...................................................................................... 87 5) Les études concernant le pimobendane ........................................................................... 89 6) Les études concernant les -bloquants ............................................................................ 90 7) Les études concernant la digoxine ................................................................................... 91 8) Les études concernant le diltiazem .................................................................................. 92 9) Les études concernant le régime alimentaire ................................................................... 92 C. PRISE EN CHARGE D’UN CHIEN ATTEINT DE MALADIE VALVULAIRE DEGENERATIVE............................................................................................................................... 95 I. II. TRAITEMENT ETIOLOGIQUE DE L’ENDOCARDIOSE ................................................... 95 PRISE EN CHARGE GENERALE D’UN CHIEN INSUFFISANT CARDIAQUE ............... 96 a) Le chien âgé : un cas particulier ......................................................................................... 96 b) Cas particulier du chien cardiopathe tousseur .................................................................... 96 c) Consentement éclairé et observance .................................................................................... 97 d) Pronostic et décision d’euthanasie ...................................................................................... 98 III. PRISE EN CHARGE D’UN CHIEN ATTEINT DE MALADIE VALVULAIRE DEGENERATIVE SELON LA CLASSIFICATION ACC/AHA .................................................... 99 a) Stade A : identifier les chiens à risque ................................................................................. 99 b) Stade B : diagnostic de certitude de maladie valvulaire dégénérative chez un chien asymptomatique ............................................................................................................................ 99 1) Stade B1........................................................................................................................... 99 2) Stade B2......................................................................................................................... 100 c) Stade C : chien atteint de maladie valvulaire dégénérative symptomatique déclarée ....... 100 1) Phase aiguë .................................................................................................................... 101 i . Oxygénothérapie ....................................................................................................... 101 - 13 - ii . Diminution de l’anxiété ............................................................................................. 101 iii . Réduction de la précharge ......................................................................................... 102 iv . Ponction des épanchements ....................................................................................... 102 v . Amélioration de la contractilité cardiaque ................................................................ 103 2) Phase chronique ............................................................................................................. 103 i . Traitements faisant l’objet d’un consensus ............................................................... 103 ii . Traitements controversés........................................................................................... 105 d) Stade D : chien atteint d’une insuffisance cardiaque congestive réfractaire .................... 107 1) Phase aiguë .................................................................................................................... 108 i . Oxygénothérapie ....................................................................................................... 108 ii . Réduction de la précharge ......................................................................................... 108 iii . Ponction des épanchements ....................................................................................... 109 iv . Amélioration de la contractilité cardiaque ................................................................ 109 v . Autres traitements ne faisant pas l’objet d’un consensus .......................................... 110 2) Phase chronique ............................................................................................................. 110 i . Traitements faisant l’objet d’un consensus ............................................................... 110 ii . Traitements controversés........................................................................................... 111 IV. TABLEAU RECAPITULATIF .............................................................................................. 114 CONCLUSION .................................................................................................................................. 117 BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................................................ 119 - 14 - LISTE DES FIGURES Figure 1 - Anatomie et histologie de la valve mitrale. D’après : 80, 140, 164 ................................................... 25 Figure 2 - Photographies d'un feuillet valvulaire d'un chien sain (A) et d'un chien atteint de MVD (B) illustrant l'épaississement de la spongiosa du feuillet atteint (coloration hématoxyline-éosine, X 50). D’après : 110 ..................................................................................................................................................................... 26 Figure 3 - Corrélation entre la prévalence du souffle cardiaque systolique apexien gauche et l'âge des chiens (six races les plus représentées en France et CKC). D’après : 133 .................................................................. 30 Figure 4 - Corrélation entre la prévalence du souffle cardiaque systolique apexien gauche et l'âge des chiens mâles et femelles des six petites races les plus représentées en France. D’après : 133............................. 31 Figure 5 - Régurgitation valvulaire mitrale. D’après : http://fr.wikipedia.org/wiki/Insuffisance_cardiaque_canine ..................................................................................................................................................................... 32 Figure 6 - Activation et effets des mécanismes compensateurs. D’après : 107 .................................................. 34 Figure 7 - Système Rénine-Angiotensine-Aldostérone. D’après : 107 ............................................................... 36 Figure 8 - Effets bénéfiques et délétères du SRAA lors d'insuffisance cardiaque. D’après : 101 ...................... 37 Figure 9 - Les effets bénéfiques et délétères des mécanismes compensateurs. D’après : 101 ............................ 41 Figure 10 - Le remodelage cardiaque lors de surcharge volumique. D’après : 102 ........................................... 42 Figure 11 - Remaniements de la valve mitrale (échocardiographie en coupe parasternale droite grand axe, 4 cavités). Crédit photos : Unité d’Imagerie médicale de l’ENVT ................................................................. 48 Figure 12 - Dilatation modérée à sévère de l’atrium gauche (échocardiographie en coupe parasternale droite petit axe, à la base du cœur). Crédit photos : Unité d’Imagerie médicale de l’ENVT ......................................... 49 Figure 13 - Visualisation de la régurgitation mitrale en mode Doppler (échocardiographie en coupe apicale gauche). Crédit photos : Unité d’Imagerie médicale de l’ENVT ................................................................. 49 Figure 14 - Ectasie de l’oreillette gauche chez un Caniche atteint de MVD (radiographie thoracique de profil). Crédit photos : Unité d’Imagerie médicale de l’ENVT ............................................................................... 52 Figure 15 - Cardiomégalie gauche chez un Caniche atteint de MVD (radiographies thoraciques de face et de profil). Crédit photos : Unité d’Imagerie médicale de l’ENVT ................................................................... 53 Figure 16 - Cardiomégalie globale, ectasie de l’atrium gauche, congestion pulmonaire veineuse et œdème pulmonaire débutant chez un Caniche atteint de MVD (radiographies thoraciques de face et de profil). Crédit photos : Unité d’Imagerie médicale de l’ENVT ............................................................................... 53 Figure 17 - Cardiomégalie globale et œdème pulmonaire majeur chez un Cavalier King Charles atteint de MVD (radiographies thoraciques de face et de profil). Crédit photos : Unité d’Imagerie médicale de l’ENVT ... 54 Figure 18 - Anomalies les plus fréquentes de l’électrocardiogramme lors de MVD. Crédit ECG : Unité de Médecine Interne de l’ENVT ....................................................................................................................... 56 Figure 19 - Traitement au long cours de la maladie valvulaire dégénérative. D’après : 140.............................. 78 Figure 20 - Approche pratique de l’Evidence-based Medicine. D’après : 38 ..................................................... 82 - 15 - - 16 - LISTE DES TABLEAUX Tableau 1 - Progression des lésions d'endocardiose selon Whitney. D’après : 83, 169 ..................... 28 Tableau 2 - Récapitulatif des mécanismes compensateurs neurohormonaux et de leurs effets. D’après : 82................................................................................................................................................ 40 Tableau 3 - Grades des souffles cardiaques. D’après : 66 .................................................................. 50 Tableau 4 - Etiologie de la toux du cardiopathe. D’après : 25 ........................................................... 51 Tableau 5 - Signes radiographiques cardiaques et pulmonaires et leurs significations. D’après : 70 52 Tableau 6 - Les différentes classes de la classification NYHA, 1966. D’après : 6 ............................ 58 Tableau 7 - Les stades de la classification ISACHC. D’après : 6....................................................... 59 Tableau 8 - La classification ACA/AHA. D’après : 6 ........................................................................ 59 Tableau 9 - Lutte contre les mécanismes compensateurs neurohormonaux lors d’ICC. ....................... 63 Tableau 10 - Objectifs du traitement. D’après : 24............................................................................. 65 Tableau 11 - Les différents IECA possédant une AMM en cardiologie canine. D’après : 25............ 67 Tableau 12 - Les -bloquants. D’après : 123...................................................................................... 71 Tableau 13 - Utilisation du diltiazem. D’après : 54, 123 .................................................................... 72 Tableau 14 - Récapitulatif des molécules utilisées dans le traitement de l’insuffisance cardiaque secondaire à l’endocardiose mitrale. En italique : les indications encore en cours d’étude. ....... 75 Tableau 15 - Recommandation en besoins journaliers d’un chien cardiopathe en acides gras oméga 3. D’après : 47 ................................................................................................................................ 77 Tableau 16 - Restriction sodée alimentaire en fonction des stades d’insuffisance cardiaque selon la classification ISACHC. D’après : 47 ......................................................................................... 77 Tableau 17 - Classifications et phases préclinique et clinique. D’après : 6 ........................................ 79 Tableau 18 - Les quatre niveaux de preuve de l’« Evidence-based Medicine ». D’après : 38 ........... 83 Tableau 19 - Traitement de la toux chez un chien insuffisant cardiaque. D’après : 16, 73 ................ 97 Tableau 20 - Survie moyenne et taux de survie comparées de chiens atteints d'ICC secondaire à une MVD, sans traitement ou recevant du bénazépril. D’après : 156 .............................................. 98 Tableau 21 - Les molécules de la sédation lors d’insuffisance cardiaque congestive aiguë (V : médicament à AMM vétérinaire, H : médicament à AMM humaine). D’après : 6, 78 ............ 102 Tableau 22 Ŕ Noms déposés et doses des différents IECA (V : médicament à AMM vétérinaire, H : médicament à AMM humaine). D’après : 123......................................................................... 104 - 17 - Tableau 23 Ŕ Noms déposés et doses du diltiazem (V : médicament à AMM vétérinaire, H : médicament à AMM humaine). D’après : 123......................................................................... 106 Tableau 24 - Doses non consensuelles de carvédilol et d'aténolol (V : médicament à AMM vétérinaire, H : médicament à AMM humaine). D’après : 165.................................................................... 106 Tableau 25 - Utilisation des vasodilatateurs artériels lors d’insuffisance cardiaque congestive aiguë ( V : médicament à AMM vétérinaire, H : médicament à AMM humaine). D’après : 6 .................. 109 Tableau 26 - Recommandations des membres du panel de l’ACVIM pour le diagnostic et le traitement de la maladie valvulaire dégénérative. D’après : 6, 19 ............................................................ 115 - 18 - TABLE DES ABREVIATIONS µHt : ACC/AHA : ACVIM : ADH : AG : AMM : ANP : Ao : AU : BID : BNP : bpm : CKC : CNP : DC : DHA : ECG : ELISA : ENVT : EPA : FAN : FC: GAG : H : HTAP : IC : ICC : IECA : IM : IR : IRIS : ISACHC : IV : MCD : MVD : Na+ : NYHA : PA : PT : RM : SC : SID : SNS : SRAA : TID : TIMPs : TNFα : V : microHématocrite American College of Cardiology / American Heart Association American College of Veterinary Internal Medicine Anti-Diuretic Hormone (Vasopressine ou Hormone antidiurétique) Atrium Gauche Autorisation de Mise sur le Marché Atrial Natriuretic Peptide (Peptide Atrial Natriurétique) Aorte Analyse d’Urine Bis In Die (deux fois par jour) Brain Natriuretic Peptide (Peptide Ventriculaire Natriurétique) Battements par minute Cavalier King Charles C-type Natriuretic Peptide (Peptide Natriurétique de type C) Débit Cardiaque DocosaHexaenoic Acid (acide docosahexaénoïque) ElectroCardioGramme Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay (méthode de dosage immunoenzymatique) Ecole Nationale Vétérinaire de Toulouse EicosaPentaenoic Acid (acide éicosapentaénoïque) Facteur Atrial Natriurétique (ANP) Fréquence Cardiaque GlycosAminoGlycanes Médicament à AMM humaine HyperTension Artérielle Pulmonaire Insuffisance Cardiaque Insuffisance Cardiaque Congestive Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion de l’Angiotensine Intra-Musculaire Insuffisance Rénale International Renal Interest Society International Small Animal Cardiac Health Council Intra-Veineux(se) MyoCardiopathie Dilatée Maladie Valvulaire Dégénérative Ion sodium New-York Heart Association Pression Artérielle Protéines Totales Régurgitation Mitrale Sous-Cutané(e) Semel In Die (une fois par jour) Système Nerveux Sympathique Système Rénine-Angiotensine-Aldostérone Ter In Die (trois fois par jour) Tissue Inhibitors of MetalloProteinases (Inhibiteurs tissulaires des métalloprotéases) Tumor Necrosis Factor Alpha Médicament à AMM vétérinaire - 19 - - 20 - INTRODUCTION La maladie valvulaire dégénérative des valves atrio-ventriculaires (MVD), encore appelée endocardiose, est la maladie cardiaque dite acquise la plus fréquente dans l’espèce canine, toutes races confondues. Elle correspond à une dégénérescence myxomateuse progressive de la valve mitrale, moins fréquemment de la valve tricuspide, entraînant une insuffisance valvulaire. C’est une maladie à évolution lente ; plusieurs années peuvent s’écouler entre la découverte d’un souffle cardiaque et l’apparition de signes cliniques d’insuffisance cardiaque. Cependant, une fois déclarée cliniquement, l’évolution de la maladie s’accélère et la plupart des chiens symptomatiques meurent ou sont euthanasiés parce qu’ils développent finalement une insuffisance cardiaque réfractaire au traitement médical. Ainsi, de par son importance épidémiologique et son caractère actuellement encore incurable, la MVD représente un véritable challenge pour le vétérinaire praticien ; il doit identifier les chiens à risque, établir le diagnostic le plus précocement possible, déterminer précisément le stade d’évolution de la maladie et, en fonction de chaque situation, adapter la thérapeutique de manière raisonnée et donner un pronostic au propriétaire. En quelques années, l’approche clinique de la MVD a été bouleversée. L’échocardiographie devenant plus accessible au praticien, le diagnostic précoce de la maladie a été grandement facilité. L’arsenal thérapeutique cardiovasculaire disponible s’est aussi largement élargi, permettant au vétérinaire d’adapter de manière plus précise le traitement. Enfin, la connaissance accrue de la physiopathologie de la maladie a ouvert de nouveaux horizons diagnostiques, thérapeutiques et pronostiques remettant aussi en question bien des idées reçues. Un récent consensus a été établi par des membres de l’ACVIM concernant la prise en charge d’un chien atteint de maladie valvulaire dégénérative. Cependant, de nombreux traitements restent, aujourd’hui encore, sujets à controverse au sein de la communauté scientifique vétérinaire. Les études et essais cliniques à venir devraient préciser l’intérêt de l’utilisation de ces traitements et faciliter les décisions thérapeutiques auxquelles sont confrontés les vétérinaires praticiens. Ce document se propose dans une première partie de faire le point sur les connaissances bibliographiques concernant l’épidémiologie, l’étiologie, la physiopathologie, la clinique, le diagnostic et le pronostic de la maladie valvulaire dégénérative. La seconde partie passe en revue les principales classes thérapeutiques utilisées ; leurs indications lors d’endocardiose sont discutées sur la base du principe de la médecine factuelle et grâce à une lecture critique des principaux essais cliniques. La troisième partie se veut pratique et synthétique ; la prise en charge d’un chien atteint de MVD est détaillée prenant en compte la majorité des situations auxquelles le praticien vétérinaire peut être confronté. - 21 - - 22 - A. PRESENTATION DE LA MALADIE VALVULAIRE DEGENERATIVE I. DEFINITIONS a) Maladie valvulaire dégénérative et insuffisance valvulaire La maladie valvulaire dégénérative correspond à un processus dégénératif chronique de la valve mitrale et moins fréquemment de la valve tricuspide. De nombreux synonymes lui ont été attribués tels que : endocardiose valvulaire ou dégénérescence valvulaire myxoïde. On retrouve dans les espèces porcines, équines et chez l’Homme, des entités similaires à la maladie valvulaire dégénérative du chien. 65 Le processus dégénératif caractérisant la maladie valvulaire dégénérative est à l’origine d’une insuffisance valvulaire ; le défaut d’étanchéité des feuillets valvulaires lors de la systole ventriculaire induit un reflux de sang du ventricule vers l’atrium. Au fur et à mesure de l’évolution de la maladie, cette régurgitation systolique s’aggrave et est responsable d’une atteinte de la fonction cardiaque. 65 Chez le chien, l’insuffisance valvulaire peut se retrouver dans d’autres maladies cardiaques (dysplasie valvulaire, endocardite valvulaire ou myocardiopathie dilatée par exemple) mais la maladie valvulaire dégénérative en est la cause principale. 25 b) Insuffisance cardiaque L’insuffisance valvulaire contribue au développement d’une insuffisance cardiaque, stade ultime de la maladie valvulaire dégénérative. L’insuffisance cardiaque correspond à un syndrome et non à une maladie en particulier. C’est une situation pathologique au cours de laquelle le cœur ne parvient pas à conserver un débit cardiaque (DC) suffisant au maintien de la pression artérielle (PA) sanguine et donc, à la perfusion de tous les tissus de l’organisme, tout en maintenant des pressions veineuses normales. Apparaissent donc une insuffisance cardiaque circulatoire ainsi que des signes de congestion (œdème pulmonaire, épanchement pleural et/ou ascite) qui prédominent au sein du tableau clinique. 76 L’insuffisance cardiaque est elle aussi d’évolution progressive ; d’abord bien compensée (absence de signe clinique) elle devient mal compensée (apparition de signes cliniques) avec l’aggravation de la maladie et de la régurgitation valvulaire. 76 Elle est elle-même responsable de l’activation de l’ensemble des mécanismes compensateurs associés à la physiopathologie de la maladie valvulaire dégénérative. 76 - 23 - II. ÉTIOLOGIE L’étiologie exacte de la maladie valvulaire dégénérative est aujourd’hui encore inconnue. Il semblerait cependant que la dégénérescence myxoïde soit le résultat d’une succession de processus lésionnels au niveau de la valvule (traumatismes répétés notamment au niveau des feuillets) associée à un terrain génétique prédisposant (anomalie des composants de la matrice extracellulaire dont le collagène et les glycosaminoglycanes (GAG)). 67, 141, 145 a) Modifications histologiques et structurales 1) Modifications histologiques La dégénérescence myxoïde qui caractérise la maladie valvulaire dégénérative peut toucher les 4 valves cardiaques. Les valves aortiques et pulmonaires sont cependant rarement atteintes. La valve mitrale est la plus fréquemment touchée ; dans plus de 60% des cas, elle est atteinte de manière isolée alors que la valve tricuspide est très rarement touchée seule (moins de 2% des cas). Une atteinte simultanée de la valve mitrale et tricuspide est relativement fréquente dans plus de 30% des cas. 20, 80 Cette dégénérescence myxoïde peut toucher l’ensemble de l’appareil valvulaire, mais les modifications les plus avancées se localisent préférentiellement au niveau des feuillets valvulaires. Néanmoins, sur un même feuillet, certaines zones sont plus atteintes que d’autres et les lésions les plus sévères peuvent côtoyer un tissu totalement sain. Au fur et à mesure de l’évolution de la maladie, les lésions progressent jusqu’à atteindre les cordages tendineux. 65 - 24 - L’appareil valvulaire est constitué des feuillets valvulaires, des cordages tendineux, de l’anneau fibreux et des deux muscles papillaires. La valve mitrale s’organise en deux feuillets : un grand feuillet (feuillet septal ou antérieur) et un petit feuillet (feuillet pariétal ou postérieur). Chaque feuillet est relié au muscle papillaire correspondant par des cordages tendineux de premier ordre (s’attachant sur le bord libre des feuillets) et second ordre (s’attachant sur la face ventriculaire des feuillets). Atrium gauche Aorte Feuillet septal Feuillet pariétal Cordages tendineux Septum interventriculaire Muscle papillaire Ventricule gauche Figure 1a - Coupe longitudinale théorique du ventricule gauche Les feuillets valvulaires sont constitués histologiquement de 4 couches distinctes : - atrialis : fine couche de cellules endothéliales reposant sur du tissu conjonctif et une fine couche de cellules musculaires lisses. - spongiosa : ensemble de fibres de collagène, de fibres élastiques et de fibroblastes notamment contenus dans une matrice riche en glycosaminoglycanes. - fibrosa : couche dense et compacte de fibres de collagène en continuité avec l’anneau fibreux valvulaire et la partie centrale des cordages tendineux. - ventricularis : même organisation que l’atrialis mais sans les cellules musculaires lisses. Atrialis Spongiosa Fibrosa Ventricularis Figure 1b - Différentes couches histologiques des feuillets valvulaires Figure 1 - Anatomie et histologie de la valve mitrale. D’après : 80, 140, 164 - 25 - D’un point de vue histologique, la dégénérescence myxoïde correspond à l’accumulation de glycosaminoglycanes au sein de la spongiosa et à la perte des fibres de collagène notamment au niveau de la fibrosa. Cela se traduit alors par une désorganisation tissulaire, cellulaire et moléculaire. 20, 35, 67 Ainsi, la spongiosa (riche en glycosaminoglycanes) s’épaissit au détriment de la fibrosa (riche en fibres de collagène) qui tend même à disparaître notamment au niveau du bord libre des feuillets valvulaires. 20, 35, 67 Atrium Atrium Epaississement de la spongiosa Ventricule Ventricule Figure 2 - Photographies d'un feuillet valvulaire d'un chien sain (A) et d'un chien atteint de MVD (B) illustrant l'épaississement de la spongiosa du feuillet atteint (coloration hématoxyline-éosine, X 50). D’après : 110 Au sein de ces couches, les cellules interstitielles sont elles aussi atteintes ; une désorganisation intracellulaire touche le noyau, le cytosquelette, les mitochondries et le réticulum endoplasmique. Ces cellules, habituellement organisées dans l’alignement des fibres de collagène, se retrouvent désagencées. Le collagène présent dans la matrice extracellulaire se raréfie et ses fibres se fragmentent aggravant d’autant plus la désorganisation cellulaire et tissulaire. La différenciation cellulaire est elle aussi perturbée : les fibroblastes quiescents, responsables de l’homéostasie de la matrice extracellulaire, sont transformés en myofibroblastes actifs. 69, 41 Avec la perte de l’endothélium, la dégénérescence valvulaire atteint son paroxysme. En effet, cette couche joue un rôle prédominant dans l’intégrité cellulaire et tissulaire de la valvule. Les lésions endothéliales se localisent le plus souvent sur la surface atriale épargnant la couche ventriculaire. Dans les stades ultimes de la maladie, la matrice extracellulaire normalement protégée par l’endothélium est mise à nu. Cette perte endothéliale favorise l’agrégation plaquettaire et l’apparition de thrombi. Cependant, même si cette complication existe, elle reste étonnamment rare dans l’espèce canine. 132, 35 Il est actuellement encore impossible de statuer précisément sur l’origine de tous ces changements tissulaires et cellulaires. Il semblerait cependant que la différenciation cellulaire des cellules valvulaires interstitielles (les fibroblastes quiescents) en myofibroblastes actifs soit une des clés de la pathogénie de la MVD. En effet, les cellules valvulaires interstitielles sont directement impliquées dans l’organisation des cellules et de la matrice extracellulaire des feuillets valvulaires. Leur transformation phénotypique en myofibroblastes actifs perturbe cette organisation (par la synthèse d’actine, de collagénases, de glycosaminoglycanes et autres molécules) et engendre la cascade de modifications structurales conduisant à la dégénérescence valvulaire. Des études, réalisées in vitro, ont démontré que les cellules valvulaires interstitielles de chiens atteints de MVD présentaient une augmentation de la synthèse des récepteurs membranaires à la sérotonine (5-hydroxytryptamine) et que la mise en présence de cette molécule avec lesdites cellules pouvait entraîner leur transformation phénotypique en myofibroblastes. De plus, la concentration plasmatique en sérotonine - 26 - s’est révélée augmentée chez la plupart des chiens atteints de MVD mais aussi au sein de races prédisposées (Cavalier King Charles (CKC) notamment). Les études à venir devront confirmer les résultats obtenus in vitro afin de préciser le rôle de la sérotonine dans la pathogénie de la MVD spontanée et l’application thérapeutique qu’il pourrait en découler. 33, 34, 110 Comme son nom l’indique la dégénérescence myxoïde est un phénomène dégénératif, non associé, à priori, à une réaction inflammatoire. Cependant, si cela reste vrai dans les stades précoces de la maladie, de récentes études suggèrent l’activation de médiateurs de l’inflammation (comme la protéine C réactive et le Tumor Necrosis Factor alpha (TNF)) et le rôle de ces derniers dans l’aggravation des lésions tissulaires. 109, 131 2) Lésions vasculaires associées Des lésions vasculaires similaires à une dégénérescence myxoïde sont parfois rapportées chez les chiens atteints de maladie valvulaire dégénérative. Ces lésions correspondent à un rétrécissement de la lumière vasculaire et à une perte d’élasticité de la paroi de certaines artères. Dans le cas des chiens atteints d’endocardiose valvulaire, les artères principalement concernées par l’artériosclérose sont les artères coronaires et celles des muscles papillaires. 45 Les conséquences directes de telles lésions sont peu connues. Chez les chiens âgés non cardiopathes, l’artériosclérose est fréquente mais en général sans conséquence car peu sévère. Une étude rétrospective associe cependant des lésions avérées d’artériosclérose à des morts cardiaques brutales. Même si cette complication demeure rare lors de maladie valvulaire dégénérative, il serait intéressant de connaître l’impact éventuel des lésions d’artériosclérose sur le fonctionnement cardiaque. 44 3) Conséquences structurales Les conséquences structurales ne sont pas immédiates lors de dégénérescence myxoïde. Il est nécessaire qu’une certaine proportion de l’appareil valvulaire soit atteinte pour que des modifications macroscopiques soient visibles. Les lésions apparaissent d’abord au niveau des bords libres des feuillets valvulaires, là où les valves s’affrontent. La surface du côté atrial ainsi que les zones d’insertion des cordages tendineux sont aussi les premières atteintes. Au fur et à mesure de l’évolution de la maladie, la dégénérescence myxoïde s’aggrave et se propage à tout l’appareil valvulaire. Les feuillets s’amincissent, se contractent et des nodules apparaissent sur leur extrémité libre. Au stade ultime, les cordages tendineux sont atteints ; ils s’amincissent eux aussi et s’étirent jusqu’à leur rupture possible. Arbitrairement, la progression des lésions d’endocardiose a été décrite en quatre types présentés dans le tableau suivant. 67, 145 - 27 - Type Type I Type II Type III Type IV Lésions décrites Nodules sur le bord libre des feuillets Fusion des nodules qui se multiplient Épaississement et irrégularité du bord libre des feuillets. Atteinte des cordages tendineux. Défaut de coaptation des valves : insuffisance valvulaire. Bords libres contractés et enroulés sur euxmêmes. Allongement des cordages tendineux : risque de rupture. Insuffisance valvulaire. Tableau 1 - Progression des lésions d'endocardiose selon Whitney. D’après : 83, 169 b) Origine génétique suspectée La forte prédisposition de certaines races à la maladie valvulaire dégénérative suggère une origine génétique. 100 De nombreuses études ont été effectuées à ce sujet, notamment chez les Cavalier King Charles. Dans cette race, un support polygénétique est fortement suspecté avec la nécessité de dépasser un certain seuil d’expression des gènes concernés pour que la maladie se déclare. Ce seuil serait plus bas chez les mâles ce qui expliquerait en partie la différence de prévalence de la maladie entre les deux sexes. Ainsi, au sein d’une même fratrie, les mâles déclarent la maladie de manière plus précoce que leurs sœurs. 151 De plus, des études relativement récentes ont établi une relation entre la précocité du souffle cardiaque chez les reproducteurs et la prévalence de la MVD ainsi que l’intensité du souffle au sein de la descendance. 151 À partir de cette observation, les clubs de race de certains pays ont proposé aux éleveurs des recommandations concernant les reproducteurs. Ces derniers sont soumis à une surveillance clinique et échocardiographique afin de détecter le plus précocement possible tout signe de maladie valvulaire dégénérative. Les animaux présentant des anomalies précoces sont retirés de la reproduction. Il en va de même pour la descendance issue de reproducteurs atteints. Ce type de sélection semble logique, mais il pose la question de l’âge limite à partir duquel on considère que la maladie se déclare de manière précoce. Faut-il retirer de la reproduction les chiens (et leur descendance) qui présentent des signes avant 5, 6 ou 8 ans ? Actuellement, cet âge limite est fixé aux alentours de 5 ans le plus souvent. Les clubs de race ne peuvent pas se permettre d’imposer un âge plus jeune car, au sein de certaines races (et surtout en ce qui concerne le CKC), la prévalence de la maladie est telle que le nombre de reproducteurs devant être retiré de la reproduction serait beaucoup trop important. L’objectif à long terme, cependant, est de pouvoir abaisser cet âge limite au fur et à mesure de la sélection génétique. 65, 67, 100 Si l’origine génétique de la maladie valvulaire dégénérative n’est plus à prouver, il reste cependant à la préciser. Grâce au développement du génie génétique, les gènes impliqués pourront, à plus ou moins court terme, être identifiés et le support génétique de la maladie valvulaire dégénérative sera peut-être enfin dévoilé. 76 - 28 - III. ÉPIDÉMIOLOGIE a) Généralités La maladie valvulaire dégénérative est la maladie cardiaque d’apparition progressive (dite cardiopathie acquise) la plus fréquente dans l’espèce canine : elle représente ainsi 75% de ces cardiopathies. Elle touche des chiens d’âge moyen à avancé avec une moyenne d’âge d’apparition du souffle cardiaque vers 6-7 ans. 76 Tous les chiens peuvent être atteints avec cependant une différence raciale notable : les chiens de petites races sont plus fréquemment atteints que les chiens de grandes races et les prévalences les plus élevées sont obtenues pour les races Cavalier King Charles, Teckel et Shi Tzu. 76 Cette différence raciale ne se limite pas qu’à la prévalence de la maladie ; selon la race, l’évolution de la maladie peut être très différente. Ainsi, au sein des grandes races, la maladie valvulaire dégénérative est en général d’évolution plus rapide avec une atteinte précoce de la fonction myocardique. 76 Autre différence épidémiologique importante, la prévalence est plus forte chez les mâles que chez les femelles ; les mâles sont ainsi 1,5 fois plus atteints que les femelles et l’âge d’apparition du souffle cardiaque est en moyenne plus tardif chez ces dernières. 76, 133 L’épidémiologie de la maladie valvulaire dégénérative a été principalement étudiée chez les chiens de petites races ; l’extrapolation possible de ces données pour les chiens de grandes races n’est pour l’instant pas prouvée. b) Cas particulier du Cavalier King Charles La prévalence de la maladie valvulaire dégénérative étant élevée au sein de la race Cavalier King Charles, cette dernière a fait l’objet de nombreuses recherches scientifiques et a servi de modèle expérimental pour l’étude de la maladie. 37, 63, 133 Il faut cependant considérer le Cavalier King Charles comme un cas particulier dont les caractéristiques concernant la maladie valvulaire dégénérative ne sont pas toujours extrapolables aux autres races. En effet, au sein de cette race, la maladie se déclare précocement (dès l’âge de 3-4 ans pour les mâles et dès l’âge de 4-5 ans pour les femelles) et évolue aussi de manière plus rapide. Ainsi, selon les pays, 40 à 60% des Cavalier King Charles de plus de quatre ans présentent un souffle cardiaque. 37, 63, 133 Une partie de l’explication réside dans le fait que le prolapsus mitral (irruption des valvules mitrales dans l’atrium gauche au moment de la systole) est très fréquent chez le Cavalier King Charles et qu’il pourrait être lui-même à l’origine des lésions d’endocardiose. Cette particularité raciale reposerait sur un support génétique selon un mode polygénique non encore élucidé. 116 Il se pourrait aussi que l’état de nervosité important de ces petits chiens influe sur l’évolution de la maladie par action du système nerveux autonome sur le cœur ; le prolapsus mitral serait alors secondaire à une stimulation sympathique augmentée. 116, 117 - 29 - c) Facteurs de risque Les facteurs de risque d’une maladie correspondent à des états physiologiques ou pathologiques particuliers et à l’environnement d’un individu pouvant être associés à une incidence accrue de la maladie et/ou à une progression plus rapide de celle-ci. Dans le cas de la maladie valvulaire dégénérative, les facteurs de risque préalablement cités sont liés à la race, à l’âge et au sexe. Ils représentent le risque pour un chien sain de développer une endocardiose valvulaire. 65 Les figures présentées ci-dessous sont issues d’une étude rétrospective française de 2005 évaluant la prévalence de la MVD (par la présence d’un souffle cardiaque systolique apexien gauche et/ou d’une insuffisance cardiaque gauche) au sein des six petites races de chiens les plus représentées en France (Yorkshire, Bichon, Teckel, Caniche, Lhassa Apso et Shi Tzu). Les valeurs obtenues ont été comparées avec les résultats d’une précédente étude française ne concernant que les CKC et les variations liées à la race et au sexe ont été étudiées. La prévalence du souffle cardiaque au sein des six petites races de chiens étaient de 14,4 ± 2,2%, bien inférieure à celle obtenue lors de l’étude sur les CKC (40,6 ± 4,5%). La prévalence augmentait significativement avec l’âge (p<0,01) et les mâles étaient aussi significativement plus atteints que les femelles (p<0,05). 133 Population française de 451 CKC Population de 942 chiens des 6 petites races les plus représentées en France Prévalence (%) du souffle cardiaque systolique apexien gauche Age (en années) Figure 3 - Corrélation entre la prévalence du souffle cardiaque systolique apexien gauche et l'âge des chiens (six races les plus représentées en France et CKC). D’après : 133 - 30 - Population de 503 chiens mâles Prévalence (%) du souffle cardiaque systolique apexien gauche Population de 439 chiens femelles Age (en années) Figure 4 - Corrélation entre la prévalence du souffle cardiaque systolique apexien gauche et l'âge des chiens mâles et femelles des six petites races les plus représentées en France. D’après : 133 Une fois le souffle cardiaque caractéristique apparu et la maladie clairement identifiée, il est important de rechercher les facteurs de risque d’insuffisance cardiaque congestive. Des études récentes se sont ainsi intéressées à l’évolution de l’endocardiose mitrale en fonction de l’âge, du sexe, de l’intensité du souffle, du degré de prolapsus mitral, de la sévérité des lésions valvulaires et du degré de régurgitation mitrale. Ainsi, malgré le fait que les mâles soient atteints plus précocement et avec une prévalence plus élevée que les femelles, la progression de la maladie est indépendante du sexe. 36 L’intensité et la durée du souffle cardiaque sont positivement corrélées à la sévérité de la régurgitation mitrale. 88 De même, l’importance de la régurgitation mitrale (RM) et de la dilatation cavitaire de l’atrium et/ou du ventricule gauche est corrélée positivement à une insuffisance cardiaque avancée. Ces paramètres étant le plus souvent associés à un âge avancé, à un prolapsus et des lésions valvulaires sévères, à une fréquence cardiaque (FC) élevée, à une toux et/ou une dyspnée, à des syncopes et à des arythmies, l’ensemble de ces critères représente des facteurs de risque et péjore le pronostic vital. De même, une atteinte simultanée des valves mitrale et tricuspide augmente le risque de décès d’origine cardiaque. 14, 36 La cachexie ou l’obésité du chien représentent eux aussi des facteurs de risque. Tout comme la présence de maladies concomitantes particulièrement fréquentes chez le chien âgé telles que les broncho-pneumopathies ou l’insuffisance rénale (IR) chronique. Ces spécificités seront traitées plus en détail dans la partie consacrée à la prise en charge d’un chien atteint de maladie valvulaire dégénérative. 36, 142 Connaître les facteurs de risque d’apparition et de progression de la maladie valvulaire dégénérative permet d’identifier les animaux à risque et d’adapter leur suivi et leur traitement. L’idéal serait de pouvoir déterminer précisément à quel moment l’insuffisance cardiaque congestive va se déclarer. Le suivi clinique et échographique est pour l’instant insuffisant, mais les études récentes sur le dosage de certains biomarqueurs semblent encourageantes. 62, 64 - 31 - IV. PHYSIOPATHOLOGIE Il est essentiel de comprendre la physiopathologie de l’insuffisance cardiaque se développant lors de maladie valvulaire dégénérative afin de mettre en œuvre une thérapeutique raisonnée et ciblée. a) Maladie valvulaire dégénérative et insuffisance cardiaque 1) Une maladie à évolution lente dans le temps Il est impossible de savoir précisément à quel moment la maladie valvulaire dégénérative apparaît chez un chien. Lorsqu’elle est soupçonnée, au moment de la découverte du souffle cardiaque caractéristique, la maladie évolue déjà depuis un certain temps ; les lésions d’endocardiose sont progressives et le souffle n’apparaît que lorsque celles-ci sont suffisamment avancées pour engendrer un reflux valvulaire audible. À ce stade, le plus souvent, l’animal est asymptomatique ; il souffre d’une insuffisance valvulaire mais celle-ci est bien compensée. Ainsi, plus de la moitié des chiens asymptomatiques chez lesquels est diagnostiquée une maladie valvulaire dégénérative meurent d’une cause autre que cardiaque bien avant d’avoir déclaré une insuffisance cardiaque. 62, 106 L’évolution vers l’insuffisance cardiaque se fait lentement mais de manière inévitable. Les signes cliniques apparaissent en moyenne 3 à 5 ans après la découverte du souffle. Une fois l’insuffisance cardiaque déclarée, l’évolution de la maladie s’accélère et, à ce stade de la maladie, la médiane de survie est de quelques mois à un an en l’absence de traitement. 62, 106 2) Des modifications structurales à l’insuffisance valvulaire Les modifications structurales des valves atrio-ventriculaires décrites précédemment engendrent un défaut de coaptation de l’appareil valvulaire lors de la systole ventriculaire. Ce défaut d’étanchéité est responsable d’un reflux de sang du ventricule vers l’atrium. 62 Cliniquement, ce reflux, quand il devient audible, se caractérise par la présence d’un souffle cardiaque systolique apexien gauche (pour la valve mitrale) et/ou droit (pour la valve tricuspide) de grade variable. 62 Aorte Régurgitation mitrale Atrium gauche Valve mitrale Ventricule gauche Valve sigmoïde aortique Figure 5 - Régurgitation valvulaire mitrale. D’après : http://fr.wikipedia.org/wiki/Insuffisance_cardiaque_canine - 32 - 3) De l’insuffisance valvulaire à l’insuffisance cardiaque congestive Au fur et à mesure de l’évolution de la maladie, les lésions valvulaires s’aggravent ainsi que le reflux valvulaire. La régurgitation de sang du ventricule vers l’atrium engendre une surcharge volumique à laquelle le cœur répond par une dilatation cavitaire de l’atrium puis du ventricule et par une hypertrophie ventriculaire excentrique. 76 À un stade avancé de la maladie, le cœur ne parvient plus à maintenir un débit cardiaque correct. Aux premiers signes de bas débit, les mécanismes compensateurs neurohormonaux sont activés afin de maintenir la pression artérielle et la perfusion tissulaire. L’insuffisance cardiaque (IC) est alors bien compensée. 76 Ces mécanismes, d’abord bénéfiques par leurs effets hémodynamiques, deviennent ensuite délétères. À ce stade, ils ne parviennent plus à maintenir un débit cardiaque et une pression artérielle normale. L’insuffisance cardiaque est alors mal compensée et des signes cliniques d’insuffisance cardiaque congestive (ICC) apparaissent de manière concomitante. 76 Dans le cas de la maladie valvulaire dégénérative mitrale, il se développe primairement une insuffisance cardiaque congestive gauche par surcharge volumique du cœur gauche et augmentation de la pression pulmonaire veineuse puis capillaire. Il se forme alors un œdème pulmonaire pouvant s’aggraver d’une hypertension artérielle pulmonaire secondaire dans les cas les plus avancés de la maladie et éventuellement d’une insuffisance cardiaque congestive droite (ascite…). 76 Ce qui a été décrit précédemment correspond au développement progressif de l’insuffisance cardiaque sur plusieurs années. Il arrive que cela se fasse de manière plus brutale ; c’est ce qui se passe lors de rupture soudaine d’un cordage tendineux majeur. Cette complication est relativement fréquente chez les chiens prédisposés de petite race comme les Cavalier King Charles. La rupture de cordage majeur provoque une aggravation brutale de la régurgitation valvulaire dépassant les capacités de compliance de l’atrium et du ventricule et engendrant une augmentation soudaine de la pression veineuse pulmonaire se caractérisant cliniquement par le développement d’un œdème aigu du poumon et d’un état de choc cardiogénique. 76 b) Mécanismes compensateurs de l’insuffisance cardiaque Les mécanismes compensateurs de l’insuffisance cardiaque sont nombreux. Les plus importants vont être décrits par la suite : le système nerveux sympathique (SNS), le système « rénineangiotensine-aldostérone » (SRAA), les peptides natriurétiques, le monoxyde d’azote, l’argininevasopressine et les endothélines. 107 1) Objectifs de leur activation Les mécanismes compensateurs sont activés afin de corriger les perturbations hémodynamiques engendrées par le reflux valvulaire et la dilatation cavitaire. Ils permettent ainsi de maintenir la pression artérielle, le débit cardiaque et la perfusion tissulaire. À court terme, leurs effets hémodynamiques sont bénéfiques mais à long terme, ils provoquent des dommages irréversibles. 82, 128 - 33 - Insuffisance valvulaire mitrale Remodelage cardiaque Déficit énergétique Vasoconstriction Dilatation ventriculaire et hypertrophie myocardique Effets hémodynamiques bénéfiques Diminution du débit cardiaque Activation des mécanismes compensateurs neurohormonaux Figure 6 - Activation et effets des mécanismes compensateurs. D’après : 107 2) Système sympathique Il s’agit du premier mécanisme compensateur activé lors de diminution du débit cardiaque. Les chémorécepteurs et les barorécepteurs de ce système se localisent au niveau du système nerveux central, du sinus carotidien, de la crosse aortique, du cœur et des artères rénales afférentes. Les barorécepteurs sont sensibles à une baisse du débit cardiaque donc à une hypotension ; ils diminuent le tonus vagal et activent le système nerveux sympathique. Les chémorécepteurs sont sensibles pour leur part à l’hypercapnie, l’hypoxie et l’acidémie sanguine. 71, 129 L’activation du système nerveux sympathique engendre la libération de noradrénaline par les terminaisons nerveuses localisées au niveau du myocarde et des vaisseaux sanguins et la production d’adrénaline par les surrénales. 39 Les récepteurs adrénergiques des catécholamines se situent au niveau du cœur et des vaisseaux sanguins. Au niveau du myocarde, l’activation des récepteurs 1 provoque un effet chronotrope et inotrope positif par augmentation de la teneur en calcium des cardiomyocytes. Par le même mécanisme physiologique, l’activation des récepteurs 1, au niveau des muscles lisses des vaisseaux sanguins, provoque une vasoconstriction. 39 L’augmentation de la fréquence cardiaque et de la force de contraction du myocarde ainsi que la vasoconstriction des vaisseaux sanguins permettent de maintenir le débit cardiaque, la pression artérielle et la perfusion tissulaire (rénale notamment). Ce mécanisme compensateur possède donc un effet hémodynamique bénéfique et quasi immédiat. Cependant, à long terme, il est mal adapté car il provoque une hypertrophie des myocytes, une tachycardie délétère, une augmentation des besoins en oxygène du cœur, une augmentation des résistances vasculaires (précharge et postcharge cardiaques), et à plus long terme un déficit énergétique pour les cardiomyocytes, une nécrose des myocytes et une insensibilité des chémorécepteurs et barorécepteurs aux catécholamines. 39, 107, 124 - 34 - Chez les chiens atteints de maladie valvulaire dégénérative, le système nerveux sympathique est activé précocement mais ses effets sont d’installation progressive. 39, 107 Chez les chiens symptomatiques, la concentration plasmatique en noradrénaline est proportionnelle à la gravité des signes cliniques et est, par conséquent, corrélée à une forte morbidité et mortalité. 95, 168 3) Système Rénine-Angiotensine-Aldostérone i . Plasmatique Le système « rénine-angiotensine-aldostérone » met en jeu des récepteurs localisés au niveau du rein et plus précisément au niveau des cellules juxtaglomérulaires de l’artériole rénale afférente et des cellules de la macula densa du tubule contourné distal. Ces récepteurs sont sensibles à la diminution du flux sanguin rénal et à l’augmentation de la concentration en sodium et en chlorure dans le tubule rénal. La rénine est sécrétée par les cellules de l’appareil juxtaglomérulaire en réponse à une hypotension, une diminution du flux sanguin rénal et une stimulation des récepteurs à sodium et chlorures ainsi qu’une augmentation de l’activité du système nerveux sympathique. Une fois libérée, la rénine clive l’angiotensinogène circulante, produite par le foie, en angiotensine I, elle-même clivée, au niveau du parenchyme pulmonaire par l’enzyme de conversion, en angiotensine II. L’angiotensine II est l’hormone active du système « rénine-angiotensine-aldostérone ». Elle stimule par la suite la sécrétion d’aldostérone par les glandes surrénales et d’hormone antidiurétique (ADH) par l’hypophyse. 152 Les récepteurs de l’angiotensine II sont présents au sein des cardiomyocytes et des cellules musculaires lisses des vaisseaux sanguins. Les effets de l’angiotensine II se font au niveau : 1) cardiaque : augmentation de la contractilité cardiaque et remodelage myocardique, 2) vasculaire : vasoconstriction puissante et fibrose vasculaire, 3) rénal : rétention hydrosodée, 4) central : stimulation du centre de la soif. 152 En résumé, l’activation du système « rénine-angiotensine-aldostérone » provoque une vasoconstriction puissante, une rétention hydrosodée majeure et une augmentation de la contractilité cardiaque dans le but de maintenir la pression artérielle et la perfusion tissulaire. 39, 107 - 35 - Artériole afférente Angiotensinogène Pression sanguine Foie Rénine Tube contourné distal Na + Angiotensine I Enzyme de conversion de l’angiotensine Surrénale Rein Poumon Angiotensine II Aldostérone Rétention hydrosodée Fibrose et remodelage cardiaque Vasoconstriction Augmentation de la contractilité cardiaque Fibrose et remodelage cardiaque Figure 7 - Système Rénine-Angiotensine-Aldostérone. D’après : 107 À long terme, l’angiotensine II et l’aldostérone possèdent des effets délétères sur de nombreux organes par leurs effets directs de vasoconstriction et de fibrose mais aussi par l’intermédiaire des médiateurs de l’inflammation dont ils stimulent la production (cytokines, facteurs de croissance…). Les vaisseaux sanguins périphériques ainsi que les coronaires subissent ainsi des lésions endothéliales et une fibrose pariétale majeure. L’angiotensine II joue aussi un rôle prépondérant dans le remodelage cardiaque en favorisant l’hypertrophie des cardiomyocytes, l’apoptose et la nécrose cellulaire. De leur côté, les reins doivent faire face à l’augmentation de la pression intra-glomérulaire qui provoque une altération de la perméabilité du glomérule, une fuite de protéines et une fibrose rénale importante. 55, 79 Le système « rénine-angiotensine-aldostérone » est le mécanisme compensateur le plus puissant de l’organisme. La cinétique de son activation au cours de l’évolution de la MVD est aujourd’hui encore non élucidée. Il est activé de façon certaine lors d’insuffisance cardiaque avancée mais on ne sait pas exactement ce qu’il en est lors de cardiopathie débutante. A un stade précoce de la cardiopathie, il semblerait que l’activation du système « rénine-angiotensine-aldostérone » soit contrée par le système des peptides natriurétiques dont les effets sont diamétralement opposés à ceux du système « rénine-angiotensine-aldostérone ». Avec la progression de la cardiopathie cependant, le système des peptides natriurétiques est dépassé et les effets du SRAA deviennent prépondérants. 62, 128 - 36 - A long terme, le système « rénine-angiotensine-aldostérone » précipite la décompensation. La vasoconstriction ainsi que la rétention hydrosodée engendrent une augmentation de la précharge et postcharge cardiaque aggravant la régurgitation valvulaire et participant ainsi au développement de l’insuffisance cardiaque congestive (œdème pulmonaire). Le remodelage cardiaque inadéquat est pour sa part responsable d’une altération de la fonction systolique du ventricule gauche provoquant une baisse du débit cardiaque et de la pression artérielle. 101 Augmentation de la précharge et postcharge Vasoconstriction Augmentation de la pression artérielle Congestion Oedème Angiotensine II ADH Aldostérone Rétention hydrosodée Augmentation du travail cardiaque Aggravation de la maladie cardiaque Médiateurs de l’inflammation Mort cellulaire Fibrose Hypertrophie Figure 8 - Effets bénéfiques et délétères du SRAA lors d'insuffisance cardiaque. D’après : 101 ii . Tissulaire En parallèle du SRAA plasmatique, il existe un SRAA tissulaire et notamment myocardique. Les mécanismes mettant en jeu ce système sont encore en cours d’exploration. Le système plasmatique et le système tissulaire seraient complètement indépendants l’un de l’autre. Le SRAA tissulaire résulterait de la production autonome d’angiotensine II par les cardiomyocytes sous la dépendance de deux enzymes : une chymase et l’enzyme de conversion tissulaire. Ces deux enzymes seraient activées par un étirement des fibres myocardiques et par un stress hémodynamique. Ainsi, lors de maladie valvulaire dégénérative, ce système serait activé précocement dès l’apparition de la régurgitation valvulaire et de la dilatation cavitaire atriale. Contrairement au SRAA plasmatique, le SRAA tissulaire agirait précocement dans la physiopathologie de la maladie en amorçant le remodelage cardiaque. De nombreuses études sont encore en cours afin de préciser l’importance d’un tel système dans l’évolution de la cardiopathie. Il apparaît cependant dès maintenant que ce système tissulaire pourrait constituer une cible thérapeutique intéressante afin de lutter contre l’hypertrophie et la fibrose myocardique. 53, 62, 107 - 37 - 4) Peptides natriurétiques : antagonistes du SRAA Le système des peptides natriurétiques est constitué majoritairement du peptide natriurétique atrial (ANP ou facteur atrial natriurétique : FAN), du peptide natriurétique de type B (le BNP) et du peptide natriurétique de type C (le CNP). Les deux premiers peptides sont les plus importants ; le peptide atrial natriurétique est, comme son nom l’indique, synthétisé par le tissu atrial et le peptide natriurétique de type B est synthétisé par le tissu ventriculaire. Le peptide natriurétique de type C est synthétisé par le cerveau et le tissu vasculaire. 153 Ces peptides sont libérés en réponse à un étirement du tissu myocardique et lors de l’activation du système nerveux sympathique et du système « rénine-angiotensine-aldostérone ». Ils sont initialement libérés sous forme de précurseurs rapidement clivés en un élément terminal inactif (le NTproANP et le NT-proBNP) et un élément actif (le C-ANP et le C-BNP). C’est ce dernier qui vient se fixer sur les récepteurs natriurétiques localisés dans les reins, le cœur, les muscles lisses vasculaires, le cerveau et les glandes surrénales. Ils sont ainsi responsables d’une vasodilatation, d’une amélioration de la fonction diastolique myocardique, d’une augmentation du flux sanguin glomérulaire et du débit de filtration glomérulaire ainsi que d’une diminution de la rétention hydrosodée par stimulation de la diurèse et de la natriurèse. 62, 82, 107 Leurs effets sont donc diamétralement opposées à ceux du système nerveux sympathique et du système « rénine-angiotensine-aldostérone » ; les peptides natriurétiques viennent moduler la réponse neurohormonale lors du développement de la cardiopathie et limitent temporairement les effets délétères des autres mécanismes compensateurs (hypertrophie myocardique, fibrose vasculaire…). 62, 82, 107, 153 5) Monoxyde d’azote Le monoxyde d’azote joue un rôle essentiel dans le maintien du tonus vasculaire basal. Il est produit par les cellules endothéliales des vaisseaux sanguins et du cœur. Il intervient dans la régulation de la fonction cardiaque en modulant l’angiogenèse et l’apport sanguin au myocarde par les vaisseaux coronaires mais aussi en agissant directement sur la contractilité des cardiomyocytes (par diminution de cette dernière). Lors de cardiopathie, le monoxyde d’azote joue un rôle similaire au système des peptides natriurétiques ; il module la réponse neurohormonale en luttant contre la vasoconstriction. 42 6) Hormone antidiurétique (vasopressine) Le système de la vasopressine n’est activé que tardivement dans l’évolution de l’insuffisance cardiaque. 23 Lors d’insuffisance cardiaque avancée, l’ADH est libérée en réponse à l’augmentation de la concentration plasmatique en angiotensine II. Elle est alors responsable d’une vasoconstriction ainsi que d’une rétention hydrique qui favorise l’hyponatrémie par hémodilution. Elle potentialise ainsi les effets de l’angiotensine II et du système nerveux sympathique. Son implication dans le remodelage vasculaire et cardiaque semble cependant faible. 23 7) Endothélines L’endothéline-1 est l’endothéline la plus étudiée. Elle est produite par les cellules endothéliales vasculaires en réponse à un stress mécanique, hypoxique ou à une stimulation neurohormonale (en réponse à l’angiotensine II et l’ADH). Ses récepteurs sont localisés au niveau des - 38 - muscles vasculaires lisses de l’aorte, des reins et du cœur ; ils sont responsables d’une vasoconstriction par augmentation du calcium intracellulaire. La libération d’endothéline-1 est aussi associée à une augmentation locale des médiateurs de l’inflammation comme les cytokines. 114 La libération de l’endothéline 1 se fait tardivement dans l’évolution de la maladie valvulaire dégénérative. Sa concentration plasmatique n’augmente que chez les chiens présentant une cardiopathie à un stade décompensé. 126 L’augmentation de la concentration plasmatique en endothéline-1 est corrélée positivement à la sévérité de l’insuffisance cardiaque congestive ; elle est donc associée à un mauvais pronostic. Cette augmentation est de plus proportionnelle à celle de l’hypertension artérielle pulmonaire, complication relativement fréquente lors de MVD. 155 8) Conclusion sur les mécanismes compensateurs neurohormonaux Les mécanismes neurohormonaux sont activés lors d’une diminution du débit cardiaque afin de maintenir la pression artérielle systémique et la perfusion tissulaire. Le système nerveux sympathique est le premier mécanisme mis en jeu ; il permet d’augmenter le débit cardiaque et la pression artérielle de manière rapide. Le système « rénine-angiotensine-aldostérone » est lui aussi activé de manière relativement précoce cependant, ses effets sont contrebalancés par le système des peptides natriurétiques qui vient moduler la réponse neurohormonale en début d’évolution de la cardiopathie. A un stade avancé de la maladie, le système « rénine-angiotensine-aldostérone » prédomine et d’autres mécanismes compensateurs comme la vasopressine et les endothélines viennent aggraver la vasoconstriction et la rétention hydrique. Si à court terme ces mécanismes ont un effet bénéfique sur l’hémodynamique, ils provoquent à long terme des lésions cardiaques et vasculaires irréversibles (remodelage cardiaque, fibrose, activation des médiateurs de l’inflammation…). - 39 - Mécanisme compensateur Système nerveux sympathique Système « rénineangiotensinealdostérone » Mode d’activation Diminution du débit cardiaque (DC) et de la pression artérielle (PA) Augmentation des besoins du myocarde en oxygène Remodelage cardiaque Aggravation de la régurgitation mitrale (RM) Activation directe par le SNS Activation du SRAA et de la synthèse et libération d’ADH (voir ci-dessous) Vasoconstriction et inhibition de la bradykinine (aggravation de la vasoconstriction et du remodelage cardiaque) Stimulation de la soif Rétention hydrosodée et fuite urinaire de potassium Libération d’ADH => maintien de la PA et augmentation de la pré et postcharge Diminution de la perfusion rénale Étirement des myocytes atriaux Augmentation de la précharge Activation par le SNS et SRAA Monoxyde d’azote Vasoconstriction Synthèse de facteurs de croissance et de cytokines (interleukine-1, TNF…) Hypovolémie Inhibition du baroréflexe Vasopressine (ADH) Endothéline Effets inotrope et chronotrope positifs Vasoconstriction artérielle et veineuse Augmentation de la précharge et de la postcharge => maintien du DC et de la PA mais effet délétère sur le rein notamment et augmentation du risque d’œdème par congestion veineuse Activation directe par le SRAA Diminution de la réabsorption de sodium par les tubules rénaux Peptides natriurétiques Effets de l’activation du mécanisme compensateur Libération d’angiotensine II Activation par le SNS Stress mécanique et hypoxique Synthèse de facteurs de croissance et de cytokines (interleukine-1, TNF…) Libération d’ADH, d’angiotensine II, de bradykinine et de noradrénaline Hypertrophie myocardique et remodelage vasculaire Aggravation de la RM Inhibition du baroréflexe (potentialisation des effets du SNS) Vasodilatation Diurèse et natriurèse Inhibition du SRAA => diminution de la pré et postcharge, diminution du risque d’œdème, amélioration du DC et diminution de la RM Vasodilatation Inhibition de la synthèse d’endothéline-1 => diminution de la pré et postcharge, amélioration du DC et diminution de la RM et du risque d’œdème par congestion veineuse Vasoconstriction et effet inotrope positif faibles Rétention hydrique => maintien de la PA, augmentation de la pré et postcharge, de la RM et du risque d’œdème par congestion veineuse Vasoconstriction Augmentation de la contractilité myocardique Synthèse et libération d’aldostérone => maintien de la PA, augmentation de la pré et postcharge, augmentation du risque d’œdème Hypertrophie myocardique et remodelage vasculaire Inhibition de la synthèse et de la libération de monoxyde d’azote Tableau 2 - Récapitulatif des mécanismes compensateurs neurohormonaux et de leurs effets. D’après : 82 - 40 - Diminution du débit cardiaque Affection cardiaque Baisse du débit cardiaque Augmentation de la postcharge Baisse de la pression artérielle Activation neurohormonale Système nerveux sympathique Endothéline Augmentation de la pression veineuse : congestion, oedème Augmentation de la précharge Chute du débit sanguin rénal Rétention hydrosodée Système Rénine Angiotensine Aldostérone Aldostérone ADH Vasoconstriction Figure 9 - Les effets bénéfiques et délétères des mécanismes compensateurs. D’après : 101 De nombreuses autres hormones ou médiateurs de l’inflammation sont impliqués dans la physiologie de l’insuffisance cardiaque. Les rôles de chacun ne sont pas encore totalement élucidés. c) Conséquences de l’insuffisance cardiaque 1) Sur le cœur i . Remodelage cardiaque Le remodelage cardiaque correspond à une modification structurale du myocarde en réponse à une altération chronique des conditions de charge et aux effets des systèmes neurohormonaux compensateurs. Ces derniers ne seront pas repris dans ce paragraphe et seul le remodelage cardiaque secondaire aux modifications hémodynamiques intracardiaques sera traité. 39 Lors de maladie valvulaire dégénérative, le cœur doit faire face à une surcharge volumique c’est-à-dire à une augmentation du volume sanguin présent dans le ventricule gauche en fin de diastole. La tension pariétale engendrée par cet excès de sang provoque une élongation des cardiomyocytes et une hypertrophie excentrique du ventricule ; la paroi du ventricule augmente généralement peu en épaisseur mais le volume cavitaire est accru. 39 L’hypertrophie excentrique participe ainsi à l’augmentation du volume de charge du ventricule gauche afin de maintenir le volume d’éjection systolique et le débit cardiaque malgré la régurgitation mitrale. 39 - 41 - Insuffisance valvulaire gauche Surcharge volumique du ventricule Elongation des cardiomyocytes Hypertrophie ventriculaire excentrique Epaisseur de la paroi du ventricule Volume cavitaire Figure 10 - Le remodelage cardiaque lors de surcharge volumique. D’après : 102 Outre l’élongation des cardiomyocytes, le remodelage cardiaque, lors d’hypertrophie excentrique, s’accompagne de modifications structurales de la matrice extracellulaire et notamment de son constituant principal, le collagène. Chez un chien sain, le collagène est dégradé et synthétisé en proportion égale. Les métalloprotéases sont des enzymes impliquées dans la dégradation du collagène. Elles sont inhibées par d’autres enzymes spécifiques, les inhibiteurs tissulaires des métalloprotéases (TIMPs). Lors de surcharge volumique, un afflux de mastocytes dans la paroi du ventricule provoque une libération de métalloprotéases et une inhibition des TIMPs, engendrant une dégradation des fibres de collagène. La désorganisation de la matrice extracellulaire favorise le remodelage cardiaque améliorant à court terme la capacité du ventricule à se distendre mais diminuant progressivement et irréversiblement la capacité contractile de ce dernier et aggravant ainsi la régurgitation mitrale. 150 Au fur et à mesure de la progression de la cardiopathie, les mécanismes compensateurs neurohormonaux viennent aggraver le remodelage cardiaque. Le système « rénine-angiotensinealdostérone » tissulaire est le mécanisme le plus impliqué. Les mécanismes précis mis en jeu sont encore inconnus. Il serait activé précocement par un étirement mécanique des fibres myocardiques. La présence d’une chymase tissulaire permettrait la production locale d’angiotensine II en concentration 100 à 1000 fois plus élevée que celle obtenue lors de l’activation du système « rénine-angiotensinealdostérone » plasmatique. Cette synthèse d’angiotensine II indépendante de la voie classique serait responsable en grande partie du remodelage cardiaque inadéquat. 53 - 42 - ii . Dysfonctionnement systolique Lors de maladie valvulaire mitrale, la fonction systolique cardiaque est difficile à évaluer. Au début de l’évolution de la maladie, la régurgitation mitrale est faible et n’induit par conséquent pas de dilatation cavitaire, ni d’hypertrophie myocardique et encore moins une altération de la contractilité du ventricule gauche. Même à un stade avancé de l’insuffisance cardiaque, la fonction systolique semble relativement bien préservée et ce, grâce aux caractéristiques hémodynamiques particulières de la maladie valvulaire dégénérative. Au début de la systole ventriculaire et avant l’ouverture de la valve mitrale, la résistance à l’éjection est faible car la fraction de régurgitation est éjectée dans l’atrium gauche, une chambre à basse pression. Au moment de l’ouverture des valves aortiques, le sang est éjecté dans un système de hautes pressions représenté par l’aorte. La facilité que rencontre le myocarde à éjecter en premier lieu dans un système de basses pressions augmente artificiellement la kinésie des parois ventriculaires. La contractilité myocardique est par conséquent surestimée. 67 Les mesures échocardiographiques classiquement utilisées afin d’évaluer la fonction systolique, telles que la fraction de raccourcissement ou la fraction d’éjection, ne peuvent être applicables dans le cas de la maladie valvulaire dégénérative. En effet, ces mesures varient en fonction de paramètres eux-mêmes dépendants des conditions de précharge et postcharge cardiaque. Des valeurs élevées de la fraction de raccourcissement ou de la fraction d’éjection sont habituelles chez des chiens asymptomatiques. L’obtention de valeurs normales doit être considérée comme un premier signe de diminution de la fonction systolique. 134 Ainsi, l’altération de la fonction systolique myocardique est un processus progressif mais inexorable au cours de l’évolution de la maladie valvulaire dégénérative. Son origine précise est encore inconnue mais elle est probablement corrélée aux effets délétères des mécanismes compensateurs. A long terme, ceux-ci sont responsables d’une aggravation de la régurgitation mitrale, de l’augmentation de la précharge et postcharge cardiaques et d’un remodelage cardiaque inadéquat engendrant une augmentation du travail du ventricule gauche et une diminution de la contractilité myocardique. 13, 102 De récentes études sont en faveur d’un développement précoce du dysfonctionnement systolique et ce, dès le stade asymptomatique de la maladie. Il semblerait de plus que les chiens de grande race présentent un risque accru d’atteinte précoce de la contractilité myocardique. 15 L’altération de la fonction systolique participe à la progression de l’insuffisance cardiaque. Cependant, lors de maladie valvulaire dégénérative, les signes cliniques prépondérants sont le plus souvent associés à la congestion veineuse pulmonaire et non au dysfonctionnement systolique myocardique. 15 2) Sur les poumons i . Œdème pulmonaire La régurgitation mitrale entraîne une surcharge volumique de l’atrium gauche. En début d’évolution de la maladie valvulaire dégénérative, la dilatation cavitaire de l’atrium gauche est suffisante pour maintenir une pression atriale et veineuse pulmonaire normale. Avec l’aggravation du reflux sanguin, la capacité de distension de l’atrium gauche est dépassée et la pression augmente. Cela engendre au départ une simple congestion veineuse pulmonaire qui évolue par la suite en hypertension pulmonaire veineuse. La pression hydrostatique augmentant dans les capillaires, il se forme un œdème pulmonaire d’abord interstitiel puis alvéolaire. En début d’évolution, cet œdème apparaît au niveau du hile cardiaque puis il progresse, avec l’aggravation de l’hypertension, dans les lobes pulmonaires caudaux et accessoires principalement. 65 - 43 - ii . Hypertension artérielle pulmonaire et insuffisance cardiaque droite secondaires La pression artérielle pulmonaire est un paramètre qui varie en fonction du débit cardiaque du ventricule droit, des résistances vasculaires intra-pulmonaires et de la pression dans l’atrium gauche. Lors d’insuffisance cardiaque congestive gauche sévère, le débit cardiaque du ventricule droit est généralement conservé mais les résistances vasculaires intra-pulmonaires et la pression intra-atriale gauche sont augmentées. Une hypertension artérielle pulmonaire dite secondaire se développe alors progressivement ; d’abord asymptomatique, elle peut engendrer, dans les cas les plus sévères et lors de dysfonctionnement myocardique, une insuffisance cardiaque droite avec épanchement pleural, ascite et congestion hépatique. 149 Le diagnostic de l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) passe par l’échocardiographie en mode Doppler continu en évaluant la vitesse des reflux pulmonaire et tricuspidien. La prévalence de l’hypertension artérielle pulmonaire chez les chiens atteints de maladie valvulaire dégénérative est inconnue. Une étude de 2006 portant sur 86 chiens atteints d’endocardiose mitrale rapporte une prévalence globale de 14%. Cette prévalence augmente avec le stade de l’insuffisance cardiaque et la sévérité de la régurgitation mitrale. 135 L’hypertension artérielle pulmonaire est le plus souvent modérée lors de maladie valvulaire dégénérative et les signes cliniques d’insuffisance cardiaque droite sont peu fréquents. Cependant, cette hypertension participe à la progression de l’insuffisance cardiaque congestive et, comme toute complication, elle doit être systématiquement recherchée et traitée lorsqu’elle est présente. 135 3) Sur les reins i . Baisse du débit de filtration glomérulaire Les mécanismes compensateurs mis en jeu lors d’insuffisance cardiaque permettent initialement un maintien du flux sanguin rénal et du débit de filtration glomérulaire. A long terme cependant, l’hémodynamique cardiaque et la perfusion tissulaire sont altérées ce qui provoque une chute du débit de filtration glomérulaire. ii . Insuffisance rénale La diminution du débit de filtration glomérulaire entraîne une azotémie pré-rénale pouvant se compliquer d’une insuffisance rénale parenchymateuse dans les stades avancés de l’insuffisance cardiaque ; les effets délétères de l’angiotensine II et de l’aldostérone participent à l’atteinte glomérulaire et à la fibrose rénale. 98 Lors de maladie valvulaire dégénérative, le développement d’une insuffisance rénale chronique est fréquent ; plus de 50% des chiens atteints d’endocardiose mitrale sont azotémiques. La prévalence de l’insuffisance rénale augmente avec la sévérité de l’insuffisance cardiaque mais l’azotémie reste le plus souvent faible à modérée. 98 Les chiens atteints d’endocardiose mitrale sont le plus souvent âgés et il est impossible de déterminer si l’insuffisance rénale chronique présente est une complication de l’insuffisance cardiaque ou si elle s’est développée concomitamment. Dans tous les cas, le développement d’une insuffisance rénale chronique, même modérée, péjore le pronostic vital du chien et limite les possibilités thérapeutiques. 98 - 44 - d) Complications de la maladie valvulaire dégénérative 1) Rupture de cordage Les cordages tendineux rattachent les feuillets valvulaires aux muscles papillaires. Le modèle expérimental de la maladie valvulaire dégénérative a été pendant longtemps « créé » par section volontaire d’un cordage tendineux. 65 La rupture d’un cordage tendineux est une complication relativement fréquente chez les chiens de petite race prédisposés à la maladie valvulaire dégénérative. Sa prévalence est estimée à environ 16% des chiens atteints d’endocardiose mitrale indépendamment de la race et du stade d’évolution de l’insuffisance cardiaque. Elle peut survenir à n’importe quel moment au cours de la maladie mais les animaux symptomatiques sont les plus à risque. 65 D’un point de vue physiologique, la rupture d’un cordage peut entraîner une aggravation soudaine de la régurgitation mitrale dépassant les capacités de distension de l’atrium gauche. La congestion pulmonaire veineuse augmente alors brutalement provoquant un œdème aigu du poumon. Parallèlement, le débit cardiaque chute entraînant un effondrement de la pression artérielle et un choc hypotensif cardiogénique. 65, 136 Les conséquences d’une telle complication ne sont pas anodines et la prise en charge médicale relève alors de l’urgence. La gravité du choc dépend du type de cordage atteint. La rupture d’un cordage tendineux de premier ordre est le plus souvent de très mauvais pronostic et conduit rapidement au décès de l’animal malgré une prise en charge rapide. A l’inverse, la rupture d’un cordage tendineux de troisième ordre peut être étonnamment bien supporté par l’animal et même passer inaperçu. Le plus souvent cependant, cette complication diminue l’espérance de vie des chiens atteints d’endocardiose mitrale et elle est à prendre en compte dans le pronostic à court terme. 65, 136 2) Arythmies Contrairement à d’autres cardiopathies, la maladie valvulaire dégénérative s’accompagne peu souvent d’arythmies cardiaques. La disparition de l’arythmie sinusale respiratoire et la tachycardie sinusale sont les arythmies les plus fréquentes ; elles sont secondaires à l’activation du système nerveux sympathique. On peut également observer à des stades plus avancés, une fibrillation atriale résultant d’une dilatation sévère de l’atrium gauche. 65 Les troubles du rythme ventriculaire sont rares mais ils peuvent apparaître lors d’une mauvaise perfusion myocardique. Ce type de dysrythmie est plus fréquent chez les chiens de grand format. 25, 65 La présence d’arythmies péjore le pronostic car elles participent à l’aggravation de la cardiopathie et de l’insuffisance cardiaque. Il est donc important de les identifier et de les traiter correctement quand cela est nécessaire. 25, 65 3) Rupture de l’atrium gauche La rupture de l’atrium gauche est une complication rare mais le plus souvent fatale. Elle est causée par un étirement trop important de l’atrium gauche, à l’origine d’un amincissement de sa paroi lors de régurgitation sévère ou par des lésions endocardiques, les « jet-lesions », provoquées par la puissance du reflux sanguin venant frapper la paroi de l’atrium. La rupture de l’atrium gauche entraîne une tamponnade cardiaque qui nécessite une prise en charge immédiate. 66 - 45 - 4) Modification de la pression artérielle systémique La mesure de la pression artérielle systémique doit être systématique lors de la prise en charge d’un chien cardiopathe. Lors de maladie valvulaire dégénérative, il semblerait que celle-ci soit peu modifiée mais son évolution au cours de la maladie naturelle est actuellement inconnue. 76 Une étude rétrospective récente s’est intéressée à la pression artérielle systémique chez 95 chiens de toutes races souffrant d’endocardiose. La plupart des chiens présentait une pression artérielle systémique dans les valeurs usuelles. Cependant, à un stade avancé de la maladie, une tendance significative (p<0,05) à l’hypotension a été observée. Il est difficile de conclure à une diminution de la pression artérielle systémique due uniquement à l’évolution de la MVD étant donné qu’à ce stade de la maladie, les chiens recevaient tous des traitements potentiellement hypotenseurs (inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA), furosémide, pimobendane, spironolactone…). 119 D’autres études seront par conséquent nécessaires afin de préciser l’évolution de la pression artérielle systémique lors de MVD spontanée. 5) Artériosclérose L’artériosclérose correspond à des lésions vasculaires de rétrécissement de la lumière des vaisseaux et de perte d’élasticité de la paroi de certaines artères. L’artériosclérose se localise principalement au niveau des artères coronaires irriguant les muscles papillaires. Elle engendrerait un défaut d’irrigation du myocarde et serait ainsi à l’origine de mort subite. La prévalence de cette complication est cependant inconnue. 44, 45 - 46 - V. DIAGNOSTIC Le diagnostic de la maladie valvulaire dégénérative repose initialement sur l’anamnèse, les commémoratifs et l’examen clinique. La suspicion d’une affection cardiaque, lors de la découverte d’un souffle cardiaque, appelle de nombreux examens complémentaires afin de diagnostiquer précisément l’affection et surtout de déterminer son stade d’évolution et son impact sur tout l’organisme. a) Suspecter une maladie valvulaire dégénérative Le souffle systolique apexien gauche est caractéristique d’un reflux valvulaire mitral mais il n’est pas pathognomonique d’une maladie valvulaire dégénérative. En effet, il peut être audible lors de dysplasie valvulaire congénitale ou d’endocardite mitrale ou de myocardiopathie dilatée. La suspicion d’endocardiose mitrale ne repose donc pas que sur l’auscultation d’un tel souffle mais aussi et surtout sur l’anamnèse et les commémoratifs. 65 Un clic systolique peut être audible en l’absence de souffle cardiaque dans les stades très précoces d’endocardiose mitrale. Sa présence est le plus souvent intermittente et sa découverte varie en fonction de l’expérience du praticien. 118 La suspicion de maladie valvulaire dégénérative peut se faire au cours de situations très différentes. Dans le premier cas, le vétérinaire traitant peut déceler de façon fortuite un souffle cardiaque chez un chien asymptomatique ou à un stade débutant de décompensation. C’est la situation la plus fréquente. La race et l’âge du chien, les caractéristiques du souffle et les éventuels signes cliniques seront ou non évocateurs d’une maladie valvulaire dégénérative. Ainsi, face à un Cavalier King Charles de 8 ans présentant un souffle cardiaque systolique apexien gauche et une légère intolérance à l’effort, la suspicion d’endocardiose mitrale est forte. La prise en charge comprend alors la confirmation du diagnostic et la détermination du stade de l’insuffisance cardiaque afin d’adapter la thérapeutique et les suivis à long terme. 76 Dans le deuxième cas, le chien est amené en urgence pour détresse respiratoire et l’examen clinique révèle un souffle cardiaque ainsi que des râles crépitants pulmonaires. Il s’agit alors de s’occuper en priorité de la détresse respiratoire en confirmant et en traitant l’éventuel œdème pulmonaire. Ce n’est qu’une fois l’animal stabilisé qu’une recherche étiologique sera effectuée. 76 De manière plus générale, le chien peut aussi être présenté pour une toux persistante et éventuellement un changement de comportement avec une anxiété et des insomnies. 76 b) Diagnostiquer une maladie valvulaire dégénérative avec certitude : l’échocardiographie Le diagnostic de certitude de la maladie valvulaire dégénérative repose sur l’échocardiographie. Cet examen complémentaire permet d’apprécier la morphologie et le fonctionnement cardiaque. Il est de plus en plus accessible en médecine vétérinaire mais il reste onéreux pour les propriétaires et l’interprétation des images est parfois très dépendante de l’opérateur et de son expérience. 27 En mode bidimensionnel, le premier signe évocateur d’une endocardiose mitrale est la protrusion des valves vers l’atrium gauche lors de la systole ventriculaire. Au fur et à mesure de l’évolution de la maladie, les anomalies valvulaires sont de plus en plus importantes et visibles : augmentation de l’échogénicité et épaississements des feuillets, déformation nodulaire de l’extrémité - 47 - des valvules avec un aspect en « massue » et rupture de cordage tendineux. Les modes Doppler couleur et noir et blanc permettent de visualiser directement le reflux mitral et d’en estimer la vélocité et le volume de régurgitation. 27 Une fois le diagnostic établi, il est important d’évaluer les répercussions du reflux mitral sur l’anatomie et le fonctionnement cardiaque. Le mode bidimensionnel permet ainsi d’apprécier la dilatation atriale par la mesure du rapport de l’atrium gauche sur l’aorte (AG/Ao normal1-1,2). Le mode « temps-mouvement » facilite la mesure de la taille des parois et des cavités cardiaques ainsi que l’évaluation des mouvements valvulaires et pariétaux, cela afin d’apprécier la sévérité du remodelage cardiaque et d’estimer approximativement la force de contraction ventriculaire (par la mesure de la fraction de raccourcissement). Enfin, le mode Doppler permet de mettre en évidence un éventuel reflux tricuspidien et/ou pulmonaire, afin d’évaluer l’hypertension artérielle pulmonaire secondaire. 75 Ventricule gauche Valve mitrale remaniée (aspect en massue) Septum interventriculaire Atrium gauche Paroi du ventricule gauche Figure 11 - Remaniements de la valve mitrale (échocardiographie en coupe parasternale droite grand axe, 4 cavités). Crédit photos : Unité d’Imagerie médicale de l’ENVT - 48 - Aorte Atrium gauche Tronc pulmonaire 1,68 cm 3,38 cm Rapport AG/Ao = 2 Figure 12 - Dilatation modérée à sévère de l’atrium gauche (échocardiographie en coupe parasternale droite petit axe, à la base du cœur). Crédit photos : Unité d’Imagerie médicale de l’ENVT Ventricule gauche Reflux mitral Atrium gauche Figure 13 - Visualisation de la régurgitation mitrale en mode Doppler (échocardiographie en coupe apicale gauche). Crédit photos : Unité d’Imagerie médicale de l’ENVT - 49 - c) Evaluer le stade de la cardiopathie et des complications associées 1) Importance de l’anamnèse et de la clinique Lors de la prise en charge d’un chien atteint de maladie valvulaire dégénérative, il est important de questionner le propriétaire sur une éventuelle baisse de l’état général, un changement de comportement, une perte de poids, l’apparition d’un essoufflement à l’effort, d’une toux voire de syncopes. Les premiers signes de l’insuffisance cardiaque sont souvent frustes et peu spécifiques ; savoir poser les bonnes questions aux propriétaires permet de suspecter le stade d’évolution de la maladie. 65 L’examen clinique vient compléter l’anamnèse et les commémoratifs. En général, mais ce n’est pas toujours le cas, la sévérité du souffle cardiaque est corrélée à celle de la régurgitation mitrale. De même, le grade du souffle est le plus souvent bien corrélé au stade de l’insuffisance cardiaque. Ainsi, les grades V/VI et VI/VI sont relativement rares chez des chiens asymptomatiques. 133 Caractéristique du souffle cardiaque Intermittent, peu audible Audible Audible facilement mais localisé Audible à gauche et à droite Présence d’un thrill Audible avec capsule du stéthoscope décollée Grade du souffle cardiaque Grade I/VI Grade II/VI Grade III/VI Grade IV/VI Grade V/VI Grade VI/VI Tableau 3 - Grades des souffles cardiaques. D’après : 66 La fréquence cardiaque indique la capacité du cœur à compenser la régurgitation valvulaire ; la disparition de l’arythmie respiratoire sinusale et la présence d’une tachycardie sont des signes le plus souvent associés à une décompensation de la maladie. L’auscultation cardiaque permet aussi parfois de mettre en évidence des troubles du rythme, incitant à la réalisation d’un électrocardiogramme afin d’en préciser la nature. 65 Après l’auscultation cardiaque et la caractérisation précise du souffle, l’examen de l’appareil respiratoire est une étape importante dans l’évaluation d’un chien suspect de cardiopathie. La fréquence et l’allure de la courbe respiratoire renseignent sur une éventuelle atteinte de la fonction respiratoire. A l’auscultation, la présence de bruits respiratoires augmentés ou surajoutés, comme des râles crépitants, impose la réalisation de radiographies thoraciques afin d’évaluer l’intégrité du parenchyme pulmonaire. 76 Les chiens cardiopathes présentent souvent une toux qu’il est important de caractériser. Trois origines possibles existent : un collapsus trachéal (fréquent chez les chiens âgés de petite race), une compression de la bifurcation trachéo-bronchique par l’atrium gauche dilaté et un œdème pulmonaire. Il n’est pas toujours facile de les distinguer l’une de l’autre et les trois peuvent coexister chez un seul et même chien. 65, 76 - 50 - Caractéristique clinique de la toux Toux forte, sèche et quinteuse, facilement déclenchable à la palpation de la trachée Toux forte, sèche et quinteuse Toux forte, sèche et quinteuse +/- dyspnée Toux faible, humide et quinteuse associée à une dyspnée Etiologie de la toux Collapsus trachéal Compression de la bifurcation trachéobronchique par l’atrium gauche dilaté Œdème pulmonaire interstitiel Œdème pulmonaire alvéolaire Tableau 4 - Etiologie de la toux du cardiopathe. D’après : 25 Dans les cas les plus avancés d’insuffisance cardiaque, des signes cliniques de bas débit peuvent être mis en évidence : abattement important, pâleur des muqueuses, tachycardie, pouls fémoral faible et non concordant… Les signes d’une insuffisance cardiaque congestive droite, bien que plus rares, sont aussi à rechercher : hépatomégalie, réflexe hépato-jugulaire positif, distension des jugulaires, pouls veineux rétrograde, ascite, respiration paradoxale… 145 Il est important de porter une attention particulière à l’ensemble de l’examen clinique d’un chien suspect ou confirmé atteint de maladie valvulaire dégénérative afin d’évaluer le stade d’évolution de la maladie, la présence ou non de complications mais aussi la possibilité de maladies concomitantes débilitantes telles qu’une insuffisance rénale chronique, une hépatopathie, une dysendocrinie ou une bronchopneumonie chronique. 145 2) Radiographies thoraciques Les radiographies thoraciques permettent d’apprécier la silhouette cardiaque et les champs pulmonaires. Les vues latérale gauche et dorso-ventrale permettent d’évaluer correctement la position du cœur dans le thorax, ses rapports avec les autres organes (trachée, sternum, diaphragme) ainsi que la taille des ventricules, des atria, de l’aorte et du tronc pulmonaire. Lors de maladie valvulaire dégénérative, une dilatation atriale gauche ainsi qu’une cardiomégalie ventriculaire gauche seront particulièrement recherchées. 70 Au niveau de l’arbre respiratoire, la position de la trachée, l’écartement des bronches souches, l’opacité bronchique et parenchymateuse seront à évaluer attentivement. Le premier signe de congestion veineuse pulmonaire est la dilatation des veines pulmonaires médiales et ventrales par rapport aux bronches. L’œdème pulmonaire se forme initialement au niveau du hile cardiaque ; il est d’abord interstitiel avant d’être alvéolaire. Avec l’aggravation de l’insuffisance cardiaque congestive, cet œdème se propage principalement dans les lobes caudaux dorsaux et le lobe accessoire. 70 - 51 - Signes radiographiques Augmentation relative de la taille du cœur Déplacement dorsal de la trachée Indice de Buchanan augmenté Augmentation du contact cœur/sternum et cœur/diaphragme Forme en D inversé Déplacement dorsal de la trachée et écartement des bronches souches Visualisation d’une dilatation au niveau de l’atrium gauche en région périhilaire sur les vues de face et de profil Dilatation des veines pulmonaires Augmentation de l’opacité pulmonaire (interstitielle ou alvéolaire) au niveau du hile cardiaque Signification Cardiomégalie ventriculaire (gauche et/ou droite) Dilatation de l’AG Insuffisance cardiaque congestive gauche Tableau 5 - Signes radiographiques cardiaques et pulmonaires et leurs significations. D’après : 70 L’interprétation des clichés radiographiques n’est pas toujours aisée et l’expérience de l’imageur entre en jeu dans le diagnostic. La dilatation de l’atrium gauche est un paramètre relativement objectif, plus facile à évaluer que la cardiomégalie. Il constitue ainsi le meilleur critère radiographique permettant d’estimer la sévérité de la régurgitation mitrale. L’appréciation d’un œdème pulmonaire débutant est souvent difficile et aléatoire. 70 Ectasie de l’oreillette gauche Figure 14 - Ectasie de l’oreillette gauche chez un Caniche atteint de MVD (radiographie thoracique de profil). Crédit photos : Unité d’Imagerie médicale de l’ENVT - 52 - Figure 15 - Cardiomégalie gauche chez un Caniche atteint de MVD (radiographies thoraciques de face et de profil). Crédit photos : Unité d’Imagerie médicale de l’ENVT Figure 16 - Cardiomégalie globale, ectasie de l’atrium gauche, congestion pulmonaire veineuse et œdème pulmonaire débutant chez un Caniche atteint de MVD (radiographies thoraciques de face et de profil). Crédit photos : Unité d’Imagerie médicale de l’ENVT - 53 - Figure 17 - Cardiomégalie globale et œdème pulmonaire majeur chez un Cavalier King Charles atteint de MVD (radiographies thoraciques de face et de profil). Crédit photos : Unité d’Imagerie médicale de l’ENVT 3) Electrocardiogramme L’électrocardiogramme (ECG) permet d’apprécier le rythme et parfois les remaniements cardiaques. Il est indiqué lors de suspicion de dysrythmies. Il n’y a pas de signe pathognomonique d’une insuffisance cardiaque. 60, 90 La dilatation atriale gauche peut engendrer un allongement de la durée de l’onde P (> 0,04s) ainsi qu’un dédoublement de cette onde. De même, une hypertrophie ventriculaire peut se traduire sur l’électrocardiogramme par un allongement du complexe QRS (> 0,06s) et une augmentation de l’amplitude de l’onde R. 60, 90 Avec l’évolution de la maladie, l’arythmie sinusale respiratoire physiologique disparaît et une tachycardie sinusale se met en place. Les extrasystoles supraventriculaires sont les troubles du rythme les plus fréquents lors d’endocardiose mitrale. Des extrasystoles ventriculaires ainsi qu’une fibrillation atriale peuvent apparaître dans les stades avancés de la maladie. Elles sont associées à un mauvais pronostic. 60, 90 - 54 - Tachycardie sinusale : 25 mm/s, 1 cm/mV, dérivation II, FC=181 bpm/min Allongement et dédoublement de l’onde P : 25 mm/s, 1 cm/mV, dérivations I et II, FC=165 bpm/min Extrasystole supra-ventriculaire : 25 mm/s, 1 cm/mV, dérivation II, FC=161 bpm/min - 55 - Fibrillation atriale : 25 mm/s, 5 mm/mV, dérivation I, FC=200 bpm/min Figure 18 - Anomalies les plus fréquentes de l’électrocardiogramme lors de MVD. Crédit ECG : Unité de Médecine Interne de l’ENVT 4) Mesure de la pression artérielle La mesure de la pression artérielle est à réaliser sur tout chien cardiopathe même si, lors de maladie valvulaire dégénérative, elle semble peu modifiée. 119 5) Echocardiographie Comme cela a été décrit précédemment, l’échocardiographie permet d’évaluer les effets de la régurgitation mitrale sur la morphologie et le fonctionnement cardiaque. Les modifications échocardiographiques augmentent avec la sévérité de l’insuffisance cardiaque. 27 Grâce à l’échocardiographie, le diagnostic de la maladie valvulaire dégénérative est relativement aisé. Cependant, cet examen complémentaire ne permet pas d’évaluer le stade de l’insuffisance cardiaque. Seuls l’examen clinique et la réalisation de radiographies thoraciques permettent d’apprécier les signes d’insuffisance cardiaque. 27 d) Intérêt grandissant des biomarqueurs cardiaques Un biomarqueur est une molécule synthétisée par un tissu spécifique en réponse à un processus pathologique et pouvant être détecté dans la circulation systémique. 127 Pour posséder un intérêt clinique, un bio-marqueur doit être produit en quantité proportionnelle à l’évolution du processus pathologique qu’il représente, afin de renseigner sur la présence, la sévérité et le pronostic de la maladie considérée. La méthode de dosage (test ELISA, Radio-immunofluorescence…) du biomarqueur doit de plus avoir été validée analytiquement pour l’espèce étudiée et les seuils pathologiques doivent être significativement différents des seuils de détection. Enfin, le dosage du biomarqueur doit être facilement réalisable en pratique, c’est-à-dire au chevet du malade ou dans un laboratoire d’analyse proche et pour un coût abordable. 127 - 56 - Les biomarqueurs cardiaques permettraient ainsi de préciser le stade d’évolution de l’insuffisance cardiaque et de prédire, à court terme, la survie des chiens atteints d’insuffisance cardiaque congestive. L’objectif étant, une fois de plus, d’adapter au mieux le suivi et le traitement. 28, 137 En urgentologie, l’intérêt des biomarqueurs cardiaques est de distinguer, par une simple prise de sang, une dyspnée cardiogénique d’une dyspnée non cardiogénique chez un animal cardiopathe présenté pour détresse respiratoire. 127 De nombreux biomarqueurs cardiaques sont encore à l’étude et les principaux utilisés en médecine humaine, le NT-proANP, le NT-proBNP et la troponine I, ne sont pas encore dosés en routine en médecine vétérinaire. 127 - 57 - VI. CLASSIFICATIONS Il existe de nombreuses classifications de l’insuffisance cardiaque. Elles reposent sur la clinique et les résultats des différents examens complémentaires notamment les radiographies thoraciques et l’échocardiographie. 6 Elles ont toutes en commun le fait de distinguer une insuffisance cardiaque bien compensée d’une insuffisance cardiaque mal compensée. Dans le premier cas, le chien présente un souffle cardiaque sans signe clinique. Dans le deuxième cas, le chien présente, au mieux, une simple fatigabilité et une intolérance à l’effort, au pire, une dyspnée marquée ainsi qu’une toux faible et quinteuse caractéristique d’un œdème pulmonaire. 6 a) Classification NYHA (New York Heart Association) adaptée à l’animal La classification NYHA est une classification dérivée de la médecine humaine, se basant sur les signes cliniques présents. Son avantage est de s’adapter à toute insuffisance cardiaque quelle qu’en soit la cause. Son inconvénient est de reposer uniquement sur les symptômes ; cela en fait une classification subjective peu adaptable à un plan thérapeutique raisonné puisque les animaux peuvent changer de classe rapidement et même repasser à une classe inférieure. 6 Classe I II III IV Signification clinique Aucun symptôme à part la présence d’un souffle cardiaque Signes cliniques uniquement à l’effort (fatigue, dyspnée ou toux) Signes cliniques modérés au repos Signes cliniques sévères au repos Tableau 6 - Les différentes classes de la classification NYHA, 1966. D’après : 6 b) Classification ISACHC (International Small Animal Cardiac Health Council) La classification ISACHC est propre à la médecine vétérinaire. Comme la classification NYHA, elle repose uniquement sur les signes cliniques d’insuffisance cardiaque. Elle a par conséquent les mêmes avantages et les mêmes inconvénients. 6 - 58 - Stade Ia Stade I Absence de symptômes Stade Ib Signes cliniques à l’effort Stade II Stade III Absence de dilatation cavitaire à la radiographie ou à l’échographie Dilatation cavitaire à la radiographie ou à l’échographie Signes cliniques au repos Stade IIIa Stade IIIb Traitement ambulatoire possible Hospitalisation nécessaire Tableau 7 - Les stades de la classification ISACHC. D’après : 6 c) Classification ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association) La classification ACC/AHA est aussi issue de la médecine humaine et adaptée à l’animal mais elle concerne uniquement les chiens atteints de maladie valvulaire dégénérative. Elle repose en partie sur les mêmes critères que les deux premières classifications mais elle présente l’avantage d’être moins subjective et de suivre une évolution linéaire dans le temps (un animal ne peut repasser à une classe inférieure). L’approche de l’insuffisance cardiaque est ainsi plus concrète et adaptable à un plan thérapeutique raisonné. 6 Chiens sans souffle cardiaque présentant un risque épidémiologique important de maladie valvulaire dégénérative (Cavalier King Charles, Teckel, Shi Tzu…) Identifier les patients à risque Absence de remodelage cardiaque Chiens présentant un Stade B1 à la radiographie et à souffle cardiaque sans l’échocardiographie Stade B jamais avoir présenté Remodelage cardiaque de signe clinique à la radiographie et à Stade B2 l’échocardiographie Identifier et traiter précocement l’affection cardiaque si nécessaire Chiens présentant des signes cliniques ou ayant présenté au moins une fois Stade C des signes cliniques Identifier et traiter les chiens symptomatiques Chiens présentant des signes cliniques d’insuffisance cardiaque congestive réfractaires au traitement standard du stade C (diurétiques, IECA, antiStade D arythmique…) Identifier et traiter les chiens à un stade terminal Stade A Tableau 8 - La classification ACA/AHA. D’après : 6 - 59 - Lors de maladie valvulaire dégénérative, une insuffisance cardiaque s’installe progressivement avec l’activation de mécanismes compensateurs initialement bénéfiques mais néfastes à long terme. Le maintien d’une pression artérielle normale et d’une perfusion tissulaire adéquate induisent une augmentation de la postcharge (par vasoconstriction artérielle) et de la précharge cardiaques (par vasoconstriction veineuse et rétention hydrosodée) ainsi que des remaniements myocardiques (fibrose, hypertrophie). Au stade de décompensation, les mécanismes compensateurs sont dépassés et les signes cliniques d’insuffisance cardiaque congestive apparaissent. - 60 - B. TRAITEMENT MEDICAL DE LA MALADIE VALVULAIRE DEGENERATIVE I. CIBLES THERAPEUTIQUES Connaître précisément les mécanismes physiopathologiques et le mode d’évolution de la maladie valvulaire dégénérative est essentiel afin de mettre en place une thérapeutique adaptée. La compréhension de la maladie et de tous les facteurs qui entrent en jeu lors d’insuffisance cardiaque ont permis et permettront dans les années à venir de découvrir de nouvelles cibles thérapeutiques et d’améliorer la prise en charge des chiens atteints. 66 a) Lutter contre les effets délétères des mécanismes compensateurs La dégénérescence valvulaire, une fois débutée, est progressive et inexorable. Médicalement, il n’existe actuellement aucun moyen de lutter contre ce processus. Les cibles thérapeutiques médicales de l’endocardiose mitrale reposent donc sur les mécanismes de l’insuffisance cardiaque et sur les facteurs qui y interviennent. 66 Il s’agit ainsi de lutter contre les effets délétères des systèmes compensateurs et de moduler la réponse neurohormonale. La vasoconstriction, la rétention hydrosodée, les effets inotropes et chronotropes positifs ainsi que le remodelage cardiaque et l’activation des médiateurs de l’inflammation participent à l’aggravation de la régurgitation mitrale et à l’installation de l’insuffisance cardiaque. De manière théorique, il pourrait exister un antagoniste à chaque mécanisme compensateur neurohormonal mais en pratique ce n’est pas toujours le cas ; les connaissances sont parfois insuffisantes ou les essais cliniques décevants. 66 - 61 - Mécanisme neurohormonal Lutte théorique Système nerveux sympathique -bloquants En pratique En médecine En médecine vétérinaire humaine (cas de la MVD) Très peu d’études au stade préclinique : diminution ni de la Diminution de la morbidité ni de la morbidité et mortalité mais mortalité : amélioration de la amélioration de la fonction systolique et fonction systolique et du remodelage du remodelage ventriculaire 4, 95 ventriculaire 86 Aucune étude au stade clinique Très nombreuses études Très nombreuses études Inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) Système « rénineangiotensinealdostérone » Phase préclinique : pas d’amélioration de la mortalité mais permet de retarder l’apparition de l’ICC 162 Phase clinique : diminution de la mortalité et morbidité par inhibition de la rétention hydrosodée et du remodelage cardiaque 158 Phase préclinique : pas d’amélioration de la mortalité et résultats contradictoires concernant le retard d’apparition de l’ICC 8, 85, 125 Phase clinique : diminution de la mortalité et de la morbidité par inhibition de la rétention hydrosodée et du remodelage cardiaque 43, 156, 159, 161 Phase préclinique : aucune étude Antagonistes de l’aldostérone Phase clinique : diminution de la morbidité et de la mortalité dans les cas d’ICC sévère par inhibition des effets pro-fibrotiques et pro-inflammatoires de l’aldostérone 121, 122 Phase préclinique : aucune étude Phase clinique : semble diminuer la morbidité et la mortalité 11 - 62 - Mécanisme neurohormonal Lutte théorique Système « rénineangiotensinealdostérone » Régime alimentaire hyposodé En pratique En médecine En médecine vétérinaire humaine (cas de la MVD) Phase clinique : Peu d’études semble aggraver la morbidité des Phase préclinique : patients avec des effet délétère par effets délétères sur la activation du SRAA fonction rénale et les 50 mécanismes neurohormonaux Phase clinique : (activation du aucune étude SRAA) 115 d’efficacité clinique Etudes en cours Etudes en cours Phase préclinique : aucune étude (intérêt limité) Vasopressine (ADH) Antagonistes de l’ADH (ex : conivaptan, tolvaptan) Endothélines Antagonistes des endothélines (ex : bosentan) Peptides natriurétiques ANP et BNP (nésiritide) Médiateurs de l’inflammation (cytokines, facteurs de croissance…) Inhibiteurs du TNF Acides gras Oméga-3 et antioxydants Phase clinique : normalisation de la natrémie et diminution des signes congestifs à court terme sans amélioration de la morbidité ni de la mortalité à long terme 56, 84 Phase préclinique : aucune étude (intérêt limité) Phase clinique : diminution significative des signes congestifs (par diurèse et amélioration de l’hémodynamique cardiaque) sur des modèles expérimentaux canins d’ICC 171 Peu d’études et résultats décevants et Aucune étude contradictoires 5, 112 Résultats prometteurs mais effet sur la mortalité inconnu (et effet Aucune étude délétère non négligeable sur la fonction rénale) 1, 31 Peu d’études et résultats décevants Aucune étude 30, 93 Peu d’études à long terme sur l’efficacité clinique mais résultats prometteurs 49 Tableau 9 - Lutte contre les mécanismes compensateurs neurohormonaux lors d’ICC. - 63 - b) Lutter contre l’insuffisance cardiaque congestive L’ensemble des mécanismes neurohormonaux mis en œuvre dans la physiopathologie de l’insuffisance cardiaque est responsable de l’installation des signes congestifs. Ainsi, la lutte contre ces mécanismes permettrait de retarder l’apparition des symptômes associés à la dilatation atriale puis ventriculaire, au développement d’un œdème pulmonaire, à l’hypertension artérielle pulmonaire secondaire ainsi qu’à l’altération de la contractilité myocardique. 66 Au stade symptomatique, la lutte contre les mécanismes neurohormonaux est insuffisante pour soulager l’animal. Il est alors nécessaire de mettre en place une thérapeutique plus large associant des diurétiques et/ou des vasodilatateurs contre l’œdème pulmonaire, des antihypertenseurs artériels pulmonaires ainsi que des inotropes positifs et des anti-arythmiques si nécessaire. De même, lors d’œdème aigu du poumon ou lors de toute autre situation d’urgence cardiovasculaire, la prise en charge médicale sera obligatoirement plus agressive. 16 c) Avenir : antisérotonine Des études récentes ont démontré le rôle clé joué par la sérotonine dans la pathogénie de la MVD. Il semblerait alors judicieux d’utiliser des antagonistes de la sérotonine afin de ralentir le développement de la MVD voire d’en empêcher l’apparition. En s’intéressant à l’activation des cellules interstitielles valvulaires canine lors d’endocardiose mitrale, Connolly et coll. ont démontré in vitro la capacité de la kétansérine, un antagoniste pur des récepteurs sérotoninergiques de type 2, à inhiber les modifications cellulaires engendrées par la sérotonine. 32 Des études pilotes sont actuellement en cours afin d’évaluer l’innocuité et l’efficacité de la kétansérine chez des chiens atteints de MVD spontanée. 110 - 64 - II. CLASSES THERAPEUTIQUES Le but du traitement est d’améliorer la qualité de vie des chiens en limitant les signes cliniques et en allongeant l’espérance de vie. Il importe donc de réduire l’importance de la régurgitation mitrale, de limiter la congestion veineuse, de maintenir la fonction cardiaque et de contrôler les complications éventuelles. 24 Objectifs Diminution de la surcharge volumique Soutien de la fonction systolique Lutte contre la vasoconstriction périphérique Lutte contre les arythmies Classes médicamenteuses Diurétiques, vasodilatateurs veineux Inotropes positifs Vasodilatateurs artériels, -bloquants Anti-arythmiques Tableau 10 - Objectifs du traitement. D’après : 24 a) Diurétiques Le traitement médical à base de diurétiques doit être mis en place dès les premiers signes de congestion pulmonaire. 65 1) Diurétiques de l’anse Le furosémide et le bumétanide sont indiqués dans le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive (en phase chronique ou aiguë) et, chez l’homme, également dans celui de l’hypertension artérielle systémique. Cette dernière indication est beaucoup moins rapportée en médecine vétérinaire. 103 Le furosémide est le diurétique de l’anse le plus utilisé en médecine vétérinaire. Son potentiel diurétique s’exerce sur la branche ascendante de l’anse de Henlé où il diminue la réabsorption de sodium, de potassium et de chlore. Il possède également une action vasodilatatrice veineuse périphérique lorsqu’il est administré par voie intraveineuse ainsi qu’un effet bronchodilatateur. Ses propriétés lui confèrent la capacité de diminuer significativement la précharge cardiaque. 103 Lors d’œdème aigu du poumon, le furosémide est administré par voie intraveineuse ou intramusculaire à la dose maximale de 1 à 6 mg/kg toutes les deux heures selon la réponse clinique. Il est aussi efficace en perfusion continue à 1 mg/kg/h. En phase chronique, il est administré par voie orale à la dose minimale efficace. En première intention, les doses recommandées sont de 1 à 4 mg/kg/j en 2 à 3 prises quotidiennes. 123 Les effets indésirables des diurétiques de l’anse sont : une déshydratation extracellulaire, une hypovolémie, une hypotension, l’activation du système « rénine-angiotensine-aldostérone » et du système nerveux sympathique, des troubles ioniques avec une hypokaliémie et une hypomagnésémie ainsi que le développement d’une résistance du rein aux diurétiques lors d’administration prolongée. 140 Le furosémide est ainsi contre-indiqué lors de déshydratation, d’insuffisance rénale chronique ou d’épanchement péricardique avec tamponnade. Un suivi régulier de l’état d’hydratation, de la fonction rénale et du ionogramme (potassium, sodium, chlore) est essentiel lors de traitement au long cours. 147 - 65 - 2) Spironolactone La spironolactone est un antagoniste compétitif non spécifique de l’aldostérone au niveau du tube contourné distal. C’est un diurétique épargneur potassique qui possèderait aussi des effets protecteurs myocardiques en s’opposant aux phénomènes fibrotiques induits par l’aldostérone. Il est utilisé dans le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique en association avec d’autres diurétiques car ses effets diurétiques sont très faibles et relativement longs à s’installer. 140 La spironolactone est en général associée au furosémide et éventuellement à un IECA à la dose de 2 mg/kg/j per os. Ses effets indésirables chez le chien restent rares ; à forte dose, elle peut provoquer des troubles gastro-intestinaux. Elle est contre-indiquée lors d’hyperkaliémie (secondaire à une insuffisance rénale ou un hypocorticisme par exemple), d’acidose sanguine et de déshydratation. Comme pour le furosémide, une surveillance de l’état d’hydratation, de la fonction rénale et des paramètres ioniques est indispensable. 103, 123 La spironolactone est recommandée lors d’insuffisance cardiaque congestive chronique réfractaire ou lors d’hypokaliémie secondaire à l’administration de furosémide. 57, 140 3) Thiazidiques L’hydrochlorothiazide est le diurétique thiazidique le plus utilisé. Il inhibe la réabsorption du sodium et du chlore au niveau du tube contourné distal. Il est utilisé dans le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique et de l’hypertension artérielle systémique (uniquement en médecine humaine pour cette dernière indication). 103 Il peut être prescrit en association avec le furosémide et/ou la spironolactone à la dose de 2 à 4 mg/kg/j per os. 123 Il est contre-indiqué lors de déshydratation, d’insuffisance rénale et d’hyperaldostéronisme. Les troubles électrolytiques engendrés par l’administration d’hydrochlorothiazide sont fréquents et le plus souvent sévères ; le suivi clinique (risque de déshydratation et d’hypovolémie), biochimique (risque d’azotémie) et ionique (risque d’hypokaliémie, d’hypochlorémie et d’hyponatrémie) est donc essentiel et devra être plus fréquent que lors d’une monothérapie diurétique. 140 b) Vasodilatateurs 1) Artériel Amlodipine : L’amlodipine est un inhibiteur calcique vasodilatateur artériel classiquement utilisé dans le traitement de l’hypertension artérielle systémique. Sa capacité à diminuer la résistance vasculaire systémique en fait une molécule intéressante pour le traitement de l’insuffisance cardiaque réfractaire secondaire à la MVD car elle diminuerait le volume de la régurgitation mitrale et augmenterait le volume d’éjection systolique. 138 Elle est recommandée en première intention à la dose de 0,05 mg/kg per os une à deux fois par jour. L’objectif étant d’obtenir une diminution significative de la pression artérielle systémique, cette - 66 - dose peut être augmentée progressivement (environ toutes les semaines) jusqu’à 0,2 mg/kg/j per os. 138 Hydralazine : L’hydralazine est un puissant vasodilatateur artériel dont le mode d’action est inconnu. Comme l’amlodipine, il est utilisé en médecine vétérinaire dans le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique secondaire à la MVD pour sa capacité à diminuer la fraction de régurgitation et à augmenter le volume d’éjection systolique. 81 Cependant son utilisation au long cours est controversée en raison de ses nombreux effets secondaires (hypotension, anorexie, vomissements, diarrhée…) et de l’activation du SNS et du SRAA qu’elle engendre. L’utilisation des IECA est par conséquent à préférer. 81 L’effet thérapeutique de l’hydralazine étant très rapide à s’installer (moins de 3 heures), elle peut aussi être utilisée dans le traitement d’urgence de l’insuffisance cardiaque congestive lorsque le nitroprussiate de sodium n’est pas disponible. Il est alors important d’effectuer un suivi de la pression artérielle systémique qui doit se maintenir au-dessus de 100 mmHg. 138 L’hydralazine est actuellement indisponible en France. Vasodilatateurs artériels pulmonaires : Le sildénafil, le tadalafil et le vardenafil sont des inhibiteurs des phosphodiestérases V. Ils ont prouvé leur efficacité sur l’hypertension artérielle pulmonaire quelle qu’en soit l’origine. Aucune étude n’a été menée dans le cadre de l’endocardiose valvulaire mais les résultats cliniques semblent encourageants (amélioration significative de la fonction respiratoire et de la qualité de vie des chiens). La dose recommandée est de 1 mg/kg deux à trois fois par jour per os. 10, 77 2) Mixtes Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) : Les quatre IECA possédant une AMM en cardiologie canine en France sont le bénazépril, le ramipril, l’énalapril et l’imidapril. Ils s’opposent aux effets de l’angiotensine II réduisant ainsi la précharge (vasodilatation veineuse, diminution de la rétention hydrosodée) et la postcharge (vasodilatation artérielle) ainsi que le remodelage cardiaque (action antifibrotique). Ils sont utilisés dans le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive chronique et de l’hypertension artérielle systémique. Ils sont contre indiqués lors d’insuffisance rénale aiguë. Comme pour les diurétiques, l’état d’hydratation, la fonction rénale ainsi que les paramètres ioniques sont à surveiller lorsqu’ils sont utilisés. Ils peuvent induire quelques effets secondaires indésirables (azotémie transitoire et troubles digestifs : anorexie, diarrhée, vomissements). 140 IECA Enalapril Bénazépril Ramipril Imidapril Dose recommandée contre l’ICC 0,5 mg/kg per os une à deux fois par jour en une prise 0,25 à 0,5 mg/kg/j per os en une prise 0,125 à 0,25 mg/kg/j per os en une prise 0,25 mg/kg/j per os en une prise Tableau 11 - Les différents IECA possédant une AMM en cardiologie canine. D’après : 25 - 67 - Lors de l’utilisation d’un IECA dans le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique, il est impératif de contrôler le ionogramme ainsi que les paramètres rénaux au bout de 5 à 7 jours. Il est parfois conseillé de l’administrer à demi-dose pendant une à deux semaine(s) et, si le traitement est bien supporté, la dose pleine pourra alors être administrée au bout d’une dizaine de jours. 25 Les IECA ont prouvé leur efficacité lors d’insuffisance cardiaque congestive ; la qualité de vie est nettement améliorée en moyenne au bout d’un mois de traitement. Leur utilisation spécifique, lors de maladie valvulaire dégénérative, sera discutée ultérieurement. 140 Nitroprussiate de sodium : Le nitroprussiate de sodium est un dérivé nitré induisant la libération de monoxyde d’azote au niveau des fibres musculaires lisses des vaisseaux sanguins. Il provoque ainsi une vasodilatation mixte puissante qui diminue la précharge et la postcharge cardiaques. Il est utilisé dans le traitement d’urgence de l’insuffisance cardiaque congestive aiguë (œdème aigu du poumon). 140 Il est recommandé en première intention à la dose de 1 à 2 g/kg/min en augmentant progressivement la dose toutes les heures tout en contrôlant la pression artérielle qui doit se maintenir aux alentours de 100 mmHg. 140 Le nitroprussiate de sodium est contre-indiqué lors d’hypotension, d’hypovolémie et d’insuffisance rénale. 140 C’est une molécule d’urgence très efficace mais de durée d’action très courte ; un relais par d’autres vasodilatateurs ou diurétiques doit être mis en place avant d’interrompre la perfusion continue de nitroprussiate de sodium. 140 Trinitrine : La trinitrine est un dérivé nitré dont le mode d’action est similaire à celui du nitroprussiate de sodium. Elle est utilisée dans le traitement d’urgence de l’insuffisance cardiaque congestive aiguë. 140 Elle s’administre par voie sublinguale par pulvérisation d’un spray directement dans la gueule de l’animal. La pression artérielle systémique doit être contrôlée durant le traitement car il existe des risques d’hypotension. 140 c) Inotropes positifs 1) Catécholamines Dobutamine : La dobutamine est une catécholamine de synthèse, agoniste 1-adrénergique ; elle augmente donc la contractilité myocardique (effet inotrope positif). Elle est utilisée dans le traitement du choc cardiogénique en perfusion continue à la dose de 5 à 20 g/kg/minute. La perfusion de dobutamine peut être maintenue 12 à 48h ; après 48h, ses effets sont diminués par désensibilisation des récepteurs . 140 A faible dose (<10 g/kg/minute), ses effets tachycardisants et vasoconstricteurs sont limités ; elle ne modifie alors que très peu la fréquence cardiaque et la résistance vasculaire systémique. Par contre, à plus forte dose, la dobutamine provoque une tachycardie et des troubles du rythme ventriculaire pouvant être sévères. 140 - 68 - Une surveillance de la pression artérielle et de l’électrocardiogramme est par conséquent nécessaire tout au long de la perfusion continue. 140 La dobutamine demeure le traitement de choix de l’insuffisance cardiaque aiguë associée à un dysfonctionnement systolique et une hypotension. 140 Adrénaline : L’adrénaline est un sympathomimétique direct et . Elle possède des effets inotrope, chronotrope, bathmotrope et dromotrope positifs et provoque également une vasoconstriction. Elle est utilisée dans le traitement d’urgence de l’arrêt cardiaque en bolus de 0,02 mg/kg par voie intraveineuse à répéter toutes les 5 minutes si nécessaire. Son inconvénient principal est de favoriser l’apparition de troubles de l’excitabilité. 140 2) Digitaliques : digoxine Les digitaliques augmentent la concentration intracellulaire de calcium au niveau du myocarde entraînant un effet inotrope positif modéré. La digoxine possède par ailleurs un effet natriurétique et la capacité à rétablir le baroréflexe (par désactivation du système nerveux sympathique). Elle permet donc de ralentir la fréquence cardiaque sans altérer la contractilité myocardique. 148 La digoxine est essentiellement utilisée comme anti-arythmique supraventriculaire ; elle est ainsi, en association avec le diltiazem, le traitement de choix de la fibrillation atriale. 54 L’index thérapeutique de la digoxine étant faible, la dose doit être évaluée en fonction du poids maigre de l’animal ; elle est donc diminuée lors d’obésité ou d’épanchements importants. La dose recommandée est de 10 g/kg/j per os en deux prises avec un contrôle régulier (5-7 jours après instauration du traitement et à chaque modification de la dose) de la digoxinémie qui doit se situer entre 0,8 et 1,2 ng/mL. Cette dose doit aussi être diminuée en cas de cachexie, d’insuffisance rénale et d’hypoalbuminémie. 140 Les effets indésirables observés lors de surdosage sont : des troubles digestifs (anorexie, diarrhée, vomissements) ainsi que des troubles de la conduction et de l’excitabilité cardiaque. L’hypokaliémie augmente le risque de toxicité aux digitaliques, il est donc important de contrôler le ionogramme, notamment lors d’administration concomitante de furosémide (kalidiurétique). 140 d) Inodilatateur : pimobendane Le pimobendane est un inhibiteur de la phosphodiestérase III induisant une augmentation de la sensibilité des cardiomyocytes au calcium présent dans la cellule. C’est un vasodilatateur artériel possédant aussi un effet inotrope positif, d’où son appellation d’inodilatateur. Un effet lusitrope positif est de plus rapporté ; le remplissage diastolique ventriculaire serait ainsi amélioré. 12 L’effet inotrope positif du pimobendane est nettement supérieur à celui de la digoxine. De plus, contrairement à cette dernière, le pimobendane améliore la contractilité cardiaque sans augmenter les besoins en oxygène du myocarde. 140 L’AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) française du pimobendane, initialement limitée au traitement de l’insuffisance cardiaque congestive secondaire à la MCD (myocardiopathie dilatée chez le chien), a été élargie depuis peu à la phase clinique de la maladie valvulaire dégénérative. 166 - 69 - La dose recommandée est de 0,25 à 0,3 mg/kg deux fois par jour à distance des repas (afin de ne pas altérer la biodisponibilité de la molécule). Il est utilisé classiquement en association avec un IECA et des diurétiques dans le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive chronique. 123 Le pimobendane est aussi utilisé dans le traitement de l’insuffisance cardiaque aiguë bien qu’aucune étude n’ai été menée à ce sujet. Sa rapidité d’action, son innocuité et ses propriétés inodilatatrices sont intéressantes lors de choc cardiogénique associée à un dysfonctionnement systolique ; le pimobendane pourrait ainsi remplacer avantageusement la dobutamine lorsque celle-ci est non disponible. 139 Comme la plupart des inotropes positifs, le pimobendane est suspecté d’être arythmogène, mais cet effet indésirable est controversé. 104 Les indications de l’utilisation du pimobendane lors d’endocardiose valvulaire seront précisées ultérieurement. Le levosimendane est une molécule apparentée au pimobendane en cours d’étude chez le chien. Il s’agit d’un inodilatateur sensibilisateur calcique pur (et non inhibiteur des phosphodiestérases III comme le pimobendane) qui a remplacé le pimobendane en médecine humaine dans le traitement de l’ICC aiguë et chronique. 139 e) Anti-arythmiques L’étude des anti-arythmiques sera réalisée selon la classification de Vaughan Williams. 1) De classe I Lidocaïne : La lidocaïne réduit la vitesse de conduction de l’influx électrique dans le myocarde en bloquant les canaux sodiques rapides induisant une diminution du flux sodique transmembranaire durant la phase 0 du potentiel d’action. La lidocaïne présente la particularité de n’être active qu’au niveau des tissus myocardiques lésés. Elle est de plus peu inotrope négatif et peu arythmogène. 140 Elle est utilisée dans le traitement d’urgence des extrasystoles et tachycardie ventriculaires, arythmies relativement peu fréquentes lors de maladie valvulaire dégénérative. 140 Elle s’administre par voie intraveineuse en bolus lent (2 à 5 minutes) de 2 à 4 mg/kg répétables au besoin avant la mise en place d’une perfusion continue à 25-50 g/kg/min. Son utilisation lors d’insuffisance cardiaque doit être raisonnée et justifiée. 123, 140 Mexilétine, quinidine, flécaïnide : Ces molécules sont indiquées dans le traitement chronique des troubles de l’excitabilité ventriculaire. Elles sont relativement peu utilisées lors de maladie valvulaire dégénérative. La mexilétine n’est plus commercialisée en Europe. 87, 123 2) De classe II : -bloquants Les -bloquants sont des antagonistes des récepteurs 1 et/ou 2 ; ils réduisent donc les effets du système nerveux sympathique sur le myocarde. Ils diminuent la fréquence cardiaque (effet - 70 - chronotrope négatif), ralentissent la conduction (effet dromotrope négatif) et diminuent la contractilité myocardique (effet inotrope négatif). 18 Les -bloquants sont indiqués dans le traitement des troubles du rythme ventriculaire et supraventriculaire et éventuellement dans celui de l’insuffisance cardiaque chronique stabilisée. A long terme (traitement de plus de trois mois), et ce malgré l’effet inotrope négatif immédiat, ils améliorent la fonction systolique (par resensibilisation des récepteurs ) et ralentissent le remodelage cardiaque (par leurs effets modulateurs du SNS). 18 Les -bloquants non sélectifs (propanolol) présentent l’inconvénient d’augmenter la postcharge cardiaque en comparaison aux -bloquants sélectifs 1 (aténolol, métoprolol). Cependant, les récepteurs myocardiques 1 sont inhibés lors d’insuffisance cardiaque, contrairement aux récepteurs 2 dont le niveau d’activité reste inchangé, ce qui justifie l’utilisation de -bloquants non sélectifs. 18 Le carvedilol est un -bloquant non sélectif de troisième génération qui possède de plus un effet vasodilatateur (par son effet -bloquant) ainsi que des propriétés anti-oxydantes. 18 L’utilisation des -bloquants est déconseillée lors d’insuffisance cardiaque congestive à cause de l’effet inotrope négatif immédiat qui augmente le risque d’hypotension. De même, il est contreindiqué d’associer un -bloquant à un inhibiteur calcique (diltiazem). 18 Il est de plus recommandé de débuter le traitement à faible dose et de l’augmenter progressivement sur plusieurs semaines avant d’administrer la dose entière. 123 -bloquant Propanolol (antagoniste non sélectif des récepteurs 1 et 2) Aténolol (antagoniste sélectif des récepteurs 1) Carvedilol (antagoniste non sélectif des récepteurs 1, 2 et ) Dose recommandée - En urgence : 0,02 mg/kg IV lente - Au long cours : 0,1-0,2 mg/kg trois fois par jour per os - Au long cours : 0,2-1 mg/kg deux fois par jour per os - Au long cours : 0,05-0,6mg/kg une à deux fois par jour per os Tableau 12 - Les -bloquants. D’après : 123 3) De classe III Les anti-arythmiques de classe III prolongent la durée du potentiel d’action et celle de la période réfractaire par ralentissement de la repolarisation des canaux potassiques. Ils ralentissent donc la fréquence cardiaque. 72 L’amiodarone et le sotalol sont utilisés dans le traitement des troubles de l’excitabilité ventriculaire et supraventriculaire. Ils sont employés en dernière intention lorsque les autres antiarythmiques sont inefficaces ou en première intention dans certains cas précis (cardiomyopathie arythmogène ventriculaire droite du Boxer). Ils sont rarement utilisés lors de maladie valvulaire dégénérative. 140 4) De classe IV Le diltiazem est un inhibiteur calcique possédant des effets chronotrope et dromotrope négatifs. Il présente également un effet inotrope négatif modéré. Au niveau vasculaire, il induit une vasodilatation coronarienne non négligeable. 120 - 71 - Le diltiazem est le traitement de choix des tachycardies supraventriculaires et de la fibrillation atriale lors de maladie valvulaire dégénérative, en association avec la digoxine. 54 Voie d’administration Voie intraveineuse Voie orale Doses recommandées 0,125-0,35 mg/kg - forme courte action : 0,5-2 mg/kg trois fois par jour - forme longue action : 3 mg/kg/j Tableau 13 - Utilisation du diltiazem. D’après : 54, 123 Le verapamil appartient aussi à la classe IV des anti-arythmiques mais il est peu utilisé lors d’endocardiose mitrale. 140 - 72 - - 73 - Traitement de l’insuffisance cardiaque congestive en association avec du furosémide +/- un IECA Lutte précoce contre le remodelage cardiaque ? Traitement de l’insuffisance cardiaque congestive réfractaire en association avec un autre diurétique Traitement de l’insuffisance cardiaque congestive réfractaire ? Traitement de l’hypertension artérielle pulmonaire secondaire à la MVD ? Spironolactone 57, 103, 140 Sildénafil, tadalafil, vardenafil 10, 77 Hydralazine 81, 138 Hydrochlorothiazide 103, 140 Indications Traitement de l’insuffisance cardiaque congestive (congestion et œdème pulmonaire) Molécules Furosémide 103, 140 Inhibiteurs des phosphodiestérases V Vasodilatateurs artériels pulmonaires Inhibiteur calcique Vasodilatateur artériel Diurétique Antagoniste de l’aldostérone Epargneur potassique Protecteur du myocarde Propriétés Diurétique puissant Vasodilatateur pulmonaire (uniquement par voie IV) Activateur du SRAA Au long cours uniquement : 1 mg/kg TID per os 0,5-3 mg/kg BID per os Au long cours uniquement : 2-4 mg/kg/j ou un jour sur deux per os Dosage En urgence : 1-6 mg/kg/2h IV, IM ou 1 mg/kg/h en perfusion IV continue Au long cours : dose minimale efficace en commençant à 1-4 mg/kg/j en 2-3 prises quotidiennes per os Au long cours uniquement : 2 mg/kg/j per os Hors AMM Risque important d’hypotension Suivi régulier de l’hydratation, de la fonction rénale et des paramètres ioniques Contre-indication lors d’insuffisance rénale chronique Suivi régulier de l’hydratation, de la fonction rénale et des paramètres ioniques Précautions Suivi régulier de l’hydratation, de la fonction rénale et des paramètres ioniques Contre-indication lors d’insuffisance rénale chronique - 73 - - 74 - Traitement de l’insuffisance cardiaque aiguë associée à une diminution de la contractilité myocardique Traitement de l’arrêt cardiaque Traitement des arythmies supraventriculaires Lutte contre l’inhibition du baroréflexe Lutte contre la baisse de la contractilité myocardique ? Dobutamine 140 Digoxine 54, 148 Adrénaline 140 Nitroprussiate de sodium et trinitrine 140 Indications Traitement de l’insuffisance cardiaque congestive Traitement de l’hypertension artérielle systémique Prévention de l’insuffisance cardiaque congestive ? Traitement d’urgence de l’insuffisance cardiaque congestive aiguë Molécules Bénazépril, ramipril, énalapril, imidapril 25, 140 Sympathomimétique direct et Effet inotrope positif Effet bathmotrope positif Effet chronotrope positif Effet dromotrope positif Vasoconstriction Digitalique Effet inotrope positif Effet chronotrope négatif Effet bathmotrope négatif Effet dromotrope négatif Dérivés nitrés induisant la libération de monoxyde d’azote au niveau vasculaire Agoniste 1-adrénergique Effet inotrope positif Propriétés Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine Vasodilatateurs mixtes Au long cours uniquement : 10 g/kg/j per os en 2 prises En urgence uniquement : bolus IV de 0,02 mg/kg répétable si nécessaire En urgence uniquement : 520 g/kg/min IV Dosage Au long cours uniquement : Bénazépril : 0,25-0,5 mg/kg/j per os Ramipril : 0,125-0,25 mg/kg/j per os Enalapril : 0,5 mg/kg SID ou BID per os Imidapril : 0,25 mg/kg/j per os En urgence uniquement : 1-2 g/kg/min en première intention IV - 74 - Suivi de la digoxinémie Risque de surdosage et d’effets indésirables sévères Diminution la dose lors d’obésité, de cachexie, d’insuffisance rénale, d’hypoalbuminémie et d’hypokaliémie Risque d’apparition de troubles de l’excitabilité Durée d’action très courte Contre-indication lors d’hypotension, d’hypovolémie et d’insuffisance rénale chronique Risque d’hypotension et de troubles du rythme Précautions Utilisation controversée durant la phase préclinique Suivi régulier de l’hydratation, de la fonction rénale et des paramètres ioniques Traitement des troubles du rythme supraventriculaire (tachycardie supra-ventriculaire, fibrillation atriale) Indications Traitement de l’insuffisance cardiaque congestive en association avec un diurétique +/- un IECA Prévention de l’insuffisance cardiaque congestive ? Traitement des troubles du rythme supraventriculaire (tachycardie supraventriculaire, fibrillation atriale) Prévention de l’insuffisance cardiaque congestive ? En urgence : Propanolol : 0,02 mg/kg IV lente Au long cours : Propanolol : 0,1-0,2 mg/kg TID per os Aténolol : 0,2-1 mg/kg BID per os Carvedilol : 0,05-0,6 mg/kg SID ou BID per os En urgence : 0,125-0,35 mg/kg IV Au long cours : Forme courte action : 0,5-2 mg/kg TID per os Forme longue action : 3 mg/kg/j per os -bloquants Inhibition du système nerveux sympathique Effet chronotrope négatif Effet dromotrope négatif Effet inotrope négatif Inhibiteur calcique Effet chronotrope négatif Effet dromotrope négatif Effet inotrope négatif Vasodilatation coronarienne Dosage Au long cours uniquement : 0,25-0,3 mg/kg BID per os Propriétés Inhibiteur de la phosphodiestérase III Vasodilatation artérielle Effet inotrope positif sans augmentation de la dette énergétique du cœur Effet lusitrope positif Risque d’hypotension Risque d’hypotension Précautions Administration à distance des repas Possible effet arythmogène - 75 - Tableau 14 - Récapitulatif des molécules utilisées dans le traitement de l’insuffisance cardiaque secondaire à l’endocardiose mitrale. En italique : les indications encore en cours d’étude. Diltiazem 54, 120 Carvedilol, propanolol, aténolol 18 Molécules Pimobendane 12, 139 - 75 - III. TRAITEMENT HYGIENIQUE ET DIETETIQUE Des mesures hygiéniques et une prise en charge diététique peuvent être mises en place en complément du traitement médical. Elles doivent être adaptées à l’animal, à son mode de vie et au stade de l’insuffisance cardiaque. a) Mesures hygiéniques Les mesures hygiéniques recommandées chez un chien cardiopathe sont comparables à celles prônées chez un chien arthrosique. Dans les deux cas, maintenir une activité physique est essentielle afin de limiter le risque d’obésité et d’entretenir la musculature. Il faut cependant que l’activité physique soit contrôlée afin de ne pas devenir néfaste à long terme. 73 Dans le cas d’un chien atteint de maladie valvulaire dégénérative, il est important de restreindre les efforts physiques dès l’apparition des premiers signes d’insuffisance cardiaque congestive. Il faut éviter tout effort exagéré entraînant une toux, un essoufflement, une fatigabilité, une tachycardie ou des efforts respiratoires importants. 73 La toux est un signe clinique fréquent chez les chiens cardiopathes. Son origine peut être diverse et le traitement étiologique est à adapter au cas par cas. Cependant, chez les chiens âgés de petite race, cette toux cardiogénique est très souvent compliquée d’une trachéite irritative secondaire à une flaccidité trachéale. Remplacer le collier par un harnais permet de diminuer la composante inflammatoire de la toux. Il est aussi important d’éviter autant que possible toute situation d’excitation engendrant une agitation et des quintes de toux. En dernier recours, il est envisageable d’administrer pendant un certain temps des antitussifs. 73 b) Equilibre alimentaire et compléments nutritionnels L’équilibre alimentaire est essentiel afin de maintenir le chien à son poids idéal. La perte de poids et l’obésité sont préjudiciables chez un chien cardiopathe et influent sur la qualité et l’espérance de vie. 142 L’obésité a des conséquences néfastes sur l’activité physique et sur les fonctions cardiaque et respiratoire ; pour réaliser un effort équivalent, un animal obèse dépensera plus d’énergie qu’un animal en bonne condition physique. De plus, en médecine humaine, il a été prouvé que l’obésité prédisposait à certaines complications telles que l’hypertension artérielle systémique ou les affections respiratoires. 142 A l’opposé, la cachexie est elle aussi néfaste. Au fur et à mesure de l’évolution de l’insuffisance cardiaque, les chiens ont tendance à devenir dysorexiques et il est parfois très difficile de stimuler leur appétit. La dysorexie est une conséquence directe de la maladie ; l’animal est inconfortable, il respire mal, il se fatigue vite. Elle peut aussi être secondaire aux médicaments. Les effets indésirables des traitements ne sont pas rares notamment à un stade avancé de l’insuffisance cardiaque lorsque les doses doivent être augmentées et que le traitement est lourd (polythérapie). Afin d’entretenir son métabolisme basal, l’organisme cachectique doit puiser dans ses réserves et augmenter son catabolisme protéique ce qui induit une production accrue de médiateurs de l’inflammation. A plus ou moins court terme, il se développe une cachexie cardiaque délétère au bon fonctionnement du cœur. 142 Il est important alors d’adapter la ration alimentaire à chaque chien et de prendre en compte tous les apports y compris les friandises utilisées pour l’administration de médicaments. 142 - 76 - De manière générale, la ration alimentaire d’un chien cardiopathe doit apporter une quantité optimale d’énergie, limiter le stress oxydatif, réduire l’inflammation, équilibrer les différents électrolytes (potentiellement modifiés par les traitements) et éventuellement améliorer la performance cardiaque. Pour cela, les protéines doivent être de très bonne qualité et en quantité suffisante surtout si l’animal est dysorexique. L’énergie apportée par les graisses doit permettre de préserver la masse musculaire tout en évitant l’obésité. La quantité est à moduler en fonction du score corporel de chaque animal. Une complémentation en certains acides aminés est conseillée ; ils pourraient avoir des effets bénéfiques sur le fonctionnement cardiaque. L’arginine est ainsi un précurseur de la synthèse endogène du monoxyde d’azote, un puissant vasodilatateur. La carnitine joue un rôle dans l’oxydation des acides gras et dans l’élimination des déchets cellulaires. La taurine possèderait un effet inotrope positif. Les acides gras oméga-3 sont des antioxydants énergétiques qui participeraient à la lutte contre la cachexie cardiaque. Enfin, l’équilibre électrolytique est essentiel et la complémentation en potassium et magnésium est parfois nécessaire et est à moduler selon les traitements (diurétique hypokaliémique ou au contraire épargneur potassique par exemple). 47 Acide eicosapentaénoïque (EPA) Acide docosahexaénoïque (DHA) 40 mg/kg/j 25 mg/kg/j Tableau 15 - Recommandation en besoins journaliers d’un chien cardiopathe en acides gras oméga 3. D’après : 47 c) Régime hyposodé L’activation du système “rénine-angiotensine-aldostérone” provoque, entre autres, une rétention hydrosodée participant à la progression de l’insuffisance cardiaque congestive. Afin de lutter contre cette rétention hydrosodée, un régime pauvre en sodium peut être instauré. 47, 131 La restriction sodée doit se faire progressivement et ne doit pas être trop sévère. Si elle est mise en place trop tôt, en phase préclinique, il existe des risques de stimulation exagérée du SRAA et d’une aggravation de l’insuffisance cardiaque. 47, 131 Stade de la classification ISACHC 1a Stade 1 1b Stade 2 Stade 3 3a 3b Restriction sodée non 50-80 mg/100kcal d’aliment Eviter les friandises et les restes de table Comme 1b Interdire les friandises et les restes de table < 50 mg/100kcal d’aliment non Tableau 16 - Restriction sodée alimentaire en fonction des stades d’insuffisance cardiaque selon la classification ISACHC. D’après : 47 - 77 - IV. TABLEAU RECAPITULATIF Cibles thérapeutiques Lutte contre l’insuffisance cardiaque congestive Lutte contre les troubles du rythme supra-ventriculaire Lutte contre la régurgitation valvulaire Amélioration de la contractilité myocardique Diminution de la postcharge Traitements disponibles Diurétiques IECA Restriction sodée Diminution d’activité Digoxine +/- diltiazem Pimobendane Digoxine Pimobendane IECA Hydralazine Figure 19 - Traitement au long cours de la maladie valvulaire dégénérative. D’après : 140 - 78 - V. LE PROBLEME DU CONSENSUS a) Concernant les classifications des stades de l’insuffisance cardiaque Il existe trois classifications différentes de l’insuffisance cardiaque. Les auteurs d’articles scientifiques ou d’essais cliniques utilisent aussi bien les trois classifications ce qui rend la compréhension et l’analyse critique difficiles. 6 Ces classifications ont toutes en commun le fait de différencier les animaux en phase préclinique des animaux en phase clinique. La différence n’est pas toujours aisée en pratique, mais c’est sur elle que repose une grande partie des décisions thérapeutiques. 6 Classification NYHA Classification ISACHC Classification ACC/AHA Phase préclinique Stade 1 et 2 Stade 1 Stade A et B Phase clinique Stade 3 et 4 Stade 2 et 3 Stade C et D Tableau 17 - Classifications et phases préclinique et clinique. D’après : 6 La classification de l’ « American College of Cardiology and American Heart Association » dans le cadre de la maladie dégénérative des valves atrio-ventriculaires, bien que relativement complexe, présente l’avantage d’avoir une évolution linéaire dans le temps (un animal ne pouvant repasser à un stade inférieur) et de permettre d’adapter un plan thérapeutique raisonné. Son emploi en médecine vétérinaire est récent, mais les recommandations pour le diagnostic et le traitement de la MVD, récemment publiées par l’ACVIM, reposent sur cette classification. 6 b) Concernant la prise en charge d’un chien atteint de maladie valvulaire dégénérative La prise en charge d’un chien atteint de maladie valvulaire dégénérative comprend, dans l’ordre chronologique des événements, la suspicion de l’affection, le diagnostic de certitude, l’évaluation du stade de la cardiopathie (préclinique et clinique), le traitement ainsi que le suivi clinique et thérapeutique (ajustement du traitement en fonction de l’évolution de la maladie). 6 1) Diagnostic de la maladie valvulaire dégénérative Le diagnostic de certitude de la maladie valvulaire dégénérative passe par la réalisation d’une échocardiographie. Cet examen est, bien sûr, indiqué chez tout chien présentant un historique et une clinique compatible avec une affection cardiaque, mais il peut aussi être réalisé dans le but d’un dépistage précoce au sein d’une population à risque. Aucune obligation n’est pour l’instant imposée en France en ce qui concerne les races de chien les plus à risque pour la maladie valvulaire dégénérative comme le Cavalier King Charles, le Teckel, le Caniche et le Shi Tzu. Il est cependant important de sensibiliser les éleveurs et les propriétaires à l’intérêt d’un dépistage précoce dans la prise en charge individuelle mais aussi collective des chiens atteints. Le but étant d’écarter de la reproduction les individus affectés précocement et de les suivre tout au long de l’évolution de la maladie. 6 - 79 - 2) Traitement des animaux asymptomatiques Le traitement des animaux asymptomatiques atteints d’endocardiose a fait l’objet de très nombreuses études scientifiques et cliniques et a suscité de multiples polémiques. 6 La connaissance accrue de la physiopathologie de la maladie a conduit les vétérinaires et les laboratoires à rechercher des traitements permettant de retarder l’apparition de l’insuffisance cardiaque congestive. Le système nerveux sympathique étant ainsi un des tout premiers mécanismes compensateurs mis en place, l’utilisation précoce de -bloquants permettrait en théorie de contrer les effets délétères de ce mécanisme. De même, la plupart des études étant en faveur d’une activation précoce du système « rénine-angiotensine-aldostérone », les IECA pourraient être instaurés précocement afin de lutter contre ses effets néfastes à long terme. Enfin, l’importance du traitement hygiénique et d’un régime alimentaire adapté semble bien avérée dans les stades avancés de la maladie, mais qu’en est-il en phase pré clinique ? 6 En conclusion, faut-il instaurer un traitement en phase asymptomatique ? Si oui, lequel ? Et à quel moment précis ? 6 3) Traitement de l’insuffisance cardiaque congestive Ces dernières années, l’arsenal thérapeutique vétérinaire en cardiologie s’est grandement élargi permettant ainsi d’instaurer un traitement quasi exhaustif prenant en compte la majorité des mécanismes physiopathologiques des affections cardiaques. Si l’innocuité des nouvelles molécules est en général bien avérée, leur efficacité clinique et leur intérêt à tous les stades de la maladie sont souvent inconnus. 6 Ainsi, l’utilisation des diurétiques dans le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive aiguë ou chronique n’est plus discutée malgré l’absence d’essais cliniques les concernant. Il en va de même pour les dérivés nitrés et les vasodilatateurs tels que l’hydralazine. Les IECA ont prouvé leur efficacité dans le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive chronique secondaire à la maladie valvulaire dégénérative mais qu’en est-il en phase aiguë ? Le pimobendane est-il aussi efficace que les IECA et peut-on l’utiliser en monothérapie ? L’efficacité des -bloquants dans le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive stabilisée a été démontrée en médecine humaine mais qu’en est-il en médecine vétérinaire ? Que penser de l’utilisation hors AMM des inhibiteurs des phosphodiestérases V dans le traitement de l’hypertension artérielle pulmonaire secondaire à la MVD ? 6 En conclusion, quelle est la thérapie la plus adaptée face à une insuffisance cardiaque congestive aiguë secondaire à une maladie valvulaire mitrale ? Quelles sont les molécules les plus efficaces, les plus pratiques à utiliser et les plus sécuritaires dans le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive chronique secondaire à une MVD ? Et enfin, quelle thérapie instaurer face à un échec du traitement initial ? 6 4) Suivi des chiens atteints de maladie valvulaire dégénérative Le suivi des chiens atteints de maladie valvulaire dégénérative prend en compte l’évolution de l’affection et de l’insuffisance cardiaque, l’observance thérapeutique ainsi que l’efficacité et l’innocuité du traitement. 6 Ainsi, chez un chien asymptomatique, il est essentiel d’effectuer des contrôles réguliers afin de surveiller tout signe d’apparition d’une insuffisance cardiaque. A quelle fréquence doivent s’effectuer ces contrôles ? La réponse sera probablement différente en fonction de la race du chien et du stade de la maladie… Face à des symptômes d’insuffisance cardiaque congestive, comment évaluer correctement l’efficacité du traitement ? Faut-il réaliser des radiographies thoraciques, une échocardiographie et une analyse biochimique sanguine complète à chaque visite de contrôle ? Quels - 80 - sont les paramètres les plus importants à surveiller ? Enfin, quelles sont les alternatives lors d’effets secondaires indésirables au traitement ? 6 Les recommandations pour le diagnostic et le traitement d’un chien atteint de maladie valvulaire dégénérative, publiées par l’ACVIM en 2009, cherchent à répondre à l’ensemble de ces questions, mais elles confirment aussi l’absence de consensus actuel et la division des spécialistes sur le sujet. 6 - 81 - VI. LA MEDECINE BASEE SUR LES PREUVES a) Définition Auparavant, la résolution d’un problème médical reposait sur l’expérience du clinicien, ses connaissances et sur la consultation de documents de référence issus d’experts. L’apparition d’essais cliniques randomisés dans les années 60 a bouleversé ce paradigme. Dorénavant, les prises de décision thérapeutique s’appuient à la fois sur l’expérience et les connaissances du praticien mais aussi et surtout sur l’« Evidence-Based-Medicine » traduite en français par la « médecine basée sur les preuves » ou encore par la « médecine factuelle ». En 1996, D. Sackett définissait ce nouveau paradigme comme l’utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse de la meilleure « evidence » (preuve) du moment, pour une prise en charge personnalisée de chaque patient. 38 Il s’agit donc de confronter l’expérience clinique avec les données actualisées de la recherche afin de prendre une décision adaptée à chaque patient. Expérience clinique Données de la recherche Décision Caractéristiques du patient Formuler clairement le problème à résoudre Réaliser une revue des données de la littérature Apprécier la validité et l’application des conclusions pratiques des articles En déduire la conduite à tenir pour une prise en charge personnalisée de chaque patient Figure 20 - Approche pratique de l’Evidence-based Medicine. D’après : 38 - 82 - Toute la difficulté réside donc dans l’exploitation des données livrées par les études cliniques et leurs applications cliniques par les vétérinaires praticiens. Face à un chien atteint de maladie valvulaire dégénérative, la question est : « existe-t-il une preuve scientifique que l’administration de ce traitement particulier à cet animal souffrant de cette maladie à ce stade d’évolution permettra une amélioration de sa qualité et de son espérance de vie ? ». 17 Il s’agit ensuite de trouver dans la littérature scientifique des articles et des études cliniques permettant de répondre à cette question. Il faut aussi évaluer les articles en termes de pertinence et d’acceptabilité des résultats. Il existe ainsi quatre niveaux de preuves classant les essais cliniques en fonction de la fiabilité à accorder à leurs résultats. Enfin, après avoir analysé de manière critique les études les plus pertinentes, il faut être capable d’en tirer des conclusions pratiques adaptées à l’animal. 17 Niveau A Niveau B Niveau C Niveau D Grands essais prospectifs, randomisés, effectifs suffisants, résultats indiscutables Essais prospectifs, contrôlés, non randomisés, petits effectifs, résultats discutables Essais prospectifs, ouverts, non randomisés, existence de biais méthodologiques Etudes rétrospectives, études cas-témoins, opinion d’experts Tableau 18 - Les quatre niveaux de preuve de l’« Evidence-based Medicine ». D’après : 38 La médecine basée sur les preuves permet donc de prendre la décision thérapeutique la plus adaptée au patient, à la maladie et à son stade d’évolution. En cardiologie vétérinaire, les essais cliniques sont nombreux et tous ne sont pas forcément fiables ou pertinents. Les consensus scientifiques reposent sur l’expérience clinique des experts mais aussi et surtout sur l’analyse critique de ces essais cliniques. 17 b) Applications de l’ « Evidence-based Medicine » à la maladie valvulaire dégénérative L’objectif de ce chapitre est d’essayer de faire le point sur les connaissances scientifiques concernant le traitement de la maladie valvulaire dégénérative. En se basant sur les principes de l’« Evidence-based Medicine » et sur les niveaux de preuve des différents essais cliniques, la pertinence de chaque traitement sera évaluée et critiquée. 1) Les études concernant les diurétiques i . Les diurétiques de l’anse Il n’existe actuellement aucun essai clinique randomisé en double-aveugle et contre placebo concernant les diurétiques les plus utilisés dans le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive. Même en médecine humaine, la plupart des essais concernant les diurétiques de l’anse sont classés en niveau B ou C sur l’échelle de l’« Evidence-based Medicine ». S’ils améliorent significativement les symptômes associés à l’insuffisance cardiaque congestive, leurs effets sur la morbidité et la mortalité à long terme ont été peu étudiés chez les chiens. 29 Les effets indésirables des diurétiques de l’anse sont cependant bien connus. Ils sont responsables d’une activation du SRAA et du système nerveux sympathique ainsi que d’une déplétion plasmatique parfois sévère en potassium et magnésium. Ils aggravent l’insuffisance rénale préexistante et induisent à long terme une résistance du rein aux diurétiques. 29 - 83 - En médecine humaine, de récentes études sont en faveur d’une utilisation plus réservée du furosémide dans le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive ; l’activation du SNS et du SRAA serait corrélée à une augmentation de la morbidité et de la mortalité à long terme chez des patients insuffisants cardiaques. 29 S’appuyant sur les connaissances en médecine humaine, l’utilisation des diurétiques de l’anse dans le traitement de la maladie valvulaire dégénérative doit se faire avec prudence. Il est donc recommandé d’éviter la monothérapie et d’associer le furosémide à un IECA et/ou à de la spironolactone (lutte contre les déséquilibres électrolytiques). De même, les doses utilisées devant être les doses minimales efficaces, certains experts recommandent d’associer un vasodilatateur (dérivés nitrés, hydralazine…) afin de limiter l’utilisation des diurétiques. Le suivi de la fonction rénale et des équilibres ioniques est essentiel. En cas d’azotémie, les doses de diurétiques doivent être diminuées autant que possible et lors d’hypokaliémie ou d’hypomagnésémie, une complémentation sera mise en place. Les niveaux de preuve de l’ensemble de ces recommandations se situent en moyenne au niveau B. 6, 29 ii . La spironolactone La spironolactone est une molécule diurétique ancienne dont l’utilisation en médecine vétérinaire a longtemps été marginale. Chez le chien, son effet diurétique est en effet très faible voire insignifiant. Elle est surtout employée en association avec des diurétiques hypokaliémiants (furosémide, hydrochlorothiazide) afin de limiter la kaliurèse. L’avancée des connaissances sur les effets néfastes de l’aldostérone et de l’angiotensine II lors d’insuffisance cardiaque a provoqué un regain d’intérêt pour cette molécule. 103 L’angiotensine II et l’aldostérone sont sécrétées lors d’insuffisance cardiaque secondairement à l’activation du système « rénine-angiotensine-aldostérone ». Ces molécules participent de manière active au remodelage et à la fibrose myocardique induisant une dysfonction ventriculaire diastolique et systolique et une progression de l’insuffisance cardiaque. Ainsi, deux études de Falk et coll. en 2006 et 2007 ont démontré l’impact négatif du degré de fibrose cardiaque sur l’espérance de vie de chiens atteints naturellement de maladie valvulaire dégénérative compliquée d’insuffisance cardiaque congestive. 45, 46 L’étude de Yang et coll. en 2008 a démontré les propriétés anti-fibrotiques de la spironolactone par blocage des mécanismes neurohormonaux. Chez des chiens atteints d’insuffisance cardiaque congestive induite expérimentalement, la spironolactone limite l’augmentation du diamètre atrial ainsi que la fibrose atriale. Elle pourrait aussi prévenir la fibrillation atriale grâce à ses propriétés anti-fibrotiques. 170 L’équipe de Bernay et coll. en 2010 s’est intéressée à l’efficacité clinique de la spironolactone comme traitement adjuvant de la maladie valvulaire dégénérative. L’étude comprenait 212 chiens atteints naturellement d’endocardiose mitrale compliquée d’insuffisance cardiaque congestive. Tous recevaient un IECA et éventuellement du furosémide, de la digoxine et de la L-carnitine. Les chiens ont été répartis dans 2 groupes : le groupe placebo et celui recevant de la spironolactone en plus du traitement standard. L’étude s’est poursuivie sur 15 mois et les critères finaux d’évaluation (« endpoints » en anglais) étaient : le décès ou l’euthanasie pour cause d’insuffisance cardiaque ou l’aggravation brutale de l’insuffisance cardiaque. Dans le groupe recevant la spironolactone, il a été observé une réduction de 55% du risque de morbidité cardiaque (p=0,017) et de 69% du risque de mortalité cardiaque (p=0,0071). 11 D’autres études seraient nécessaires afin de conforter les résultats de cet essai clinique mais d’ores et déjà, la spironolactone semble gagner sa place dans le traitement au long cours de l’insuffisance cardiaque chronique secondaire à la maladie valvulaire dégénérative (niveau A). L’action anti-fibrotique de cette molécule reste cependant à confirmer et à élucider. - 84 - 2) Les études concernant les vasodilatateurs autres que IECA i . Les vasodilatateurs artériels purs : amlodipine et hydralazine En 1985, une étude de Kittleson et coll. s’est intéressée aux effets hémodynamiques de l’hydralazine chez des chiens atteints d’insuffisance cardiaque congestive secondaire à une régurgitation mitrale induite expérimentalement. La pression artérielle chez les chiens traités, mesurée par cathétérisme fémoral, était significativement diminuée de même que la postcharge cardiaque, évaluée par la mesure du volume d’éjection systolique. L’œdème pulmonaire, apprécié sur des radiographies thoraciques, était nettement diminué. La fréquence cardiaque ainsi que la fraction de raccourcissement ne semblaient pas altérées. La taille du cœur était par contre significativement augmentée. Cette étude présente l’inconvénient de n’être conduite que sur 6 chiens, sur une courte période et avec des méthodes de mesure peu précises. 81 Les équipes d’Häggström et Atkins ont étudié, respectivement en 1996 et 2007, les effets de l’amlodipine et de l’hydralazine sur le système « rénine-angiotensine-aldostérone ». Häggström et coll. ont démontré l’activation du SRAA par l’administration d’hydralazine seule chez des chiens atteints d’endocardiose mitrale naturelle. L’augmentation des concentrations plasmatiques en angiotensine II et aldostérone induisait une augmentation de la fréquence cardiaque ainsi qu’une aggravation de la rétention hydrosodée. L’ajout de furosémide améliorait les signes de congestion, mais activait d’autant plus le SRAA. 61 L’étude d’Atkins et coll., a été conduite sur 6 chiens sains pendant 6 jours. L’amlodipine a induit une réduction significative de 7% en moyenne de la pression artérielle systémique (p=0,05). L’ajout d’énalapril, un IECA, a permis de diminuer à nouveau de 7% en moyenne la pression artérielle systémique (p<0,01). Utilisée seule, l’amlodipine multipliait par trois l’activité du système « rénineangiotensine-aldostérone » (p<0,05). Le retour à des valeurs usuelles de l’excrétion urinaire d’aldostérone et du rapport aldostérone sur créatinine était permis par l’ajout d’énalapril. 9 En médecine humaine, des études prospectives de 1996 et 1998 se sont intéressées aux effets de l’amlodipine sur la morbidité et la mortalité de patients atteints d’insuffisance cardiaque congestive sévère. Aucune étude n’a permis de démontrer une réduction de la morbidité ni de la mortalité des patients atteints de cardiomyopathies ischémiques. Cependant, chez des patients souffrant de cardiomyopathies non ischémiques et recevant de l’amlodipine en complément du traitement standard (diurétiques, IECA, digoxine), la mortalité et la morbidité étaient diminués de 30% à 40% en moyenne. 99, 113 En conclusion, l’intérêt de l’utilisation de l’amlodipine et de l’hydralazine dans le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive secondaire à la maladie valvulaire mitrale est actuellement inconnu. L’hydralazine n’est en sus plus disponible en France. L’emploi de l’amlodipine ou de l’hydralazine en monothérapie et à un stade précoce d’insuffisance cardiaque est à proscrire de par l’activation du SRAA qu’elles engendrent. Cependant, leurs effets vasodilatateurs artériels, induisant une diminution efficace de la postcharge cardiaque, justifieraient peut-être l’intérêt de l’association de l’amlodipine ou de l’hydralazine au traitement standard (diurétique, IECA) dans les stades plus avancés de la maladie. - 85 - ii . Les dérivés nitrés Les dérivés nitrés, tels que le nitroprussiate de sodium, sont des vasodilatateurs mixtes permettant de lutter contre la congestion en diminuant la précharge et de faciliter le travail cardiaque en réduisant la postcharge. 97 En médecine humaine, une étude rétrospective de Mullens et coll. en 2008 s’est intéressée à l’efficacité et l’innocuité du nitroprussiate de sodium dans le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive aiguë. Les patients présentaient tous une augmentation marquée de la précharge ainsi que des signes de bas débit cardiaque. Le traitement au nitroprussiate de sodium a permis une amélioration nette des paramètres hémodynamiques ainsi qu’une réduction de la mortalité de 29% à 40% (p=0,005). Aucun effet indésirable n’a été rapporté. Les résultats de cette étude sont intéressants, mais ils appellent la réalisation d’essais cliniques prospectifs, randomisés et en double aveugle afin de les confirmer. 97 Dans les cas les plus avancés d’insuffisance cardiaque congestive, lorsque les signes congestifs sont sévères et associés à une chute de la contractilité myocardique, il est recommandé d’associer le nitroprussiate de sodium à la dobutamine pour son effet inotrope positif. 22 En médecine vétérinaire, aucune étude n’a été menée sur l’utilisation des dérivés nitrés dans le traitement de la maladie valvulaire dégénérative. Il est cependant supposé que leurs effets permettraient de réduire le volume de régurgitation valvulaire dans les stades sévères de l’insuffisance cardiaque congestive secondaire à une endocardiose mitrale. 22 L’utilisation de vasodilatateurs puissants tels que le nitroprussiate de sodium ou l’hydralazine est à réserver aux cas d’insuffisance cardiaque congestive réfractaire. Leur emploi n’est en effet pas anodin et les risques d’hypotension sont sévères. 22 3) Les études concernant les vasodilatateurs artériels pulmonaires Les études rétrospectives de Kellum et coll. et Bach et coll. se sont intéressées aux effets du sildénafil sur 22 chiens atteints d’hypertension artérielle pulmonaire spontanée d’origines variées (maladies respiratoires, cardiaques…). L’étude de Bach et coll. en 2006 a démontré une diminution significative (p=0,036) de la pression artérielle pulmonaire de 16,5 mmHg (mesure de la pression artérielle pulmonaire par cathétérisation de l’artère pulmonaire ou par échocardiographie Doppler). A contrario, l’étude de Kellum et coll. en 2007 n’a pas permis de mettre en évidence de preuves tangibles de diminution de la pression artérielle pulmonaire grâce au sildénafil (mesure de la pression artérielle pulmonaire par échocardiographie Doppler). Cependant, une amélioration de la clinique et de la qualité de vie (p=0,0003) a été observée dans les deux études. 10, 77 Afin de statuer sur l’efficacité des inhibiteurs des phosphodiestérases V dans le traitement de l’hypertension artérielle pulmonaire secondaire à une maladie valvulaire dégénérative, il sera nécessaire de réaliser dans l’avenir des études prospectives contre placebo sur des chiens atteints de MVD spontanée et souffrant d’HTAP. - 86 - 4) Les études concernant les IECA Hamlin et Nakayama ont comparé la durée et le degré d’inhibition du SRAA par différents inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine. Le bénazépril, l’énalapril, le lisinopril et le ramipril ont démontré quasiment les mêmes caractéristiques. L’inhibition du SRAA était de 75% une heure et demi après l’administration puis de 50% douze heures après. L’activité de l’énalapril, du lisinopril et du ramipril persistait après 24 heures (environ 25% d’inhibition). Le captopril s’est avéré inefficace à inhiber le SRAA à partir d’une heure et demi après son administration. Cet IECA est supposé posséder une meilleure activité sur le SRAA tissulaire que sur le SRAA plasmatique. 68 Par conséquent, le captopril mis à part, les IECA possèdent la même activité pharmacodynamique et jusqu’ici aucun ne semble avoir prouvé sa supériorité par rapport aux autres. Les études concernant l’énalapril : L’énalapril est l’IECA qui a été le plus utilisé dans les essais cliniques. Les études IMPROVE et COVE, publiées en 1995, ont démontré respectivement l’efficacité hémodynamique et clinique de l’énalapril sur des chiens atteints d’insuffisance cardiaque congestive modérée à sévère secondaire à une maladie valvulaire dégénérative ou une myocardiopathie dilatée naturelles. Ainsi, les paramètres échocardiographiques, l’œdème pulmonaire et l’activité physique étaient nettement améliorés après moins d’un mois de traitement à l’énalapril en association avec la thérapie standard (diurétique +/- digoxine). Le stade de l’insuffisance cardiaque était ainsi abaissé. L’efficacité du traitement à court terme semblait aussi meilleure chez les chiens atteints de myocardiopathie dilatée que chez les chiens atteints de maladie valvulaire dégénérative. Enfin, l’étude COVE a permis de démontrer l’intérêt de l’administration biquotidienne de l’énalapril. 159, 161 L’étude LIVE, qui a suivi en 1998, a complété les études IMPROVE et COVE afin d’évaluer les effets à long terme de l’énalapril. La morbidité et la mortalité à long terme étaient nettement diminuées dans le groupe recevant de l’énalapril en plus de la thérapie standard. La qualité et la durée de vie de ces chiens étaient doublées par rapport au groupe témoin ; 157 jours contre 77 jours (p=0,006) entre l’instauration du traitement et l’échec de ce dernier (mort d’origine cardiaque ou aggravation de l’insuffisance cardiaque). Contrairement à ce qui avait été observé dans les deux premières études, la survie était effectivement augmentée chez les chiens atteints de maladie valvulaire mais pas chez les chiens atteints de myocardiopathie dilatée (p=0,041 contre p=0,06). 43 Les effets indésirables de l’énalapril sont relativement peu fréquents. Les études précédentes (COVE et LIVE) sont d’ailleurs en faveur d’une bonne innocuité de cette molécule à court et long terme. Outre le risque d’hypotension, les IECA sont suspectés de modifier le débit de filtration glomérulaire. Ce dernier est fonction de la pression capillaire glomérulaire, elle-même dépendante du flux sanguin rénal et de la vasoconstriction de l’artère rénale efférente. Chez les animaux atteints d’insuffisance cardiaque congestive, le flux sanguin rénal est le plus souvent diminué, d’autant plus lors d’insuffisance cardiaque sévère nécessitant un traitement diurétique agressif. Les IECA, par leur capacité à inhiber l’angiotensine II, vont induire une vasodilatation de l’artériole efférente qui, en cas d’hypoperfusion rénale, engendrerait l’effondrement du débit de filtration glomérulaire et le développement d’une azotémie. 21 Atkins et coll. se sont ainsi intéressés en 2002 aux effets de l’administration répétée d’énalapril sur la fonction rénale chez des chiens atteints de maladie valvulaire dégénérative naturelle à un stade asymptomatique. Il s’est avéré que le groupe énalapril ne présentait pas plus de risque que le groupe placebo de développer une azotémie. 7 La créatininémie peut augmenter transitoirement suite à l’instauration d’un IECA. De manière générale, cette augmentation est peu importante et la créatininémie revient rapidement dans les valeurs usuelles au bout de quelques jours. Cependant, chez certains individus, les IECA peuvent provoquer le - 87 - développement d’une insuffisance rénale chronique. Cette situation demeure rare mais il est toujours recommandé de contrôler la fonction rénale et les électrolytes avant et 5 à 7 jours après l’instauration d’un IECA. 7 Kvart et coll. en 2002 (étude SVEP) se sont intéressés au potentiel effet bénéfique de l’utilisation de l’énalapril au stade asymptomatique de la maladie valvulaire dégénérative chez 229 Cavalier King Charles présentant ou non des signes de remodelage cardiaque objectivables par des examens d’imagerie médicale. Il s’est avéré que l’énalapril ne permettait pas de retarder l’apparition de signes d’insuffisance cardiaque congestive et ne réduisait pas non plus le risque de développement de cette insuffisance cardiaque congestive. 85 Un des biais de l’étude de Kvart et coll. est de considérer le Cavalier King Charles comme un modèle de la maladie valvulaire dégénérative extrapolable à toutes les autres races de chiens. L’étude VETPROOF, publiée en 2007, a présenté les mêmes objectifs que l’étude précédente mais elle englobait 124 chiens de races différentes. Cet essai clinique a conclu à une efficacité significative mais faible (différence de 10 mois entre le groupe énalapril et le groupe placebo, p=0,05) de l’énalapril à retarder le développement de l’insuffisance cardiaque congestive chez des chiens asymptomatiques atteints de maladie valvulaire dégénérative spontanée. Il faut cependant pondérer les conclusions de cette étude car la différence significative n’a été obtenue que lorsque les critères finaux d’évaluation (« end-points » en anglais) englobaient toutes les causes de mortalité (insuffisance cardiaque et causes inconnues). La différence n’était plus significative (différence de maximum 4 mois entre le groupe énalapril et le groupe placebo p=0,06) lorsque les critères finaux d’évaluation étaient restreints à la mortalité secondaire à une insuffisance cardiaque. Ainsi, le bénéfice, s’il existe, est probablement dû à un effet autre que cardiaque. Cette étude comprend également d’autres biais. Les doses utilisées d’énalapril sont supérieures à celles recommandées par les laboratoires et la grande majorité des chiens présente une régurgitation mitrale sévère associée à une dilatation atriale importante (contrairement aux chiens de l’étude SVEP). 8 Les études concernant le bénazépril : Les études BENCH en 1999 et 2004 sont des essais cliniques prospectifs, multicentriques, randomisés, en double aveugle et contre placebo s’intéressant à l’efficacité clinique et à l’innocuité du bénazépril chez des chiens atteints d’insuffisance cardiaque congestive modérée à sévère secondaire à une maladie valvulaire dégénérative ou une myocardiopathie dilatée naturelles. Pour le groupe bénazépril, l’espérance de vie est multipliée par 2,7 (428 jours contre 158 jours) en comparaison au groupe placebo (p=0,019). Ainsi, au bout d’un an, le taux de survie est de 49% pour le groupe bénazépril contre 20% pour le groupe placebo. La qualité de vie est améliorée dès 7 à 28 jours grâce au bénazépril. Les rares effets indésirables rapportés sont des troubles digestifs (dysorexie, vomissements, diarrhée). 156, 157 Le bénazépril, comme l’énalapril est donc un IECA de choix dans le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive chronique secondaire à la maladie valvulaire dégénérative. L’étude rétrospective de Pouchelon et coll. en 2008 s’est intéressée à l’effet du bénazépril sur l’apparition d’une insuffisance cardiaque congestive chez des chiens asymptomatiques atteints de maladie valvulaire dégénérative naturelle. Chez les chiens de race autre que les CKC, la médiane d’apparition de l’insuffisance cardiaque congestive était significativement diminuée dans le groupe bénazépril (6,4 ans contre 3,7 ans dans le groupe placebo, p=0,047). Par contre, chez les CKC, aucune différence n’a été rapportée (3,6 ans dans le groupe bénazépril contre 4,8 dans le groupe placebo, p=0,860). Le bénazépril permettrait ainsi de retarder de près de 3 ans l’apparition de l’insuffisance cardiaque congestive chez des chiens de race autre que les Cavalier King Charles. Comme pour l’étude VETPROOF, la grande majorité des chiens inclus dans l’essai est certes asymptomatique mais probablement aussi très proche de la phase de décompensation. De plus, une des limites majeures de cette étude est qu’elle est rétrospective. 125 - 88 - L’efficacité et l’innocuité des IECA dans le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive chronique secondaire à la maladie valvulaire dégénérative n’est plus à prouver. Leur intérêt à un stade asymptomatique de la maladie reste à définir. 5) Les études concernant le pimobendane En phase clinique : L’étude de Smith et coll. en 2005 a été un des tout premiers essais cliniques concernant l’utilisation du pimobendane dans le traitement de la maladie valvulaire dégénérative. Elle comparait l’efficacité du pimobendane avec celle du ramipril chez des chiens (essentiellement des Cavaliers King Charles) atteints d’insuffisance cardiaque congestive spontanée faible à modérée. 146 L’étude de Fuentes et coll. en 2002 avait démontré l’efficacité et l’innocuité du pimobendane chez le Doberman lors de myocardiopathie dilatée canine. 52 L’objectif de l’étude de Smith et coll. était d’en prouver les mêmes effets lors d’endocardiose mitrale. Les conclusions de cette étude étaient en faveur d’une efficacité supérieure du pimobendane par rapport au ramipril (p=0,046), mais de nombreux biais venaient moduler les résultats. Les chiens appartenant au groupe ramipril présentaient en effet des stades d’insuffisance cardiaque plus avancés que ceux du groupe pimobendane. De plus, le nombre limité de chiens réduisait la puissance statistique de l’essai clinique. 146 L’étude VETSCOPE, publiée en 2006, a démontré l’efficacité clinique du pimobendane en le comparant à l’IECA de référence, le bénazépril, dans le traitement au long cours de l’insuffisance cardiaque congestive modérée à sévère secondaire à la maladie valvulaire dégénérative. Après 56 jours de traitement, le stade ISACHC s’était amélioré pour 84% des chiens appartenant au groupe pimobendane contre 56% des chiens appartenant au groupe bénazépril avec une différence statistiquement significative entre les deux groupes (p=0,023). L’espérance de vie médiane était de 430 jours pour le groupe pimobendane contre 228 jours pour le groupe bénazépril et cette différence était là encore statistiquement significative (p=0,002). Les doses minimales nécessaires de furosémide ont aussi pu être significativement réduites dans le groupe pimobendane (p=0,0498). 89 L’étude QUEST, publiée en 2008, reprend les mêmes objectifs que l’étude VETSCOPE mais à une échelle supérieure. Il s’agit du plus important essai clinique multicentrique, prospectif, randomisé, comparatif et en simple aveugle jamais réalisé en médecine vétérinaire. Par rapport au bénazépril, le pimobendane augmente de 91% l’espérance de vie et diminue de 40% le risque de mort d’origine cardiaque (p=0,0099). De plus, le Cavalier King Charles semble être la race qui répond le mieux au pimobendane ; le risque d’atteindre le critère d’évaluation principal (décès d’origine cardiaque ou échec thérapeutique) était significativement plus diminué pour cette race (p=0,0006) que pour toutes les races confondues (p=0,0057). 59 En médecine humaine, le pimobendane est bien toléré chez les patients atteints de maladie cardiaque ischémique ou de myocardiopathie dilatée. Il améliore significativement la capacité à l’exercice et semble peu arythmogène contrairement aux autres molécules de la classe des inhibiteurs des phosphodiestérases III (milrinone, amrinone…). L’étude PICO a cependant révélé une augmentation non significative de la mortalité chez des patients atteints d’insuffisance cardiaque congestive et recevant du pimobendane. Bien que cette augmentation de mortalité puisse être expliquée par la sévérité de l’insuffisance cardiaque des patients et par une possible interaction avec les digitaliques, il se pose néanmoins la question du rapport bénéfice/risque lors de l’utilisation du pimobendane chez des patients atteints d’insuffisance cardiaque congestive. 91 L’étude EPOCH en 2002 n’a pas mis en évidence d’effet significatif du pimobendane sur la mortalité chez des patients atteints d’insuffisance cardiaque congestive secondaire à une maladie ischémique cardiaque ou une myocardiopathie dilatée. 160 - 89 - L’utilisation du pimobendane en médecine humaine est ainsi plus controversée. De plus, la grande majorité des patients inclus dans les essais cliniques souffrent de maladie cardiaque ischémique ou de myocardiopathie dilatée ; il est donc possible que ces résultats ne soient pas extrapolables à la maladie valvulaire dégénérative. L’étude non publiée de Rosenthal et coll. en 2006 s’est intéressée au potentiel effet proarythmogène du pimobendane chez 8 chiens atteints d’insuffisance cardiaque congestive secondaire à une MVD ou une MCD et stabilisés sous digoxine, furosémide et énalapril. Une augmentation significative de la fréquence et du nombre d’extrasystoles ventriculaires a été observée après administration de pimobendane. Il est cependant difficile de conclure avec certitude à un effet direct du pimobendane car l’augmentation des extrasystoles ventriculaires peut aussi être due à une interaction médicamenteuse ou à l’évolution naturelle de la maladie. De plus, cette étude ne comprenait que 8 chiens et n’était pas menée contre placebo. 130 En phase préclinique : Le pimobendane est un inodilatateur qui a démontré son efficacité dans le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive mais qu’en est-il en phase préclinique ? Les études de Ouellet et coll. et Chetboul et coll. se sont intéressées aux effets hémodynamiques du pimobendane chez des chiens asymptomatiques atteints de maladie valvulaire dégénérative. L’étude de Ouellet et coll. en 2009 a démontré une amélioration significative de la fonction systolique (augmentation de la fraction d’éjection, p=0,0064) sans effet significatif sur la fraction de régurgitation (p=0,85) chez des chiens atteints naturellement de MVD à un stade asymptomatique mais présentant une dilatation atriale gauche et recevant éventuellement un IECA. 105 L’étude de Chetboul et coll. en 2007 était menée sur 12 Beagles atteints de MVD naturelle à un stade asymptomatique et ne présentant pas de dilatation cavitaire objectivable à l’échocardiographie. Une amélioration significative de la fonction systolique (p<0,0001) a été objectivée dans le groupe pimobendane par rapport au groupe bénazépril. Une aggravation significative (p<0,001) de la régurgitation valvulaire et du remodelage cardiaque (par analyse histologique) a aussi été observée dans le groupe pimobendane. Il a été alors supposé qu’à un stade asymptomatique de la MVD, l’effet inotrope positif du pimobendane pouvait engendrer une augmentation du gradient de pression systolique atrio-ventriculaire et une « fatigue » myocardique. 26 Ces deux études sont difficilement comparables car les populations étudiées sont sensiblement différentes et les méthodes d’évaluation de la régurgitation mitrale ne sont pas les mêmes non plus. Il est par conséquent impossible de conclure actuellement quant à l’intérêt clinique du pimobendane à un stade asymptomatique de la MVD. Le pimobendane est ainsi au moins aussi efficace que les IECA dans le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive chronique secondaire à la maladie valvulaire dégénérative. Certaines études (études de Smith et coll., VETSCOPE et QUEST) tendraient même à montrer sa supériorité par rapport aux IECA. A un stade asymptomatique de la MVD, les études actuelles ne permettent pas de conclure à l’intérêt clinique du pimobendane. 58, 108, 167 6) Les études concernant les -bloquants Le système nerveux sympathique étant le premier mécanisme compensateur activé lors d’insuffisance cardiaque, l’utilisation de -bloquants, en début d’évolution de la maladie, serait théoriquement indiquée. 86 L’efficacité des -bloquants a été démontrée en médecine humaine chez des patients atteints d’insuffisance cardiaque stable associée à un dysfonctionnement systolique ; ils permettent une - 90 - amélioration de la fonction systolique, une diminution de la mortalité et une réduction de l’hypertrophie myocardique. 86 Le carvedilol est un -bloquant de troisième génération possédant un effet -bloquant non sélectif 1 et 2. Il a aussi une action vasodilatatrice, un effet antioxydant et il inhibe la synthèse d’endothéline. Il est actuellement le -bloquant le plus utilisé et le plus étudié en médecine humaine. 86 En médecine vétérinaire, les données cliniques demeurent relativement rares. L’étude préliminaire d’Amberger en 2004 a comparé le carvedilol et deux IECA (énalapril et bénazépril) utilisés en monothérapie chez des Cavalier King Charles atteint de MVD en phase préclinique puis en phase clinique. Les chiens recevant du carvedilol seul présentaient une diminution significative de l’espérance de vie (p=0,002) et de l’intervalle de temps entre les premiers signes de la maladie et l’apparition de l’insuffisance cardiaque congestive (p=0,015). 4 L’étude de Marcondes-Santos et coll. en 2007 s’est intéressée directement aux effets du carvedilol en association avec un traitement de base (diurétique, IECA, digoxine) sur des chiens atteints de maladie valvulaire dégénérative naturelle à un stade symptomatique. Après trois mois de traitement, il est sans effet significatif sur l’activation du système nerveux sympathique (évaluée par dosage de la concentration plasmatique en noradrénaline et mesure de la fréquence cardiaque), mais il améliore significativement la qualité de vie des animaux (p<0,001) et le stade d’insuffisance cardiaque (p<0,032). Il diminue aussi significativement la pression artérielle systolique (p<0,021). Cette étude n’était néanmoins conduite que sur 25 chiens. 95 D’autres études seront nécessaires afin de déterminer l’efficacité et l’innocuité des bloquants dans le traitement de l’insuffisance cardiaque secondaire à la maladie valvulaire dégénérative. Leur utilisation lors d’hypotension ou de bas débit cardiaque demeure contre-indiquée. Lorsque l’insuffisance cardiaque est stabilisée, le carvedilol est recommandé par certains experts, en association avec la thérapeutique standard, même en l’absence de dysfonctionnement systolique. L’utilisation des -bloquants à un stade asymptomatique de la maladie semble théoriquement indiquée mais aucune étude sérieuse n’a été conduite à ce sujet. 7) Les études concernant la digoxine En médecine vétérinaire, il n’existe pas d’étude clinique évaluant l’efficacité et l’innocuité de la digoxine dans le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive. Son utilisation est directement issue de la médecine humaine. En 1997, une étude en médecine humaine, englobant 5000 patients souffrant d’insuffisance cardiaque chronique, a comparé les effets de la digoxine contre placebo. Les patients ne présentaient pas de trouble du rythme et leur fonction systolique était préservée ou non. Ils recevaient comme autres traitements des diurétiques et des IECA. Aucun effet bénéfique sur la survie n’a été rapporté (p=0,8) mais, la digoxine diminuait significativement le risque d’hospitalisation due à une aggravation de l’insuffisance cardiaque (p<0,001) notamment chez les patients les plus sévèrement atteints. 3, 40 Lors de maladie valvulaire dégénérative chez le chien, la digoxine est indiquée pour le traitement de la fibrillation atriale. Son effet inotrope positif est peu intéressant car il demeure faible aux doses recommandées. L’intérêt de l’utilisation de la digoxine, en l’absence de trouble du rythme supraventriculaire, est la resensibilisation des barorécepteurs aux catécholamines (lutte contre les effets néfastes du système nerveux sympathique). 21 - 91 - 8) Les études concernant le diltiazem Le diltiazem est un inhibiteur des canaux calciques utilisé dans le traitement des arythmies supraventriculaires et pour le contrôle de la fréquence cardiaque lors de fibrillation atriale. Contrairement au verapamil, l’effet inotrope négatif du diltiazem est modéré. 21 L’étude de Miyamoto et coll. en 2000 s’est intéressée aux effets hémodynamiques du diltiazem sur des chiens Beagles souffrant de fibrillation atriale induite expérimentalement. Le diltiazem était administré par voie intraveineuse et la réponse immédiate de l’organisme était évaluée. A une dose de diltiazem proche de 1 mg/kg, la fréquence cardiaque ainsi que les paramètres hémodynamiques cardiaques devenaient proches de ceux observés lors du rythme sinusal avant l’induction de la fibrillation atriale. A cette dose, le diltiazem permet donc un très bon contrôle de la fréquence cardiaque lors de fibrillation atriale sans effet délétère sur le fonctionnement cardiaque du cœur sain. 96 Plus récemment, en 2009, l’étude de Gelzer et coll. a comparé l’efficacité combinée de la digoxine et du diltiazem contre l’efficacité du diltiazem et de la digoxine seuls pour le contrôle de la fréquence cardiaque lors de fibrillation atriale chez 18 chiens atteints d’insuffisance cardiaque congestive naturelle sévère. La digoxine et le diltiazem seuls diminuent significativement la fréquence cardiaque (environ 160 bpm contre 194 bpm avant traitement) mais le contrôle de la tachycardie est significativement meilleur lors d’association du diltiazem avec la digoxine (FC=126 bpm, p<0,008). Les doses administrées au cours de cette étude sont de 3 mg/kg BID pour le diltiazem et de 0,005 mg/kg BID pour la digoxine. 54 Les études cliniques concernant le diltiazem restent rares dans l’espèce canine. Son utilisation semble cependant indiquée, en association avec la digoxine, lors de fibrillation atriale chez des chiens atteints d’insuffisance cardiaque chronique avancée secondaire à une MVD. 9) Les études concernant le régime alimentaire La plupart des recommandations nutritionnelles concernant le chien atteint d’insuffisance cardiaque sont extrapolées de la médecine humaine. L’étude de Slupe, Freeman et Rush en 2008 s’est intéressée à la corrélation éventuelle entre l’état corporel et l’espérance de vie de chiens atteints d’insuffisance cardiaque congestive secondaire à une MVD ou une MCD spontanée. L’espérance de vie augmentait significativement avec la prise de poids (p<0,04). Cette étude corrobore les observations faites précédemment selon lesquelles la perte de poids chez un chien insuffisant cardiaque est délétère et péjore le pronostic vital. Il est donc essentiel d’adapter le régime alimentaire et notamment l’apport calorique à la condition physique de chaque animal. 143 Supplémentation en acides gras oméga-3 : Les calories sont apportées en grande partie par les graisses alimentaires. Certaines, notamment les acides gras oméga-3, augmentent aussi la palatabilité des aliments et peuvent avoir des effets bénéfiques sur l’immunité et contre l’inflammation. L’étude de Freeman et coll. en 1998 a comparé les variations de la concentration plasmatique en acides gras oméga-3 entre des chiens sains et des chiens atteints d’insuffisance cardiaque congestive secondaire à une MCD naturelle. Chez ces derniers, le but de l’étude était aussi de chercher à évaluer les effets de la supplémentation en acides gras oméga-3. 54% des chiens atteints d’insuffisance cardiaque congestive souffrait de cachexie cardiaque et la sévérité de l’amyotrophie était positivement corrélée (p=0,05) à la concentration - 92 - plasmatique en facteur de nécrose tumorale (TNF). De plus, les concentrations plasmatiques en acides gras oméga-3 (EPA, DHA) étaient significativement diminuées chez les chiens atteints d’insuffisance cardiaque par rapport aux chiens sains (p<0,03). Après un régime alimentaire de 8 semaines supplémenté en acides gras oméga-3, la concentration plasmatique en interleukine-1 était diminuée (p=0,02) et la cachexie cardiaque était améliorée (p=0,01). L’évolution favorable de ces paramètres était aussi corrélée à une augmentation de la survie (p=0,02). 49 L’insuffisance cardiaque est donc le plus souvent associée à une perte de poids, à une diminution de la concentration plasmatique en acides gras oméga-3 et à une augmentation des médiateurs de l’inflammation tels que les cytokines. La supplémentation alimentaire en EPA et DHA permet d’augmenter l’apport calorique de la ration luttant ainsi contre la cachexie cardiaque et contre l’inflammation, secondaires à l’insuffisance cardiaque. Ces résultats prometteurs appellent la réalisation d’autres études afin d’évaluer précisément les effets de la supplémentation en acides gras oméga-3 sur la survie des chiens atteints d’insuffisance cardiaque congestive et d’établir les doses journalières recommandées. 49 Restriction sodée : L’objectif de la restriction de l’apport alimentaire en sel est de limiter la rétention hydrosodée provoquée par l’activation du SRAA. Cette stratégie a constitué, pendant près de 50 ans, un des piliers de la prise en charge des chiens atteints de cardiopathie. Depuis peu, cependant, grâce à une meilleure compréhension de la physiopathologie de l’insuffisance cardiaque, la restriction sodée est remise en question : à partir de quand faut-il l’instaurer et peut-elle avoir des effets délétères ? 131 L’étude de Rush et coll. en 2000 s’est intéressée aux effets d’un régime pauvre en sodium sur les paramètres radiographiques, échocardiographiques et neurohormonaux de chiens atteints d’insuffisance cardiaque congestive stabilisée. Cette étude prospective, randomisée et en double aveugle, s’est conduite sur 9 chiens souffrant de MVD naturelle et 5 chiens souffrant de CMD spontanée. Après 4 semaines d’un régime alimentaire pauvre en sodium (24 mg/kg/j contre 25-50 mg/kg/j, apport journalier recommandé chez le chien sain), la taille globale du cœur ainsi que la taille de l’atrium gauche et du ventricule gauche ont significativement diminué (p<0,05) chez les chiens atteints d’endocardiose. Les concentrations plasmatiques en chlorure et sodium ont elles aussi diminué. Il n’y a pas eu cependant de modifications significatives des paramètres neurohormonaux. Les résultats de cette étude sont en faveur d’un effet bénéfique d’un régime restreint en sodium chez les chiens atteints d’insuffisance cardiaque chronique. 131 Plus récemment, l’étude de Freeman et coll. en 2006 a démontré les effets délétères d’un régime hyposodé chez des chiens asymptomatiques atteints de MVD naturelle. Après 4 semaines d’un régime alimentaire pauvre en sodium, la concentration plasmatique en aldostérone et la fréquence cardiaque étaient augmentées significativement sans diminution de la taille des cavités ventriculaire et atriale gauches ni amélioration de la fonction cardiaque (paramètres mesurés par échocardiographie). 50 L’utilisation d’un régime alimentaire restreint en sodium semble donc avoir un effet bénéfique lors d’insuffisance cardiaque congestive, notamment sur la taille des cavités cardiaques. Les effets d’un régime hyposodé sur l’espérance de vie des chiens atteints d’insuffisance cardiaque congestive n’ont cependant pas été évalués. Par conséquent, d’autres études, englobant de plus grands effectifs et surtout menées sur une plus longue durée, seront nécessaires afin de préciser l’impact de la restriction sodée sur le SRAA et les réels bénéfices cliniques engendrés. De façon plus certaine, l’instauration d’un régime alimentaire trop pauvre en sodium à un stade trop précoce d’une cardiopathie en phase préclinique peut avoir des effets délétères en stimulant exagérément le SRAA. 131 - 93 - Supplémentation en potassium et magnésium : La supplémentation en potassium n’a pas fait l’objet d’étude chez les chiens atteints d’insuffisance cardiaque chronique bien que l’hypokaliémie soit le trouble ionique le plus fréquemment rencontré. L’hypokaliémie, secondaire au traitement diurétique classique (furosémide +/- thiazidique), engendre une faiblesse musculaire et prédispose à la toxicité de la digoxine ainsi qu’aux arythmies. 48, 163 L’hypomagnésémie est peu rapportée chez les chiens atteints d’insuffisance cardiaque chronique bien qu’elle soit relativement bien décrite en médecine humaine. Un traitement à base de digoxine et de diurétique de l’anse peut ainsi éventuellement provoquer une hypomagnésémie avec pour conséquences, une diminution de la contractilité cardiaque, une faiblesse musculaire et un risque accru d’arythmies. 48, 163 Antioxydants et cofacteurs : D’autres nutriments sont fréquemment rajoutés dans les régimes spécifiques pour chien insuffisant cardiaque ; il s’agit d’antioxydants (vitamine E, vitamine C, -carotène…) et de cofacteurs (carnitine, coenzyme Q10…). Ces nutriments auraient un intérêt particulier lors d’insuffisance cardiaque sévère lorsque la synthèse de radicaux libres est augmentée et que la production endogène d’antioxydants est dépassée. Des études seront nécessaires à l’avenir afin de préciser les bénéfices cliniques associés à une telle supplémentation. 51 Les études concernant le traitement de l’insuffisance cardiaque sont extrêmement nombreuses. L’objectif de cette deuxième partie n’était pas de présenter une liste exhaustive des molécules utilisables mais plutôt de proposer une thérapeutique raisonnée et ciblée de la maladie valvulaire dégénérative en se basant sur la médecine factuelle. Les essais cliniques ont ainsi été choisis pour leur pertinence et leurs capacités à répondre aux questions pratiques concernant la prise en charge médicale d’un chien atteint d’endocardiose. La troisième et dernière partie de ce document se propose alors de réaliser une synthèse des résultats précédents afin de rédiger des recommandations concernant le diagnostic et le traitement d’un chien atteint de maladie valvulaire dégénérative. - 94 - C. PRISE EN CHARGE D’UN CHIEN ATTEINT DE MALADIE VALVULAIRE DEGENERATIVE I. TRAITEMENT ETIOLOGIQUE DE L’ENDOCARDIOSE La maladie valvulaire dégénérative est une affection dégénérative, progressive et irrémédiable de l’appareil valvulaire. Le seul traitement étiologique possible consiste en une chirurgie de remplacement ou de réparation de la valve atteinte. 25, 145 La technique chirurgicale est peu maîtrisée et peu pratiquée en médecine vétérinaire. Seuls quelques cas de réparation valvulaire avec circulation extracorporelle ont été décrits au Japon. Les complications sont relativement nombreuses et la majorité des chiens opérés meurt au bout de quelques mois pour cause de thrombose. Le coût d’une telle chirurgie est de 8000 à 12000 dollars avec des résultats décevants. 25, 145 Le traitement étiologique est une voie d’avenir. La thérapeutique actuelle consiste en une prise en charge médicale des conséquences de la maladie valvulaire dégénérative : l’insuffisance cardiaque congestive. - 95 - II. PRISE EN CHARGE GENERALE D’UN CHIEN INSUFFISANT CARDIAQUE a) Le chien âgé : un cas particulier Le chien atteint d’insuffisance cardiaque acquise est le plus souvent un animal âgé dont les particularités métaboliques sont souvent méconnues et ignorées lors de l’instauration d’une thérapeutique. L’organisme vieillissant doit faire face à une modification de sa composition corporelle (fonte musculaire, dépôts graisseux) et à une diminution des fonctions rénale et hépatique. Les particularités pharmacocinétiques et pharmacodynamiques des molécules s’en trouvent modifiées ; il faudrait théoriquement diminuer les doses et allonger l’intervalle de temps entre les administrations médicamenteuses. L’ensemble des ajustements thérapeutiques est cependant mal connu et peu étudié. 73 L’autre particularité du chien âgé cardiopathe est la possibilité de maladies concomitantes telles qu’une insuffisance rénale chronique, une hépatopathie, une dysendocrinie (hypercorticisme spontané, diabète sucré…) ou une affection respiratoire… Il est important d’identifier et de traiter ces affections parallèlement à l’insuffisance cardiaque. Lors d’insuffisance rénale chronique préexistante, le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive doit être adapté afin de ne pas aggraver l’atteinte rénale. Les doses de diurétiques et d’IECA sont adaptées et les paramètres rénaux sont surveillés. 76 b) Cas particulier du chien cardiopathe tousseur La toux est un signe clinique très fréquent chez le chien cardiopathe. Elle peut apparaître relativement tôt dans l’évolution de l’insuffisance cardiaque mais elle n’est pas forcément un signe de décompensation. Chez un chien âgé insuffisant cardiaque atteint d’endocardiose mitrale, la toux peut avoir plusieurs origines. Elle peut être d’origine cardiaque ou d’origine respiratoire. La toux cardiogénique est alors une conséquence de la formation d’un œdème pulmonaire interstitiel puis alvéolaire. Elle se complique aussi le plus souvent d’une toux d’origine mécanique due à la compression de la bronche souche gauche par l’atrium gauche dilaté. Le traitement de cette toux consiste alors à réduire les signes congestifs secondaires à l’insuffisance cardiaque par l’association de diurétiques, d’IECA et de pimobendane. Cependant, cette toux cardiogénique peut persister après résolution de l’œdème ou en l’absence de ce dernier (origine mécanique seule) et il est alors souvent nécessaire d’ajouter des bronchodilatateurs et des antitussifs afin de mieux la contrôler. La toux d’origine respiratoire chez le chien âgé cardiopathe est le plus souvent secondaire à une flaccidité ou un collapsus trachéal et/ou une bronchite chronique. Le traitement comprend alors à nouveau l’utilisation de bronchodilatateurs et d’antitussifs. En dernier recours et en l’absence de surinfection bactérienne, l’emploi de corticoïdes à faible dose peut être envisageable. Des mesures hygiéniques peuvent venir compléter la prise en charge d’un chien insuffisant cardiaque tousseur. Il s’agit alors de lutter contre l’obésité, d’éviter les endroits poussiéreux et de remplacer le collier par un harnais afin de prévenir toute irritation des voies respiratoires supérieures. 73 Un chien atteint de toux mixte, à la fois d’origine cardiaque et respiratoire, est difficile à prendre en charge médicalement. Le traitement permet de diminuer l’intensité et la fréquence de la toux mais il ne permet presque jamais de l’éradiquer totalement. De plus, la réponse thérapeutique aux - 96 - bronchodilatateurs et antitussifs varie d’un chien à l’autre et les traitements les plus efficaces (antitussifs et corticoïdes) présentent parfois des effets secondaires indésirables non négligeables. 16, 73 Molécule Théophylline (Dilatrane®H…) Terbutaline (Bricanyl®H…) Butorphanol (Dolorex®V, Torbugésic®V) Posologie 2-5 mg/kg/6h per os 1,25-5 mg/chien/8h SC Commentaire Bronchodilatateur Bronchodilatateur 0,5 mg/kg/6h SC Antitussif et sédatif léger Codéine (Codenfan®H sirop…) 0,5-2 mg/kg/12h per os Antitussif contre-indiqué lors d’œdème pulmonaire Prednisolone (Mégasolone®V…) 0,1-0,5 mg/kg/j Tableau 19 - Traitement de la toux chez un chien insuffisant cardiaque. D’après : 16, 73 c) Consentement éclairé et observance Lorsque le diagnostic de maladie valvulaire dégénérative est établi, il est primordial d’instaurer un dialogue avec le propriétaire. Ce dernier doit comprendre que l’affection dont souffre son chien est une maladie progressive et irréversible dont le traitement est non curatif mais uniquement palliatif afin d’améliorer la qualité et l’espérance de vie. Il faut aussi savoir rassurer le propriétaire d’un chien atteint d’endocardiose à un stade asymptomatique : la moitié des chiens à ce stade de la maladie ne développera pas d’insuffisance cardiaque congestive. 65 Tout propriétaire d’un chien cardiopathe, que celui-ci soit symptomatique ou non, doit connaître les signes cliniques d’insuffisance cardiaque congestive débutante et aggravée afin de pouvoir réagir à temps le cas échéant. 65 Le propriétaire doit être conscient du rôle essentiel qu’il va avoir à jouer dans la prise en charge de son animal. Le traitement est coûteux et doit être administré à vie et à heures régulières. Au fur et à mesure de l’évolution de l’insuffisance cardiaque, les doses devront être augmentées et des traitements additionnels seront probablement ajoutés. Des effets secondaires indésirables graves peuvent apparaître : anorexie, vomissements, diarrhée, troubles neurologiques… Le propriétaire est ainsi un allié pour le vétérinaire dans l’évaluation de l’efficacité et de l’innocuité du traitement instauré à condition que l’observance soit correctement respectée. Si les contraintes physiques et financières sont trop importantes pour le propriétaire, il est préférable d’alléger la polythérapie afin d’améliorer l’observance plutôt qu’imposer des traitements qui seront mal conduits. 65, 76 Les visites de contrôle sont à évaluer au cas par cas. Une visite tous les 6 à 12 mois est suffisante pour les chiens asymptomatiques. Dès la mise en place d’un traitement contre l’insuffisance cardiaque congestive, les contrôles doivent être plus réguliers afin de s’assurer de l’observance et de l’innocuité du traitement. En cas de maladie concomitante telle qu’une insuffisance rénale chronique, les visites de contrôle peuvent devenir mensuelles voire hebdomadaires. 76 La prise en charge d’un chien atteint de maladie valvulaire dégénérative est une affaire au long cours à la fois pour le vétérinaire mais aussi et surtout pour le propriétaire. Un dialogue basé sur la confiance et la compréhension mutuelles est primordial afin d’assurer à l’animal une thérapeutique et un suivi adaptés à son stade d’insuffisance cardiaque et aux possibilités physiques et financières de son propriétaire. 76 - 97 - d) Pronostic et décision d’euthanasie Le pronostic est bien sûr fonction de la sévérité de l’insuffisance cardiaque congestive, des maladies concomitantes présentes et de la qualité de la prise en charge de l’animal. Grâce à des soins médicaux et hygiéniques optimaux, la plupart des chiens insuffisants cardiaques survivent, avec une qualité de vie correcte, plus d’un an après les premiers signes d’insuffisance cardiaque congestive. 76 Groupe de traitement Bénazépril (n=70) Placebo (n=55) 6 mois Taux de survie 1 an 1 an et demi 436 57 63% 51% 42% 151 20 34% 20% 20% Survie moyenne (en jours) Tableau 20 - Survie moyenne et taux de survie comparées de chiens atteints d'ICC secondaire à une MVD, sans traitement ou recevant du bénazépril. D’après : 156 Les traitements actuels visent à augmenter l’espérance de vie et à améliorer la qualité de vie des chiens atteints d’insuffisance cardiaque congestive. Aux yeux de la majorité des propriétaires, la qualité de vie est plus importante que l’espérance de vie. Ainsi, ils semblent préférer que leurs chiens vivent moins longtemps mais en meilleure condition physique. Pour les propriétaires, une bonne qualité de vie est associée à un bon appétit, une tolérance accrue à l’exercice et une augmentation de l’interaction par le jeu entre eux et leur chien. Les désirs et les ressentis du propriétaire sont à prendre en compte lors du suivi d’un chien cardiopathe car ils influent sur la confiance et l’observance du traitement. 111 La décision d’euthanasie appartient au propriétaire cependant, dans la majorité des cas, elle est motivée par l’évaluation d’un pronostic réservé à sombre par le vétérinaire. Les autres facteurs contribuant à la prise de décision d’euthanasie sont des épisodes répétés d’insuffisance cardiaque congestive aiguë ainsi qu’une altération de la qualité de vie du chien avec une faiblesse, une anorexie, une perte de poids, de la toux et une intolérance aux traitements. Dans l’étude de Mallery et coll., le coût du traitement ne constitue pas un facteur important dans la prise de décision d’euthanasie d’un chien atteint d’insuffisance cardiaque. 92 L’évaluation juste du pronostic n’est pas toujours aisé mais il est important de ne pas assombrir la situation afin d’éviter toute prise de décision trop hâtive de la part des propriétaires. L’anorexie est un paramètre essentiel à prendre en compte car elle péjore le pronostic et est très mal perçue par les propriétaires. Les causes d’anorexie sont nombreuses ; elle peut être une conséquence directe de la maladie (fatigue, dyspnée…), être secondaire au passage à un aliment pour chien cardiopathe souvent moins appétant ou encore être un effet indésirable du traitement. Une prise en charge optimale de l’anorexie améliore le pronostic et retarde la décision d’euthanasie. 111 - 98 - III. PRISE EN CHARGE D’UN CHIEN ATTEINT DE MALADIE VALVULAIRE DEGENERATIVE SELON LA CLASSIFICATION ACC/AHA a) Stade A : identifier les chiens à risque Selon la classification ACC/AHA, le stade A concerne les chiens sans anomalie cardiaque mais présentant un risque élevé de développer une maladie valvulaire dégénérative. Il s’agit ainsi de chiens de races prédisposées (Cavalier King Charles, Teckel, Caniche…) sans souffle cardiaque à l’auscultation. 6 A ce stade, aucun traitement ni régime alimentaire spécifique n’est envisageable. Il s’agit surtout d’identifier les chiens à risque, de prévenir les propriétaires et de conseiller au minimum une visite annuelle (lors du rappel vaccinal par exemple) afin de surveiller l’éventuelle apparition d’un souffle cardiaque. 6 En ce qui concerne les chiens reproducteurs, la surveillance cardiaque à ce stade est primordiale afin d’écarter de la reproduction les étalons et les lices ayant développé précocement une maladie valvulaire dégénérative (apparition d’un souffle cardiaque chez des chiens de moins de 6-8 ans). 6 b) Stade B : diagnostic de certitude de maladie valvulaire dégénérative chez un chien asymptomatique A ce stade, le diagnostic de maladie valvulaire dégénérative est établi mais les chiens n’ont encore jamais présenté de symptômes d’insuffisance cardiaque congestive. 6 Il est recommandé de réaliser des radiographies thoraciques afin d’évaluer la présence ou non de modifications hémodynamiques se traduisant par une dilatation cavitaire de l’atrium gauche et/ou du ventricule gauche. Les clichés radiographiques obtenus permettront aussi de réaliser un suivi de l’évolution de la maladie et de l’insuffisance cardiaque congestive. 6 Pour les chiens de petites races, l’intérêt de l’échocardiographie réside dans la confirmation de la maladie valvulaire dégénérative mais aussi et surtout dans l’évaluation de la sévérité des lésions valvulaires et de la gravité de la régurgitation valvulaire. 6 Pour les chiens de grandes races, l’échocardiographie est primordiale afin de différencier l’éventuelle maladie valvulaire dégénérative d’une myocardiopathie dilatée. 6 La mesure de la pression artérielle systémique, lorsqu’elle est possible, est recommandée. 6 Enfin, une analyse d’urine (AU) et un bilan biochimique de base comprenant un microhématocrite (µHt), le dosage plasmatique des protéines totales (PT) et de la créatinine peuvent être réalisés afin de recueillir des valeurs de référence. 6 1) Stade B1 Au stade B1, aucun remodelage cardiaque n’est mis en évidence à la radiographie ni à l’échocardiographie. 6 En l’absence d’études ayant prouvé l’efficacité d’une thérapeutique à ce stade d’insuffisance cardiaque (tels que les -bloquants, les IECA ou un régime hyposodé), aucun traitement n’est recommandé. 6 - 99 - Une surveillance au minimum annuelle est conseillée. Pour les chiens de grandes races, cette surveillance pourrait être semestrielle étant donné la vitesse accrue d’évolution de la maladie et l’atteinte précoce de la fonction systolique. 6 2) Stade B2 Au stade B2, une dilatation cavitaire (atriale et/ou ventriculaire gauches) secondaire à la régurgitation mitrale est objectivée à la radiographie et/ou à l’échocardiographie. 6 Aucune étude n’a prouvé l’efficacité et l’innocuité des IECA, des -bloquants ou d’un régime hyposodé à ce stade de la maladie ; le traitement est donc controversé et aucun consensus n’a été trouvé à ce sujet. 85, 125 Une majorité des membres de l’ACVIM recommandent néanmoins les IECA à ce stade de la maladie chez des chiens présentant une dilatation marquée de l’atrium gauche ou une augmentation rapide de la dilatation atriale au cours des derniers contrôles effectués. 6 Les -bloquants sont la classe thérapeutique la plus controversée et seule une minorité des membres de l’ACVIM les recommande à ce stade et dans le même cadre que les IECA (chiens présentant une dilatation marquée de l’atrium gauche ou une augmentation rapide de la dilatation atriale au cours des derniers contrôles effectués). Les -bloquants doivent être introduits progressivement, à faible dose initialement jusqu’à la dose maximale tolérée au bout de 1 à 2 mois. Malgré l’absence d’études contrôlées et à grande échelle, la majorité des membres de l’ACVIM recommandent l’instauration d’un régime alimentaire appétant, restreint en sodium et riche en protéines de qualité et en matières grasses afin de maintenir une condition physique optimale. 6 Chez les chiens de grandes races, prédisposés à un dysfonctionnement systolique plus précoce, les -bloquants et les IECA sont souvent instaurés à ce stade de la maladie (pour leurs effets supposés protecteurs du myocarde) par les mêmes membres du panel recommandant les IECA chez les chiens de petit format. 6 Enfin, à ce stade de la maladie, le propriétaire doit être averti des risques d’insuffisance cardiaque congestive et il doit connaître les signes cliniques précoces (changements de comportement, fatigue, essoufflements, intolérance à l’effort…). 6 c) Stade C : chien atteint de maladie valvulaire dégénérative symptomatique déclarée A ce stade, les chiens sont soit symptomatiques soit asymptomatiques mais ayant déjà présenté des signes cliniques d’insuffisance cardiaque congestive secondaire à la maladie valvulaire dégénérative. Concernant la prise en charge, la différence entre les chiens de grandes races et ceux de petites races ne se fait plus. Par contre, la conduite à tenir sera différente en phase aiguë (nécessitant une hospitalisation) ou en phase chronique (prise en charge médicale possible à domicile). 6 A ce stade de la maladie, il est parfois difficile de différencier une toux d’origine cardiaque (et secondaire à une MVD) d’une toux d’origine non cardiaque. Les races de chiens prédisposées à la maladie valvulaire dégénérative souffrent aussi fréquemment de maladie trachéobronchique chronique. Il est important de déterminer la cause de la toux afin d’instaurer un traitement étiologique adapté. 6 A l’avenir, il est probable que le dosage de biomarqueurs cardiaques tels que le NT-proBNP facilitera la prise en charge des chiens atteints de MVD en déterminant si les signes cliniques ont une origine cardiaque, mixte ou autre. 6 - 100 - La prise en charge générale des chiens atteints de MVD en stade C nécessite un examen clinique attentif et exhaustif, une mesure de la pression artérielle systémique ainsi que la réalisation de radiographies thoraciques, d’un électrocardiogramme, d’un hémogramme, d’une analyse biochimique et d’une analyse d’urine. 6 1) Phase aiguë Lors de maladie valvulaire dégénérative mitrale, l’insuffisance cardiaque congestive aiguë se traduit par l’apparition d’un œdème aigu du poumon. La prise en charge en telle situation nécessite le plus souvent une hospitalisation. 6 L’objectif thérapeutique est d’améliorer rapidement le statut hémodynamique en réduisant la précharge cardiaque, en diminuant la fréquence cardiaque et en augmentant la contractilité cardiaque si nécessaire. Les complications associées telles que l’œdème pulmonaire ou les troubles du rythme cardiaque doivent être évaluées et prises en charge concomitamment. 6 i . Oxygénothérapie L’œdème aigu du poumon se traduit cliniquement par une dyspnée plus ou moins marquée selon la gravité de l’œdème. La mise en place rapide d’une oxygénothérapie est alors parfois primordiale afin de maintenir une oxygénation adéquate des tissus. 6 Plusieurs techniques existent (masque à oxygène, « flow by », collerette, sonde nasale, cage à oxygène…) et quelque soit celle choisie, il est essentiel que l’animal la supporte bien et qu’elle n’aggrave pas son anxiété. 78 ii . Diminution de l’anxiété L’anxiété augmente la consommation en oxygène de l’organisme et aggrave ainsi la dyspnée. 6 Les manipulations d’un chien dyspnéique doivent être douces et limitées au strict nécessaire. L’examen clinique doit ainsi être rapide et les examens complémentaires contraignants (prises de sang, radiographies…) sont reportés. 78 Si nécessaire, une contention chimique peut être employée. Les morphiniques, benzodiazépines et l’acépromazine peuvent être utilisés. 6 Utilisés à faible dose par voie intraveineuse, les morphiniques possèdent de plus une propriété vasodilatatrice périphérique intéressante permettant de diminuer la précharge cardiaque et indirectement, l’œdème pulmonaire. 123 Les 2-agonistes et les agents dissociatifs (kétamine et tilétamine) sont par contre contreindiqués en raison de leurs effets délétères sur le système cardiovasculaire. 154 - 101 - Molécule Morphine (Morphine Aguettant®H…) 78 Butorphanol (Dolorex®V, Torbugésic®V) Buprénorphine (Buprécare®V) + Acépromazine (Vétranquil®V, Calmivet®V) Dose 0,05-0,2 mg/kg IV, IM, SC Précaution Effet émétisant marqué par voie intraveineuse 0,2-0,25 mg/kg IV, IM Buprénorphine : 0,0075-0,01 mg/kg Acépromazine : 0,010,03 mg/kg IV, IM, SC Contre-indiqué lors d’hypotension 78 Tableau 21 - Les molécules de la sédation lors d’insuffisance cardiaque congestive aiguë ( V : médicament à AMM vétérinaire, H : médicament à AMM humaine). D’après : 6, 78 iii . Réduction de la précharge Furosémide : Le furosémide (Dimazon®V, Furozénol®V, Lasilix®H…) est le diurétique de choix en urgence de par sa puissance et sa rapidité d’action. Il possède de plus un effet vasodilatateur veineux pulmonaire intéressant lorsqu’il est administré par voie intraveineuse. Il va permettre une diminution de la précharge cardiaque donc de l’œdème pulmonaire. 6 Il est utilisé chez le chien à 1-4 mg/kg en bolus intraveineux répétables si nécessaire. La dose et la fréquence d’administration sont à moduler en fonction de la réponse clinique et éventuellement radiographique. En cas de réponse clinique insatisfaisante et/ou d’œdème pulmonaire sévère (dyspnée sévère, expectoration de mousse…), le furosémide peut être administré en perfusion continue à 1 mg/kg/h ou être associé à un vasodilatateur artériel (nitroprussiate de sodium). 2 Il faut surveiller la diurèse et laisser un accès libre à l’eau dès qu’elle a repris. 6 Vasodilatateurs : L’utilisation des IECA pour leurs propriétés vasodilatatrices en phase aiguë est controversée. En effet, leur efficacité thérapeutique n’est effective qu’au bout de plusieurs semaines (28 jours au minimum) de traitement ce qui les rend inefficace en phase aiguë. De plus, la voie d’administration des IECA est la voie orale, peu adaptée à l’urgence. 6 L’intérêt de débuter un traitement aux IECA en phase aiguë serait de mettre en place un relais précoce entre les thérapeutiques d’urgence et celles au long cours. De plus, l’association du furosémide et d’un IECA en phase aiguë semblerait bénéfique. Ainsi, au cours de l’étude IMPROVE, une diminution significative (p<0,05) de la pression veineuse pulmonaire a été observée 4 heures après administration d’énalapril chez des chiens recevant initialement du furosémide. 161 iv . Ponction des épanchements Lors d’insuffisance cardiaque droite, une ascite ou, beaucoup plus rarement, un épanchement pleural peuvent se former et venir compliquer l’œdème aigu du poumon et aggraver la dyspnée. Ces complications sont cependant peu fréquentes lors de maladie valvulaire dégénérative. 154 En cas d’épanchement majeur, une ponction libératrice permet d’améliorer rapidement la fonction respiratoire et de soulager significativement l’animal. 6 - 102 - v . Amélioration de la contractilité cardiaque Pimobendane : Le pimobendane (Vetmedin®V) présente l’avantage d’associer un effet inotrope positif à un effet vasodilatateur avec une efficacité thérapeutique relativement rapide (de quelques heures). Théoriquement, il permettrait ainsi en phase aiguë d’améliorer la contractilité cardiaque tout en diminuant la fraction de régurgitation. Aucune étude clinique n’a démontré l’intérêt de l’utilisation du pimobendane en phase aiguë. 74 Les membres de l’ACVIM recommandent cependant son utilisation à la dose de 0,25-0,3 mg/kg/12h per os. 6 2) Phase chronique i . Traitements faisant l’objet d’un consensus Trithérapie : furosémide, IECA et pimobendane La trithérapie consiste en l’association de furosémide, d’un IECA et de pimobendane. Chaque molécule séparément a prouvé son efficacité dans le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive chronique secondaire à la maladie valvulaire dégénérative. Pour des raisons éthiques, il sera probablement impossible de prouver la supériorité de la trithérapie au cours d’une étude clinique. Ce traitement a cependant fait ses preuves sur le terrain et il est recommandé par les membres du consensus ACVIM. Il pose cependant le problème de l’observance et du coût du traitement car il est contraignant pour les propriétaires et relativement onéreux. 6 Furosémide : Le furosémide permet de réduire significativement les signes cliniques congestifs en diminuant la précharge cardiaque et l’œdème pulmonaire. 21 Le furosémide (Dimazon®V, Furozénol®V, Lasilix®H…) est instauré en première intention à la dose de 2 mg/kg/12h per os. La posologie est à adapter en fonction de la réponse clinique et de manière à administrer la dose minimale efficace nécessaire pour contrôler les signes d’insuffisance cardiaque congestive et limiter les effets secondaires. De manière générale, cette dose se situe entre 13 mg/kg/12h per os mais elle peut être augmentée à 4-6 mg/kg/8h per os. 6 L’animal doit en permanence avoir un libre accès à l’eau. En cas de déshydratation ou d’azotémie modérée (c’est-à-dire, une créatininémie de 125-180 mol/L ou 1,4-2,0 mg/dL selon les stades IRIS), la dose de furosémide devra être diminuée. 76 - 103 - IECA : Les IECA luttent contre les signes congestifs en réduisant la précharge et la postcharge cardiaque par leurs propriétés vasodilatatrices mixtes et en diminuant la rétention hydrosodée par inhibition de la production d’aldostérone. 21 L’efficacité thérapeutique des IECA est relativement longue à s’installer (environ 1 mois) mais les bénéfices cliniques sont significatifs avec une amélioration nette de la fonction respiratoire (diminution de la toux et de la dyspnée) et de la tolérance à l’exercice. 156, 159, 161 Un contrôle de la créatininémie et des concentrations plasmatiques en électrolytes (potassium notamment) est recommandé 3 à 7 jours après la mise en place de l’IECA. En cas d’azotémie sévère (c’est-à-dire, une créatininémie supérieure à 440 mol/L ou 5,0 mg/dL), la dose devra être diminuée voire le traitement interrompu. 6 IECA Enalapril (Enacard®V, Prilenal®V…) Bénazépril (Fortekor®V…) Ramipril (Vasotop®V…) Dose recommandée 0,25 à 0,5 mg/kg/j per os 0,125 à 0,25 mg/kg/j per os Imidapril (Prilium®V…) 0,25 mg/kg/j per os 0,5 mg/kg/12h per os Commentaires Uniquement en complément d’un traitement diurétique Présentation liquide facilitant l’administration et l’ajustement de la dose Tableau 22 Ŕ Noms déposés et doses des différents IECA (V : médicament à AMM vétérinaire, H : médicament à AMM humaine). D’après : 123 Pimobendane : Le pimobendane est un vasodilatateur inotrope permettant une réduction de la fraction de régurgitation et une amélioration du débit cardiaque. De nombreuses études cliniques ont prouvé son efficacité dans le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive secondaire à une maladie valvulaire dégénérative. Son utilisation fait donc désormais l’objet d’un consensus. 59, 146 Le pimobendane est à administrer en dehors des repas à la dose de 0,25-0,3 mg/kg/12h per os. 6 Le Vetmedin®V se présente en gélules de 1,25 mg, 2,5 mg et 5 mg et en comprimés appétants de 1,25 mg et 5 mg. 123 Mesures hygiéniques Au stade C chronique, le traitement médical doit s’accompagner de mesures hygiéniques visant à maintenir un bon état général. 6 Le poids sera particulièrement surveillé. Un surpoids engendrerait des difficultés locomotrices, respiratoires et cardiovasculaires risquant d’aggraver les symptômes associés à l’insuffisance cardiaque congestive. A contrario, une perte de poids de plus de 7,5% du poids initial (avant l’apparition des signes congestifs) serait révélatrice d’une cachexie cardiaque, délétère pour le fonctionnement cardiaque. 142 L’activité physique doit être maintenue mais contrôlée afin de ne pas fatiguer l’animal. Les endroits secs et poussiéreux ainsi que les périodes de grosse chaleur sont à éviter autant que possible. 142 La ration alimentaire doit être adaptée à l’activité physique et à l’état d’embonpoint du chien. L’aliment idéal doit être appétant, modérément restreint en sodium et il doit apporter le nombre de calories adéquat (60 kcal/kg de poids vif) et des protéines de haute qualité. A ce stade de l’insuffisance cardiaque, une alimentation spécifique de type « cardiaque » n’est pas forcément nécessaire. Les - 104 - aliments de type « rénal » permettent de restreindre modérément l’apport en sel tout en apportant de l’énergie mais ils sont le plus souvent trop carencés en protéines. Ils sont donc à réserver aux animaux insuffisants cardiaques souffrant d’une insuffisance rénale concomitante. 6 Le niveau quotidien recommandé en sodium est de 50-80 mg/100 kcal d’aliment ce qui prend aussi en compte les friandises et les restes de table facilitant souvent la prise des médicaments. 47 Les aliments industriels utilisables à ce stade de l’insuffisance cardiaque sont : Royal Canin® Veterinary Diet Canine Early Cardiac EC 22, Purina® Veterinary Diets JM Joint Mobility et Hill’s® Prescription Diet j/d. Il est à noter que ces trois aliments contiennent également une teneur élevée en acide gras oméga-3… 47 Le furosémide étant un kalidiurétique, il peut parfois être nécessaire de supplémenter la ration alimentaire en potassium en fonction des valeurs de la kaliémie. 6 ii . Traitements controversés Spironolactone : La spironolactone (Prilactone®V, Aldactone®H…) est un diurétique doux épargneur potassique qui possède aussi une action anti-fibrotique protectrice du myocarde. Les essais cliniques évaluant l’efficacité de la spironolactone dans le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive secondaire à la maladie valvulaire dégénérative sont encore rares mais les résultats des études actuelles sont encourageants. 11 Son action anti-fibrotique, bien que non totalement élucidée, pourrait être tout aussi intéressante dans le cas de la maladie valvulaire dégénérative. 76 L’utilisation de la spironolactone dans le traitement des signes congestifs chroniques secondaire à une endocardiose ne fait pas l’objet actuellement d’un consensus mais la majorité des membres de l’ACVIM la recommande cependant en association à la trithérapie à la dose de 2 mg/kg/j per os. 6 Digoxine : L’utilisation de la digoxine (Digoxine Nativelle®H, Hémigoxine Nativelle®H) dans le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive chronique secondaire à la maladie valvulaire dégénérative est controversée. 6 Son intérêt lors de fibrillation atriale est peu discuté car elle demeure la molécule thérapeutique de choix dans le traitement des troubles de l’excitabilité supraventriculaire. 6 Cependant, l’ajustement thérapeutique de la digoxine n’est pas toujours aisé et la toxicité de cette molécule est non négligeable. L’emploi de la digoxine dans le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive, en l’absence de fibrillation atriale, est ainsi plus controversé. 6 Son effet inotrope positif est faible et n’apparaît qu’à des doses supérieures à celles utilisées classiquement. De plus, cet effet présente peu d’intérêt dans le cas de la maladie valvulaire dégénérative ; en cas de baisse de la contractilité cardiaque, le pimobendane, par ses propriétés « inodilatatrices », sera beaucoup plus efficace que la digoxine. 21 L’intérêt principal de la digoxine lors d’endocardiose valvulaire est sa capacité à contrôler la fréquence cardiaque en cas de tachycardie sinusale (fréquence cardiaque > 180 bpm). Elle possède ainsi un effet chronotrope négatif indirect par restauration du baroréflexe et inhibition du système nerveux sympathique. 21 L’index thérapeutique de la digoxine étant faible, un contrôle de la digoxinémie doit être effectué 5 à 10 jours après la mise en place du traitement et lors de chaque modification de dose. La dose de digoxine recommandée est de 0,0025-0,005 mg/kg per os toutes les 12 heures. La digoxinémie, 8 heures après administration du traitement, doit être comprise entre 0,8 et 1,5 ng/mL. 6 - 105 - En cas de cachexie, d’obésité et/ou de troubles électrolytiques (hypokaliémie, hypercalcémie, hypernatrémie), la dose doit être diminuée. Lors d’insuffisance rénale concomitante, la digoxine est déconseillée. 6 Diltiazem : Tout comme la digoxine, le diltiazem est un antiarythmique de choix contre les troubles du rythme supraventriculaire. Lors de fibrillation atriale, il diminue significativement la fréquence cardiaque notamment en association avec la digoxine. 54 Aucune étude clinique n’a par contre prouvé l’efficacité et l’innocuité du diltiazem dans le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive. 6 Diltiazem seul Diltiazem en association avec de la digoxine Forme courte action (Tildiem®H…) Forme longue action (BiTildiem®H, Diacor LP®H…) Forme courte action Forme longue action 1,75-2,5 mg/kg/8h per os 5-10 mg/kg/j per os 0,5-2 mg/kg/8h per os 3 mg/kg/j per os Tableau 23 Ŕ Noms déposés et doses du diltiazem (V : médicament à AMM vétérinaire, H : médicament à AMM humaine). D’après : 123 -bloquants : Les essais cliniques concernant les -bloquants sont encore trop peu nombreux pour que leur utilisation lors d’insuffisance cardiaque congestive fasse l’objet d’un consensus. La lutte théorique contre les effets néfastes à long terme du système nerveux sympathique est cependant intéressante et les résultats des études récentes sont prometteurs. 86, 95 Les -bloquants sont recommandés par certains experts pour le traitement de l’insuffisance cardiaque stabilisée secondaire à la maladie valvulaire dégénérative en association à la trithérapie. Il n’existe actuellement aucun consensus concernant l’utilisation d’un -bloquant spécifique dans le traitement de la MVD. Le carvédilol, l’aténolol et le métroprolol sont les plus prescrits. Il est conseillé de les introduire progressivement dans la thérapeutique standard afin d’éviter tout effet secondaire indésirable. Les doses sont ensuite progressivement augmentées sur plusieurs semaines. Un suivi clinique régulier et une surveillance de la pression artérielle systémique sont préférables. Lors d’apparition de signes congestifs, il est conseillé de diminuer la dose de 50%. 6 Les doses d’aténolol et de carvédilol présentées dans le tableau ci-dessous sont issues d’une étude évaluant l’effet des -bloquants sur la contractilité du ventricule gauche chez des chiens atteints de régurgitation mitrale obtenue expérimentalement. Les doses maximales visées sont celles qui permettraient théoriquement d’obtenir une réponse clinique satisfaisante. 165 Aténolol (Atenolol®HMylan…) Carvédilol (Kredex®H) - Dose initiale : 0,5-0,8 mg/kg/j per os - Dose visée si traitement bien toléré : 2-5 mg/kg/j per os - Dose initiale : 0,05-0,3 mg/kg/12h per os - Dose visée si traitement bien toléré : 0,5 mg/kg/12h per os Tableau 24 - Doses non consensuelles de carvédilol et d'aténolol (V : médicament à AMM vétérinaire, H : médicament à AMM humaine). D’après : 165 - 106 - Antitussifs et bronchodilatateurs : Au stade C de la maladie valvulaire dégénérative, certains experts recommandent l’utilisation d’antitussifs et/ou de bronchodilatateurs au besoin. 6 Acides gras oméga-3 : Les acides gras oméga-3 permettent d’améliorer la prise alimentaire et de lutter contre la cachexie cardiaque. Ils diminueraient aussi la production de cytokines inflammatoires telles que le TNF ou l’interleukine-1 lors d’insuffisance cardiaque congestive et joueraient un rôle antiarythmique (étude réalisée chez des Boxers atteints de cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène). 6, 49, 144 La dose optimale journalière d’oméga-3 ainsi que l’efficacité clinique restent à déterminer précisément. Les recommandations actuelles dépassent le plus souvent les concentrations en acides gras oméga-3 des aliments complets classiques. Il est donc conseillé de supplémenter la ration alimentaire en y ajoutant de l’huile de poisson riche en EPA et DHA. 47 Acide eicosapentaénoïque Acide docosahexaénoïque 40 mg/kg/j 25 mg/kg/j Tableau 15 - Recommandation en besoins journaliers d’un chien cardiopathe en acides gras oméga 3. D’après : 47 Supplémentation en magnésium : La prévalence de l’hypomagnésémie lors d’ICC secondaire à la MVD est inconnue. Il est cependant recommandé par certains experts de contrôler la magnésémie notamment lors d’arythmies cardiaques ou lorsque l’ICC s’aggrave. Une supplémentation en magnésium peut être envisagée en cas d’hypomagnésémie. 6 d) Stade D : chien atteint d’une insuffisance cardiaque congestive réfractaire Au stade D, les chiens sont à un stade terminal de la maladie valvulaire dégénérative. Ils présentent des signes de bas débit cardiaque et des signes cliniques congestifs réfractaires au traitement défini en stade C. L’hémodynamique est à nouveau altérée et la qualité de vie du chien s’en trouve très diminuée. De manière générale, à ce stade de la maladie, le traitement consiste à augmenter les doses des traitements déjà instaurés et éventuellement à y adjoindre de nouvelles molécules. Cependant, l’efficacité et l’innocuité de ce type de traitements demeurent peu connues car les études cliniques sont difficiles à mettre en œuvre pour des raisons éthiques et pratiques (chiens en fin de vie nécessitant une polythérapie et des soins quasi permanents). 6 Il est essentiel de pouvoir donner un pronostic aussi précis que possible au propriétaire. Dans tous les cas, le pronostic est réservé à plus ou moins court terme mais il est d’autant plus sombre que le chien souffre de cachexie cardiaque et d’autres maladies concomitantes. Une anorexie, des troubles électrolytiques ainsi qu’une insuffisance rénale chronique limiteront grandement les possibilités thérapeutiques à ce stade d’évolution de la maladie. 76 Le propriétaire doit aussi être conscient de l’investissement personnel et financier qu’impose la prise en charge médicale d’un chien atteint de maladie valvulaire dégénérative à un stade terminal. La stricte observance du traitement et des soins de « nursing » conditionneront l’efficacité - 107 - thérapeutique et l’amélioration de la qualité de vie du chien. De plus, il est important à ce stade de la maladie d’aborder le sujet de l’euthanasie avec le propriétaire. Cela peut parfois être une demande qu’il n’ose pas formuler directement et, dans le cas où l’euthanasie est encore trop tôt à envisager pour l’animal avant adaptation du traitement, cela donne au propriétaire le temps d’y réfléchir et de s’y préparer. 76 1) Phase aiguë Les traitements instaurés au stade C ne sont plus suffisants et une thérapeutique plus agressive est nécessaire afin de soulager l’animal et de contrôler efficacement les signes congestifs et de bas débit cardiaque. 6 i . Oxygénothérapie A ce stade de la maladie, il est recommandé si besoin de placer les animaux sous assistance respiratoire mécanique le temps de permettre aux traitements de faire effet et de gérer la défaillance respiratoire associée à une augmentation brutale de la régurgitation mitrale secondaire à une rupture de cordage tendineux. 6 ii . Réduction de la précharge Furosémide : Au stade D, les doses de furosémide (Dimazon®V, Furozénol®V, Lasilix®H…) classiquement utilisées au stade C sont insuffisantes pour contrôler les signes congestifs. La dose et la fréquence d’administration des bolus intraveineux de furosémide sont à moduler en fonction de la réponse clinique et éventuellement radiographique. 6 Une perfusion continue de furosémide à 1 mg/kg/h est recommandée dans les cas les plus réfractaires. Elle ne devra pas être poursuivie sur plus de 4 heures. 6 Il faut surveiller la diurèse et laisser un accès libre à l’eau dès qu’elle a repris. 6 Vasodilatateurs : Dans les cas les plus sévères d’œdème aigu du poumon, des vasodilatateurs (nitroprussiate de sodium, hydralazine, amlodipine) peuvent être associés au traitement classique (furosémide, IECA et pimobendane) à condition que le chien puisse supporter une vasodilatation artérielle (absence d’hypotension artérielle systémique). 6 Les vasodilatateurs sont introduits progressivement à une dose faible pouvant être augmentée toutes les heures jusqu’à amélioration clinique et diminution d’environ 5 à 10% de la pression artérielle systémique. Les effets vasodilatateurs de l’amlodipine sont d’apparition plus lente par rapport à ceux du nitroprussiate de sodium ou de l’hydralazine. Cette dernière molécule n’est cependant pas disponible en France. 6 - 108 - Molécule Hydralazine (Apresoline®H) Non disponible en France Nitroprussiate de sodium (Nitriate®H, Nipride®H) Amlodipine (Amlor®H) Posologie Précaution 0,5-2 mg/kg per os 0,5-1 g/kg/min IV en augmentant progressivement la dose toutes les heures 0,05-0,1 mg/kg per os Suivi de la pression artérielle : PA systolique > 85 mmHg et PA moyenne > 60 mmHg Tableau 25 - Utilisation des vasodilatateurs artériels lors d’insuffisance cardiaque congestive aiguë (V : médicament à AMM vétérinaire, H : médicament à AMM humaine). D’après : 6 iii . Ponction des épanchements Les indications de thoracocentèse et/ou d’abdominocentèse sont les mêmes qu’au stade C. 6 iv . Amélioration de la contractilité cardiaque Pimobendane : Certains experts recommandent à ce stade de la maladie d’augmenter la dose de pimobendane (Vetmedin®V) à 0,3 mg/kg/8h per os. A cette dose, l’utilisation du pimobendane se faisant hors AMM, il est nécessaire de prévenir le propriétaire et d’obtenir son accord. 6 Dobutamine : L’utilisation de la dobutamine (Dobutamine Aguettant®H…) lors du traitement de l’insuffisance cardiaque congestive aiguë secondaire à la maladie valvulaire dégénérative ne fait pas l’objet d’un consensus. 6 La contractilité cardiaque est difficile à évaluer lors d’endocardiose mais il semble qu’elle soit précocement altérée, ce qui justifierait pleinement l’utilisation de la dobutamine dans le traitement de l’insuffisance cardiaque aiguë secondaire à une MVD. 15 Le risque hypothétique de l’utilisation non justifiée d’un inotrope positif est l’aggravation de la régurgitation valvulaire et de l’œdème pulmonaire. Si un soutien de la contractilité cardiaque est jugé nécessaire, il est recommandé d’associer la dobutamine à un vasodilatateur mixte tel que le nitroprussiate de sodium. 6 La dobutamine s’utilise en perfusion intraveineuse continue sur 12 à 48 heures. La dose initiale de 0,5-1 g/kg/min peut être augmentée progressivement toutes les 15 à 30 minutes jusqu’à la dose maximale de 10 g/kg/min. Une surveillance de l’électrocardiogramme (effets arythmogènes) et de la pression artérielle (notamment lors d’association avec un vasodilatateur) est préconisée. 6 L’arrêt de la perfusion de dobutamine doit se faire progressivement avec une diminution de moitié de dose toutes les 4 heures. 78 - 109 - v . Autres traitements ne faisant pas l’objet d’un consensus Sildénafil : Une minorité des membres de l’ACVIM recommande l’utilisation du sildénafil (1-2 mg/kg/12h per os) en phase aiguë même en l’absence d’hypertension artérielle pulmonaire secondaire objectivée. 6 Bronchodilatateurs : Une minorité des membres de l’ACVIM recommande l’utilisation de bronchodilatateurs comme traitement adjuvant de l’œdème pulmonaire aigu cardiogénique. 6 2) Phase chronique Au stade D, la transition entre l’hospitalisation en soins intensifs et la prise en charge à domicile doit se faire de façon très progressive afin d’éviter toute rechute précipitée. Il est ainsi conseillé de débuter les traitements au long cours pendant l’hospitalisation afin de surveiller leur efficacité ainsi que leur innocuité et de réagir à temps en cas d’échec. Les traitements instaurés au stade C, qu’ils fassent ou non l’objet d’un consensus, sont maintenus ou ré-initiés pour ceux qui auraient été interrompus lors de la prise en charge de la phase aiguë (cas des -bloquants par exemple). Les possibilités thérapeutiques à ce stade de l’insuffisance cardiaque sont relativement limitées. L’innocuité des molécules est un paramètre essentiel ; le surdosage et les interactions médicamenteuses sont souvent à l’origine d’effets secondaires indésirables (anorexie, vomissements, diarrhée…) péjorant le pronostic et contraignant le vétérinaire à faire des choix thérapeutiques difficiles. 21, 76 i . Traitements faisant l’objet d’un consensus A ce stade d’évolution de l’insuffisance cardiaque, la plupart des chiens reçoivent quotidiennement du furosémide, un IECA et du pimobendane, ainsi qu’un régime alimentaire pauvre en sodium. La restriction sodée peut encore être renforcée au stade D avec des quantités de sodium dans la ration inférieure à 50 mg/100 kcal d’aliment. Un aliment spécifique de type « cardiaque » peut alors être introduit dans la ration à condition que le chien le tolère bien. En cas de dysorexie, cependant, la priorité est d’apporter de l’énergie et des protéines de haute qualité. 6, 47 Devant l’insuffisance de la trithérapie standard à contrôler les signes cliniques congestifs, l’ajustement du traitement diurétique est la priorité. 21 Augmentation de la dose de furosémide : La dose quotidienne de furosémide (Dimazon®V, Furozénol®V, Lasilix®H…) peut être augmentée jusqu’à 4-6 mg/kg/8h. 6 Il est conseillé de ne pas dépasser ces doses afin de limiter le phénomène de résistance du rein au furosémide qui se produit lors d’administration prolongée de diurétiques de l’anse à des doses élevées. 21 Une administration par voie sous-cutanée peut être préférable à ce stade de la maladie. 6 La polythérapie oblige bien souvent les propriétaires à faire avaler à leur chien 10 à 15 comprimés ou gélules par jour. De plus, l’absorption digestive du furosémide peut être réduite lors d’œdème pariétal - 110 - intestinal secondaire au développement d’une insuffisance cardiaque droite. La voie sous cutanée permet donc de soulager les propriétaires et assure une meilleure biodisponibilité de la molécule. 21 Le suivi très régulier de la réponse clinique, de l’état d’hydratation, des paramètres rénaux et du ionogramme est fondamental afin d’ajuster au mieux les doses et de limiter les risques d’hypokaliémie, d’hypotension et d’insuffisance rénale fonctionnelle. Un contrôle hebdomadaire peut ainsi être nécessaire. 6, 76 Ajout de la spironolactone : A ce stade de l’insuffisance cardiaque congestive, il est recommandé d’ajouter de la spironolactone (Prilactone®V, Aldactone®H…) à 2 mg/kg/j per os en une seule prise, si elle n’a pas déjà été mise en place en stade C. Son effet diurétique intrinsèque est très faible ; elle est donc utilisée exclusivement pour ses propriétés cardioprotectrices et son effet épargneur potassique. 76 ii . Traitements controversés Association de diurétiques : A un stade avancé de l’insuffisance cardiaque congestive, il est possible d’utiliser simultanément du furosémide et un diurétique thiazidique. Cette classe de diurétiques possède un mode d’action différent de celui du furosémide ; l’intérêt d’une telle association est de relancer la diurèse et de limiter le phénomène d’échappement du rein au furosémide. 21 L’inconvénient majeur de cette association est le risque accru d’effets secondaires tels que la déshydratation, l’hypotension, l’insuffisance rénale et les déséquilibres électrolytiques. Le furosémide et l’hydrochlorothiazide sont des diurétiques kaliurétiques puissants ; afin de réduire les risques d’hypokaliémie sévère, l’hydrochlorothiazide peut être administré de façon ponctuelle (tous les 2-4 jours par exemple) en fonction de la clinique. 6 La dose de l’hydrochlorothiazide (Esidrex®H…) est de 2 à 4 mg/kg per os deux fois par jour. 21 Augmentation de la dose de pimobendane : La dose de pimobendane (Vetmedin®V) peut être augmentée à 0,3 mg/kg/8h hors AMM. 6 Ajout de digoxine : L’ajout de digoxine (Digoxine Nativelle®H, Hémigoxine Nativelle®H) à ce stade de l’insuffisance cardiaque présente les mêmes avantages et inconvénients que ceux décrits au stade C. Les risques d’apparition d’effets secondaires sont cependant accrus du fait des nombreuses interactions médicamenteuses et des troubles électrolytiques qu’elles entraînent (hypokaliémie notamment). Le contrôle de la digoxinémie est par conséquent primordial et les doses de digoxine devront très probablement être revues à la baisse. 6 Ajout d’un -bloquant : Les indications de l’utilisation des -bloquants au stade D de l’insuffisance cardiaque sont les mêmes que celles au stade C. Il est à noter cependant que l’emploi de -bloquants nécessite quelques précautions supplémentaires car l’insuffisance cardiaque n’est jamais totalement stabilisée à ce stade. La mise en place du traitement doit se faire de manière très progressive avec un suivi régulier de la pression artérielle. Les doses utilisées doivent aussi être diminuées et le traitement doit être arrêté au moindre signe de bas débit cardiaque. 6 - 111 - Ajout de sildénafil : L’ajout d’un vasodilatateur artériel pulmonaire tel que le sildénafil est indiqué lors d’hypertension artérielle pulmonaire secondaire objectivée par échocardiographie (visualisation d’un reflux tricuspidien de vitesse élevée). Certains experts recommandent l’utilisation du sildénafil en phase aiguë et chronique, même en l’absence d’HTAP. 6 La dose recommandée du sildénafil (Viagra®H, Revatio®H) est de 1-2 mg/kg/12h per os. La dose exacte, l’efficacité clinique, l’innocuité et l’utilisation éventuelle des autres inhibiteurs des phosphodiestérases V (tadalafil, vardénafil…) devront être précisées par des essais cliniques. 76 Ajout de bronchodilatateurs et antitussifs : L’utilisation de bronchodilatateurs et d’antitussifs est indiquée en cas de dyspnée et de toux réfractaires au traitement de l’insuffisance cardiaque congestive. Employé en dernier recours, ce traitement symptomatique a pour objectif principal d’améliorer le confort de vie du chien. 6 - 112 - - 113 - B C A B2 B1 Stade Diagnostic Radiographies thoraciques +/échocardiographie + PA + paramètres rénaux et ionogramme ! Toux autre que cardiogénique ! Phase aiguë Oxygène Sédation (ex : butorphanol 0,2-0,25 mg/kg IV, IM) Furosémide : 1-4 mg/kg IV (bolus répétables) ou perfusion continue 1mg/kg/h Pimobendane : 0, 25-0,3 mg/kg/12h per os Absence de consensus Controversé - 114 - IECA1 en cas de dilatation atriale marquée (ex : énalapril 0,5 mg/kg/12h per os) -bloquant2 Régime alimentaire adapté1 : protéines de qualité, apport calorique adéquat, restriction sodée modérée Phase aiguë Phase chronique Spironolactone : 2 mg/kg/j per os Digoxine (si fibrillation atriale1 ou même en IECA (ex : énalapril 0,5 absence2) 2,5-5 mg/kg/12h per os) g/kg/12h per os ! Toxicité ! Diltiazem -bloquant Traitement Phase chronique Furosémide : 2 mg/kg/12h per os puis jusqu’à la dose minimale efficace IECA (ex : énalapril 0,5 mg/kg/12h per os) Pimobendane : 0,25-0,3 mg/kg/12h per os Activité physique Aucun régime alimentaire spécifique Aucun traitement Symptômes d’ICC présents ou résolus grâce au traitement Radiographies thoraciques (clichés de référence) +/échocardiographie, PA, AU et bilan sanguin de référence (Ht, PT, créatinine) annuel ou semestriel (chiens de grande race) Dilatation cavitaire objectivée à l’imagerie Aucun régime alimentaire spécifique Aucun traitement Faisant l’objet d’un consensus TABLEAU RECAPITULATIF Chiens de petite taille et/ou de races prédisposées Chiens reproducteurs faisant partie d’une race à risque Absence de Diagnostic établi remodelage de MVD cardiaque Absence de symptôme Suivi IV. Suivi clinique, radiographique +/échocardiographique + PA + paramètres rénaux et ionogramme Symptômes persistants d’ICC et/ou de bas débit cardiaque Signes cliniques réfractaires au traitement instauré au stade C Même traitement et suivi qu’au stade C + Ventilation assistée si besoin dose de furosémide Vasodilatateur artériel (ex : nitroprussiate de sodium : perfusion continue 0,5-1 g/kg/min toutes les heures) ! Suivi PA ! Phase aiguë Contrôle paramètres rénaux et ionogramme à la fin de l’hospitalisation et une semaine après Même traitement et suivi qu’au stade C + dose de furosémide jusqu’à 4-6 mg/kg/8h (SC > per os) ! Phénomène de résistance ! Spironolactone : 2 mg/kg/j per os restriction sodée Contrôle paramètres rénaux et ionogramme une semaine après instauration du traitement Phase chronique contrôlée Régime alimentaire adapté : protéines de qualité, apport calorique adéquat, restriction sodée modérée Supplémentation orale en potassium selon la kaliémie Phase aiguë Même traitement qu’au stade C + dose de pimobendane 0,3 mg/kg/8h per os Nitroprussiate de sodium + dobutamine en perfusion continue 0,5-1 g/kg/min toutes les 15-30 min ! Suivi PA + ECG ! Sildénafil (présence ou non d’HTAP) 1-2 mg/kg/12h per os Bronchodilatateurs 2 1 Traitement recommandé par la majorité des membres de l’ACVIM. Traitement recommandé par une minorité des membres de l’ACVIM. - 115 - Même traitement qu’au stade C + Diurétique thiazidique tous les 2-4 jours ! Hypokaliémie et IR! dose de pimobendane 0,3 mg/kg/8h per os Sildénafil (présence ou non d’HTAP) 1-2 mg/kg/12h per os Bronchodilatateurs et antitussifs Phase chronique ! IC stabilisée ! Acides gras oméga-3 Tableau 26 - Recommandations des membres du panel de l’ACVIM pour le diagnostic et le traitement de la maladie valvulaire dégénérative. D’après : 6, 19 D C Thoraco/abdominocentèse Nitroprussiate de sodium : perfusion continue 0,5-1 g/kg/min toutes les heures ! Suivi PA ! - 116 - CONCLUSION Au cours de la dernière décennie, l’avancée des connaissances concernant la physiopathologie de la maladie valvulaire dégénérative a été considérable. Les mécanismes moléculaires, cellulaires et histologiques engendrant l’atteinte valvulaire sont en passe d’être élucidés. La cascade d’évènements conduisant à l’insuffisance cardiaque est de mieux en mieux appréhendée et maîtrisée. Certaines zones d’ombre persistent, notamment sur l’origine précise de l’endocardiose valvulaire, mais les découvertes continuent d’affluer et d’éclairer notre compréhension de cette maladie. Toutes ces avancées scientifiques majeures ont été réalisées dans le but de faciliter la prise en charge des chiens souffrant de maladie valvulaire dégénérative. Elles ont permis d’ouvrir de nouveaux horizons diagnostiques et thérapeutiques. Les biomarqueurs cardiaques seront ainsi probablement amenés dans quelques années à devenir des aides précieuses dans le diagnostic et la prise en charge des chiens cardiopathes en pratique vétérinaire courante, comme ils le sont depuis une décennie en médecine humaine. Avec la découverte de nouvelles molécules et de nouveaux mécanismes impliqués dans la physiopathologie de l’endocardiose valvulaire et de l’insuffisance cardiaque, l’arsenal thérapeutique s’est renforcé de traitements novateurs dans la lutte contre l’évolution de la maladie. Des pistes de recherche inédites sont actuellement suivies au sujet notamment de la sérotonine impliquée dans la transformation phénotypique des cellules valvulaires et des modifications structurales associées à la maladie valvulaire dégénérative. Ces recherches pourraient révéler l’origine de la MVD et ainsi aboutir à un traitement visant à empêcher le développement de la maladie. Les traitements actuels (diurétiques, IECA, pimobendane, digoxine, -bloquants, vasodilatateurs…) permettent de freiner l’évolution de l’insuffisance cardiaque secondaire à la MVD et de réduire les signes cliniques congestifs quand ils apparaissent, dans le but d’améliorer la qualité de vie du chien et d’augmenter son espérance de vie. L’innocuité et l’efficacité de certains de ces traitements sont évaluées par des études cliniques, dans l’idéal, prospectives, randomisées, avec de grands effectifs et présentant des résultats fiables. En se basant sur la médecine factuelle et les niveaux de preuve apportés par les essais cliniques des différentes molécules, des recommandations concernant le diagnostic et le traitement de la MVD ont été rédigées récemment par les membres de l’ACVIM. Reposant sur la classification ACC/AHA, elles permettent la prise en charge d’un chien atteint d’endocardiose valvulaire, de la phase préclinique au stade terminal de l’insuffisance cardiaque congestive réfractaire. Aides précieuses pour le vétérinaire praticien, ces recommandations rappellent aussi l’absence de consensus concernant certains traitements (IECA et -bloquants en phase préclinique, digoxine en présence ou non de fibrillation atriale, sildénafil en l’absence d’HTAP…) et la difficulté de certains choix thérapeutiques notamment quand l’animal souffre de maladie concomitante grave (insuffisance rénale chronique, bronchopneumonie…) ou quand le facteur financier entre en jeu. Il est certain que les études en cours et à venir révèleront encore de nouvelles cibles thérapeutiques et apporteront des éclaircissements concernant la prise en charge optimale des chiens atteints de maladie valvulaire dégénérative. Le Professeur responsable de l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon Vu : Le Directeur de l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon Le Président de la thèse - 117 - - 118 - BIBLIOGRAPHIE 1. ABRAHAM WT, TRUPP RJ, JARJOURA D (2010) Nesiritide in acute decompensated heart failure: a pooled analysis of randomized controlled trials Clin Cardiol. 2010; 33: 484-9 2. ADIN DB, TAYLOR AW, HILL RC, SCOTT KC, MARTIN FG (2003) Intermittent bolus injection versus continuous infusion of furosemide in normal adult greyhound dogs J Vet Intern Med. 2003; 17: 632-6 3. 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Elle correspond à une dégénérescence myxomateuse progressive des valves atrio-ventriculaires entraînant une insuffisance valvulaire et, à long terme, une insuffisance cardiaque. En raison de son importance épidémiologique et de son caractère actuellement encore incurable, le diagnostic et le traitement de l’endocardiose valvulaire représentent un véritable challenge pour le vétérinaire praticien. Après actualisation des connaissances concernant l’épidémiologie, l’étiologie, la physiopathologie, la clinique, le diagnostic et les traitements de la maladie valvulaire dégénérative, une prise en charge raisonnée et basée sur la médecine factuelle sera proposée pour chaque situation, du jeune chien épidémiologiquement à risque au chien âgé souffrant d’insuffisance cardiaque chronique réfractaire en passant par la gestion d’urgence de l’œdème aigu du poumon. MOTS CLES : - cardiologie - chien - endocardiose - traitement JURY : Président : Monsieur le Professeur Gilbert KIRKORIAN 1er Assesseur : 2ème Assesseur : Membre Invité : Monsieur le Professeur Jean-Luc CADORE Madame le Professeur Jeanne-Marie BONNET-GARIN Madame la Maître de Conférence Isabelle BUBLOT DATE DE SOUTENANCE : le 29 octobre 2010 ADRESSE DE L’AUTEUR : Sandra CONTASSOT Chez Mme DEBLOCK 84 Rue Jean Fiévet 59960 Neuville-en-Ferrain