des insuffisances cardiaques
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Dr. J.J. LEDUC - CH St Vincent de Paul 27 octobre 2011 DEFINITION L’insuffisance cardiaque est un syndrome qui associe des composantes et des mécanismes cliniques, biologiques et étiologiques variées en partie dues aux mécanismes compensateurs cardiaques et extracardiaques. LE CERCLE VICIEUX DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE Effets trophiques Apoptose Ischémie RESUME DES INTERACTIONS NEUROHORMONALES ET RENALES Canaud B Encyclopédie pratique du cœur 2001 LE REMODELAGE VENTRICULAIRE (1) Cœur = organe dynamique Hypertrophie compensée = adaptation Remodelage cardiaque Facteur ++ de l’insuffisance cardiaque Processus évolutif Toutes les cellules myocardiques AUTRES EFFETS DU REMODELAGE Apoptose Remodelage de la matrice extracellulaire Fibrose ++ Interactions de certains facteurs LE REMODELAGE VENTRICULAIRE (2) « Expression génomique aboutissant à des modifications moléculaires, cellulaires et interstitielles qui se manifestent cliniquement par des modifications de taille, de forme et de fonction du cœur au décours d’une atteinte cardiaque » Cohn et al J Am coll Cardiol 2000 PERFORMANCE VENTRICULAIRE GAUCHE Deux niveaux • Fibres et environnement • Cœur entier DETERMINANTS DU DEBIT CARDIAQUE EPIDEMIOLOGIE DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE • Incidence annuelle > 3 % • Hommes ++ • Âge ++ • Prévalence en augmentation Lakatta EG., Levy D. Circulation 2010 ETIOLOGIES DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE • Maladies intrinsèques du myocarde – – – – Hypertrophie Dilatation Infarctus Infiltrations • Surcharge barométrique ou volumétrique – HTA – Valvulopathies – Congénitale • Affections extracardiaques – Poumons – Infection – Intoxication CAUSES % Ischémiques 50,3 % Non ischémiques 36,4 % -Idiopathique 18,3 % -Valvulaire 4,0 % -Hypertensive 3,8 % -Alcoolique 1,8 % -Virale 0,5 % -Post-partum 0,4 % -Autres 7,6 % Non retrouvées 13,3 % Delahaye et al, encyclopédie pratique du cœur, 2001 SYMPTOMES FONCTIONNELS DE L’IC • Dyspnée • Fatigue Cardiologie pratique 2004 PRONOSTIC DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE • Troubles du rythme • Mort subite • Cachexie • Mortalité – 59 % hommes – 47 % femmes • Classe – – – – I 5-7 % II 10-12 % III 18-25 % IV 35-50 % ETIOLOGIES •Insuffisance coronaire+++ *Infarctus / anévrysme ventriculaire *Cardiomyopathie ischémique •Hypertension artérielle •Myocardiopathies dilatées *Primitives *Familiales *Ethyliques *Carentielles *Post-chimiothérapie *Fibrose sous-endocardique *Amylose •Myocardiopathies hypertrophiques •Valvulopathies •Pathologies neuro-musculaires et métaboliques •Tumeurs (myxome de l’oreillette gauche) •Myocardites •Troubles du rythme supraventriculaires ou ventriculaires ETIOLOGIES DES INSUFFISANCES CARDIAQUES DROITES •Hypertensions artérielles pulmonaires (HTAP) HTAP primitive HTAP secondaire à l’insuffisance cardiaque gauche Cardiopathies congénitales HTAP secondaire à une maladie respiratoire (cœur pulmonaire chronique) HTAP secondaire à une embolie pulmonaire (cœur pulmonaire chronique ou aigu) •Atteinte du cœur droit Maladie de la valve tricuspide Myocardiopathies (Dysplasie Ventriculaire Droite Arythmogène) Infarctus Tumeur Constriction péricardique LES FACTEURS DE DÉCOMPENSATION À RECHERCHER SYSTÉMATIQUEMENT •Ecart de régime ou traitement •Infection systémique, infection pulmonaire •Poussée hypertensive •Cause iatrogène [antiarythmique, inotrope (-)] •Anémie •Grossesse •Trouble du rythme ou de conduction •Embolie pulmonaire •Abus d’alcool •Insuffisance rénale DES INSUFFISANCES CARDIAQUES • • • • • • • • • Insuffisance cardiaque ou ventriculaire gauche Insuffisance cardiaque ou ventriculaire droite Insuffisance cardiaque globale Insuffisance cardiaque diastolique Insuffisance cardiaque systolique Insuffisance cardiaque compensée Insuffisance cardiaque décompensée Insuffisance cardiaque aigue Insuffisance cardiaque chronique INSUFFISANCE CARDIAQUE AIGUE Ŕ FORMES CLINIQUES (1) • Décompensation d’ICC Vasodilatateurs et diurétiques de l’anse, inotropes si hypotension et hypoperfusion. • Œdème pulmonaire Morphine, vasodilatateurs si PA normale ou haute, diurétiques si rétention, inotropes si hypotension et hypoperfusion. Eventuellement ventilation mécanique après intubation. • IC hypertensive Vasodilatateurs sous contrôle strict et diurétiques à faible dose en cas de rétention ou d’œdème pulmonaire. INSUFFISANCE CARDIAQUE AIGUE Ŕ FORMES CLINIQUES (2) • Choc cardiogénique En général remplissage vasculaire puis inotropes si PAS < 90 mm Hg. En cas d’échec et de persistance d’hypoperfusion, noradrenaline avec prudence. Eventuellement intubation, ballon de contrepulsion intra-aortique. (40-60 % décès) • IC droite Inotropes si hypoperfusion. Penser à une embolie pulmonaire ou à un IDL droit. • SCA Faire une échocardiographie, revascularisation ou traitement fibrinolytique (1ère cause). SCHEMA DE LA PRISE EN CHARGE Archives des maladies du cœur et des vaisseaux, Tome 95, n°spécial II, février 2002. EDUCATION DU PATIENT (1) • Indispensable • But : améliorer la prise en charge Améliorer compréhension Améliorer connaissance des traitements • Plusieurs étapes : 1. Diagnostic éducatif 2. Contrat des soins 3. Séances éducatives 4. Contrôle des connaissances EDUCATION DU PATIENT (2) • Registre ODIN • Preuves sur la baisse de la mortalité • Survie à 1 an : 90,5 / 85,1 Survie à 2 ans : 81 / 75,3 (p<0.001) • Analyse multivariée ??? Education 0,047 – 0,797 EDUCATION DU PATIENT (3) • Moyens : –Médecin traitant –Spécialiste –Réseau –Travail en équipe –Unité d ’éducation thérapeutique –Associations de patients EDUCATION DU PATIENT (4) • HAS Bien s’informer pour être mieux traité – Posez toutes les questions à votre médecin – Pensez à les noter – Prenez contact avec les associations – Apprenez le plus possible EDUCATION DU PATIENT (5) • HAS Bien connaître le traitement Connaître ses objectifs Surveiller son poids Surveiller sa prise de sel alimentaire Traitement régulier Jamais arrêter Ne pas prendre d’autres médicaments EDUCATION DU PATIENT (6) • HAS Bien suivre son insuffisance cardiaque – Se rendre régulièrement chez son médecin traitant + spécialistes – Réaliser les bilans complémentaires – Connaître les signes d’aggravation qui doivent conduire à une consultation rapide
