SOINS DE BOUCHE De la théorie à la pratique EXPERIENCE DU SERVICE DE REANIMATION POLYVALENTE CHRU DE LILLE Pas de conflit d’intérêt à déclarer HISTORIQUE DE LA REFLEXION Création d’un groupe de travail afin d'harmoniser les pratiques. RAISONS Revalorisation du soin. La bonne hygiène buccale tend à diminuer la colonisation bactérienne oro-pharyngée, évitant ainsi la migration bactérienne aux voies respiratoires inférieures. Le soin de bouche représente une stratégie importante de prévention des PAVM, infection courante en réanimation. LITTERATURE Décret n°2004-802 du 29 juillet 2004, article 5, relatif au rôle propre de l’infirmière. La voie principale qui détermine la survenue des PAVM est la colonisation oro-pharyngée. Celle-ci précède la colonisation des voies respiratoires inférieures. De nombreuses études montrent l’efficacité d’une décontamination antibiotique et/ou antiseptique sur la réduction de la colonisation oropharyngée et sur la survenue des PAVM. Interrogations sur la plaque dentaire: – Travail en collaboration entre notre service et la faculté d’odontologie. – Plaque dentaire = bactéries + matrice. Elle joue un rôle majeur dans la survenue des PAVM, colonisation par des bactéries de plus en plus résistantes. – Importance de réduire la plaque soit par action mécanique, soit par l’application d’un gel antiseptique. Prolifération de la plaque dentaire au décours de l’hospitalisation Sequential changes in dental plaque proliferation during the ICU stay (n = 57). Curr Respir Med Rev 2010 6DOI Evolution de la flore bactérienne chez le patient I/V Curr Respir Med Rev 2010 6DOI PRESENTATION DE L’AUDIT Objectif: photographie de nos pratiques Méthode d’audit: Audit clinique ciblé (à partir du protocole SDB) 9 jours Critères d’inclusion: patients sous VM invasive 134 observations • Nombre de soins de bouche tracés les dernières 24 heures: 3,55 en moyenne (de 0 à 10) • Nombre de brossages de dents tracés les dernières 24 heures: 0,55 en moyenne (de 0 à 4) Rappel des recommandations: – Protection du soignant (lunettes, masque, gants). – Patient en position semi-assise (30°- 45°). – Aspiration des sécrétions buccales et sus glottiques. – Vérification de la pression du ballonnet avant d’effectuer le soin. – Utilisation d’un antiseptique. ECARTS MESURES ENTRE PRATIQUE ET RECOMMANDATIONS Nos points forts: Le pourcentage des frictions SHA à l’entrée est proche de 90%. Le patient est en position demi-assise dans la majorité des cas. L’application de la solution dans les diverses zones de la cavité buccale est respectée. Manques pointés par l’audit: – La vérification du ballonnet n’est pas faite de façon systématique. – Dans un tiers des cas la dilution de l’antiseptique n’est pas respectée. – Pour près de 30% des patients, il n’y a pas d ’aspiration des sécrétions buccales avant le soin. – A peine 10% des patients bénéficient d’un brossage des dents avant l’application de la solution antiseptique. ELABORATION D’UN NOUVEAU PROTOCOLE Evolution du protocole sur différents points: • Réalisation du brossage des dents et nécessité de mettre en place un matériel adapté. Utilisation de la chlorhexidine 2%. Choix de la galénique et du conditionnement: s’est porté sur la solution aqueuse en flacon de 30 ml. Application de la solution dans toute la cavité buccale. Exemple de kit – Solution antiseptique – Brosse à dents ou bâtonnet – Présentation individuelle – Crème hydratante Nouveau Kit / Nouveau Protocole • Formation du personnel au nouveau kit et au nouveau protocole • Volonté de parvenir à 6 soins de bouche par jour par patient. • Améliorer les points faibles marqués par l’audit de novembre 2008. • La préparation extemporanée de la solution antiseptique et sa conservation • La vérification et la mesure de la pression du ballonnet • L’aspiration des sécrétions sus glottiques avant le soin • L’observation de l’état de la muqueuse buccale • Application d’une crème hydratante Audit Kit SAGE – Novembre 2009 36 audits réalisés 75 % patients sédatés 10 % curarisés 14 % édentés Résultats Audits Novembre 2008 – Novembre 2009 Résultats Audits Novembre 2008 – Novembre 2009 Résultats Audits Novembre 2008 – Novembre 2009 Points forts: – Zones d’application respectées – Ballonnet vérifié et surgonflé – La préparation extemporanée et la dilution de la solution sont respectées – Brossage et rinçage des dents – L’ordre de la procédure est respecté Manques pointés par l’audit: – Position demi-assise du patient est moins systématique. – Pour environ 30% des patients, il n’y a pas d ’aspiration des sécrétions buccales avant le soin. – La muqueuse buccale est moins observée. – Le traçage du soin est encore peu représentatif du nombre de soins réellement effectués. Le questionnaire de satisfaction Le questionnaire de satisfaction • Points forts du kit: - Facilite la réalisation du soin • Points faibles: - Ergonomie brosse - Non gain de temps - Optimise le soin - Permet d’avoir le matériel sous la main - Patients conscients non satisfaits - Solution antiseptique CONCLUSION Harmonisation de nos pratiques Problème de budget Projet de PHRC Réflexion et évolution pour les AS CONCLUSION Harmonisation de nos pratiques Problème de budget Projet de PHRC Réflexion et évolution pour les AS