Jacques Fabry, université de Lyon

Histoire (succinte)
de la prévention des infections
associées aux soins,
de la promotion de la qualité
et de la gestion des risques
Jacques Fabry
Université de Lyon
Pendant des millénaires…
… les soins de santé n’ont pas été explicitement
associés à des effets négatifs particuliers, sauf sur
trois points:
– Le risque des complications locales lors des
traitements chirurgicaux.
– Le risque de voir se diffuser des « pestes » dans les
lieux de « soins ».
– Le risque lié aux prescriptions de « médicaments »,
surtout pensé sur le registre de l’empoisonnement.
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“ Avant la période antiseptique 16 décès sur 35
cas, soit 1 décès pour 2 cas et demi ; durant la
période antiseptique 6 décès pour 40 cas soit 1
décès pour 6 cas et demi ” Joseph Lister.
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Florence Nightingale
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Années de
commercialisation
Apparition des
premières
résistances
Sulfamides
1936
1940
Pénicilline G
1943
1946
Streptomycine
1943
1959
Chloramphénicol
1947
1959
Tétracycline
1948
1953
Erythromycine
1952
1988
Ampicilline
1961
1973
Ciprofloxacine
1987
2006
Antibiotiques
Les épidémiologistes s’en mêlent…
A partir des années 70.
Influence du CDC: SENIC, NNIS
Pas de risque zéro (déni)
Diversité des modèles épidémiologiques des risques
infectieux.
• Confirmation du caractère globalement
multifactoriel des IN: caractéristiques des
patients, densité et qualité des soins, variété des
microorganismes…
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Facteurs de risque
liés au patient et
à sa condition
pathologique
Abus d’antibiotiques
Dynamique microbiol
Qualité des soins.
Mise en œuvre des
méthodes
validées requises
Pertinence et densité
des soins. Bonne utilisation des technologies médicales
Vigilance
Culture de sécurité
Formation
Organisation, gestion,
ledadership et
supervision,produits,
architecture, etc...
Complexité des IAS
La sécurité des patients devient
un enjeu majeur de politique
public de santé
et de la gestion des
établissements de santé.
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Sécurité sanitaire
• 1952: Affaire de la poudre Baumol: 73 morts et 290
handicapés (contrôle de fabrication).
• 1954: Drame du Stalinon: 98 morts de nombreux
handicapés (renforcement des contrôles).
• 1960: Epidémie de phocomélie liée à la Thalidomide: lois
sur les essais précliniques).
• Révélée en 1971: Affaire du distilbène: pharmacovigilance
et veille sanitaire.
• 1973: Drame du talc Morhange: contrôle des produits
cosmétiques.
• 1976-2009: Prescription abusive d’Isoméride (Médiator):
200 décès environ.
• < 1980: Prescription d’Hormone de croissance contaminée:
environ 120 décès MCJ.
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Sécurité sanitaire
• Mai 1985: la presse se fait l’écho de négligences ou de
fautes ayant conduit à la diffusion large de produits
sanguins contaminés par le VIH.
• 1985-2000: Les vaches sont folles! A ce jour 204 victimes
humaines de la MCJ.
• 1988-93: Contamination M. xenopi par des endoscopes
mal stérilisés: 58 spondylodiscites.
• 2002: Depuis la Chine et via le Canada, 8 273 cas de SARS
dont 775 décès.
• 2007+: Par vagues successives, arrivent les ERG, EPC et
autres bactéries hautement résistantes...
• 2012: Prothèses PIP défectueuses: 30 000 femmes.
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Cette perception de la permanence des risques, de leur
écho dans la société et de leur complexité a conduit à
envisager:
– de nouveaux engagements politiques: plans,
régulations, dispositions divers, financement…
– de nouvelles approches du problème:
• à côté des acquis de l’hygiène et de
l’épidémiologie des risques infectieux,
• les approches de la qualité issues du monde de
la production industrielle,
• la gestion des risques issue initialement du
monde de la finance, puis des industries à haut
risque.
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1988: Décret relatif à l'organisation: les CLIN et leur rôle
1991: Circulaire: ratios de personnels spécialisés
1992: Publication des 100 Recommandations
1995-2000: Premier Plan Gouvernemental IN
1998: Décision de coordination européenne (IN et RAB)
1999: Première accréditation hospitalière
1999: Nouveau décret relatif à la lutte contre les IN
2001: Décret sur le signalement. Création du RAISIN
2004: Alliance OMS sur la sécurité des patients
2005-2008: Deuxième programme national IN
2009-2013: Stratégie nat. + 3ème Programme (PROPIN)
de Coordination
de la Lutte
2012: Circulaire surcontre
laCentre
lutte
contre
les EIAS
les Infections Nosocomiales Sud-Est
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Taylor
Frederick W. Taylor (1856-1915),
ingénieur, propose une organisation
scientifique du travail pour le bénéfice de
l’employeur et des employés.
• Division des tâches, gain de temps, recherche du
rythme idéal, conditions de travail, supports
logistiques, technostructure d’encadrement
(management fonctionnel centré production).
Evaluation = Inspection = Sanction
•
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Hawthorne
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Usine de la Western Electric Co, filiale de
Bell Telephon (maintenant ATT), 46 000
employés produisant 106 téléphones / an
(1905-1983)
• Création d’un Département Qualité pour optimiser la
production et la réponse à la demande des clients.
• Walter Shewhart (1891-1968), W. Edwards Deming
(1900-1993), Joseph Juran (1904-1980), Armand
Feigenbaum (1920-), Philip Crosby (1923-2001),
Koaru Ishikawa (1915-1989)… ont travaillé dans ce
département.
•
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Hawthorne: ce qu’ils ont trouvé…
• Résultats faibles des contrôles ou inspections.
• Méthodes d’analyse quantitative des variations de la
qualité des produits avec une statistique appropriée.
• Méthodes d’analyse qualitative des situations (a priori
ou a posteriori): les 5 M (machine, main d’œuvre,
matières, méthodes, milieu).
• Le caractère « systémique » des défaillances: 94% liées
au système, 6% avec une cause «spéciale».
• Plus: assurance-qualité, « zéro défaut », « cercles de
qualité », audits qualité, diagramme cause-effet,
benchmarking, etc.
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Gestion des risques
• USA, après 1945: développement du « Risk management » en
milieu financier, en lien étroit avec la gestion du risque
assurantiel et même comme alternative possible à
l’assurance. Intérêt pour les processus de sécurité et
développement dans les industries à haut risque: aviation,
nucléaire… Evolution comparable dans les hôpitaux US (>70’).
Création de l’ ASHRM.
• Evolution vers l’analyse et
l’action : Gestion des
plaintes et EI, Projet d’ACQ,
Audits, indicateurs et autres
outils d’évaluation…
Décret, circulaire, Guide HAS, etc.
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Erreurs latentes Erreurs patentes Défenses en profondeur
Les dimensions de la sécurité (d’après REASON)
• 20 siècles d’observation et de prise de conscience
de la réalité des risques associés aux soins.
• Un siècle de vrais progrès des connaissances
fondamentales avec des améliorations limitées.
• 1970+: Une évaluation plus objective du problème
avec des données épidémiologiques et
microbiologiques, puis l’apprentissage des
méthodes de la qualité et de la gestion des
risques.
• Une génération de mise en place de stratégies
organisées: plans, référentiels, audits, surveillance,
accréditation, formation, tableau de bord et
indicateurs, processus qualité… avec le soutien des
associations de patients.
Dans la course à la qualité, il n'y a pas de
ligne d'arrivée (David Kearns)
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