Remplacement valvulaire (G. Dreyfus)

Remplacement valvulaire (G. Dreyfus)
Chirurgie de la valve aortique
Rétrécissement, insuffisance et maladie aortique de l'adulte:
Bien que périodiquement remises au goût du jour les valvuloplasties aortiques n'ont pas de bons
résultats et en dehors de quelques cas anatomiques très particuliers on pratique un remplacement
valvulaire aortique par une valve mécanique chez le sujet jeune et une bioprothèse chez le sujet
âgé. Les autres substituts valvulaires (homogreffes et autogreffe de Ross) bien qu'ayant certains
avantages théoriques n'ont pas fait la preuve de leur supériorité dans des indications standard.
Maladie annuloectasiante avec anévrysme des sinus de Valsalva:
Le but du traitement est double: corriger le défaut valvulaire et traiter l'anévrysme ou la
dissection de la racine aortique.
Si les sigmoïdes aortiques sont pathologiques (bicuspidie, calcifications...): intervention de
Bentall qui consiste à remplacer la totalité de la racine aortique à l'aide d'un tube valvulé et à
réimplanter les artères coronaires dans ce tube par différentes techniques.
Si les sigmoïdes aortiques sont normales (tricuspides et symétriques, fines et souples sans
déchirure, calcification ou perforation), l'insuffisance aortique est alors due à une dilatation de
l'anneau aortique ou une déformation du culot aortique et on peut proposer une chirurgie
conservatrice de remodelage du culot aortique qui consiste à remplacer la totalité de la paroi
aortique sinus de Valsalva compris avec un tube de Dacron (intervention de David et intervention
de Yacoub).
En cas de syndrome de Marfan pour certain le remplacement valvulaire est systématique
et donc on pratique une intervention de Bentall, pour d'autre on peut proposer une intervention de
Yacoub.
Dissection aigue de l'aorte ascendante (QS)
Le principe de cette chirurgie est de préserver la vie du malade en remplaçant l'aorte ascendante
disséquée qui risque de se rompre dans le péricarde et en fermant la porte d'entrée. Le plus souvent
la valve aortique elle-même est normale et l'insuffisance aortique n'est due qu'à un capotage d'une
des sigmoïdes dont la commissure est décrochée de la paroi aortique par la dissection ; le traitement
est alors conservateur pour la valve aortique dont les commissures sont encollées et resuspendues.
Une intervention de Bentall ou de Yacoub ne sont nécessaires qu'en cas de lésion valvulaire
autonome, de maladie annulo-ectasiante préexistante à la dissection et pour certains de syndrome
de Marfan.
Endocardites:
On privilégie au maximum l'utilisation des homogreffes aortiques qui permettent parfois de
reconstruire la totalité du culot aortique siège d'abcès multiples (comme une intervention de
Bentall).
Enfants:
On privilégie les valvuloplasties aortiques et les interventions de Ross étant données les
contraintes du remplacement valvulaire (traitement anticoagulant et réintervention pour changer la
valve avec la croissance de l'enfant).
Chirurgie de la valve mitrale
Pathologie acquise:
insuffisance mitrale fonctionnelle associée à une insuffisance ventriculaire gauche par exemple
ischémique. Son traitement chirurgical par annuloplastie n'est pratiqué qu'en association au
traitement sous circulation extra-corporelle de la cardiopathie dont elle est satellite.
pathologie mitrale organique (séquelles de RAA, maladie de Barlow et dégénérescence
fibroélastique, endocardite):
Rétrécissement et maladie:
les rétrécissements purs à valves souples sans anomalies majeures de l'appareil sousvalvulaire peuvent être dilatés en percutané.
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sinon on fera soit un commisurrotomie à cœur ouvert soit surtout un remplacement
valvulaire.
Insuffisance:
On privilégie les valvuloplasties, les gestes pratiqués sur la valve, l'appareil
sous-valvulaire ou l'anneau sont fonction des lésions constatées. Le principe est de reconstruire un
valve de fonction normale en sachant que la continence valvulaire est liée à une adéquation entre la
surface des feuillets et celle de l'orifice valvulaires et à la coaptation des deux feuillets soutenus par
l'appareil sous-valvulaire en systole.
Classification de Carpentier:
Mécanisme de
Correction
l'insuffisance
dilatation de l'anneau
prolapsus valvulaire
restriction du jeu
valvulaire
annuloplastie
résection ou resuspension de la zone de feuillet
prolabée
libération de l'appareil sous-valvulaire,
plasties d'élargissement des feuillets
L'annuloplastie est préconisée systématiquement est association aux autres gestes de plastie. La
résection de la zone valvulaire prolabé est le geste le plus couramment pratiqué sur la petite valve
mitrale (résection quadrangulaire) dans la rupture de cordage. La resuspension de la zone valvulaire
prolabée fait appel à de nombreuses techniques (racourcissement de cordage ou de pilier,
transposition de cordage ou de pilier, cordages artificiels...). Les plasties dans le type III sont les
plus difficile et donne les moins bons résultats. Le contrôle peropératoire par echocardiographie
transœsophagienne du résultat de la plastie est indispensable.
le remplacement mitral est à devenu plus rare mais reste indispensable si la plastie est impossible
ou échoue (lésions très calcifiées, destruction importante du tissu valvulaire, type III sévère...).
Pathologie congénitale:
L'insuffisance mitrale est souvent longtemps bien tolérée chez l'enfant. Le rétrécissement mitral est
corrigé par valvuloplastie et exceptionnellement remplacement valvulaire ou tube valvé OG-VG.
La plastie mitrale lorsqu'elle est possible est souvent complexe dans les rétrécissement mitraux
congénitaux en raison d'anomalies parfois majeures de l'appareil sous-valvulaire comme le pilier
unique (valve mitrale parachute).
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