Les insuffisances mitrales (251)

Les insuffisances mitrales (251)
Professeur Gérald VANZETTO
Novembre 2002 (Mise à jour Janvier 2005)
Pré-Requis :
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Anatomie et physiologie
Sémiologie clinique
Sémiologie paraclinique
Pharmacologie
Résumé :
L'insuffisance mitrale correspond à une incontinence de la valve mitrale, responsable en
amont d'une surcharge atriale gauche avec élévation des pressions pulmonaires, et en
aval par d'une surcharge volumique ventriculaire gauche, longtemps bien supporté dans
les formes chronique, puis évoluant à long terme vers la dilatation et l'insuffisance
cardiaque. Le traitement médical repose sur les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de
l'angiotensine, les diurétiques et la prophylaxie de l'endocardite infectieuse. L'évolution
est souvent émaillée de troubles du rythme supra-ventriculaires. Le traitement radical
consiste chaque fois que possible en une plastie mitrale chirurgicale, ou dans les formes
anatomiques défavorables, en un remplacement valvulaire chirurgical.
Les formes aiguës au contraire (endocardite, rupture de pilier, rupture de cordage) se
manifestent le plus souvent de manière explosive par un œdème aigu pulmonaire, voire
un choc cardiogénique, et nécessitent une réparation chirurgicale rapide.
Mots-clés :
Insuffisance mitrale, dyspnée d'effort, œdème pulmonaire, souffle systolique, insuffisance
ventriculaire gauche, IEC, diurétique, fibrillation atriale, plastie mitrale, remplacement
valvulaire, prophylaxie de l'endocardite infectieuse.
Références :
1er, 2ème, 3ème cycle de médecine, préparation au concours de l’Internat :
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Collège des Enseignants de Cardiologie sous la direction de Xavier André-Fouët,
Cardiologie, Université Claude Bernard Lyon I, Presses Universitaires de Lyon
(PUL).
Denis B., Machecourt J., Vanzetto G., Bertrand B., Defaye P., Sémiologie et
Pathologie Cardiovasculaires, Edité par B.Denis, 1999.
Et pour approfondir :
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Vacheron A., Le Feuvre C., Di Matteo J., Cardiologie, 3ème édition Mars 1999,
Expansion Scientifique publications.
Braunwald E., Heart disease : a textbook of cardiovascular medicine. 5ème édition
1997, Editions W.B. Saunders, Philadelphie.
Liens :
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Sémiologie et pathologie cardiovasculaires, Site Internet du Service de Cardiologie
du CHU de Grenoble : http://www-sante.ujfgrenoble.fr/SANTE/CardioCD/cardio/index.html
Exercices :
1. Étiologies et aspects anatomiques
Etiologie
Rhumatismale (35% des cas) :
Dystrophique ou myxoïde :
= Maladie de Barlow
Dégénérative
Endocardite infectieuse
Ischémique
Fonctionnelle
Autres (rares)
Anatomie
Rétraction valvulaire scléro-atrophique (petite valve ++)
Rétraction et épaississement des cordages
Calcifications annulaires et valvulaires modérées
Epaississement valvulaire
Ballonisation valvulaire en "parachute", prolapsus
Distension et amincissement des cordages
Possible ruptures de cordages
Fibrose valvulaire, en particulier de la petite valve
Calcification annulaire modérée
Ruptures de cordages
Ulcérations, perforations, végétations valvulaires
Abcès annulaires fistulisés
Ruptures de cordages
Dysfonction ischémique du pilier postérieur de la valve
Rupture de pilier postérieur (infarctus inférieur aigu)
Anévrysme ventriculaire avec distension annulaire
Valves et cordages anatomiquement normaux
Distension de l'anneau avec défaut de coaptation valvulaire
Observée dans les myocardiopathies dilatées
Traumatique : rupture de cordage, déchirement valvulaire
Congénitale : Fente mitrale, canal atrio-ventriculaire...
Maladies inflammatoires
2. Physiopathologie
Insuffisance mitrale chronique
Insuffisance mitrale aiguë
L'IM rhumatismale
L'IM par rupture de cordage de la maladie de Barlow
Régurgitation systolique VG -> OG. Le retentissement de l'insuffisance mitrale est fonction :
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de son caractère aigu ou
chronique
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des pressions VG et OG
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Augmentation modérée des
pressions OG
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Dilatation progressive et
majeure OG
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L'OG "amortie" l'IM, la
circulation veineuse
pulmonaire est protégée,
l'IM est bien tolérée.
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Surcharge volumique
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de la surface de régurgitation
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de la durée de la régurgitation Augmentation
modérée des pressions OG
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Augmentation brutale ++ des pressions OG
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Sans dilatation OG associée.
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L'OG ne remplie pas sa fonction de "tampon" entre
VG et circulation veineuse pulmonaire : l'IM
s'accompagne dans 50% des cas d'un OAP.
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Augmentation du volume diastolique VG
ventriculaire gauche
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Augmentation du volume systolique VG
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Elevation de la pression
télédiastolique VG
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Ventricule gauche hyperdynamique
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Dilatation ventriculaire
gauche
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A long terme insuffisance
cardiaque gauche
L'insuffisance mitrale s'auto-aggrave : la dilatation ventriculaire entraîne une dilatation de
l'anneau
3. Diagnostic
3.1. Symptômes
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L'insuffisance mitrale chronique est asymptomatique pendant plusieurs décades et
est souvent une découverte d'examen systématique. Les formes sévères évoluent
progressivement vers la dyspnée d'effort, puis de repos et l'insuffisance cardiaque
globale.
L'insuffisance mitrale aiguë (rupture de cordage, endocardite infectieuse)
s'accompagne dans 50% des cas d'un syndrome de rupture: brève douleur thoracique et
oedème aigu du poumon, et dans 50% des cas d'une dyspnée d'effort et de repos
rapidement croissante.
La rupture de pilier à la phase aiguë de l'infarctus du myocarde (presque toujours
inférieur) s'accompagne d'une scène clinique dramatique avec installation d'un choc
cardiogénique et décès dans 2/3 des cas.
3.2. Signes physiques
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Frémissement palpatoire à l'apex dans les formes sévères, et déviation du choc de
pointe dans les formes chroniques avec dilatation ventriculaire gauche
Souffle holosystolique doux en jet de vapeur, maximum à l'apex, mieux perçu en
décubitus latéral gauche, irradiant dans l'aisselle
Diminution de B1
Galop (B3) constant dans les formes aiguës, fréquent dans les formes chroniques
sévères avec dilatation ventriculaire gauche
Particularités :
o prolapsus mitral :
ƒ Douleur thoracique atypique
ƒ Palpitations
ƒ clic méso-télésystolique et souffle télésystolique audible entre le click
et B2
o la rupture de cordage :
ƒ Irradiation postérieure du souffle, dans le dos
ƒ crépitants pulmonaires, prédominants parfois dans un seul poumon OAP
Enregistrement sonore : insuffisance mitrale
(Tous Droits Réservés)
3.3. Électrocardiogramme
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Hypertrophie auriculaire gauche
Hypertrophie ventriculaire gauche
Fibrillation auriculaire inconstante
Particularité du prolapsus mitral : Extrasystoles ventriculaires fréquentes, ondes T
négatives en DII, DIII et aVf
3.4. Radiographie thoracique
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Cardiomégalie, avec augmentation de l'arc inférieur gauche due à la dilatation VG, et
dilatation auriculaire gauche
Particularité de l'insuffisance mitrale aiguë : Signes radiologiques d'oedème
pulmonaire
3.5. Echo-doppler cardiaque
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Précise l'anatomie valvulaire et sous-valvulaire et l'étiologie de l'insuffisance mitrale
Recherche des calcifications
Quantifie la sévérité de l'insuffisance mitrale grâce à l'étude Doppler :
Extension du jet de régurgitation en doppler couleur
Calcul de la fraction de régurgitation
Évalue la dilatation auriculaire et ventriculaire gauche
Évalue la fonction ventriculaire gauche systolique et diastolique
Particularités :
o prolapsus mitral : mouvement postérieur mésosystolique de la petite valve
mitrale, avec aspect en hamac ou en petite cuillère
o rupture de cordage : écho anormal en "coup de fouet" dans l'oreillette gauche
par bascule systolique du cordage rompu et à l'éversion de la valve
o endocardite infectieuse : végétation, abcès, perforation ...
Vidéo : insuffisance mitrale en échographie doppler couleur :
Flux de régurgitation dans l'OG (rouge) en systole
(Tous Droits Réservés)
Photo échographie : insuffisance mitrale par prolapsus. Incidence longitudinale.
TM aspect en hamac pendant la systole sur la valve mitrale.
(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
Photo échographie : insuffisance mitrale par prolapsus. Incidence longitudinale.
Doppler couleur en systole montrant le reflux dans l'OG en bleu.
(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
Photo échographie : insuffisance mitrale par prolapsus :
Prolapsus de la petite valve en 4 cavités apicale.
(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
Photo échographie : insuffisance mitrale par prolapsus :
Prolapsus de la petite valve en échographie transoesophagienne.
(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
3.6. Cathétérisme et angiographie cardiaques
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La ventriculographie gauche évalue :
o la fraction d'éjection, la dilatation ventriculaire gauche,
o l'importance de l'insuffisance mitrale en objectivant le reflux VG -> OG, la
dilatation de l'oreillette gauche.
La coronarographie recherche des sténoses athéromateuses associées.
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La mesure des pressions droites, en particulier de la pression capillaire pulmonaire
apporte une information pronostique opératoire et oriente vers le caractère aigu d'une
insuffisance mitrale en présence d'une onde V qui peut atteindre 40 mmHg.
Schéma : insuffisance mitrale rhumatismale : synthèse
(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
Schéma : insuffisance mitrale par rupture de cordage : synthèse
(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
4. Evolution et pronostic
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L'insuffisance mitrale chronique reste longtemps bien tolérée et 2/3 des patients ne
décompensent qu'après 50 ans.
Les principaux accidents évolutifs sont :
o Les troubles du rythme supra-ventriculaires : fibrillation ventriculaire
o L'insuffisance cardiaque gauche, avec possible OAP en cas de rupture de
cordage
o L'endocardite infectieuse
o Très rarement :
ƒ Troubles du rythme ventriculaires
ƒ Embolies systémiques
ƒ Mort subite
5. Traitement
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Dans les formes minimes bien tolérées :
o Pas de traitement à visée cardiologique
o Prophylaxie de l'endocardite infectieuse
o Surveillance clinique et échocardiographique
Dans les formes symptomatiques :
o Traitement vasodilatateur mixte (en particulier IEC ++)
o Traitement éventuel des troubles du rythme supra-ventriculaire
o Prophylaxie de l'endocardite infectieuse
o Surveillance clinique et échocardiographique
Dans les IM chroniques massives : Traitement curatif chirurgical :
o Le plus souvent : remplacement valvulaire mitral par prothèse mécanique ou
biologique
o Si anatomiquement possible : valvuloplastie mitrale chirurgicale, qui consiste
en une réparation de la valve, associée à une correction des anomalies de
l'appareil sous valvulaire (rupture ou élongation de cordage) et une réduction
de l'anneau valvulaire. Ce geste est en général possible dans les IM
dystrophiques ou dégénératives, plus rarement dans les IM rhumatismales.
Dans les IM aiguës (rupture de cordage, endocardite infectieuse) :
o Dans un premier temps, stabilisation hémodynamique par traitement médical
intensif (vasodilatateurs, diurétiques, si besoin dobutamine), qui est
généralement obtenue en quelques jours.
o Dans un deuxième temps, chirurgie avec remplacement valvulaire ou plastie
selon le type de lésions valvulaires