R Saouab, J El fenni, H Ennouali, B Radouane, T Amil, A Hanine, S Chaouir Service d’imagerie médicale-HMIMV RABT En collaboration avec le service de Chirurgie viscérale (Pr Bounaim et Pr Ait Ali) et service de Chirurgie thoracique (Dr Arsalane et Pr Kabiri) Le diaphragme est une cloison musculo-tendineuse séparant la cavité thoracique de la cavité péritonéale. C’est un muscle respiratoire principal La pathologie est variée dont on peut identifier 3 catégories : P. propre du diaphragme : dominée par les troubles fonctionnels P. par continuité : à travers les orifices et les points de faiblesse P. par contiguïté : atteinte de part et d’autre du diaphragme Dans ce travail on va se limiter à l’imagerie morphologique qui reste difficile vue : La complexité anatomique La non visibilité du diaphragme sur les Rx standard Les limites de l’échographie Intérêt de la TDM qui permet une exploration multi planaire et une analyse des étages sus-et sous-diaphragmatiques 1. Configuration générale et rapports: Interposé entre l’étage thoracique et abdominal, le diaphragme a la forme d’un dôme à convexité supérieure, plus large en frontal qu’en sagittal Les 2 parties latérales correspondent aux coupoles diaphragmatiques http://www.anatomie-humaine.com/Lediaphragme.html?id_document=140 2. Configuration interne : C’est un muscle digastrique = centre tendineux + périphérie musculaire Le centre tendineux = lame aponévrotique en forme de trèfle à base postérieure avec 3 folioles Périphérie musculaire http://www.anatomie-humaine.com/Lediaphragme.html?id_document=140 2. Configuration interne : 3 insertions musculaires : Sternale, Costale, Vertébrale http://www.anatomie-humaine.com/Lediaphragme.html?id_document=140 3. Orifices du diaphragme et points de faiblesse: 3 orifices principaux : Hiatus aortique : en regard de D12 Hiatus œsophagien : en regard de D10 Foramen de la VCI : en regard de D9 Points de faiblesse: hiatus œsophagien, hiatus costo-lombaire de Henlé, R. de Bochdalek, région antérieure et fente de Larrey. 4. Vascularisation : Artères phréniques supérieures = A. péricardophréniques et musculophréniques issues des A. thoraciques internes, A. intercostales et de l’aorte thoracique Artères phréniques inférieures issues de l’aorte abdominale Drainage veineux : V. Phréniques infer VCI à droite; V. rénale ou surrénalienne à gauche V. portes accessoires activées si thrombose de la VCS Innervation / N. phréniques Origine : rameaux antérieurs des 3°, 4°, 5° N. spinaux antérieurs Trajet : cervico-thoracique Par Richard-L Drake,Adam W. M. Mitchell,Wayne Vogl Gray's Anatomie pour les étudiants Vascularisation : 4. Lymphatiques : 2 réseaux Supérieur = réseau sous-pleural avec 3 groupes ganglionnaires ▪ Gr antérieur = amas médian rétroxyphoïdien et 2 amas latéraux chaines mammaires ▪ Gr moyen = latéro-péricardique et autour des ramifications des nerfs phréniques ▪ Gr postérieur espace infra médiastinal postérieur Inférieur = réseau sous-péritonéal Développement du diaphragme : 4ème – 7ème SA 4 ébauches différentes : 1. Mésentère dorsal (méso-œsophage ) piliers 2. Septum transversum centre tendineux 3. Membranes pleuro-péritonéales 4. Replis pariétaux P. sternale et costale Perrottin J, Moreaux J. Chirurgie du diaphragme. Ed. Paris : Masson ; 1965. Le diaphragme fonctionne en permanence, de façon autonome Lors de l’inspiration, il joue un rôle piston en se contractant de façon synchrone avec les muscles scalènes et intercostaux externes 2 facteurs influencent la fonction diaphragmatique : Longueur des fibres Rayon de courbure des coupoles Ces facteurs sont altérés dans les distensions pulmonaires fatigue musculaire Indication : Examen de 1ère intention Souvent c’est découverte la circonstance d’une de pathologie diaphragmatique Technique : Rx thoracique de Face + profil Position debout ++, pfs clichés positionnels Inspiration profonde + Expiration Numérisation ++ Résultats normaux de face : Le dessin du diaphragme est dû à la tangence du faisceau des RX seules les parties élevées (coupoles) sont visibles L’aspect dépend de : L’incidence; Temps respiratoire; Position du patient; Niveau du centrage La coupole droite se projette entre la 6ème et la 7ème côte La coupole droite est surélevée par rapport à la gauche avec une distance qui peut aller jusqu’à 2cm La distance coupole G – poche à air gastrique < 2 cm Variantes de la normale: Aspect en « marche d’escaliers » Voussure interne droite Aspect vallonné Voussure externe gauche Aspect en double contours Insertion du ligament triangulaire Résultats normaux Les de profil : 2 coupoles s'étendent du sinus costo- diaphragmatique postérieur jusqu'à l'appendice xiphoïde. Elles ont un trajet parallèle ou croisé. 3 signes pour différencier entre les 2 coupoles : la coupole droite est visible sur tout son trajet tandis que la coupole gauche est effacée dans sa partie antérieure par la silhouette cardiaque. La poche à air gastrique se projette au dessous de la coupole gauche. Identification des diaphragmatiques culs de sac postérieurs costopar identification des arcs postérieurs costaux droit et gauche +++ : sur un profil gauche, les arcs postérieurs les plus agrandis sont les arcs postérieurs droits. Coupole droite Intérêt et indication: Moyen simple et performant pour évaluer la cinétique du diaphragme Technique : Position debout et couchée (mobilité supérieure) Face + profil Manœuvres respiratoires nombreuses et d’amplitude variable Manœuvre de reniflement (inspiration brève par le nez à bouche fermée) +++ intérêt dans la recherche d’une paralysie diaphragmatique Résultats : Le déplacement moyen de chaque coupole est de 3 à 6 cm Les mouvements des 2 coupoles ne sont pas synchrones (coupole gauche plus mobile que la droite) et peuvent être différents même dans la même coupole (les mouvements de la partie postérieure > p. moyenne> p. antérieure) Intérêt et indication: Examen anodin, possible au lit du malade Étude morphologique et cinétique Technique : Patient en décubitus dorsal et latéral Sonde basse fréquence (3 – 5 MHZ) Abord intercostal et récurrent Étude cinétique en mode M couplée à la spirométrie car il y a une relation directe entre l’amplitude diaphragmatique et le volume inspiré Limites : Ne permet pas une analyse globale et comparative L’abord de la coupole diaphragmatique gauche est plus difficile remplissage du fundus gastrique Artéfacts : en miroir et réverbération rétro diaphragmatique Interposition gazeuse Technique opérateur dépendant Écho anatomie normale: Le diaphragme est indissociable de l’interface pleuro-pulmonaire, du péritoine, de la capsule hépatique et splénique arc échogène de 5mm d’épaisseur (fig1) Parfois, aspect de 3 lignes distinctes (fig 2) Les piliers correspondent à des bandes hypoéchogènes, bien vu à droite entre l’aorte et la VCI (fig 3) Fig 1 Fig 3 Fig 2 Intérêt et indication: Étude morphologique fine du diaphragme Étude des étages sus- et sous-diaphragmatiques Technique : Acquisition spiralée, thoraco-abdominale, en apnée Coupes fines pour permettre une étude multi planaire Sans et avec injection du PC si suspicion de pathologie infectieuse ou tumorale Résultats normaux: Partie antérieure : Faisceau musculaire court et épais Repérée en arrière de la xyphoïde et la face postérieure, chondrocostale des 6 dernières côtes Différents aspects selon le niveau du Arc continu ou ondulé, concave en arrière Centre tendineux plus haut (48%) 2 bandes divergentes en avant Centre tendineux plus bas (28%) centre tendineux par rapport à la xyphoïde Visibilité de la partie sternale et costale Centre tendineux au même niveau Résultats normaux: Partie latérale : Faisceau musculaire inséré sur la face postérieure des 5 derniers arcs costaux Arc à convexité postérieure Parfois, indentations oblongues ou triangulaires Mieux visible à gauche Résultats normaux: Partie lombale = piliers + ligaments arqués Convexe en avant Visibles jusqu’à l’insertion L3-L4 Le pilier droit est souvent proéminent que le gauche L’aspect des piliers varie selon la respiration Parfois, aspect irrégulier et nodulaire ou renfermant des lacunes de densité graisseuse Ils délimitent postérieur ( ) l’espace infra médiastinal Intérêt : Meilleure résolution en contraste Étude multiplanaire Étude fonctionnelle et cinétique Indications : Gros processus péri-diaphragmatique Masses postérieures évaluer l’extension au rachis Limites : Artéfacts d’origine cardiaque et respiratoire Résultats normaux: a. IRM en acquisition axiale (a) et coronale (b) en Sp T2: Le diaphragme correspond à un fin liseré en isosignal par rapport aux muscles. b. 1. Paralysie diaphragmatique : Atteinte centrale et/ou médullaire AVC Sclérose en plaque (SEP) Sclérose latérale amyotrophique (SLA) Atteinte radiculaire Neurologique (Guillain-Barré) D’origine vertébrale (spondylodiscite, cervicarthrose, tumeur vertébrale) Atteinte tronculaire du nerf phrénique Traumatique (post-chirurgie++) Tumorale (cancer broncho-pulmonaire, masse médiastinale) Infectieuse (médiastinite, pleurésie) Cause souvent méconnue de dyspnée d'effort ou de repos et d'orthopnée, parfois asymptomatique L’ incidence exacte reste mal connue. Elle peut être uni ou bilatérale Les causes sont très diverses et sont dominées par le traumatisme du nerf phrénique. Diagnostic Atteinte neuromusculaire Myasthénie Botulisme Paralysie à frigoré (idiopathique) = Rx standard fluoroscopie +/- échographie + 1. Paralysie diaphragmatique : Paralysie unilatérale Rx standard + fluoroscopie 4 signes: Ascension anormale d’une coupole diaphragmatique en inspiration Mouvement diminué, absent ou paradoxal à la fluoroscopie Mouvement brutal et paradoxal de la coupole paralysée lors de la manœuvre de reniflement+++ Balancement inspiratoire controlatéral du médiastin Échographie : Élimine une pathologie sus- ou sous- diaphragmatique Vérifie la continuité de la coupole EMG : Absence unilatérale de réponse à la stimulation du nerf phrénique au cou Détermine le niveau de l’atteinte Paralysie diaphragmatique gauche avec ascension des organes abdominaux refoulant le médiastin 1. Paralysie diaphragmatique : Paralysie unilatérale Pseudo-élévation : Diagnostic différentiel devant l’élévation de la coupole diaphragmatique Imagerie morphologique (Echogr, TDM) — Tumeur pleurale — Épanchement pleural — Kyste pleuro-péricardique pédiculé — Tumeur du diaphragme — Rupture de coupole — Scoliose Causes diaphragmatiques ___ Éventration ___ Paralysie Ascension d’origine pulmonaire •Vérifier la continuité diaphragmatique •Éliminer une pathologie sus- ou sous-diaphragmatique Fluoroscopie avec manœuvre de reniflement + Paralysie - Éventration — Embolie récente — Lobectomie ; atélectasie — Hypoplasie pulmonaire Surélévation — Hépatomégalie ; splénomégalie — Météorisme gastrique ou colique — Interposition droite du côlon — Abcès sous-phrénique — Abcès hépatique ; splénique — Abcès périnéphrétique — Pancréatite ; cholécystite Fractures de côtes 2. Éventration diaphragmatique: C’est une surélévation de la coupole diaphragmatique par atrophie musculaire : Congénitale : Anomalie de migration des myoblastes dans les replis pleuro-péritonéaux Acquise : Paralysie diaphragmatique Post-traumatique par distension et rupture sous-séreuse des fibres musculaires 2. Éventration diaphragmatique: Éventration unilatérale (G>D): Clinique inconstante : Sx respiratoires, digestifs ou cardiaques Imagerie : surélévation de la coupole qui est continue Fluoroscopie : cinétique normale, diminuée ou absente EMG : évalue la réponse musculaire TRT : phrénoplicature pour les éventrations mal tolérées Éventration localisée (partie antéro-interne de la coupole droite et postéro-externe de la coupole gauche) voussure localisée qui se renforce à l’expiration l’inspiration et s’affaisse à 3. DYSFONCTIONNEMENTS DIAPHRAGMATIQUES: Irritation du nerf phrénique : Clinique : Hoquet ++ Exploration cervico-thoracique pathologie thoracique ou sous-diaphragmatique Fatigue diaphragmatique par : Diminution des apports : hypoxie, anémie, diminution du débit cardiaque Augmentation du travail respiratoire: obstruction des voies aériennes, BPCO distension pulmonaire Insuffisance respiratoire Faiblesse diaphragmatique : dans certaines maladies de système (lupus, dermato-polymyosite, Sd Sjögren) élévation + hypokinésie diaphragmatique 4. Hernies traumatiques : C’est une brèche d’étendue variable +/- passage des viscères abdominaux en intra thoracique = Urgence chirurgicale Traumatisme fermé ou pénétrant Mécanismes : Augmentation brutale des pressions trans thoraciques (réplétion digestive) rupture à la jonction musculo-tendineuse Impact latéral désinsertion périphérique du diaphragme Fracture costale cisaillement des insertions périphériques Siège : Coupole gauche +++ (partie postéro-latérale) Coupole droite : rare Centre tendineux : exceptionnelle 4. Hernies traumatiques : Circonstances de découverte : Souvent traumatisme grave Dc fait par Rx standard + échographie Pfs méconnue Dc fait lors d’une : Intervention pour une lésion associée Complication de l’hernie (strangulation, occlusion) Symptomatologie : dyspnée, ballonnement postprandial 4. Hernies traumatiques : Imagerie : Rx standard : Examen de base, doit être répétitif Technique : Position semi-assise Avec sonde gastrique Sans ventilation sous PEEP Résultats : 2 signes majeurs Présence au niveau de la base thoracique, d’une clarté aérique, d’un NHA ou d’haustrations coliques avec Sx du collier Engagement de la sonde gastrique dans la clarté Ascension de la coupole avec contours effacés , surtout à droite Hémothorax Déplacement controlatéral du cœur et du médiastin Dc différentiel : Contusion pulmonaire avec pneumatocèle; Hémopneumothorax; Atélectasie 4. Hernies traumatiques : Imagerie : Échographie : intérêt limité dans le diagnostic TDM: examen de référence Solution de continuité du contour diaphragmatique Hernie viscérale ou épiploïque Limites : petites plaies ou petites ruptures droites IRM : peu utile en urgence PATHOLOGIE PROPRE DU DIAPHRAGME 4. Hernies traumatiques : Rupture post-traumatique de la partie antéro-interne de la coupole diaphragmatique droite avec hernie du parenchyme hépatique 5. Tumeurs et pseudo-tumeurs du diaphragme: Tm primitives : rares TB : déformations localisées ▪ Le lipome est la Tm la plus fréquente TM : dominées par le fibrosarcome douleurs Tm secondaires : souvent par contigüité Deux cas de localisations secondaires diaphragmatiques d’un carcinome pancréatique PATHOLOGIE PROPRE DU DIAPHRAGME 5. Tumeurs et pseudo-tumeurs du diaphragme: Pseudotumeurs : exceptionnelles Kyste hydatique, Kyste bronchogénique, Endométriose, Séquestration extra-lobaire Masse kystique basi-thoracique droite, à paroi épaissie, à contenu liquidien avec des membranes flottantes Dc opératoire : KH diaphragmatique type 2 PATHOLOGIE PROPRE DU DIAPHRAGME 5. Tumeurs et pseudo-tumeurs du diaphragme: Masse kystique basi-thoracique droite, multi loculaire, à contenu liquidien impur Dc opératoire : KH diaphragmatique type 3 1. Hernie diaphragmatique antérieure: 3% des hernies diaphragmatiques de l’adulte C’est une hernie rétro-costo-xiphoïdienne par la fente de Larrey Facteurs favorisants : obésité, efforts abdominaux Contenu : épiploon + colon, rarement l’estomac, une partie du foie ou de l’intestin grêle TRT : indication chirurgicale car risque de nécrose PATHOLOGIE PAR CONTINUITE 1. Hernie diaphragmatique antérieure: Rx standard: Souvent volumineuse opacité occupant l’angle cardio- phrénique droit, homogène ou renfermant des clartés aériques PATHOLOGIE PAR CONTINUITE 1. Hernie diaphragmatique antérieure: TDM : Déhiscence diaphragmatique antérieure Formation graisseuse contenant des vaisseaux mésentérique, en continuité avec la graisse sous- diaphragmatique ou parfois ascension des organes abdominaux 2. Hernies hiatales : À travers le hiatus oesophagien médiastin postérieur 2 types : Hernie par glissement Hernie par roulement •Ascension du cardia •Cardia en place •Elle favorise le reflux gastro-œsophagien •Hernie de la grosse tubérosité + graisse •Risque de volvulus gastrique PATHOLOGIE PAR CONTINUITE 2. Hernies hiatales : TDM thoraco-abdominale: écartement anormal des piliers du diaphragme avec hernie par glissement de l’estomac PATHOLOGIE PAR CONTINUITE 2. Hernies hiatales : Volumineuse hernie gastrique par glissement à travers le hiatus œsophagien 3. Hernie par le hiatus costo-lombaire: C’est une déhiscence constitutionnelle des fibres musculaires issues du ligament arqué latéral = Hernie partielle de Bochdalek G>>D C’est une hernie sans sac contenant la graisse rétro-péritonéale coiffée par la plèvre diaphragmatique Souvent découverte fortuite Dc différentiel Coupole continue ▪ Éventration partielle postéro-externe : plus latérale ▪ Lipome du diaphragme défect ▪ Rein intra-thoracique PATHOLOGIE PAR CONTINUITE 3. Hernie par le hiatus costo-lombaire: Rx standard : voussure régulière de la partie postérointerne de la coupole TDM : 3 Sx: ▪ Déhiscence localisée du diaphragme ▪ Masse sus-diaphragmatique de densité graisseuse cernée par un liseré fin et régulier ▪ Refoulement du poumon 4. Défects diaphragmatiques localisés : Solution de continuité dans la partie tendineuse d’origine congénitale ou acquise; ceci explique : Hydrothorax dans le syndrome Meigs ou cirrhose Pneumothorax lors d’un pneumopéritoine Localisation de l’endométriose 1. Abcès sous-phrénique: FF: chirurgie, inflammation péritonéale Sx cliniques pleuro-pulmonaires Rx st : surélévation de la coupole diaphragmatique avec condensation pulmonaire basale Abcès sous-phrénique gauche ( ) compliquant une perforation d’ulcère duodénal Ponction scano-guidée de l’abcès sous-phrénique chez le même patient 2. Extension de kyste hydatique Volumineux kyste hydatique se développant de part et d’autre du diaphragme 3. Pancréatite aigüe : Parésie d’une coupole Condensation pulmonaire Épanchement pleural Fistules pancréatico-thoraciques Pancréatite lithiasique stade E associée à un épanchement pleural et un collapsus pulmonaire passif 4. Contigüité d’origine vasculaire: Explique les anastomoses entre VCS-Veine porte, à travers le réseau veineux de la capsule du foie Développement dans les obstacles de la VCS au niveau et au-dessous de l’abouchement de la veine azygos Anastomoses entre les artères phréniques inférieures (Aorte diaphragmatique) et les artères systémiques pulmonaires shunts dans les séquelles de pleurésie, pneumopathie et traumatisme sous- La pathologie diaphragmatique est variée et souvent paucisymptomatique L’imagerie morphologique est d’un grand apport : Rx st + échographie : premiers éléments d’orientation utile TDM et IRM : souvent indispensables L’imagerie fonctionnelle basée longtemps sur la fluroscopie qui est remplacée actuellement par l’IRM (échoplanar + reconstructions 3D)