n° 83 fiche technique Y. Péréon* Sous la responsabilité de son auteur L’examen électrophysiologique du diaphragme L’ nocl éido mas Clavicule Le point critique Éviter la stimulation du plexus brachial qui pourrait contaminer la réponse (via, par exemple, une activation du nerf du grand dentelé). Celle-ci peut être suspectée sur la brièveté de la latence distale de la réponse obtenue (4 à 5 ms), surtout lors de recueils réalisés en dehors de la ligne passant à l’extérieur du mamelon. Cathode ◀ ▲ Figure 1. Sites de stimulation et de recueil pour la stimulodétection du nerf phrénique. Active Référence Le truc Ne pas hésiter à crocheter le SCM par l’arrière et à appuyer en direction de la trachée : cela permet de réduire la distance électrode-nerf et limite donc l’intensité de stimulation nécessaire à l’obtention d’une réponse fiable, réduisant à la fois la gêne présentée par le patient et les risques d’activation inappropriée du plexus brachial. Parmi les différents sites de recueil possibles, on peut choisir de placer l’électrode active à l’intersection de la ligne médioclaviculaire et de la ligne horizontale issue du bord inférieur de l’appendice xyphoïde (7e ou 8e espace intercostal), et l’électrode de référence à 3 centimètres en dehors dans l’espace intercostal sous-jacent. Il peut s’agir d’électrodes de surface ou de petites électrodes aiguilles de potentiels évoqués qui sont insérées perpendiculairement à la peau (présentant sans doute moins de risque de contamination musculaire externe au diaphragme). Compte tenu de leur petite taille, ces électrodes ne présentent aucun risque vis-à-vis des organes sous-jacents (foie ou rate). * Centre de référence “Maladies neuromusculaires rares de l’enfant et de l’adulte NantesAngers”, et laboratoire d’explorations fonctionnelles, Hôtel-Dieu, Nantes. F i c h e à d é t a c h e r La stimulation s’effectue à la face antérieure du cou, en arrière de la base du sternocléidomastoïdien (SCM), quelques centimètres au-dessus de la clavicule, cathode orientée vers le bas (figure 1). Il n’est pas raisonnable d’envisager de réaliser une vitesse de conduction en stimulant à 2 points distincts : même chez un sujet longiligne, ces 2 points éventuels (stimulation à la partie basse du cou versus partie haute) ne seront séparés que de quelques centimètres, rendant la fiabilité de la mesure peu importante. On stimule en général à une intensité de 30 et 50 milliampères, parfois plus, avec une durée de choc de 1 milliseconde. ien Anode toïd Stimulodétection du nerf phrénique Ster étude électrophysiologique du diaphragme trouve son intérêt dans différentes situations, allant de la découverte fortuite d’une surélévation de coupole diaphragmatique, à l’examen d’un patient tétraplégique C5 qu’on ne peut sevrer de son respirateur. Elle est simple et mérite d’être pratiquée sans retenue. Comme toute électroneuromyographie (ENMG), elle comprend deux parties distinctes : la stimulodétection du nerf phrénique et l’électromyographie du diaphragme. La Lettre du Neurologue Nerf & Muscle • Vol. XIII - n° 1 - janvier 2009 | I Le truc Il faut savoir modifier la position de l’électrode de recueil si la réponse commence par une phase positive ou en l’absence de réponse. Ainsi, l’ascension d’une coupole pourra rendre nécessaire un placement de l’électrode active un espace intercostal plus haut. Électromyographie du diaphragme Là encore, plusieurs sites au choix : il faut typiquement utiliser le même que pour l’électrode de recueil active pour la stimulodétection (figure 2). Ne pas hésiter à s’aider du haut-parleur lors de l’insertion, sachant qu’on traverse d’abord les muscles intercostaux externes (inspiratoires), puis les muscles intercostaux internes (expiratoires) avant d’arriver au diaphragme (inspiratoire) : on progressera uniquement en fonction de l’aspect sonore des potentiels d’unité motrice (PUM) et des mouvements respiratoires. On pique perpendiculairement à la surface de la peau, donc vers l’arrière du patient, en avançant doucement, en demandant à ce dernier de respirer normalement au début (et en regardant les mouvements respiratoires), éventuellement plus fort lorsqu’il s’agit d’identifier une quelconque activité sur un diaphragme dénervé. Les PUM sont typiquement un peu moins amples que ceux des muscles des membres, un peu plus polyphasiques. Il sera difficile de leur attribuer un caractère myogène éventuel. L’intérêt de l’examen réside surtout dans la mise en évidence d’activités spontanées de dénervation, d’un aspect neurogène franc, ou de PUM de réinnervation le cas échéant. Le point critique Évidemment, il ne faut pas aller trop loin. Le risque – faible – est beaucoup plus hémorragique (foie, rate) que lié à la survenue d’un pneumothorax (on se trouve normalement en dessous du cul-de-sac pleural antérieur). Se rappeler aussi que le diaphragme est un muscle relativement fin et qu’un diaphragme dénervé de longue date s’atrophie comme tout autre muscle. Chez un patient ambulatoire, c’est principalement la découverte d’une surélévation de coupole diaphragmatique lors d’un bilan de dyspnée inexpliquée, pour laquelle sera recherchée une paralysie diaphragmatique. Le nerf phrénique est un nerf fragile susceptible d’être touché par toute chirurgie du cou ou du médiastin, ou même par des processus lésionnels moins évidents tels qu’au cours du syndrome de Parsonage et Turner. Dans un milieu de réanimation, le patient qui ne peut être sevré de son ventilateur représente une demande fréquente de la part des réanimateurs, qu’il s’agisse d’un patient blessé médullaire cervical ou d’un patient ayant développé une neuromyopathie de réanimation. Les autres indications sont les polyradiculonévrites chroniques ou aiguës avec suspicion d’atteinte diaphragmatique, ou encore les maladies du motoneurone. ◼ Latence : 6,5 ± 0,8 ms Amplitude : 0,6 ± 0,2 mV → différence droite/gauche < 50 % Figure 2. Réponse musculaire du diaphragme après stimulation du nerf phrénique au cou. i c h e à d é t a c h e r Le truc Ne pas oublier de piquer les muscles de l’épaule, de topographie radiculaire proche (C4 : élévateurs de la scapula et C5 : deltoïde) pour le diagnostic différentiel. Principales indications F fiche technique n° 83 Le point critique Les réponses sont typiquement biphasiques et larges, avec une phase négative initiale. Il faut se méfier des morphologies inhabituelles et des réponses trop précoces ou débutant par une phase positive. II | La Lettre du Neurologue Nerf & Muscle • Vol. XIII - n° 1 - janvier 2009