Demande d`IgIV du MSSLD

Nom du patient
No d’identification
D.D.N.
Sexe
Endroit
TOUS LES CHAMPS SONT OBLIGATOIRES
MANDATORY
Demande d’IgIV du MSSLD
Date de demande :
Produit requis le :
(AAAA/MM/JJ)
(AAAA/MM/JJ)
Poids du patient :
_____________ kg
Taille du patient :
_____________ cm
Médecin traitant :
Spécialité :
Indiquez la dose requise et la durée du traitement
Dose totale :
g*
☐Calculatrice de dose utilisée
*Vérification de la dose avec une Calculatrice de la dose recommandée.
Voir http://www.transfusionontario.org/dose/
Concentration IgG/Numération plaquettaire/autre résultat pertinent.
Résultat :
Date :
____________ g par jour X ________ jours, q _________ semaines
Durée du traitement :
☐Un seul
☐ Série de____ traitements (maximum 6, après quoi il faut remplir un
nouveau formulaire. Exception : immunologie, maximum 12)
Notez ci-dessous l’indication clinique
Spécialité
État pathologique
Dose et durée suggérées
☐ Thrombopénie alloimmune fœtale ou néonatale (TAIF/N)
Hématologie
☐ Maladie hémolytique du fœtus ou du nouveau-né (HDFN)
☐Purpura thrombopénique idiopathique (PTI) de l’adulte
☐ Purpura thrombopénique idiopathique (PTI) de l’enfant
☐ Purpura post-transfusionnel
☐ Syndrome de Guillain–Barré (y compris le syndrome Miller-Fisher
et d’autres variantes)
☐ Polyneuropathie démyélinisante inflammatoire chronique (CIDP)
☐ Neuropathie motrice multifocale – traitement d’attaque
☐ Myasthénie grave (MG) – traitement d’attaque
☐ Dermatomyosite
Neurologie
Dermatologie
Rhumatologie
Maladies
infectieuses
Immunologie
Transplantation d’organes
pleins
Autre
☐ Pemphigus vulgaire et variantes
☐Dermatomyosite juvénile - traitement d’attaque
☐Maladie de Kawasaki – traitement d’attaque
☐ Choc toxique staphylococcique
☐ Fasciite à streptocoque du groupe A invasif et choc toxique
☐Déficit immunitaire primaire
☐ Déficit immunitaire secondaire
Diagnostic principal : _____________________________
☐ Greffe de cellules souches hématopoïétiques dans les cas
d’immunodéficiences primaires
☐ Rejet aigu dû aux anticorps
☐ Transplantation de rein d’un donneur vivant (sensibilisation du
receveur)
Diagnostic clinique et/ou raison de la demande d’IgIV :
Dose administrée à la mère : 1 g/kg toutes les semaines.
Nouveau-né : dose initiale de 1 g/kg.
0,5g/kg en 2 heures; au besoin, répéter 12 heures plus tard.
Adulte : PTI aigu avec hémorragie ou absence de réponse aux stéroïdes :
1g/kg par jour pendant 2 jours.
PTI chronique après splénectomie : 0,5g/kg aux 4 semaines.
Pédiatrie : une dose de 0,8 à 1,0 g/kg; deuxième dose administrée dans les
48 heures si la numération plaquettaire n’augmente pas à >20x109/L.
1 g/kg pendant 2 jours.
Adulte : Dose totale de 2 g /kg administrée en 2 à 5 jours.
Pédiatrie : Dose totale de 2 g /kg administrée en 2 jours.
Dose totale de 2 g/kg administrée en 2 à 5 jours.
Adulte : Dose totale de 2 g/kg administrée en 2 à 5 jours.
Pédiatrie : Dose totale de 2g/kg administrée en 2 jours.
Dose totale de 2 g/kg administrée en 2 à 5 jours.
Dose totale de 2 g/kg administrée en 2 jours.
2 g/kg x 1 jour.
1 g/kg le jour 1 et 0,5 g/kg par jour aux jours 2 et 3
OU 0,15 g/kg par jour pendant 5 jours.
Adulte : 0,4-0,6 g/kg aux 4 semaines
OU Ig sous-cutanée – 0,1-0,5 g/kg/semaine
Pédiatrie : 0,3-0,6 g/kg aux 4 semaines.
0,4-0,6g/kg aux 4 semaines; les besoins peuvent augmenter, et la dose doit
s’adapter au tableau clinique.
0,1 g/kg/jour de traitement ou dose fixe totale de 2 g/kg.
2 g/kg/mois pendant 4 mois.
Approbation requise
**Réservé à l’usage du Service de médecine transfusionnelle ou de la Pharmacie
Demande approuvée
Signature du médecin approuvant la demande :
 Dose vérifiée
Dose modifiée à :
 Changement confirmé avec le médecin traitant :
 Demande rejetée
Date :
Par :
Date :
Veuillez envoyer par fax ou faire parvenir au Service de médecine transfusionnelle ou à la Pharmacie
Version 2.0 31 mars 2012
Utilisation du formulaire du MSSLD de demande d’immunoglobuline intraveineuse
Modalités
Il faut remplir ce formulaire pour toute demande d’IgIV.
Si une demande comprend plusieurs perfusions d’IgIV (p. ex. une série de traitements plutôt qu’un seul), un seul formulaire suffit,
sauf :
a) si la dose est modifiée, ou
b) six (6) mois se sont écoulés depuis l’ordonnance du traitement initial (dans tous les états pathologiques autres que le
déficit immunitaire primaire), ou
c) douze (12) mois se sont écoulés depuis l’ordonnance du traitement initial de déficit immunitaire primaire.
Pour remplir le formulaire
Responsabilités du médecin traitant ou de son remplaçant désigné
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Inscrire la date de la demande et la date à laquelle le produit est requis selon le format AAAA MM JJ.
Noter la taille et le poids du patient.
Inscrire le nom du médecin traitant et sa spécialité, p. ex. hématologie, dermatologie, etc.
Déterminer la dose totale par traitement en se servant de la calculatrice de dose pour les patients obèses.
Noter la dose d’IgIV et la durée du traitement.
Cocher la boîte « Calculatrice de dose utilisée » si la dose a été confirmée à l’aide de cet outil.
Cocher la boîte pertinente pour indiquer les raisons cliniques de la demande (p. ex. cocher la case à côté de
Polyneuropathie démyélinisante inflammatoire chronique, le cas échéant).
8. Cocher « Autre », si l’indication clinique ne figure pas dans la liste; les demandes pour une « autre » indication feront
l’objet d’une étude.
9. Noter la numération plaquettaire dans les cas de PTI, la concentration d’IgG en cas de déficit immunitaire primaire ou
secondaire ou tout autre résultat de laboratoire pertinent.
10. Évaluer les résultats cliniques chez le patient pour s’assurer que le traitement reste efficace et approprié.
Responsabilités du professionnel de la santé qui reçoit la demande (p. ex. technologue de laboratoire, employé de la Pharmacie)
1.
2.
3.
4.
Vérifier que l’indication clinique correspond à l’une des indications de la liste. Si ce n’est pas le cas, aller à l’étape 4.
Vérifier la dose demandée avec la calculatrice de dose.
Confirmer avec le médecin traitant toute modification à la dose et le noter au bas du formulaire.
Transmettre toute demande pour une « autre » indication clinique au médecin qui l’étudiera avant de l’approuver.
Responsabilités du médecin qui approuve la demande ou son remplaçant désigné
1.
2.
Étudier toute demande d’IgIV pour une indication clinique « autre » que celles de la liste.
Inscrire si la demande est approuvée ou rejetée dans la partie inférieure ombrée du formulaire, la signer, inscrire la
date et cocher les cases appropriées.
Information complémentaire
Une demande d'IgIV sera toujours approuvée si la vie du patient est en danger.
Des réactions hémolytiques associées à la présence d'anti-A ou d'anti-B dans l'IgIV ont été signalées.
Surveiller chez le patient tout signe d’hémolyse.
Demander une formule sanguine, un dépistage du groupe sanguin et des anticorps avant la première perfusion.
Chez les patients de groupe sanguin A, B ou AB, les analyses sanguines suivantes sont recommandées dans la semaine
suivant la perfusion initiale : formule sanguine, test de Coombs (TDA), bilirubine totale et directe, Retic, LDH et
haptoglobine.
* Les établissements qui n’adoptent pas la calculatrice de dose doivent mettre en place une autre stratégie qui permettra
de modifier la dose des patients en surpoids pondéral ou obèses.