FORUM DEPRESSION : QUELQUES CLES SUR LES APPROCHES PSYCHOTHERAPEUTIQUES JEUDI 27 MAI 2010 A GENEVE 8h40 – 9h05 : Dr FMH Pierre MENETRE, médecin généraliste ; « Quels outils pour offrir au patient un appui psychothérapeutique en synergie avec le suivi du médecin de premier recours ? » Dans la pratique du médecin généraliste, le diagnostic de dépression est souvent établi, mais les solutions thérapeutiques se révèlent parfois ténues pour le praticien. Il a un rôle à promouvoir une relation d’écoute, d’aide psychologique, thérapeutique, avec l’éventuel appui de moyens médicamenteux, qui ont naturellement leurs limites. Dans ce contexte, la position spécifique des médecins généralistes en tant que pierre angulaire dans le système de soins ambulatoires rend possible, quand cela est estimé nécessaire, une prise en charge de soutien globale et guidée du patient, dans le respect de ses souhaits. Adresser un patient auprès d’un psychologue ou auprès d’un psychiatre peut déclencher des réticences pour le patient qui peut se sentir disqualifié par son médecin traitant. Parallèlement, ce dernier peut vivre une certaine ambivalence à déléguer le patient. Trajectoires, en tant que plateforme pour guider le patient de la façon la plus optimale, s’insère dans une dynamique synergique entre la prise en charge somatique et psychique spécialisée, dans une harmonieuse continuité de prise en soin multidisciplinaire. L’intervention de Trajectoires peut ainsi potentialiser et optimaliser le processus de traitement en adéquation avec les spécificités de chaque patient et en y intégrant alors systématiquement l’avis du médecin traitant. 9h05 – 9h30 : M. Nino RIZZO, psychologue-psychothérapeute FSP ; « Psychanalyse et dépression : un certain regard » La notion de « Dépression » vient de la Médecine, et plus précisément des principes de la Physique appliqués à la Médecine, et sous-tend l’idée d’une pression psychique idéale qui serait nécessaire au maintient de l’équilibre de la personne. La Psychanalyse conçoit l’appareil psychique comme un ensemble structuré d’éléments, tous en relation plus ou moins directe ou indirecte entre eux. Les instances psychiques classiques tels que le Moi, Surmoi et le Ca, ou bien les pulsions de vie et les pulsions de mort, ou encore le sadisme et le masochisme, le masculin et le féminin présents en tout être humain, constituent des parties de l’appareil psychique en lien entre elles dans un rapport d’opposition et de complémentarité à la fois. Le réseau qui en résulte est alors régi par une sorte de Dynamique psychique qui produit, entre autre, une tension et une pression internes capables de fonctionner, dès lors, comme un révélateur hautement sensible et fiable du bon ou du mauvais fonctionnement psychique. Au même titre que la pression artérielle nous renseigne globalement et fidèlement de l’état général du soma, la pression psychique nous informe sur l’état de l’esprit. Il y aurait donc une tension et une pression psychiques idéales correspondant à un fonctionnement existentiel plutôt satisfaisant pour la personne et estimé comme étant plus ou moins normal sur le plan social. Une tension et une pression psychiques trop basses produiraient de la dépression, une tension et une pression trop élevée produiraient du « stress », lui-même potentiel précurseur et source de dépression. 1 Une première caractéristique essentielle de la dépression psychique est alors sa fonction de signal d’alarme de la précarité générale de l’appareil mental. Sa deuxième caractéristique fondamentale est sa position de carrefour entre le soma et la psyché. En d’autre termes, si celle-ci dysfonctionne, tôt ou tard le corps commence à tomber malade. Viceversa, si elle fonctionne bien, le corps se porte bien. « Mens sana in corpore sano », disaient les Romains : un esprit sain dans un corps sain. Nous pourrions paraphraser cette idée en affirmant « Mens sana pro corpore sano », c’est-à-dire : un esprit sain pour avoir un corps sain. 9h30 – 9h55 : M. Lucio BIZZINI, psychologue-psychothérapeute FSP ; « Les approches cognitivo-comportementales des patients dépressifs : traitement et prévention » La thérapie cognitivo-comportementale de la dépression (Cognitive Therapy - CT, A.T.Beck, 1973) est une intervention spécifique à la dépression, limitée dans le temps (20-25 séances sur 6-9 mois), structurée selon des étapes adaptées aux caractéristiques personnelles du patient, centrée sur le comment faire face aux difficultés provoquées par la vision dépressive négative de soi, du monde et de l’avenir. Les outils thérapeutiques sont la prise de conscience et la modification des pensées dysfonctionnelles et inadaptées, la remobilisation des activités ainsi que l’alliance thérapeutique de style collaboratif, entre un patient expert de lui-même et un thérapeute balisant le parcours. Le but de cette collaboration est de construire une manière de percevoir et d'agir sur la réalité qui permette aux ressources du patient de se déployer de nouveau. De plus, dans un esprit d’autonomisation du patient, le thérapeute indique clairement quelques pistes pour prévenir la rechute, un des problèmes majeurs de la dépression clinique. 10h30 – 10h55 : M. Benoît REVERDIN, psychologue-psychothérapeute FSP ; « Dépression et approche systémique des couples et des familles » Au-delà d'une compréhension individuelle de la symptomatologie dépressive, l'approche systémique permet d'inscrire la dépression dans son contexte d'apparition. Sa fonction dans le jeu relationnel du système où elle émerge ainsi que son sens au regard de la mythique du groupe d'appartenance où elle prend place sont les deux aspects que la pensée systémique permet de mettre en lumière. Cette lecture contextualisante a des implications pour la clinique de la dépression. Thérapie de couple et thérapie familiale deviennent ainsi des settings du traitement de la dépression, complémentaires aux thérapies individuelles. Elles permettent de donner des clefs de compréhension à la souffrance dépressive lorsque l'information pour son élucidation est répartie chez différents membres du système relevant. Elles sont également des contextes d'intervention offrant l'opportunité de faire un travail thérapeutique à plusieurs voix. La portée de l'intervention s'en trouve amplifiée. Cette réflexion sur l'apport d'une lecture systémique sera illustrée par des exemples cliniques. Bibliographie : GERVASONI N. : Quelle est la place des thérapies systémiques dans le traitement de la dépression ? Thérapies familiales, Genève, 2005, Vol. 26, No 4, pp. 357-363. NEUBURGER R. : Le mythe familial. E.S.F. éditions, 1995, 4ème édition 2005. 2 10h55 – 11h20 : Mme Sylvie MONNIER, psychologue FSP psychothérapeute ; « La Gestalt Thérapie ; quelles spécificité et perspectives pour l’accompagnement des troubles dépressifs ? » La Gestalt – thérapie se propose d'accueillir la personne dans sa globalité, en prenant en considération ses dimensions sensorielles, affectives, intellectuelles, et sociales. Le thérapeute privilégie l’expérience du moment présent, du contact direct, valorise l’expression des sentiments, et le développement de la responsabilité du patient. Plutôt que de se centrer sur l’origine et les causes des difficultés cette approche s’intéresse à comment la personne entre en relation et interagit dans l’ici et maintenant avec les autres et avec son environnement. La Gestalt-thérapie prend en compte l’angoisse existentielle inhérente à la condition humaine. Certains ayant été confrontés à des carences, à des deuils ou à un environnement fragilisant vont développer des défenses particulièrement inadaptées face aux contraintes existentielles. Regarder avec attention comment le sujet interrompt le cycle du contact au détriment de ses besoins permet de diminuer l’auto-interruption du contact. Le travail sur les Gestalt inachevées permet de dépasser certains blocages liés aux traces du passé parasitant la vie présente, de développer de meilleurs ajustements et de la créativité. 11h20 – 11h45 : Dr FMH Grégoire RUBOVSZKY, psychiatre-psychothérapeute, «Psychothérapie interpersonnelle : les histoires courtes sont les meilleures». La psychothérapie interpersonnelle est une technique récente, s'inspirant des orientations analytiques, cognitives et systémiques. Importée des Etats-Unis, elle a été décrite et adaptée dans des ouvrages francophones. Les indications prioritaires sont la dépression et les troubles anxieux. Il s'agit d'une thérapie structurée, à durée limitée, contenant trois phases bien distinctes. Elle est compatible avec une combinaison pharmacothérapeutique. La littérature scientifique a démontré une efficacité qui a permis à ce courant de faire sa place, y compris dans la formation des psychiatres. Cette thérapie a été développée pour les psychothérapeutes ainsi que les médecins de premier recours. Elle s'apprend grâce à un manuel et à une supervision par un psychothérapeute formé. 3