TROUBLES ANXIEUX CHEZ L`ENFANT ET L`ADOLESCENT
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TROUBLES ANXIEUX CHEZ L’ENFANT ET L’ADOLESCENT Johanne Boivin, M.D. Marianna Zarrelli, M.D. 31 janvier 2006 Plan • Introduction • Épidémiologie • Troubles anxieux chez l’enfant et l’adolescent • Présentation clinique des troubles anxieux • Conséquences et complications des troubles anxieux • Comorbidité des troubles anxieux • Étiologie des troubles anxieux • Caractéristiques des enfants inhibés Plan (suite) • Anxiété de séparation • Phobie scolaire • Cas clinique de Mélissa • Peurs chez l’enfant • Autres troubles anxieux • Cas clinique de Nicolas • Traitement • Conclusion Introduction • 10% des enfants et des adolescents • Problèmes de fonctionnement aux plans social, familial et scolaire • En l’absence de dépistage et de prise en charge, se poursuivent souvent à l’âge adulte • Faible estime de soi et difficultés d’adaptation • Forte utilisation des services de santé Introduction (suite) • Pour les traiter, le professionnel doit savoir les RECONNAÎTRE, les DIFFÉRENCIER et les COMPRENDRE • Pour établir le diagnostic, il faut savoir RECONNAÎTRE LES STIMULI ou LES FACTEURS qui déclenchent la réaction de panique ou d’anxiété • DE QUOI LA PERSONNE A-T-ELLE PEUR? • Critères diagnostiques • Évaluer s’il y a une comorbidité Anxiété normale et pathologique Angere: serrer la gorge, oppresser, émotion ayant une finalité adaptative • Anxiété: réponse adaptative à une situation de danger externe ou interne • Troubles anxieux: perturbation de l’évaluation et de la régulation de la réponse à ce danger perturbant le fonctionnement global • Du normal au pathologique, grand dilemme de la pédopsychiatrie Troubles anxieux chez l’enfant et l’adolescent ÉPIDÉMIOLOGIE I • Plus fréquent diagnostic psychiatrique affectant près de 10% des enfants et des adolescents Troubles anxieux chez l’enfant et l’adolescent ÉPIDÉMIOLOGIE II • L’anxiété de séparation et l’anxiété généralisée représentent la plupart des troubles anxieux en général • L’anxiété généralisée et la phobie sociale sont plus fréquentes chez les adolescents alors que l’anxiété de séparation l’est plus chez l’enfant Troubles anxieux chez l’enfant et l’adolescent - DSM-IV • Anxiété de séparation • Phobie spécifique • Phobie sociale • Anxiété généralisée • Trouble panique • TOC • État de stress post-traumatique (ESPT) • État de stress aigu Tableau clinique habituel • Anxiété excessive, irréaliste et inappropriée au stade de développement • Détresse subjective • Symptômes cognitifs (inquiétude, dramatisation), physiologiques (tachycardie, maux de tête, symptômes abdominaux) et moteurs (évitement, colère) • Fluctuations dans le temps • Déclenchée ou exacerbée par le stress (séparation, changements…) • Comorbidité élevée Conséquences et complications • Évitement de situations importantes pour un développement satisfaisant (école, amis, exploration et éloignement des parents...) • Plaintes somatiques réclamant une attention médicale • Risques accrus de dépression, suicide, abus de substance toxique et perturbation du fonctionnement familial et social • Interférences avec la perception de soi et du monde Troubles anxieux chez l’enfant • Souvent associés à un ensemble de traits d’inadaptation – timidité, retrait social, manque de confiance en soi, dysphorie, hypersensibilité (Quay et La Greca, 1986) • Évaluation de l’adaptation globale et non pas seulement de la rémission des symptômes – exemple de la phobie scolaire (Berg et Jackson 1995) – retour à l’école mais souvent vie sociale et vie affective restreintes Comorbidité • Avec les autres troubles anxieux: la majorité des enfants présentent un autre trouble anxieux (Last, 1992) • Avec les troubles de l’humeur: dans plus de 50% des cas (Masi, 1999) • Trouble d’attention avec hyperactivité: dans environ 20% des cas (McGee, 1990 et Biederman, 1991) Troubles anxieux Étiologie multifactorielle • • • • • Facteurs génétiques (tempérament…), biologiques et neurophysiologiques Facteurs de développement (attachement…), facteurs traumatiques Facteurs environnementaux Facteurs cognitifs Facteurs psychologiques... Dans les facteurs étiologiques Tempérament • Kagan (1989), Biederman (1991) • Inhibition comportementale: trait stable – associé à une hyperactivité du SNA – évaluation précoce et longitudinale • Facteur de risque significatif pour l’émergence d’un trouble anxieux (non pathologique en soi) Caractéristiques des enfants inhibés vs non inhibés (suite) • Au suivi (3 ans, 7 ans, 12-14 ans) environ 50% des enfants classés comme «inhibés» sont restés inhibés. • Risque plus élevé de développer un trouble anxieux. • Agrégation familiale augmentée pour des troubles anxieux. Kagan Jerome, Galen’s Prophecy -Temperament in Human Nature, Basic Books, New York, 1994 Tentative d’intégration (Manassis et Bradley (1994) Vulnérabilité biologique (hyperactivité du système sympathique) Inhibition comportementale Figure d’attachement non autonome COMPORTEMENTS D’ÉVITEMENT Attachement insécure Importance de l’appréciation cognitive des événements développementaux et traumatiques Importance de la réponse des parents et de la famille • • réduction de l’influence extérieure positive entrave au développement des mécanismes d’adaptation et des habiletés sociales • interactions restreintes avec autrui États d’insécurité interne Trouble anxieux Anxiété de séparation CRITÈRES DIAGNOSTIQUES: Anxiété excessive et inappropriée au stade de développement concernant la séparation d’avec la maison ou les figures d’attachement – détresse excessive et récurrente dans les situations de séparation – crainte excessive et persistante de la disparition des figures d’attachement ou d’un malheur pouvant leur arriver – crainte excessive et persistante qu’un événement malheureux ne vienne séparer l’enfant de ses figures d’attachement (se perdre, être kidnappé, etc) Anxiété de séparation CRITÈRES DIAGNOSTIQUES (suite): • réticence persistante ou refus d’aller à l’école ou ailleurs, 2o à la peur de séparation • appréhension ou réticence excessive et persistante à rester seul à la maison sans l’une des figures d’attachement • réticence persistante ou refus d’aller dormir sans être à proximité d’une figure d’attachement • cauchemars répétés à thème de séparation • plaintes somatiques répétées lors de séparation (maux de tête, douleur abdominale, nausées, vomissements) Phobie scolaire Situation et non pas diagnostic • • • • Situation recouvrant des problématiques différentes Fréquence des troubles anxieux sous-jacents Tous les troubles anxieux n’entraînent pas une phobie scolaire Contexte permettant l’installation de la non fréquentation scolaire Refus scolaire • Incidence :1-2% • Garçons = Filles : égal • Diagnostic différentiel: – anxiété, humeur, abus de substances, développement et troubles psychotiques – maladie physique – vraies difficultés scolaires Cas clinique de Mélissa Fillette de 6 ans, référée par son pédiatre car elle refuse de se rendre à l’école. • • • • • 2ème d’une famille de 2 enfants habite avec ses parents et son frère père informaticien mère à domicile maternelle Cas clinique de Mélissa (suite) Histoire personnelle: • • • • • grossesse planifiée, normale née à terme développement normal enfant facile difficultés apparues à l’âge de 2 ans (déménagement) • père souvent absent (travail) Cas clinique de Mélissa (suite) Histoire médicale: • otites à répétition • asthme • plusieurs hospitalisations depuis l’âge de 11 mois Cas clinique de Mélissa (suite) Problématique principale • • • • ne veut pas aller jouer seule dans sa chambre peurs nocturnes douleurs abdominales, douleurs aux jambes a froid au visage, surtout lorsque seule la nuit Cas clinique de Mélissa (suite) Problématique principale • crises (2 heures sans bouger… incapable de marcher) • autres peurs: peur du trou du bain, des insectes, des chiens • la nuit se lève et va rejoindre sa mère Cas clinique de Mélissa (suite) Problématique principale • a peur que sa mère meurt • crises lorsque l’attention de sa mère est détournée au dépend de celle-ci • jusqu’au point de se faire vomir • mère inquiète • à l’école: crise à chaque matin • bon appétit • trouble du sommeil Cas clinique de Mélissa (suite) Examen mental • • • • • • • jolie fillette, costaude contact difficile demeure à proximité, accolée à sa mère sourit peu impossible de la voir seule… se met à hurler… inconsolable se présente avec sa poupée Cas clinique de Mélissa (suite) Examen mental • • • • • langage: léger trouble phonologique motricité: difficulté de motricité fine affect anxieux humeur non dépressive mais anxieuse pensée cohérente TRAITEMENT • • • Éducatif – Contact avec l’école afin de permettre le retour et le maintien à l’école – Accompagnement à l’école avec un intervenant scolaire ciblé Familial – Intervention familiale – Favoriser distance au sein de la dyade mère-enfant – Implication du père Enfant – Thérapie cognitivo-comportementale – Favoriser expériences positives de séparation et de socialisation avec les pairs Peurs chez l’enfant • Développement normal • Transitoires • Pas de répercussion sur le fonctionnement • Petite enfance – personnages mythiques – petits animaux – noir Peurs chez l’enfant (suite) • Seconde enfance – peurs de l’école • Adolescence – peur de l’échec – peur sociale – peur des blessures corporelles Phobie La PHOBIE se constitue lorsque la peur envahit l’enfant et entrave ses capacités adaptatives – excessive – persistante – gênante Plusieurs phobies spécifiques n’amènent pas de dysfonctionnement ou de souffrance. Phobie sociale Peur persistante et intense d’une ou plusieurs situations sociales où l’enfant craint d’être jugé ou humilié. Trouble obsessionnel-compulsif Présence d’obsessions récurrentes et/ou compulsions • Obsessions: pensées, images ou impulsions persistantes et inacceptables faisant intrusion dans la pensée • Compulsions: rituels moteurs ou mentaux émis en réaction aux obsessions Trouble panique et agoraphobie • Présence d’attaques de panique récurrentes et inattendues • Crainte de malaise intense, d’un sentiment d’un danger imminent • Hypervigilance envers les sensations physiques avec interprétation catastrophique, crainte que les symptômes évoluent vers la mort ou la folie. Anxiété généralisée Anxiété et soucis excessifs survenant la plupart du temps. État de stress post-traumatique • Exposition à un stresseur perçu comme ayant menacé sa vie ou son intégrité physique ou celle d’autrui. a. Reviviscence de façon récurrente du trauma b. Évitement des stimuli associés au trauma et émoussement affectif c. Symptômes persistants d’hyperactivation physiologique Troubles anxieux chez l’enfant et l’adolescent Traitement I A. Approche comportementale et cognitivocomportementale – Comportements de peur et d’évitement ne sont pas renforcés – Modeling – Exposition (désensibilisation systématique, désensibilisation progressive, exposition graduelle) Troubles anxieux chez l’enfant et l’adolescent Traitement II B. C. D. E. Thérapie cognitive – auto-apprentissage sur les techniques de coping et de distraction – attentes réalistes – stratégies de coping et sentiment de contrôle – auto-apprentissage d’attitudes adaptées Relaxation Thérapie familiale Interventions pharmacologiques Conclusion • • • • • Trouble altérant le fonctionnement social, académique et familial Évolution souvent chronique Continuité évidente avec la pathologie de l’adulte Valeur d’un traitement précoce incluant les parents Importance de la prévention
