Psychopathologie des douloureux chroniques

Enseignement National
DES de Médecine Physique et de Réadaptation – DIU de
Rééducation
Module : Douleur Oncologie Sida Soins Palliatifs
PSYCHOPATHOLOGIE DES
DOULOUREUX CHRONIQUES
Dr Françoise RADAT
UTDC, CHRU Pellegrin,
Bordeaux
LA PENSÉE MANICHÉENNE
AUJOURD ’HUI RÉVOLUE
Plainte douloureuse
Recherche d ’une étiologie
positif
Douleur somatique
négatif
Douleur psychique
MODELE PLURIDIMENSIONNEL DE LA
DOULEUR CHRONIQUE
FACTEURS SOCIAUX/ ENVIRONNEMENTAUX
MECANISMES
GENERATEURS
NOCICEPTIFS
NEUROGENES
DOULEUR
EXPRIMEE
FACTEURS PSYCHIQUES:
PERSONNALITE
HISTOIRE PERSONNELLE
THYMIE...
u
MECANISMES
GENERATEURS
CENTRAUX
Rôle de la 1ère consultation
En explorant tous les domaines de la douleur, le
médecin somaticien :
• Montre au patient que tous les aspects sont
importants :
abandon de la dichotomie
organique/psychologique
• Entend sa souffrance  rompt sentiment de solitude
• Met en évidence la complexité des mécanismes de la
douleur
 Ce n’est pas une douleur aigue
 Cause des échecs successifs des traitements
 Nécessité d’une prise en charge pluridisciplinaire
• Constate qu’il faudra du temps pour obtenir un résultat
 deuil d’une intervention « miracle »
Evaluer la dimension psychologique
-> Recueil des cognitions, représentations symboliques
et croyances associées à la douleur
–
–
–
–
–
–
Récit des circonstances
Croyances quant à l ’étiologique : « roman étiologique »,
interprétation et valeur attribuée à la douleur
Adjectifs, comparaisons
Anticipations
Références à des expériences douloureuses antérieures
personnelles ou des proches
– Décisions sur le comportement à adopter
-> Bilan des émotions liées à la douleur
– Anxiété
– Dépression
– Colère
- Humiliation
- Persécution
Evaluer la dimension psychologique
-> Bilan des comportements associés à la douleur
–
–
–
–
–
–
–
–
Grimaces, expressions faciales,
Postures
Gémissements demandes d’aide, plaintes
Prise d’antalgiques
Attitudes de contre stimulation
Temps passé asis, allongé, a se reposer
Gestion des périodes d’activité
Utilisation de cannes …
-> Bilan de la réduction des comportements bien portants
–
–
–
–
–
–
Taches domestiques
Famille
Loisirs
Travail
Sexualité
Contacts sociaux
-> Passivité, évitements
Evaluer la dimension psychologique
-> Bilan des implications relationnelles :
– Partage des croyances avec les proches
– Rejet
– Compassion
-> Bilan des implications sociales :
– conflits avec les employeur et les caisses
– Perte de travail
La co-morbidité psychiatrique
chez les douloureux chroniques
• Dépression majeure
• Troubles anxieux
• Troubles somatoformes (hypochondrie,
conversion)
• Dépendance à l ’alcool
• Dépendance aux médicaments opiacés
• Personnalités pathologiques (histrionique,
dépendant, narcissique, border-line)
(Fishbain, 1999)
Dépression : épidémiologie
Population générale /ponctuelle : 3,7 à 6,7 %
Consultation généraliste: 9 à 16 %
La dépression majeure est 2.5 à 3 fois plus
fréquente chez les douloureux chroniques
que chez les témoins en population
générale (Etude ECA, Kroenke 1994)
->Consensus : 1/3 à 1/2 des douloureux
chroniques consultants sont déprimés
ASPECTS CLINIQUES
– Tristesse et anhédonie, doivent être recherchés
• difficulté à se représenter ses émotions
• difficultés à exprimer ses émotions
Pensée opératoire
Alexithymie
-> dépression masquée
– Les affects à type de culpabilité sont rares et signes
de gravité
– Fréquence du désintérêt, de la démotivation, de la
passivité -> comportement de maladie
– Fréquence de l ’irritabilité
– Asthénie, troubles du sommeil, troubles de
l ’appétit, troubles sexuels sont d ’interprétation
difficile dans ce contexte
Suicidalité
– Différencier les idéations suicidaires actives des
idéations suicidaires passives
– Ces dernières sont du type : « ma vie ne pas la
peine d’être vécue, il vaudrait mieux être mort »
– Ni la douleur physique, ni le handicap ne
prédisent la suicidalité, qui est en revanche
prédite par la dépression et les ATCD de TS
– Impulsivité, bas support familial, abus de
substance sont également des facteurs de risque
Deuil
• Les symptômes douloureux sont plus fréquents chez les
endeuillés que chez les témoins
• La disparition des rituels sociaux du deuil rend la douleur
morale du deuil incommunicable -> recours à la douleur
physique
• L’appropriation des symptômes de la personne perdue
permet à l’endeuiller de transformer la douleur de la
perte en une douleur physique symboliquement liée au
disparu
• La présence de symptômes dépressifs est considérée
comme normale durant les premiers mois du deuil…
…mais l’intensité de ces symptômes à 2 mois est
prédictrice d’un état dépressif à 1 an
La dépressivité modère le lien
entre douleur et handicap
DOULEUR
HANDICAP
DEPRESSION
Plusieurs études montrent que les émotions < 0 sont un facteur pronostic pour :
Les lombalgies opérées,
La prise en charge multidisciplinaire des douleurs chroniques
en terme de douleur, handicap/invalidité, qualité de vie, coût de santé.
Pourquoi cette association
entre douleur chronique et
dépression ?
Vulnérabilité
Génétique et/ou
environnementale
Stress = douleur
Mauvais support
social
Anxiété / dépression
Processus
Cognitifs et comportementaux
dysfonctionnels
Catastrophisme
• Processus d’évaluation négative en lien avec la douleur :
– C’est terrible et je pense que jamais ça n’ira mieux
– C’est affreux et je sens que cela me submerge
– Je pense que ma vie ne vaut pas la peine d’être vécue avec cette douleur
– Je me tourmente tout le temps pour savoir si ça ne pas finir
– Je sens que je ne peux le supporter plus longtemps
– Je sens que je ne peux plus continuer comme ça.
Le traitement repose avant tout
sur les AD
• Trois familles :
• Inhibiteurs Selectifs de la Recapture de la 5HT
• Inhibiteurs mixtes de la recapture de la 5HT et de
la NA
• Tricycliques
• Action antalgique (douleurs neuropathiques,
céphalées, fibromyalgie) : TCA > IRSNa > ISRS,
plus précoce que l ’action antidépressive
(débute à 2 semaine, complète à 2 mois) et pour
des doses moindres.
• Laisser le traitement 6 mois, ne pas l ’arrêter
sans avis psychiatrique si 2 épisodes antérieurs
Le traitement repose avant tout
sur les AD
• La présence de douleurs corporelles est
corrélée à une mauvaise réponse au
traitement antidépresseur
• Douleurs corporelles + dépression : un
délai plus long jusqu’à obtention d’une
rémission
Traitement de l ’épisode
dépressif
• Dépister la bipolarité : ATCD d ’épisodes maniaques ou
hypomaniaques, personnalité cyclothymique ou
hyperthymique, ATCD familiaux
-> le traitement repose alors sur les thymorégulateurs
seuls ou en association à des doses modérées d ’AD
non tricycliques
-> intérêt des antiépileptiques (tégrétol°, dépakote°,
épitomax°, lamictal°)
• place des psychothérapies (TCC & psychodynamiques)
– donner un sens à l ’épisode
– améliorer les symptomes résiduels
Epidémiologie de l’anxiété
• Prévalence ponctuelle de l’ensemble des
troubles anxieux en population générale :
7 à 15 % (Kessler RC, Ach. Gen. Psy.,
1994)
• Chez les douloureux chroniques : les
chiffres varient entre 20 et 90 %
• On s ’accorde pour considérer que 1/2 à
2/3 des douloureux chroniques sont
anxieux
Anxiété chez le douloureux
chronique : aspects cliniques
• Plusieurs formes d’anxiété
• Attente anxieuse diffuse sans objet précis avec
hyperactivités neuro-végétative
• Crainte/évitement de la douleur et des situations qui sont
censées la provoquer comportement douloureux
« peur de la douleur »  « kinésiophobie »
• Répétition post traumatique quand la douleur fait suite à un
événement traumatisant
• Crises d’angoisse aiguës
• Colère/hostilité
• Fréquent chez les patients présentant des traits
hypochondriaques
• Favorisé par les litiges (employeur, assurance maladie, SS,
ASSEDIC, COTOREP, assurances…).
• Provoque un contre-transfert négatif, voir un rejet du patient
PEUR DU MOUVEMENT
• Est définie comme la peur spécifique d’effectuer
certains mouvements, par crainte de se blesser
ou d’aggraver sa blessure
(Crombez, Pain,
1999).
• Est améliorée par des interventions cognitivocomportementales au moyen de méthodes
d’exposition progressive en situation de
relaxation
(Vlaeyen , Clin J Pain, 2002)
EVITEMENT
• Comportement appris, entretenu, conditionné
• Stade aigu : ex. évitement adapté pour réduire
douleur
• Evitement entretenu par la peur de la douleur
• Long terme, conséquences
– physique (réduction de force, de mobilité,
déconditionnement)
– psychologique (perte d’estime de soi,
dépression, préoccupations somatiques).
Blessure
Evitement
Récupération
Réactivation
Déconditionnement
Incapacité
Perte d’emploi
Dépression
Re confrontation
progressive
DOULEUR
Peur de la douleur
de se blesser
Catastrophisme
Pas de crainte
Coping actif
Antalgie
Facteurs cognitifs
Facteurs anxio dépressifs
Modifié d’après Vlaeyen et al. 2000, Waddell et al. 1993
Traitement
• Domaine d ’excellence des TCC
• Intérêt également de la relaxation
• Traitement de fond = AD, mais à doses très
progressives
• Attention aux bzd chez les douloureux chroniques :
risque d ’utilisation au long cours et de dépendance
• Autres molécules ayant une efficacité anxiolytique et
sédatives : les phénothiazines (tercian° à faibles
doses) les antihistaminiques (atarax°)
Troubles somatoformes (DSM IV)
• Plaintes excessives
• Peurs irrationnelles
se rapportant à la santé,
non volontaires
Entraîne une souffrance psychique significative ou une
altération significative du fonctionnement psycho-social
-> symptômes somatiques médicalement inexpliqués
-> préoccupations somatiques médicalement inexpliquées
-> présentation clinique somatique de troubles psychiatriques
tels que la dépression ou l’anxiété
Nécessite d’éliminer une affection médicale étiologique
A différencier d’un facteur psychologique influençant une
affection médicale
Troubles somatoformes
CONCERNE 15 à 75% DES PATIENTS TRAITES
POUR LA DOULEUR CHRONIQUE
CONCERNE 10 À 30 % DES PATIENTS
CONSULTANT LES MÉDECINS
GÉNÉRALISTES
CONCERNE 4 % DE LA POPULATION
GÉNÉRALE
Troubles somatoformes (DSM IV)
•
•
•
•
Troubles somatisation
Conversion
Hypochondrie
Trouble factice
Hystérie
Comorbidité
Troubles somatoformes
&
• Autre patho. Psy. = 35 %
Trouble somatoforme & EDM : OR = 3
Trouble somatoforme & TR. ANX. : OR = 3
Troubles de conversion (DSM IV)
• Symptômes ou déficit touchant
électivement
– La motricité volontaire
– Les fonctions sensitives ou sensorielles
• Apparition ou aggravation précédés d’un
conflit ou d’un facteur de stress
• Altérant le fonctionnement social, affectif
et professionnel.
Conversions
• Caractère spectaculaire du symptôme
• Touche un organe de la vie de relation
• Caractère symbolique des symptômes
notion de bénéfice primaire
• Plasticité du symptôme, sensibilité à la
suggestion
• Tentatives de manipulation au travers du
symptôme
 Notion de bénéfice secondaire
• « Belle indifférence » : non démontrée
Conversions : traitements
Généralités
• Approche pluridisciplinaire indispensable
• Ne pas humilier le patient, ne pas le
rejeter, ne pas lui faire perdre la face
devant ses proches
• Rassurer : le trouble est réversible
• Expliquer :
– Le trouble est du à un conflit psychique
– Il n’est pas feint pour autant
– On peut parler de trouble fonctionnel
Conversions : traitements II
• Intervention psychothérapique brève
centrée sur le traumatisme, sa
signification, ses correspondances dans la
vie du sujet
• Relaxation type Schultz
• Si échec du programme précédent :
– Hypnose
Trouble somatisation
Syndrome de Briquet
(forme somatique
d’hystérie)
Trouble somatisation : prise en
charge
• Ne pas humilier le patient - contrôler le contre
transfert
• Avoir des objectifs modestes : ne pas nuire
• Sauvegarder le lien thérapeutique -> évite le
nomadisme médical
• La verbalisation des conflits psychiques ne
pourra se faire, au moins au début, qu’à la
personne dépositaire de la plainte corporelle ->
ne pas s’obstiner à adresser au psy. au moins
pas dans un premier temps
Hypochondrie (DSM IV)
Crainte d’être atteint d’une maladie grave
fondée sur l’interprétation erronée de
symptômes physiques
Persistant malgré les bilans médicaux < 0
Altérant le fonctionnement social, affectif et
professionnel
Chronicité (au moins six mois)
Spécification : avec peu de prise de
conscience
Hypochondrie clinique (DSM IV)
Peur/conviction d’avoir une maladie
• Basée uniquement sur la
mésinterprétation des symptômes somatiques
• Possibilité d’envisager une hypothèse alternative
non délirant
Les avis médicaux et les examens complémentaires sont multipliés
Ils ne rassurent pas ou passagèrement
Le patient a de nombreuses connaissances médicales, un vocabulaire
technique
Touche des fonctions viscérales profondes : fonction digestive-fonction
cardiaque
Rivalité agressive vis-à-vis des médecins
– Revendication
– Position de victime de l’incompétence
– Demande de réparation/préjudices
Trouble somatoforme
HYPOCHONDRIE
Délire
paranoïaque
Schizophrénie
Délirant
Mélancolie délirante Dépression
: Sd. De Cottard
TOC
Non délirant
Tropuble de
l ’adaptation
Hypochondrie : traitements
• Dépend du type d’hypochondrie
• Antidépresseurs
• Neuroleptiques
• TCC / thérapies psycho-dynamiques
ADDICTIONS AUX ANTALGIQUES CHEZ LES
DOULOUREUX CHRONIQUES
• Risque d ’addiction réputé rare lorsqu ’il n ’y a pas d ’ATCD de
toxicomanie
…mais, les chiffres varient beaucoup
• Importance des comportements infra-syndromiques: « mésusage »
beaucoup plus fréquent que l ’addiction (jusqu ’a 16 % dans certains
échantillons)
• Fréquence de comorbidité avec d ’autres addictions :
– Médicaments psychotropes (benzodiazépines en particulier)
– Alcool
– Autres substances
• Fréquence de la comorbidité psychiatrique :
– Troubles anxieux
– Troubles dépressifs
– Troubles somatoformes
• Fréquence d ’ATCD familiaux de toxicomanie, d ’alcoolisme, de
troubles somatoformes, de troubles de l ’humeur
• Fréquence d ’ATCD d’abus sexuels et de maltraitance dans
l ’enfance
COMPORTEMENTS OBSERVÉS CHEZ LES
DOULOUREUX CHRONIQUES PRÉSENTANT
UN PROBLÈME D ’ADDICTION
• Demandes répétées d ’augmentation des doses
• Plaintes douloureuses réitérées et ne semblant pas en rapport
avec l ’étiologie identifiée
• Obtention d ’antalgiques auprès de plusieurs prescripteurs
• Consultations fréquentes aux urgences
• Pertes d ’ordonnance répétées
• Utilisation d ’antalgiques prescrits à d ’autres membres de la
famille
• Utilisation de plusieurs principes actifs antalgiques de façon
simultanée
• « Intoxication » observable par les proches : retentissement sur
le comportement, sur les capacités cognitives
LE DOULOUREUX CHRONIQUE PRÉSENTANT
UNE ADDICTION AUX ANTALGIQUES : UN
PATIENT PARTICULIÈREMENT REJETÉ ?
• Douleur chronique = échec de la médecine
• Addiction aux antalgiques : détournement du
soin, abus de confiance
• Pression culpabilisante de la société sur le
médecin (médecin pourvoyeur de bzd ;
médecin méprisant la douleur physique)
-> Rejet du patient plutôt que communication
Prise en charge du patient
douloureux chronique
INFORMATION
ET EDUCATION
• partie intégrante de toute prise en charge
• à tous les stades
• Différents niveaux :
– expliquer (dédramatiser) les mécanismes de la
douleur et de l’incapacité
– Expliquer et faire accepter le rôle du patient dans
l’évolution de la douleur
• réduire les mécanismes cognitifs et comportementaux
maladaptés (catastrophisme, peur…)
• induire des comportements adaptatifs ( patient actif,
activité physique , « coping)
Se mettre d’accord sur des
objectifs communs
• Acceptation de l’état actuel : « deuil »
• Donner de l’espoir
• Traitement global (médicamenteux et non
médicamenteux)
• Aide au « comment faire avec »
• Travailler sur ce qui est réaliste et réalisable
• Objectif douleur zéro non réaliste
• Avoir des projets
• Reprise progressive des activités
Problèmes
• Le patient pense que si on parle de
dimension psychologique c’est qu’on ne
croit pas qu’il a mal
• Le patient croit qu’il ne peut rien faire par
lui même pour améliorer sa douleur. Il
attend tout du traitement
• Le patient n’attend rien
Le concept d’efficacité personnelle
• Attente de résultats (outcome expectancy) :
croyance dans les résultats à attendre de tel ou
tel comportement
• Attente d’efficacité personnelle (self efficacy
expectancy) : croyance dans les capacités à
accomplir un comportement spécifique
• Échelle d’efficacité personnelle perçue chez le
douloureux : Anderson et coll (1995) : 20 items
Augmenter l’efficacité personnelle
perçue
• Renforcer le sentiment de liberté de choix
• Renforcer la confiance dans les capacités
à changer
• Hiérarchiser les changements envisager
Le lieu de contrôle
• « Locus of contrôle »
– Externe : les événement et notre
comportement sont indépendant de notre
contrôle. Ils sont liés à
• La chance
• Des personnes puissantes (médecins)
– Internes : les événements et notre
comportement sont liés à notre volonté
LA PRISE EN CHARGE
PSYCHOTHÉRAPEUTIQUE
APRÈS LE BILAN ET EVENTUELLEMENT LE
DIAGNOSTIC D’UNE CO-MORBIDITÉ
• 1ère étape : écoute et soutien
• 2ème étape : renforcer la conscience de la
dimension psychique de la douleur
• 3ème étape : psychothérapie spécifique
• Psychothérapies comportementalo-cognitives
• Relaxation, sofrologie, hypnose
• Psychothérapies d ’inspiration analytique
LES METHODES PSYCHOTHERAPEUTIQUES
SPECIFIQUEMENT UTILISEES CHEZ LE
DOULOUREUX CHRONIQUE
•
•
•
•
•
•
Relaxation
Sofrologie
Mindfullness
Thérapies cognitivo-comportementales
Hypnose
Thérapies d’inspiration analytique
Thérapeutique
Si besoin : approche intégrative
• Traitements pharmacologiques
associés à une psychothérapie
Attention aux représentations mentales
négatives liées aux psychotropes
» Abrutissent
» Aliènent « on n ’est pas soi-même »
» Perçus comme en rivalité avec la volonté « je veux
m ’en sortir par moi-même »
Supporter la résistance au
traitement
• Théorisé par la psychanalyse : résistance au
processus thérapeutique dans la cure
• Par extension, toute résistance du patient à la
guérison
• Plusieurs mécanismes
–
–
–
–
Fonction défensive du refoulement
Masochisme : culpabilité inconscience
Compulsion de répétition
Bénéfice IIaire de la maladie
-> Difficile équilibre : ne pas s’acharner dans la
surenchère des moyens thérapeutiques, ne pas
renoncer à guérir
Etre modeste
• Accepter la durée du trouble
• Accepter d’être le réceptacle des plaintes
• Canaliser les demandes médicales
-> évitera le « shopping médical »