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LA DOULEUR DE L'ENFANT
ART R. 4311-5 : évaluation douleur sans PM.
ART R. 4311-8 : entreprendre et adapter traitements antalgiques (sur protocole)
Plan douleur 2002-2005 : prévention, évaluation et soulagement douleur
Charte enfant hospitalisé (1998) : art. 4 et art. 5
Loi 4 mars 2002 : prévention, évaluation, prise en compte, traitée
Du fait de la myélinisation incomplète de son SNC, le NN à terme et à fortiori le préma, ont
longtemps été considérés comme des êtres indolores car immatures, incapables de ressentir et de
mémoriser la douleur (→ avant pas d'anesthésie chez enfant < 9 mois).
Années 80 : mouvement international sur la douleur de l'enfant.
1987 : toutes les structures neuro-anatomiques et biochimiques sont présentes chez le NN.
La douleur de l'enfant = expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un
dommage tissulaire. Notion subjective.
Composantes de la douleur
 sensorielle (pique, brûle)
 émotionnelle (peur, agitation, repli sur soi). Pose un problème de diagnostic avec un tableau
dépressif (tristesse de la séparation, hospitalisme) alors qu'il s'agit de douleurs physiques.
 cognitives (référence aux expériences antérieures n'existant pas chez le petit enfant)
Les structures neuro-anatomiques s'organisent dès les 2 1ers trimestres de la grossesse. La
myélinisation n'est pas terminée à la naissance.
Signes de douleur chez l'enfant
1ère année de vie

à 3 mois, nourrisson localise la zone douloureuse et chercher à la toucher ou à la protéger

< 6 mois, après la 1ère vaccination le nourrisson présente des signes d'appréhension à la seule
vue d'une blouse blanche, ces manifestations s'amplifiant avec âge et la répétition des injections.

Les enfants qui ont mal répugnent à jouer, perdent appétit, leur état de conscience se modifie, ils
peuvent paraître apathiques

Troubles du sommeil fréquents. Grande indifférence aux tentatives de communication ou de
consolation.
Période pré scolaire

douleur difficile à évaluer malgré les progrès de la verbalisation

importance de la composante psychologique dans la réponse à la douleur à cet âge

l'enfant réagit par la régression, le repli sur soi, devenant léthargique voire complètement prostré

administration d'analgésique permettant la normalisation des niveaux d'activité
Signes émotionnels
Ils ont une valeur d'alarme mais ne sont pas spécifiques de la douleur:
 communication non verbale de la détresse : pleurs, cris, crispation visage, agitation
 manifestations neuro-végétatives : tachycardie, augmentation de la tension et de la fréquence
respiratoire, sueurs
 perturbations métaboliques
Les différentes douleurs
Nécessaires et utiles chez l'enfant. Plaies, bosses et chutes permettent à l'enfant de découvrir les
limites et lui apprendre à ne pas recommencer. Structure son schéma corporel grâce à ces
expériences douloureuses quotidiennes.
Douleur provoquée par la maladie est un signe d'appel pour que l'individu prête attention à ce qui ne
va pas. Permet de faire le diagnostic.



douleur aiguë : vient d'apparaître (vive, brutale)
douleur prolongée dite chroniques : maladies de longue évolution
douleur provoquée par soignant : toujours prévisible → action de prévention
Physiologie de la douleur
Différentes étapes pour ressentir une douleur
Brûlure au niveau de la zone brûlée, extrémité des lésions nerveuses est stimulée
→ début de transmission du message douleur
→ se propage le long des fibres nerveuses jusqu'à a moelle épinière → stimulation des nerfs qui
commandent les muscles
→ provoque réaction réflexe de retrait du bras : 1er comportement de protection
Simultanément le message atteint niveau supérieur du cerveau, arrive d'abord au thalamus puis
d'autres fibres nerveuses transmettent message au cortex où le message est perçu et reconnu comme
une douleur. Transmission du message ne se fait pas de façon continue le long d'un nerf, il transite
par plusieurs relais. Extrémité de la fibre nerveuse libère des substances chimiques qui excitent la
fibre suivante, message transmis en passant par le relais, débit du message douleur peu être
amplifié, réduit ou totalement interrompu.
Médicaments et substances sécrétées par le corps (morphine endogène) inhibent la transmission du
message douleur. Douleur apparaît en cas de déséquilibre entre système excitateur et système
inhibiteur.
Conséquences de la douleur
Court terme : mémorisation de la douleur se manifeste par appréhension lors soins chez enfants
ayant subi de nombreux gestes douloureux
(ex: rétraction jambe, pleurs au toucher talon, marche pointe pieds après prélèvement capillaire)
Long terme : seuil de tolérance à la douleur perturbé si gestes douloureux et répétés →
hypersensibilisation et hyperalgésie
graves perturbations psychiques → perte de confiance en l'adulte dont il est dépendant
Somatisation à l'âge de 3-4 ans (peur soins, phobie).
Réaction plus négative à des images de situations douloureuses → anticipation.
Développement comportemental perturbé : troubles du sommeil, anxiété.
Attention aux enfants trop «calmes»:
Atonie psychomotrice peut être expression de douleurs massives : manque d'expressivité,
désintérêt pour monde extérieur, lenteur et rareté des mouvements → repérer les positions
inhabituelles et les changements de comportement, se référer aux parents
Différentes grilles d'observation : hétéro-évaluation la plus objective possible de la douleur du
NN/préma.
Grilles multidimensionnelles. Critères physiologiques (FC, FR, besoins en FiO² = mélange O² et
air administré lors intubation...) et comportementaux (grimaces, pleurs, agitation, consolabilité...)

grille EDIN (évaluation de la douleur et de l'inconfort du NN) : adaptée à l'inconfort et à la
douleur chronique chez l'enfant

grille DAN (douleur aiguë du NN) : douleur aiguë (iatrogène)
Méthodes d'auto évaluation
Utilisables à partir de 4 ans. EVA, ENS, EVS, planches de visages, utilisation du dessin (colorier
les zones douloureuses sur un dessin).
Prise en charge des douleurs induites
Moyens non médicamenteux : aménagement déroulement soins, info et préparer le patient, repenser
les habitudes de service, choisir matériel adapté, anticiper événements douloureux, être habile
techniquement, s'installer pour un soin, être attentif à l'environnement, savoir évaluer l'efficacité des
moyens, faire participer parents.
Méthodes complémentaires : saccharose, relaxation, toucher relationnel toucher-massage, succion
nutritive et non nutritive

Saccharose : sucre de canne
CI : atrésie de l'œsophage, phase aiguë ECUN, intolérance connue au fructose, enfant
paralysé/curarisé/comateux, ne pas forcer si grimace ou nausée au moment ingestion
NB : hyperglycémie, insulinothérapie et jeûne ne sont pas des CI
2 min avant geste douloureux avec tétine non nutritive pendant toute la durée du geste.
→ Effet antalgique lié à libération d'opioïdes endogènes déclenchée par perception du goût sucré
sur langue
Moyens médicamenteux : EMLA (crème cutanée anesthésiante. ), MEOPA (mélange équimolaire
O², protoxyde azote : 50%/50%), lidocaïne, benzodiazépines, morphiniques

EMLA Temps pose 1h. Attendre 12h entre 2 applications. Ne pas utiliser < 30SA. Retrait
Tegaderm + crème 10min avant prélèvement
CI : peau lésée, muqueuses, paupières
NB : inefficace sur prélèvements capillaires
MEOPA : administration par inhalation → analgésie et sédation consciente (patient relaxé,
détendu, aspect détaché de l'environnement)
Effet au bout de 3min et disparaît dans les minutes qui suivent l'arrêt de l'inhalation.
Ne pas administrer >60min consécutives. Si répétition, ne doit pas dépasser 15j consécutifs.

Antalgiques niveau 1
Paracétamol, Ibuprofène (AINS), Ketorpofène, Diclofénac
Perfalgan® : délai action 30min.
Effets secondaires : toxicité hépatique, injection périphérique douloureuse
Antalgiques niveau 2
Codéine (seule ou en association avec paracétamol), Nalbuphine (opioïde faible, agoniste
antagoniste), Tradamol (action opioïde et mono-aminergique).
Nubain® : analgésique central, dérivé morphinique
indications : sédation et analgésie avant geste douloureux (enfants non ventilés)
délai action 30min
effets secondaires : dépressions respiratoires et apnées, nausées, vomissements,
constipation, rétention vésicale, sueurs
Antalgiques niveau 3
Morphine (voie orale: 6 mois, rectale, IV: naissance), Fentanyl (voie transdermique = patch: 12 ans)
Sufentanyl ® : analgésique morphinique
indications : analgésie/sédation en perfusion continue, analgésie ponctuelle avant
geste douloureux, anesthésie générale
délai action immédiat (antidote : Narcan®)
effets secondaires : dépression respiratoire, rigidité musculaire (blocage thoracique),
hypotension, bradycardie, diminution transit, rétention vésicale, problèmes de sevrage
Hypnovel® : hypnotique sédatif
sédation avant soin invasif (provoque amnésie du geste) ou en continu. Souvent
associé au Sufentanyl
CI : TA instable
effet indésirable : détresse respiratoire, hypotension