Psychopathologie des douloureux chroniques

Cofemer
DES MPR
Psychopathologie douloureux chroniques
Dr Françoise RADAT
UTDC, CHRU Pellegrin, Bordeaux
DES : Médecine physique et de réadaptation
Module : Douleur, oncologie, sida, soins palliatifs, nutrition : apports de la médecine de rééducation.
Bordeaux : 21, 22 et 23 février 2007
Titre : Psychopathologie des douloureux chroniques
Auteur : Françoise RADAT
PSYCHOPATHOLOGIE DES
DOULOUREUX CHRONIQUES
© Cofemer 2007 et les auteurs
Tous droits réservés
Rôle de la 1ère consultation

Adresser le patient au psy

En explorant tous les domaines de la douleur, le médecin
somaticien :
Montre au patient que tous les aspects sont importants :


Attitude empathique, bienveillante
S’aider de modèles explicatifs accessibles pour expliquer :


abandon de la dichotomie organique/psychologique



Entend sa souffrance  rompt sentiment de solitude
Met en évidence la complexité des mécanismes de la douleur

Eviter les mots à l’origine de résistances :
Ex : « Vous êtes déprimé »
Utiliser plutôt : « Je vous sens épuisé »
 Ce n’est pas une douleur aigue
 Cause des échecs successifs des traitements
 Nécessité d’une prise en charge pluridisciplinaire


Utiliser les éléments fournis par l’entretien sur :


Constate qu’il faudra du temps pour obtenir un résultat :

 deuil d’une intervention « miracle »
Le patient
Recueil des représentations symboliques et des croyances associées à la
douleur
n’a rien trouvé à dire à un psy qui était silencieux.
« Le psy a dit que je n’étais pas fou »
(sous entendu « ce n’est pas la peine que j’y retourne »)







Le psy au terme d’une consultation silencieuse a conclu que
le patient n’avait pas de demande.
Le clivage corps/psy existe dans l’équipe :


Récit des circonstances
Croyances quant à l ’étiologique : « roman étiologique »
Adjectifs, comparaisons
-> Bilan des émotions liées à la douleur



Le psy est sollicité par l’algologue pour une évaluation :
« technicien de l’âme »
Le psy « alibi » d’une approche pluridisciplinaire:
Anxiété
Dépression
Colère
- Humiliation
- Persécution
-> Bilan des comportements associés à la douleur


ex : 1 vacations par semaine dans une équipe
 Absence d’une philosophie commune

l’événement déclenchant et les conditions à l’époque
le vécu du traumatisme initiale
les symptômes en cours : les troubles du sommeil, la
sensation d’épuisement, l’irritabilité, les difficultés
relationnelles….
1ère consultation du psy
Problèmes

la douleur, les contrôles
les troubles du sommeil et ses conséquences
les effets du stress….
Passivité, évitements
Agressivité
-> Bilan des implications relationnelles :

On « délègue au psy. La compassion, l’écoute, l’empathie
Rejet
- Compassion
-> Bilan des implications sociales : conflits avec les employeur et les
caisses
1
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La co-morbidité psychiatrique






Psychopathologie douloureux chroniques
Dépression : épidémiologie
Dépression majeure : 15 à 100 %
Troubles anxieux : 7 à 63 %
Troubles somatoformes (hypochondrie, conversion) :
42 %
Dépendance à l ’alcool : 15 à 23 %
Dépendance aux médicaments opiacés : 16 à 64 %
Personnalités pathologiques (histrionique, dépendant,



fonction de la population étudiée, de la définition de
la dépression, de la méthode de mesure utilisée dans
l’étude)
narcissique, border-line)
(Fishbain, 1999)
ASPECTS CLINIQUES
EDM : critères diagnostiques






Au moins 2 semaines : les 2 symptômes :

humeur dépressive, douleur morale
 anhédonie
Et au moins 4 symptômes :
 S. physiques :
S. psychiques :
Population générale /ponctuelle : 3,7 à 6,7 %
Consultation généraliste
: 9 à 16 %
Chez les douloureux chroniques : consensus
environ 1/3 à 1/2 des douloureux chroniques
sont déprimés (grandes variations des chiffres en
Tristesse et anhédonie, doivent être recherchés
difficulté à se représenter ses émotions
difficultés à exprimer ses émotions
-> dépression masquée


appétit
sommeil
agitation/ralentissement
asthénie
troubles cognitifs




dévalorisation culpabilité
pensées de mort
Pensée opératoire
Alexithymie
Les affects à type de culpabilité sont rares et signes
de gravité
Fréquence du désintérêt, de la démotivation, de la
passivité -> comportement de maladie
Fréquence de l ’irritabilité
Asthénie, troubles du sommeil, troubles de l ’appétit,
troubles sexuels sont d ’interprétation difficile dans
ce contexte
Altération du fonctionnement psychosocial
Rupture avec l’état antérieur
Deuil
Suicidalité

 Différencier
les idéations suicidaires actives des
idéations suicidaires passives
 Ces dernières sont du type : « ma vie ne pas la peine
d’être vécue, il vaudrait mieux être mort »
 Ni la douleur physique, ni le handicap ne prédisent la
suicidalité, qui est en revanche prédite par la dépression
et les ATCD de TS
 Impulsivité, bas support familial, abus de substance sont
également des facteurs de risque



Les symptômes douloureux sont plus fréquents chez les
endeuillés que chez les témoins
La disparition des rituels sociaux du deuil rend la douleur
morale du deuil incommunicable -> recours à la douleur
physique
L’appropriation des symptômes de la personne perdue
permet à l’endeuiller de transformer la douleur de la perte
en une douleur physique symboliquement liée au disparu
La présence de symptômes dépressifs est considérée
comme normale durant les premiers mois du deuil…
…mais l’intensité de ces symptômes à 2 mois est
prédictrice d’un état dépressif à 1 an
2
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Psychopathologie douloureux chroniques
Pourquoi cette association entre
douleur chronique et dépression ?
La dépressivité modère le lien
entre douleur et handicap
DOULEUR
Vulnérabilité
Génétique et/ou
environnementale
HANDICAP
Stress = douleur
Anxiété / dépression
DEPRESSION
Mauvais support
social
Plusieurs études montrent que les émotions < 0 sont un facteur pronostic pour :
Les lombalgies opérées,
La prise en charge multidisciplinaire des douleurs chroniques
en terme de douleur, handicap/invalidité, qualité de vie, coût de santé.
Processus cognitifs et comportementaux : le
modèle transactionnel de Lazarus et Folkman
Evaluation Iaire
- stress perçu
(menace, perte,
défi)
Stress
=
douleur
Le coping (modalités d’adaptation au stress)
>0


Ajustement
à la
douleur


Processus
d’évaluation IIaire
- contrôle perçu
- soutien social
perçu


Coping centré sur le
problème



Evitement
Prises répétées de
médicaments
Coping centré sur
l ’émotion
Distraction
Relaxation
Humour


Dramatisation
Recherche de la
commisération d ’autrui
Acceptation
Traitement de l’épisode dépressif
Trois familles :

Inhibiteurs Selectifs de la Recapture de la 5HT
 Inhibiteurs mixtes de la recapture de la 5HT et de la NA
 Tricycliques

<0




Recherche d’informations
Mise en place de plans
d’action
Demande de conseils
Coping centré sur
l’émotion

Le traitement repose avant tout
sur les AD

Coping centré sur le
problème :

Coping
Processus
Cognitifs et comportementaux
dysfonctionnels
Dépister la bipolarité : ATCD d ’épisodes maniaques
ou hypomaniaques, personnalité cyclothymique ou
hyperthymique, ATCD familiaux
-> le traitement repose alors sur les thymorégulateurs seuls ou en
association à des doses modérées d ’AD non tricycliques
-> intérêt des antiépileptiques (tégrétol°, dépakote°, épitomax°,
lamictal°)
Action antalgique (douleurs neuropathiques,
céphalées, fibromyalgie) : TCA > IRSNa > ISRS,
plus précoce que l ’action antidépressive (débute à
2 semaine, complète à 2 mois) et pour des doses
moindres.
Laisser le traitement 6 mois, ne pas l ’arrêter sans
avis psychiatrique si 2 épisodes antérieurs

place des psychothérapies (TCC &
psychodynamiques)
 donner
un sens à l ’épisode
les symptomes résiduels
 améliorer
3
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Psychopathologie douloureux chroniques
Anxiété chez le douloureux
chronique : aspects cliniques
Epidémiologie de l’anxiété




Prévalence ponctuelle de l’ensemble des troubles
anxieux en population générale : 7 à 15 %
(Kessler RC, Ach. Gen. Psy., 1994)
Chez les douloureux chroniques : les chiffres
varient entre 20 et 90 %
On s ’accorde pour considérer que 1/2 à 2/3 des
douloureux chroniques sont anxieux
Plusieurs formes d’anxiété





Colère/hostilité



Manifestations physiologiques aigues






de contenu banal mais
excessif
 envahissant l ’activité psychique
 incontrolables

 Symptômes physiques d ’anxiété
 Agitation ou sensation d’être survolté ou à bout
 Fatigabilité
 Difficultés de concentration ou trous de mémoire
 Irritabilité
 Tension musculaire
 Perturbation du sommeil
Centrées sur le corps : « je vais mourir, je vais tomber »
Centrées sur le fonctionnement psychique « je vais devenir fou… »
Manifestations comportementales




 Soucis
Neurologiques
Respiratoires et cardiaques
Digestives
Neurovégétatives
Manifestations cognitives aigues catastrophiques


Fréquent chez les patients présentant des traits hypochondriaques
Favorisé par les litiges (employeur, assurance maladie, SS,
ASSEDIC, COTOREP, assurances…).
Provoque un contre-transfert négatif, voir un rejet du patient
L ’anxiété généralisée
L’attaque de panique

Attente anxieuse diffuse sans objet précis avec hyperactivités
neuro-végétative
Crainte/évitement de la douleur et des situations qui sont censées
la provoquer comportement douloureux
« peur de la douleur »  « kinésiophobie »
Répétition post traumatique quand la douleur fait suite à un
événement traumatisant
Crises d’angoisse aiguës
Sidération
Attaques de colère, actes suicidaires impulsifs
Prise impulsive d’alcool ou de psychotropes
Si les attaques de panique se répètent
-> trouble panique
-> agoraphobie
Le stress post traumatique
La douleur conceptualisée comme un
symptôme de stress post traumatique
 Le
sujet a vécu, a été témoin ou a été confronté à un ou des
évènements mettant en contact avec la réalité de la mort
• Après certaines expériences traumatiquees, la douleur
parait fonctionner, de façon répétitive au dépend du reste
de l’activité psychique.
 La
réaction du sujet s’est traduite par une peur intense
« effroi », un sentiment d’impuissance ou d’horreur.
 Syndrome
de répétition : reviviscence répétitive de
l ’événement, le jour ou la nuit sous forme de cauchemars
 Evitement persistant des stimulus associés au traumatisme

• Ces douleurs pourraient être comprises comme l ’un
des phénomènes de répétition post-traumatique, au même
titre que les rêves ou les ruminations mentales
émoussement de l ’intérêt pour les investissements
antérieurs(intellectuels, relationnels, affectifs)
 hyperactivation
neurovégétative
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Psychopathologie douloureux chroniques
Troubles somatoformes
Traitement







Domaine d ’excellence des TCC
Intérêt également de la relaxation
Traitement de fond = AD, mais à doses très progressives
Attention aux bzd chez les douloureux chroniques : risque
d ’utilisation au long cours et de dépendance
Autres molécules ayant une efficacité anxiolytique et
sédatives : les phénothiazines (tercian° à faibles doses) les
antihistaminiques (atarax°)
Plaintes excessives
Peurs irrationnelles
… se rapportant à la santé
-> symptômes somatiques médicalement inexpliqué
-> préoccupations somatiques médicalement inexpliquées
-> présentation clinique somatique de troubles psychiatriques tels
que la dépression ou l’anxiété
CONCERNE 15 % DES PATIENTS TRAITES POUR DOULEUR
CHRONIQUE
CONCERNE 4 % DE LA POPULATION GÉNÉRALE
Nécessite d’éliminer une affection médicale étiologique
-> Conception dualiste corps/esprit sous jacente
Troubles somatoformes
Comorbidité
Troubles somatoformes
&
 Autre patho. Psy. = 35 %
Troubles somatisation
Conversion
Trouble douloureux
Hypochondrie
DSM IV
Trouble factice
Trouble somatoforme & EDM : OR = 3
Trouble somatoforme & TR. ANX. : OR = 3
Simulation
Troubles somatisation (DSM IV),
Névrose hystérique
démantelée par le DSM III
ancien sd. de Briquet
Chronique, débute avant 30 ans, altère de façon significative le
fonctionnement social, affectif et professionnel
X Symptômes somatiques sans causes organiques :
Au moins 4 localisations douloureuses : céphalées, douleurs
abdominales, lombalgies, douleurs articulaires…
Deux symptômes gastro-intestinaux
 Un symptôme sexuel
 Un symptôme pseudo neurologique


Manifestations
somatiques =
«trouble
somatisation,
conversions »
Manifestations
psychiques =
«dissociations »
Manifestations
caractérielles :
«personnalités
histrioniques »
L’histoire de la maladie est inconsistante, contradictoire, difficile
à reconstituer.
Les troubles ont donné lieu à de multiples consultations auprès
de nombreux spécialistes et à de nombreux examens
complémentaires, voir à plusieurs interventions chirurgicales
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Psychopathologie douloureux chroniques
Trouble somatisation :
prise en charge
Des limites parfois floues ...
Conversion
Pas de support
« organique »
conscient
Objectif
utilitaire
Troubles
factices
Simulation
+
+
+
_
+
+
_
_
+



Conversion
Conversion





Symptômes ou déficit touchant électivement

Ne pas humilier le patient - contrôler le contre transfert
Avoir des objectifs modestes : ne pas nuire
Sauvegarder le lien thérapeutique -> évite le nomadisme
médical
La verbalisation des conflits psychiques ne pourra se
faire, au moins au début, qu’à la personne dépositaire de
la plainte corporelle -> ne pas s’obstiner à adresser au
psy. au moins pas dans un premier temps


La motricité volontaire
Les fonctions sensitives ou sensorielles

Apparition ou aggravation précédés d’un conflit ou d’un
facteur de stress
Altérant le fonctionnement social, affectif et
professionnel.


Caractère spectaculaire du symptôme
Touche un organe de la vie de relation
Caractère symbolique des symptômes notion de
bénéfice primaire
Plasticité du symptôme, sensibilité à la suggestion
Tentatives de manipulation au travers du
symptôme  Notion de bénéfice secondaire
« Belle indifférence » : non démontrée
Pas forcément associé à une personnalité
hystrionique
NB : si douleur isolée, le DSM IV n’autorise pas le
diagnostic de conversion … ce qui est aberrant

REFOULEMENT
Corrélats neurophysiologiques et
neuroanatomiques des conversions


CONSISTE A REPOUSSER HORS DU CHAMP
DE LA CONSCIENCE UNE REPRESENTATION
(PENSÉE, IMAGE, SOUVENIR)


CONVERSION



CONSISTE EN LA TRANSFORMATION D’UNE
REPRESENTATION INACEPTABLE QUI EST
ALORS FIXEE SUR UNE ZONE OU UNE
FONCTION DU CORPS LUI RESTANT
SYMBOLIQUEMENT LIEE
Potentiels évoqués précoces normaux mais diminution de
l ’amplitude potentiels tardifs (onde P 300) après stimulation de la
zone concernée par la conversion (ne s ’observe pas en cas de
simulation) (Lorenz 1998)
Idem chez les sujets ayant une anesthésie hypnotique (Spiegel 89)
Idem chez les sujets ayant une hémi négligence motrice (Lhermitte 95)
Diminution des flux sanguins cérébraux au niveau thalamique et
ganglion basal contro-latéral au déficit. Réversible après guérison
(Vuillemier 2001)
Activation au niveau des aires préfrontales D (structures
inhibitrices) quelque soit la zone de la conversion (Marshall 1997) Idem
qd paralysie induite par hypnose (Halligan 2000)
-> déficit de l’intégration des processus attentionnels en particulier de
conscience de soi ?

6
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Conversions : traitements




Conversions : traitements II
Approche pluridisciplinaire indispensable
Ne pas humilier le patient, ne pas le rejeter, ne pas
lui faire perdre la face devant ses proches
Rassurer : le trouble est réversible
Expliquer :



Psychopathologie douloureux chroniques

Intervention psychothérapique brève centrée sur
le traumatisme, sa signification, ses
correspondances dans la vie du sujet
Relaxation type Schultz

Si échec du programme précédent :

Le trouble est du à un conflit psychique
Il n’est pas feint pour autant
On peut parler de trouble fonctionnel


Hypnose
Narco-analyse
Hypochondrie
Peur/conviction d’avoir une maladie (hypothèse étiologique)


Basée uniquement sur la
mésinterprétation des symptômes somatiques
Possibilité d’envisager une hypothèse alternative
dans les formes
non délirantes
HYPOCHONDRIE
Les avis médicaux et les examens complémentaires sont multipliés
Ils ne rassurent pas ou passagèrement
Le patient a de nombreuses connaissances médicales, un vocabulaire
technique
Délire
Schizophrénie Mélancolie
Dépression
paranoïaque
délirante : Sd.
De Cottard
Touche des fonctions viscérales profondes : fonction digestive-fonction
cardiaque
Rivalité agressive vis-à-vis des médecins



Revendication
Position de victime de l’incompétence
Demande de réparation/préjudices
Délirant
Hypothèses cognitivo-comportementale
concernant l’hypochondrie (Warwick, Barsky)
TOC
Non délirant
Hypothèses cognitivo-comportementale
concernant l’hypochondrie (Warwick, Barsky)
Expérience ancienne de maladie grave de soi ou d ’un proche

Comportements





Formation d ’hypothèses dysfonctionnelles (schémas cognitifs)
Incident ou symptôme suggérent la maladie

auto-examens répétés
manipulations de la zone soi-disant atteinte
consultations
examens complémentaires
recherche d ’informations
Affects
 anxiété
 dépression
 colère
Activation des hypothèses

Cognitions




Pensées automatiques négatives
focalisation de l ’attention sur le corps
amplification des perceptions corporelles
Interprétations erronées des perceptions corporelles
attention aux informations négatives et rejet des positives
7
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Hypochondrie : traitement
comportemental
Hypochondrie : traitements

Dépend du type d’hypochondrie

Antidépresseurs

Neuroleptiques

TCC / thérapies psycho-dynamiques
Psychopathologie douloureux chroniques

Aspects cognitifs :


Identifier les cognitions erronées (pensées automatiques)
Restructurer ces cognitions

Aspect émotionnel

Aspect comportemental


Relaxation
Contrat concernant les visites à un médecin somaticien de référence et les
examens complémentaires
MAIS DEPEND DE LA MOTIVATION ET
DE L’INSIGHT DU PATIENT
ADDICTIONS AUX ANTALGIQUES












Médicaments psychotropes (benzodiazépines en particulier)
Alcool, haschich
Café, tabac


Fréquence de la comorbidité psychiatrique :


COMPORTEMENTS OBSERVÉS CHEZ LES DOULOUREUX
CHRONIQUES PRÉSENTANT UN PROBLÈME
D ’ADDICTION
Risque d ’addiction réputé rare lorsqu ’il n ’y a pas d ’ATCD de
toxicomanie
…mais, les chiffres varient de 16 à 64 % !
Importance des comportements infra-syndromiques: « mésusage »
beaucoup plus fréquent que l ’addiction
Fréquence de comorbidité avec d ’autres addictions :

Troubles anxieux
Troubles dépressifs
Troubles somatoformes


Fréquence d ’ATCD familiaux de toxicomanie, d ’alcoolisme, de
troubles somatoformes, de troubles de l ’humeur
Fréquence d ’ATCD d’abus sexuels et de maltraitance dans l ’enfance

La dépendance :
La notion de mésusage
les critères diagnostiques du DSM IV







Demandes répétées d ’augmentation des doses
Plaintes douloureuses réitérées et ne semblant pas en rapport avec
l ’étiologie identifiée
Obtention d ’antalgiques auprès de plusieurs prescripteurs
Consultations fréquentes aux urgences
Pertes d ’ordonnance répétées
Utilisation d ’antalgiques prescrits à d ’autres membres de la famille
Utilisation de plusieurs principes actifs antalgiques de façon
simultanée
« Intoxication » observable par les proches : retentissement sur le
comportement, sur les capacités cognitives
Existence d ’un phénomène de tolérance
Existence d ’un syndrome de sevrage à l ’arrêt ou à la diminution des
posologies
Prise de quantités plus importantes, pendant des périodes plus longues
que prévu
Efforts infructueux pour diminuer la posologie
Temps excessif passé soit à se procurer les médicaments, soit à être
sous leurs effets, soit à récupérer après
Des activités sociales, professionnelles ou de loisir ont été
abandonnées à cause de la consommation du médicaments
La consommation du médicament est poursuivie bien que la personne
en connaisse les conséquences nuisibles pour sa santé



Proposé par les auteurs dans le cadre de
l ’utilisation « abusive » des antalgiques opiacés
par les douloureux chroniques
Troubles abus et dépendance « infrasyndromiques »
S ’oppose à la notion d ’addiction
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PRISE EN CHARGE PSYCHOTHÉRAPEUTIQUE
APRÈS LE BILAN ET EVENTUELLEMENT LE
DIAGNOSTIC D’UNE CO-MORBIDITÉ

1ère étape : écoute et soutien

2ème étape : renforcer la conscience de la dimension
psychique de la douleur

3ème étape : psychothérapie spécifique



Psychopathologie douloureux chroniques
Thérapeutique
Si besoin : approche intégrative

Traitements pharmacologiques associés à une
psychothérapie
Attention aux représentations mentales négatives
liées aux psychotropes
 Abrutissent
 Aliènent « on n ’est pas soi-même »
Psychothérapies d ’inspiration analytique
Psychothérapies comportementalo-cognitives
Hypnose, relaxation, sofrologie
 Perçus comme en rivalité avec la volonté « je veux m ’en
sortir par moi-même »
Supporter la résistance au
traitement



Théorisé par la psychanalyse : résistance au processus
thérapeutique dans la cure
Par extension, toute résistance du patient à la guérisson
Plusieurs mécanismes




Fonction défensive du refoulement
Masochisme : culpabilité inconscience
Compulsion de répétition
Bénéfice secondaire de la maladie
Difficile équilibre : ne pas s’acharner dans la surenchère
des moyens thérapeutiques, ne pas renoncer à guérir
9
F. RADAT
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