Un défi clinique
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2013-01-24 DISTINGUER LA MALADIE DÉPRESSIVE DE LA DÉMENCE CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE Un défi clinique OBJECTIFS Mettre en évidence les symptômes communs aux deux pathologies et tenter de comprendre l’origine de cette ressemblance Démarche diagnostique claire Marcel Boily, md Février 2013 QUELQUES RÉFLEXIONS ÉPIDÉMIOLOGIQUES La dépression et la démence ont une prévalence élevée chez les personnes âgées Dans le cas de la dépression: aux cas diagnostiqués chez les jeunes adultes s’ajoutent ceux d’apparition tardive La démence est une maladie fréquente chez les âgés. Dans le cas de la maladie d’Alzheimer, par exemple, l’âge est le principal facteur de risque. La prévalence de la maladie, qui est de 5 à 10% à 65 ans atteint 20 à 40% chez les 85 ans MONSIEUR C.D. Vu en psychogériatrie Vu seul, rapporte des difficultés depuis quelques semaines Insomnie, perte d’appétit et de poids, diminution de la mémoire, retard psycho-moteur Anxiété (attaques de panique), dysthymie, irritabilité, sentiments d’impuissance et de désespoir Apathie, Anhédonie, Anergie Début sub-aigu de la maladie Impression et suggestions idem Plan de traitement approprié DEUX VIGNETTES CLINIQUES MONSIEUR C.D. 69 ans, célibataire, à la retraite depuis 20 ans Vit seul, possède un chien qui lui tient compagnie Sort à tous les jours (piste de course…) Se dit moins bien depuis deux semaines Perte d’appétit et de poids, irritable, att. de panique, peur du cancer Douleurs chroniques Selon nièce: détérioration depuis un an (mémoire…) ATCD: dépression résistante en 1983, traitée finalement avec sismo Impression: Dépression majeure Suggestion: admission, compléter évaluation, sismo MONSIEUR C.D. Attente de transfert en psycho-gériatrie Investigation en neuro-psychologie et scan cérébral Diagnostic de démence Chien euthanasié, maison mise en vente et attente de relocalisation Histoire revisitée avec monsieur et sa nièce: antécédents, début subaigu, symptômes dépressifs, atteinte cognitive Hypothèse de travail: dépression, sismo proposée Patient refuse: découragé, apathique, ne lui reste qu’à attendre la mort Consentement donné par la nièce, patient se laisse faire. Décès en 2008 1 2013-01-24 MONSIEUR C.D. Le fait de trouver des signes d’atteinte cognitive ne signifie pas qu’il n’y a pas de dépression. Surtout chez des patients ayant des antécédents de maladie dépressive. MONSIEUR J.T. MONSIEUR J.T. Patient de 74 ans, vit seul, mais il a une copine Référé pour éléments dépressifs et atteinte cognitive Consultation initiale: altération marquée de la fluidité verbale…détérioration de la mémoire récente…MMSE à 21/30 Anxiété importante avec panique…dysthymie…séquelles d’un conflit de travail qui l’a forcé à la retraite sans qu’il ne puisse toucher sa pleine pension, atteinte à sa réputation MONSIEUR J.T. Impression: début de démence…trouble anxio-dépressif non spécifique Vérifications régulières des fonctions cognitives. Patient stable Investigation complétée n’amène pas de modification à l’hypothèse diagnostique MMSE et MOCA 30/30, en harmonie avec le niveau de fonctionnement observé par les proches de monsieur Diagnostic annoncé à Monsieur et à son fils Remise en question du diagnostic de démence, puisque les inhibiteurs de cholinestérase n’aident généralement pas à rétablir les fonctions cognitives complètement… tout au plus 15 % des patients montrent-ils une légère amélioration dans les trois premiers mois de traitement Suggestion: optimiser le traitement avec anti-dépresseur et introduction de donepezil Visites subséquentes: amélioration sur tous les plans, tant sur le plan psychiatrique que cognitif, en particulier retour à une fluidité de langage normale Par contre, les symptômes cognitifs associés à la dépression peuvent se résorber avec un traitement efficace de la maladie dépressive Discussion avec monsieur et son fils et arrêt du donepezil MONSIEUR J.T. MONSIEUR J.T. Catastrophe Reprise des symptômes cognitifs au niveau de la première consultation Détérioration maintenue malgré la reprise de donepezil Symptomatologie psychiatrique accrue, épisodes de psychose, périodes de confusion en rapport avec abus d’alcool Le fait qu’il y ait des symptômes dépressifs ne signifie pas qu’il y a absence de démence Consternation et sentiment de culpabilité 2 2013-01-24 LA DIFFICULTÉ DE DIFFÉRENCIER DÉPRESSION MAJEURE ET DÉMENCE CHEZ LE PATIENT ÂGÉ Similitude de la présentation clinique: partage des symptômes La nature de la dépression chez le patient âgé, en particulier la dépression à début tardif D’OÙ PROVIENT CE PARTAGE DES SYMPTÔMES? Ce sont deux maladies cérébrales L’atteinte cognitive fait partie de la dépression (pseudo-démence…) Les symptômes observés sont la conséquence de dysfonctions cérébrales Les symptômes comportementaux et psychiatriques font partie de la démence au même titre que les pertes cognitives, et peuvent la précéder de deux ans Des mécanismes patho-physiologiques similaires semblent être en cause dans les deux maladies Chevauchements patho-physiologiques LA NATURE DE LA DÉPRESSION CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE La maladie dépressive de l’adulte âgé peut ressembler en tous points à celle du jeune adulte. En particulier quand il y a des antécédents personnels de maladie dépressive, et/ou qu’il y a diathèse familiale positive de maladie dépressive Existe aussi ce qu’on appelle une maladie dépressive à début tardif. En général, cette dépression a ceci de particulier qu’elle est souvent diagnostiquée chez des patients qui n’ont pas d’histoire antérieure de dépression, chez des patients dont la diathèse familiale est négative, et elle s’accompagne souvent d’atteintes cognitives. Le concept de dépression vasculaire qui a été de l’avant à la fin des années ‘90 en est une bonne représentation ASSOCIATION TROUBLES PSYCHIATRIQUES ET TROUBLES COGNITIFS TROUBLES COGNITIFS: MANIFESTATION FRÉQUENTE DES TROUBLES PSYCHIATRIQUES DU VIEIL ÂGE Ils font partie du phénotype de plusieurs maladies psychiatriques des sujets âgés Atteinte de la mémoire épisodique, de la mémoire de travail, de la vitesse de traitement de l’information, de la capacité d’attention et de concentration, perte d’inhibition, difficultés de langage, atteinte des fonctions exécutives Un mot sur la dysfonction exécutive CHEVAUCHEMENTS PATHOPHYSIOLOGIQUES Pertes neuronales La psychopathologie du sujet âgé contribue au risque de développer le déclin cognitif Dysrégulation des systèmes noradrénergiques, sérotoninergiques, cholinergiques et dopaminergiques L’atteinte cognitive interagit avec les troubles psychiatriques pour accélérer le vieillissement cérébral Spira & al. AJGP décembre 2012 Le vieillissement s’accompagne de problèmes de santé qui perturbent certains systèmes physiologiques ayant des impacts sur le fonctionnement cognitif et psychologique Byers & al. AJGP août 2012 Revue de quelques hypothèses 3 2013-01-24 LE STRESS OXYDATIF L’INFLAMMATION ! ! L’AXE HYPOTHALAMO-HYPOPHYSO-SURRÉNALIEN L’HIPPOCAMPE ! L’HIPPOCAMPE GLUCOCORTICOIDES ET ATROPHIE CÉRÉBRALE Diminution de l’utilisation (uptake) du glucose Augmentation de l’activité des acides aminés excitatifs Inhibition de la potentialisation à long terme Suppression de la neuro-genèse dans le gyrus denté 4 2013-01-24 LA DÉPRESSION VASCULAIRE ! UNE ÉTUDE INTRIGANTE Intégrer les résultats d’études différentes Dar-Nimrod & al. AJGP décembre 2012 APOE4 et Alzheimer Éléments modulateurs autres que génétiques Traits de personnalité et FFT Névrosisme, Extroversion, Ouverture à l’expérience, Agréabilité, Conscience Rôle modulateur du névrosisme et de l’extroversion Utilité clinique? CHEVAUCHEMENTS PATHOPHYSIOLOGIQUES: CONCLUSION Perte de volume cérébral associée au vieillissement, à l’altération des fonctions cognitives, aux troubles psychiatriques Lésions de la matière blanche, déficits corticaux pré-frontaux, dysfonctions fronto-striales, déficits cingulés antérieurs et postérieurs ont tous été impliqués dans des dysfonctions cognitives et des troubles psychiatriques chez les personnes âgées Les systèmes neurophysiologiques typiquement associés aux symptômes psychiatriques peuvent aussi influer sur les systèmes neurocognitifs et vice-versa La dépression de l’âge avancé, le trouble cognitif léger et la démence ne représentent-ils pas un continuum clinique de la même maladie? MALADIES PHYSIQUES LE PATIENT AU BUREAU Raison de la visite Description des symptômes P: provoqués par…soulagés par Q: quels sont-ils? Affectifs, cognitifs…souvent les deux R: rayonnement sur le fonctionnement, sur AVDs et AVQs…sévérité S: risque de suicide T: le temps…période d’apparition, depuis quand, constance des symptômes, premier épisode ou non… L’examen et l’investigation MÉDICAMENTS Douleurs chroniques Bêta bloqueurs Troubles du sommeil Antagonistes des canaux calciques Diabète Arthrite et autres collagénoses Interféron Accidents cérébro-vasculaires et maladies cardiaques Clonidine et autres hypotenseurs Infections virales (mononucléose, HIV) Corticostéroides et stéroides anabolisants Cancers digestifs (pancréas…) Narcotiques Hyperthyroidie, insuffisance surrénalienne Métoclopramide Maladies dégénératives du système nerveux central Anémie (déficits en B12, acide folique, néoplasies) Benzodiazépines Abus d’alcool 5 2013-01-24 EVALUATION DES FONCTIONS COGNITIVES AU BUREAU LABO ET IMAGERIE FSC Glycémie Créatininémie MMSE, MOCA, Test à l’horloge Intérêt de faire le premier examen vousmêmes MMSE 21/21 Electrolytes (Na, K, Ca, P, Mg) B12, Folates Bilan thyroidien (bilan de démence…) Scan cérébral Hôpital: ergo, neuropsy. REVUE DES SYMPTÔMES DE LA DÉPRESSION LA SYMPTOMATOLOGIE DÉPRESSIVE Somatiques, comportementaux Symptômes caractéristiques de la dépression Noyau de la symptomatologie dé- Non suffisants non nécessaires Suffisants pressive, quasi invariablement présents, Nécessaires ! -Appétit - Dysthymie ( irritabilité, anxiété) Anhédonie -Poids - Sentiment de désespoir Apathie -Sommeil - Sentiment d’impuissance Anergie -Libido - Perte de l’estime de soi -Retard psycho-moteur - Sentiment de culpabilité -Fatigue, asthénie - Ego-dystonie -Douleurs - Ruminations suicidaires -Somatisation -Éléments cognitifs -Tentatives de suicide PLAN DE TRAITEMENT LES ANTIDÉPRESSEURS ISRS (citalopram et sertraline) VENLAFAXINE Si suffisamment d’éléments affectifs: traiter la dépression MIRTAZAPINE Antidépresseurs BUPROPION Un antipsychotique atypique peut être utile MOCLOBÉMIDE, PAROXÉTINE Résister à la tentation des benzos SISMO… Traiter les symptômes secondaires à la démence 6 2013-01-24 LES ANTIPSYCHOTIQUES LES BENZOS Aripiprazole Olanzapine Courtes et longues demi-vies Quétiapine Puissance relative Rispiridone Vitesse d’absorption Loxapine Métabolisme Halopéridol LES AGENTS COGNITIFS Inhibiteurs des cholinestérases Mémantine 7
