Progrès en Urologie (1991), 1 Les cancers du rein d’aspect kystique A propos de 14 observations D. ROSSI (1), E. GHAZAROSSIAN (3), C. COULANGE (2), F. BLADOU (1), D. DISTEFANO (4), J. MASSANDE (1) (1) Service d’Urologie, Hôtel-Dieu (Pr. Serment), Marseille, France (2) Service d’Urologie Timone (Pr. Rampal), Marseille, France (3) Service d’Urologie, Hôpital Nord (Pr. Richaud), Marseille, France (4) Service de Radiologie Timone (Pr. Kasbarian), Marseille, France NOS OBSERVATIONS Matériel RESUME Quatorze patients (11 hommes et 3 femmes) ont été opérés d’un cancer du rein d’aspect kystique. Sous cette dénomination nous avons regroupé : Les auteurs présentent 14 observations de cancers du rein d’aspect kystique ayant posé des difficultés diagnostiques pré et per-opératoires. Si l’échographie est devenue l’examen de première intention, la tomodensitométrie est à l’heure actuelle l’examen diagnostique le plus performant. Il faut être prudent quand on pose le diagnostic de kyste bénin compliqué et la persistance d’images douteuses doit conduire à l’exploration chirurgicale. L’examen histologique extemporané pour être fiable doit int éresser la t otalité de la t umeur kys tique. La néphrectomie polaire avec examen extemporané est donc l’atti tude diagnostique préopératoire à recommander devant un “kyste suspect”. Le traiteme nt curati f de ce s cancer s es t l a c las s ique néphrectomie élargie. 6 adénocarcinomes nécrosés de stade I, 7 adénocarcinomes à forme kystique se répartissant en : - 6 adénocarcinom es entièrement kys tis és (forme kystique vraie des cancers du rein), dont 2 stades I et 1 stade II. - 1 adénocarcinome encéphaloïde de stade I inclu dans cette série du fait de son hypodensité (hémorragie intratumorale) évoquant une tumeur pseudo-liquidienne. La moyenne d’âge était de 53 ans (extrêmes 29 et 76 ans). La tumeur étai t s ituée 7 fois au niveau du rein gauche et 7 fois au niveau du rein droit. Progrès en Urologie (1991), 1 La localisation sur le rein était : - Pôle supérieur : 8 fois. - Pôle inférieur : 4 fois. - Situation médiorénale : 2 fois. Dans la maj orité des cas, le diagnostic radiologique de cancer du rein pose peu de problèmes. Cependant, en cas de tumeur d’as pect kystique, l’hésitation diagnostique peut persister à l’issue du bilan radiologique et parfois même au terme de l’expl orat ion chi rurgical e. Nous rapportons 14 observations de cancers d’aspect kystique nous ayant posé des probl èm es diagnostiques. Cett e étude nous permet de faire le point sur la stratégie diagnostique et thérapeutique devant un kyste atypique du rein. Les circonstances de découverte Elles sont résumées dans le Tableau 1. On note que les s ignes les plus fréquents sont l’hématurie (5 fois), l’existence d’une masse palpable du flanc (3 fois) et la survenue de douleurs (2 fois). Manuscrit reçu le 11 avril 1991 1 Tableau 1. Circonstances de découverte des cancers du rein d'aspect kystique. - Hématurie totale - Masse palpable - Lombalgies rebelles - Fièvre au long cours - Echographie systématique pour traumatisme - Infection urinaire - Augmentation de volume d'un kyste connu Tableau 2. Les résultats des différents examens radiologiques. 5 fois 3 fois 2 fois 1 fois Examens U.I.V. 10 examens complets 1 fois 1 fois 1 fois RESULTATS DES DIFFERENTES EXPLORATIONS 1. Les explorations radiologiques Doute diagnostique 7 0 3 Echographie 12 examens 0 1 11 Scanner 10 examens 2 6 2 1 3 Artériographie 5 examens Les conclusions des différents examens sont résumées dans le Tableau 2. Dans 10 cas c’est l’U.I.V. qui a été demandée de première intention. Dans 4 cas, l’échographie a été le premier examen pratiqué et elle a été immédiatement suivie par la réalisation d’une tomodensitométrie sans U.I.V. préalable. Diagnostic évoqué Kyste bénin Cancer 1 cas au moins un critère évocateur de malignité : paroi épaisse prenant le contraste (2 fois), plages hyperdenses (2 fois), tumeur hypodense sans injection mais prenant le contraste (1 fois), végétations intrakystiques (3 fois). a) L’U.I.V. - Image douteuse : 2 fois. Il s’agissait d’un kyste à paroi épaisse, sans prise de contraste et d’un kyste cloisonné sans prise de contraste. Un examen complet avec néphrotomographies précoces n’a en fait été réalisé que 10 fois. Dans 7 cas, aucun élément ne permettait d’évoquer un cancer. Dans 3 cas “douteux” il existait soit une ma ss e pare nchymat eus e ne prenant pas l e contraste mais dont la forme était irrégulière, soit un aspect grignoté d’un calice en regard du kyste. - Kyste bénin compliqué : 2 fois. Les images étaient celles de kystes bénins avec quelques foyers hyperdenses ne prenant pas le contraste. Dans ces 2 cas le contexte clinique (syndrome lombaire douloureux et fébrile évoquant u n k yste infecté et traumatisme d’un kyste rénal s’accompagnant d’hématurie et à l’origine d’une hémorragie intrakystique) a fait porter à tort le diagnostic de kyste bénin compliqué. La persist an ce des images (Fi gures 2 et 3) mal gré l’amélioration de la sympto matolo gie clinique a conduit à l’exploration chirurgicale. b) L’échographie Réalisée 12 fois, elle n’a jamais conclu à une lésion bénigne. Dans 1 cas l’irrégularité de la paroi et la présence de zones hétérogènes intrakystiques ont fait affirmer le diagnostic de cancer nécrosé. Dans 11 cas l’échographiste n’a pas pu conclure car il s’associait à l’image liquidienne rassurante : e) L’artériographie rénale - Une paroi épaisse (1 cas). - Des cloisons intrakystiques (1 cas). Ell e n’a été pratiquée que chez 5 patients . Ell e nous a aidés à donner un diagnostic exact dans quatre cas. Une fois les images étaient typiques d’un cancer (Figure 4) et trois fois l’étude attentive - Des échos intrakystiques (9 cas) (Figure 1). c) La tomodensitométrie avec injection des clichés a montré une vascularisation régulière très fine d’une petite zone de la paroi kystique (Figure 5). Elle a été réalisée 10 fois. Les résultats étaient : - Cancer très probable : 6 fois. Il existait dans ces 2 2. La ponction I. Le malade est toujours vivant 1 an après la découverte des métastases osseuses. Elle n’a été réalisée que 4 fois et elle a ramené un liquide brunâtre ou franchement hématique. La cytologie pratiquée sur les 4 prélèvements n’a été positive qu’une fois. La kystographie a montré dans un cas une paroi irrégulière (Figure 6). - 10 patients vivants, sans signes cliniques ou paracliniques d’évolution. Dan s cette courte série, il nous a été impossible d’établir une corrélation entre la survie et le type histologique d’adénocarcinome rénal d’aspect kystique. 3. L’exploration chirurgicale Tous nos patients ont été opérés. L’opérateur avait jugé en peropératoire la lésion franchement néoplasique dans 4 cas et d’aspect douteux dans 10 cas. Chez 4 de ces 10 patients un examen histologique extemporané a été réalisé. Il a conclu dans 3 cas à un cancer (néphrectomie élargie) et dans un cas à un kyste multiloculaire. Chez ce patient la néphrectomie polaire a été complétée par une néphrectomie élargie dès la connaissance du résultat histologique définitif. Bien nous en prit, car il existait des lésions néoplasiques sur le rein resté en place. Les différentes interventions réalisées sont résumées dans le Tableau 3. DISCUSSION 1. La pathogénie Si les cancers entièrement nécrosés du rein (6 de nos observations) donnent des images kystiques d’interprétation difficile, ils ne posent pas de problèmes de pathogénie. Il n’en est pas de même des vraies formes kystiques du cancer du rein (7 de nos observations). Ces formes kystiques du cancer du rein représenteraient 15% des cancers du rein (13). Dans notre expérience, seuls un tiers de ces cancers kystiques nous ont posé de réels problèmes diagnostiques. LA SURVIE La pathogénie de ces cancers a été étudiée sous deux angles différents par G IBSON et H ARTMAN : Parmi nos 14 patients opérés, 2 ont été perdus de vue. Sur les 12 revus avec un recul moyen de 4 ans (extrêmes 6 mois et 7 ans) on note : a) GIBSON (11) distingue 4 types d’ass ociations d’un cancer et d’un kyste dans un même rein : - 1 décès en rapport avec un cancer O.R.L. survenu 2 ans après la néphrectomie élargie. Type I : Il existe deux lésions bien distinctes : un kys te s éreux et un cancer s oli de, s ans rapport mutuel mais situés dans le même rein. Il s’agit probablement d’une pure coïncidence (9). Ce type ne pose pas de vrais problèmes diagnostiques. - 1 évolut ion mét astat ique avec localis ati ons osseuses 3 ans après la néphrectomie élargie. Il s’agissait d’un cancer entièrement nécrosé de stade Type II : Il représente la forme kystique du cancer du rein. C’est le type le plus fréquent. Tableau 3. Les différentes interventions réalisées. Type III : Le microcancer nait dans la paroi externe d’un kyste séreux. NEPHRECTOMIE ELARGIE : 13 cas Type IV : Le kyste naît au vosinage de la tumeur. Pour G IBSON , la tumeur donnerait naiss ance au kyste par compression artérielle ou tubulaire. - 11 de première intention - 2 de seconde intention : - 1 après néphrectomie polaire - 1 après kystectomie NEPHRECTOMIE POLAIRE : 1 cas Les types III et IV sont exceptionnels (0,3 à 0,7% pour S TEG). Dans notre série de 14 cancers d'aspect kystique, nous avons retrouvé : Rein unique * 1 cancer de type III. * 6 cancers de type II au sein desquels les foyers 3 de nécrose étaient peu nombreux ou absents. tique et son intérêt comme examen de dépistage est actuellement estompé par l'échotomographie. * 6 adénocarcinomes entièrement nécrosés. * 1 cancer inclassable. Il s' agissait d'un cancer encéphal oïde dont l 'as pect très hypodense évoquant un kyste était le fait d'une hémorragie intratumorale d'origine traumatique. b) HARTMAN (13) évoque 4 types de mécanismes à l'origine du développement kystique des cancers du rein : * Développement intrinsèque de kystes multiloculaires. Cette forme serait retrouvée dans 40% des cancers kystiques. * Développement intrinsèque d'un kyste uniloculaire ou cystadénocarcinome. Cette forme représenterait 30% des cancers kystiques. Il existe souvent une nécrose centrale. * Nécrobiose kystique du cancer. Elle est retrouvée dans 20% des cas. Le contenu kystique est nécrotico-hémorragique. * La cancérisation secondaire de l'épithélium d'un kyste bénin serait beaucoup plus rare. 2. La symptomatologie clinique L'hématurie était présente dans un tiers de nos cas. Pour DORÉMIEUX (7) elle serait secondaire à une nécros e intratumoral e. Ceci ne s' es t pas vérifié dans notre série puisque chez les 5 patients consultant pour hématurie, un seul présentait un adénocarcinome au sein duquel prédominaient des éléments de nécrose. Quoiqu'il en soit, une hématurie ne doit jamais être attribuée à un kyste simple non compliqué. STEG (34) rapporte seulement 57 hématuries attribuables à un kyste si mple sur 1342 malades étudiés. La majorité des auteurs (1, 23) s'accordent à réfuter tout lien de causalité entre hématurie et kyste bénin du rein. 3. L'imagerie des cancers du rein d'aspect kystique L'imagerie de ces cancers est classiquement d'interprétation difficile. a) L'urographie intraveineuse Elle n'est pas à notre avis un bon examen diagnos- 4 Les néphrotomographies précoces visualiseraient parfois (22) en cas de cancer nécrosé une coque péritumorale épaisse et irrégulière ou encore l'absence de signe de l'éperon avec une rétraction du parenchyme rénal au contact du syndrome tumoral. Comme dans tout cancer du rein il faudra être attentif à une altération de la néphrographie tubulaire et à une irrégularité même minime de la paroi d'un calice signant l' envahiss ement de la voie excrètrice. Dans notre série nous n'avons jamais retrouvé de calcifications tumorales dont les tissus nécrosés et hémorragiques auraient tendance naturellement à s'imprégner. Devant une tumeur kystique, le risque de néoplasie serait de 20% en présence de calcifications périphériques et de 87% en cas de calcifications centrales (6, 10). b) L'échotomographie Réalisée chez 12 de nos patients, elle n'a affirmé le diagnostic de cancer que dans un cas. Cependant 11 fois elle a eu le mérite de nous inciter à poursuivre les investigations comme cela doit être le cas quand les critères stricts de bénignité ne sont pas remplis (14, 27). Les cancers du rein d'aspect kystique donnent classiquement des images de structure mixte : - masse souvent sphérique mais à bords épais et irréguliers, - présence d'échos intrakystiques, - renforcement postérieur insuffisant par rapport à la taille du kyste, - calcifications péri et surtout intrakystiques. La littérature (29, 33) fait état de 10 à 17% d'erreurs diagnostiques. Cette marge d'erreur se réduit avec l'expérience plus grande de l'échographiste et la qualité de l'échographe. Enfin l'échographie permet de surveiller de manière anodine les modifications de volume et de structure d'une image kystique préexistante. Chez un de nos patients surveillé régulièrement pour un kyste a priori bénin, les modifications de structure de l'image liquidienne et de sa paroi, ass ociées à une augmentation rapide du volume, nous ont conduits à propos er une exploration chirurgicale qui a révélé l'existen- ce d'un cancer. Une modification isolée du volume d' une i mage li qui di enne pure n' es t pas pour MURPHY (23 un signe évocateur de malignité. Elle devra à notre avis inciter l'échographiste à rechercher des modifications de structure passées inaperçues et à envisager un complément d'exploration. tic de "traumatisme" du kyste avait alors été évoqué. L'absence de modification de l'image au cours du temps nous a conduits à réaliser une exploration chirurgicale. Il ne s'agissait pas d'un kyste hémorragique après traumatisme mais d'un cancer du rein très hypodense. En conclusion, le mérite de l'échographie est d'être un examen anodin qui, devant une image liquidienne atypique, incite à poursuivre les investigations radiologiques. Cet examen de première intention devrait voir ses capacités diagnostiques s'améliorer avec l'arrivée sur le marché d'appareils à très haute définition. d) L'artériographie sélective de l'artère rénale Elle a perdu la première place avec la venue du scanner et de l'échotomographie (2, 29). Réalisée seul ement 5 fois elle a montré chez 4 de nos patients des signes évocateurs de cancer alors que le doute persistait après le scanner chez 2 de ces patients. c) L'examen tomodensitométrique L'étude de la littérature (8, 28, 29) fait de cet examen le meilleur moyen diagnostique des cancers du rein d'aspect kystique. Les images les plus évocatrices seront obtenues en angioscanner (3, 25) : Son rôle bien que réduit n'est pas nul surtout dans les cas difficiles. DANA (5) a étudié les possibilités et les limites diagnostiques de l'artériographie dans les cancers nécrosés du rein. Le problème se pose surtout chez les malades qu'il classe dans le groupe 4, c'est-à-dire les cancers entièrement nécrosés et totalement avasculaires. Aucune néovascularisation tumorale n'est visible et aucune opacification de la masse n'apparaît au temps néphrographique. Il faut alors attacher une extrême importance à l'étude de la partie extériorisée de la masse à la recherche d'une artère même très fine mais étendue nettement en dehors du parenchyme. Le test à l'angiotensine optimaliserait la visualisation d'une vascularisation pathologique. La série de C URET (4) confirme l'intérêt diagnostique de l'artériographie dans les cas difficiles puisqu'il ne retrouve que 7% de faux négatifs. - atypie vasculaire au niveau du plan de raccordement de la tumeur nécrotique avec le parenchyme sain, - rehaussement hétérogène des tissus tumoraux et hypodensité des plages de nécrose, - kyste à paroi épaisse prenant le contraste avec limites hétérogènes. LÉPINARD (18) a rapporté 6 observations de kystes bénins à paroi épaisse et à contenu liquidien. La paroi, bien qu'épaisse, était avasculaire et sa densité ne se rehaussait pas lors de l'injection de produit de contraste, - présence de foyers intrakystiques de densité tissulaire élevée. Cependant, une densité spontanée supérieure à celle du parenchyme sain avoisinant ne permet pas d'affirmer un cancer. Pour SANDLER (32), un kyste bénin contenant un liquide riche en calcium ou en protéines peut donner une image tomodensitométrique hyperdense tout en remplissant tous les autres critères de bénignité. De même des kystes hémorragiques contenant des caillots (26, 36) peuvent être à l'origine d'une densité élevée et hétérogène. Dans ce cas, la densité s'élèverait les premiers jours puis diminuerait progressivement pour atteindre une densité de type liquidien du fait de la désintégration des caillots (37). Chez un de nos patients, une image régulière de densité hétérogène mais inférieure à la densité du parenchyme sain avoisinant avait été découverte lors de l'exploration d'un traumatisme du rein. Le diagnos- En conclusion, bi en que l'artériographie ne soit plus un examen de première intention, la qualité et la finesse des informations données sur la vascularisation de la coque tumorale peuvent en cas de difficulté compléter les données de l'examen tomodensitométrique. De plus, l'étude de la vascularisation du rein est utile pour réaliser une néphrectomie polaire qui permettra l'analyse histologique extemporanée de la totalité de la tumeur kystique. e) L'imagerie par résonance magnétique nucléai re (19, 20) Elle n'a pas fait la preuve de sa supériorité par rapport à la tomodensitométrie. La faible intensité du signal intrakystique recueilli en mode T1 semble être un critère fiable de bénignité. 5 Analyse histologique extemporanée de la pièce de néphrectomie partielle Echographie + Scanner Forte suspicion de cancer Cancer Doute diagnostique Exploration chirurgicale Bénin Complément d'explorations Ponction I.R.M. Néphrectomie élargie - Sangl. ou brunâtre - ± Augm. Lipides - ± Cytologie >0 <0 Histologie définitive Artériographie Doute Cancer <0 Bénin Surveillance Surveillance Figure 7. Algorithme devant une suspicion échographique de tumeur rénale d'aspect kystique. Figure 8. Algorithme au cours de l'exploration chirurgicale d'une tumeur. f) La ponction maligne. En effet, KLEIST (17) présente 17 cancers kystiques ponctionnés avec dans 8 cas un liquide clair rassurant. Les différents éléments à prendre en considération sont : - l'aspect du liquide, - sa composition chimique, - la cytologie, - l'image obtenue par kystographie. L'étude de la composition chimique du liquide de ponction doit être orientée vers le dosage du taux de lipides et de cholestérol (17, 34). En effet des taux élevés seraient évocateurs de malignité. Quant à la cytologie, là encore, elle n'a de valeur que positive. Un seul de nos 4 patients présentait un résultat positif. Ce petit nombre de patients n'est absolument pas significatif, cependant la littérature confirme les résultats décevants de l'examen cytologique (16, 17, 34). Enfin, la ponction percutanée d'une tumeur maligne peut transformer une lésion de stade I en stade II. L'aspect brunâtre ou franchement hémorragique est inquiétant. Ceci a été le cas chez nos 4 patients ponctionnés. STEG (34) rapporte seulement 6 cas de ponction hémorragique vraie sur 415 kystes bénins poncti onnés. P o u r J A C K M A N N (15) une ponction hémorragique vraie ne se rencontre que dans 0,3 à 5% des kystes bénins. Si tous les auteurs s'accordent à dire qu'une ponction hémorragique est très évocatrice de cancer (12, 35), un liquide de ponction clair ne permet pas d'éliminer une lésion Cependant, pour STEG (34) : "Il apparaît peu vraisemblable, pour ne pas dire improbable, qu'un can- 7 cer à forme kystique ou bien qu'un cancer développé dans la paroi d'un kyste, ne s'accompagne ni d'hémorragie intrakystique, ni de desquamation de cellules néoplasiques, ni d'irrégularités pariétales". en droit d'accorder à la néphrectomie partielle en mat ière de cancer kystique du rei n. L'étude de MA R S H A L L (21) montre que l'énucléati on d'une telle tumeur laisse persister dans plus de 40% des cas un résidu tumoral. De plus, dans 20% des cas (24), il existe un cancer infraclinique associé sur le même rein à distance du cancer connu. Notre attitude est donc de proposer une néphrectomie élargie complémentaire. LE DIAGNOSTIC PER-OPERATOIRE ET SES CONSEQUENCES Le diagnostic per-opératoire, même avec l'aide de l'examen histologique extemporané, est parfois aussi difficile que le diagnostic pré-opératoire. Cette étude nous conduit à proposer un algorythme décisionnel : Certains éléments macroscopiques per-opéra t o i r e s sont très évocateurs de malignité (31) : - devant une suspicion échographique de tumeur rénale d'aspect kystique (Figure 7), - Richesse de la vascularisation périkystique et en particulier de la vascularisation veineuse. - au cours de l'exploration chirurgicale d'une telle tumeur (Figure 8). - Epaisseur et irrégularité de la paroi kystique. Tout kyste bénin "compliqué" est a priori suspect. Malgré les progrès de l'imagerie la chirurgie reste souvent l'ultime recours. Il faut cependant savoir que si le doute persiste après l'examen tomodensitométrique, l'exploration chirurgicale retrouvera un cancer dans 40% des cas (19). - Présence de calcifications. - Liquide intrakystique sanglant, brunâtre ou noirâtre. - Présence de bourgeons ou de végétations intrakystiques. BIBLIOGRAPHIE La biopsie extemporanée peut être prise en défaut comme ce fut le cas dans une de nos observations. Cette difficulté d'interprétation est due au fait que la néoplasie peut siéger à un endroit limité sur la paroi du kyste et que l 'analyse histologique est gênée par la présence d'éléments nécrotiques. Le diagnostic de certitude ne pourra donc pas être le fait d'une biopsie extemporanée aveugle mais d'une analyse de la totalité de la paroi kystique ou mieux de la pièce de néphrectomie polaire si celle-ci est réalisable (14). 1. 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En cas de doute, il paraît raisonnable (14, 30) de pratiquer une néphrectomie partielle emportant la base du kyste permettant ainsi un examen extemporané ou différé de la totalité de la tumeur. Si le diagnostic histologique de cancer n'est connu qu'à distance de l a néphrectomie partielle, l'attitude ultérieure sera dictée par la confiance que l'on est 6. DANIEL W., HARTMAN G.W., WITTEN D.M., FARROW G. M., KELALIS P.P. : Calcified renal masses. Diagnostic Radiology, 1972, 103, 503-508. 7. DOREMIEUX J., HAEGELE P., BOLLACK CL. : La forme kystique du cancer du rein. J. Méd. Strasbourg, 1974, 5, 207214. 8. ELIE G., DILH UYDY M. H., KSAS D., L ETREUT A., 8 LAGARDE C. : M asses rénales et surrénaliennes en tomodensitométrie. J. Radiol., 1980, 61, 89-93. 26. PEARLSTEIN A.E. : Hyperdense renal cysts . J. comput. Assist. Tomogr., 1983, 7, 1029-1031. 9 . EM M E T J . L. , L E V I NE S . R. , W OO L N E R L . B. : Coexisten ce of renal cyst and tumor : incidence in 100 7 cases. Brit. J. 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SUMMARY 23. MURPHY J.B., MARSHA LL F. F. : Renal cy st versus tumor : a continuing dilemma. J. Urol., 1980, 123, 566-570. Cystic renal cancers. Report of a series of 14 cases The authors present 14 cases of renal cancers with a cystic appearanc e raising pre and intraoperative dia gnostic difficulties. Although ultrasonography has beco me the first-line investigation, computed tomography is now the most accurate diagnostic examination. The dia gnosis of complicated benign cyst must be proposed very 24. M UKAM EL E., KONICHEZKI M., E NGELSTE IN D. , SERVADIO C. : Incidental small renal tumor accompanying clinically over renal cell carcinoma. J. Urol., 1988, 140, 22. 25. NOVETSKY G.J., BERLIN L., EPSTEIN A., LOBO N. , MILLER S.H. : CT diagnostic of renal cy st wall tu mor. J. comput. Assist. Tomogr., 1983, 7, 539-540. 9 cautiously and the persistence of doubtful images justi fies surgical exploration. In order to be reliable, frozen section histological examination must include all of the cystic tumour. Polar nephrectomy with frozen section examination is therefore the recommended intraoperati ve diagnostic procedure in a case of suspicious cyst. The curative treatment of these cancers is classical radical nephrectomy. diagnostiche prima e durante l'operazione. Se l'ecogra fia è divenuta l'esamo di prima intenzione la tomodensi tometria è attualmente l'esame diagnostico il più effi ciente. Bisogna essere prudenti quando si pone la dia gnosi di cisti benigna complicata e la persistenza di ammagini dubbie deve condurre all'esplorazione chirur gica. L'esame istologico eseguito sul momento per esse re affidabile deve interessare la totalità del tumore cisti c o . L a ne froc tomia polare c on e same e seguito sul momento è dunque l' attitudine diagnostic a da racco mandare durante l'operazione in caso di "cisti sospetta". La cura di questi cancri è la classica nefrectomia estesa. ____________________ ZUSAMMENFASSUNG Das zystische Nierenzellkarzinom. ____________________ Die Autoren berichten über 14 Fälle eines zystisc hen Nierenzellkarzinoms, de ren Diagnose sow ohl prä- als auch intraoperativ problematisch war. Auch wenn die Sonographie die primäre Untersuchungsmethode dars tellt, ist die Computertomographie derzeit diagnostisch wegweisend. Die Diagnose einer komplizierten, jedoch benignen zystischen Raumforderung muss im fortgesetz te n Z weife lsfall notwe ndige rweise die c hiru rg i s c h e Ex p l or at i on zur Fo l ge ha b e n. E in e Schnellschnittuntersuchung muss dann k onsequenter we ise de n ge sam te n zy st isc he n T umor umfa sse r. Demzufolge sollte im Falle einer suspekten zystisc hen R a u m f o rd e ru ng i m N i e re n p o l b e r e i c h e in e N i e re n t e i l re s e k ti o n e r f ol g e n. Al s k ur a ti v e Behandlungsmassnahme eines Karzinoms gilt unverän dert die klassische erweiterte Nephrektomie. ____________________ RESUMEN Cancer del rinon con aspecto de quiste : a proposito de 14 casos. Las dificultades diagnosticas pre y peroperativas de 14 cancer con aspecto de quiste son presentadas. Si la eco grafia es el prime ro exame n, la tomodensitometria es actualmente el examen diagnostico el mas util. En caso de diagnostico de quiste benigno complicato, la pruden cia es necesaria. La persistencia de imagenes dudosas debe conducir a una exploracion quirurgica. El examen histologico extemporaneo debe analizar la totalidad del tumor quistico. Asi, la nefrectomia polar con e xamen extemporaneo aparece como la mejor actitud en caso de quiste sospechoso. El tratamiento curativo de estos can cer es la clasica nefrectomia ensanchada. ____________________ RIASSUNTO Cancri del rene d'aspetto cistico. Gli autori presentano 14 osservazioni di cancri del rene d'aspetto cistic o che hanno presentato de lle difficoltà 10 Légendes des figures Figure 1. Echotomographie d'un cancer kystique du rein montrant la pré sen ce de nom breux échos au sein d'une image liquidienne. Figure 2. Tomodensitométrie rénale droite réalisée chez un patient hospitalisé en urgence pour un syn drome douloureux et fébrile de la fosse lombaire droite. Le diagnostic initial a été celui de kyste bénin infecté. Il s'agissait en fait d'un cancer kystique. Figure 3. Tomodensitométrie rénale droite chez un patient hospitalisé pour traumatisme de la fosse lom baire droite avec hématurie . Le diagn ostic initial a été celui de "traumatisme" du kyste. Il s'agissait en fait d'un cancer kystique. Figure 4. Artériographie rénale gauche montrant un syn drome de masse av ec hy pe rvascularisation . La tomodensitométrie avait visualisé une petite végéta tion à l'intérieur d'un kyste parfaitement liquidien. Figure 5. Artériographie rénale gauche montrant une fine vascularisation de la paroi d'un kyste classé comme bénin après l'exame n tomodensitométrique. Ce kyste avait été à l'origine de deux épisodes héma turiques. Figure 6. Kystographie montrant l'irrégularité de la paroi d'un cancer à forme kystique. Figure 7. Algorythm e dé cisionn el préopé ratoire devant une tumeur kystique du rein. Figure 8. Algorythm e dé cisionn el pe ropé ratoire devant une tumeur kystique du rein. 11 12