Cancer de la thyroïde - e
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Thyroïde ml raffin-sanson PLAN Examen de la thyroïde Goitres, nodules et cancer Hypothyroïdie Hyperthyroïdie Physiologie de la thyroide _ TSH Thyroïde T4 T3 + Stimulent le cœur, le tube digestif, la thermogénèse, le système nerveux, le métabolisme de base…. Situation anatomique de la thyroïde Inspection cervicale Inspection cervicale Palpation de la thyroïde Goitres et nodules thyroïdiens Goitre: Augmentation de taille de la thyroïde Un goitre correspond à un volume thyroïdien (chez l’adulte) supérieur à 20 cc. Clinique • Palpation cervicale : volume, consistance, sensibilité, nodules • Auscultation : souffle ? • Signes de compression : dyspnée inspiratoire, dysphonie, trouble de la déglutition • Signes de d’hyper ou hypothyroïdie Pas de nodules, pas de signes d’hyper ou d’hypothyroïdie: goitre simple. Facteurs favorisant le goitre • Facteurs physiologiques (sexe féminin, grossesse…) • Carence iodée • Facteurs toxiques : alimentation (Soja, chou, navet , manioc…) tabac, toxique industrie médicaments Carence iodée Apports iodés recommandés (OMS) • • • • Avant 1 an : 50 mcg/j De 1 à 10 ans : 100 mcg/j Au dessus de 10 ans : 150 mcg/j Femme enceinte/allaitante : 200 mcg/j ZONES DE CARENCE IODEE • Zones de montagnes : Himalaya, Andes, les Alpes! •Zones situées au centre des continents : Afrique centrale, Chine continentale. • L’Europe, autrefois très touchée, est actuellement une zone modérément carencée… …de façon variable selon les politiques nationales: • Efficaces comme en Suisse : goitre chez plus de 50% des enfants en 1884 ; passé à 0% en 1960 après iodation du sel agro-alimentaire • Peu efficace comme en France : iodation seulement du sel de cuisine. Troubles dus à la carence iodée Chez le fœtus : Avortement, Augmentation de la mortalite péri-natale Retard du développement neurologique Petit poids de naissance Chez l’enfant : Goitre, Hypothyroïdie Retard du développement statural Retard du développement neurologique Chez l’adulte : Goitre, Hypothyroïdie Evolution d’un goitre Goitre parenchymateux diffus Thyroïde normale Nodule isolé Goitre multinodulaire, pouvant évoluer vers l’hyperthyroïdie Exploration paraclinique • Radio simple du cou et du thorax • Echographie cervicale • Scanner cervico-thoracique • Scintigraphie = examen fonctionnel •Dosages hormonaux: T3l, T4l, TSH Echographie thyroïdienne, base de l’exploration des goitres, nodules, hyper ou hypothyroïdies…. Goitre multinodulaire : RX simple Goitre multinodulaire : Scanner cervical Goitre multinodulaire : histologie Traitement des goitres • Chirurgie si; – compressif – plongeant – multinodulaire toxique – suspicion de Cancer Nodule thyroïdien Un patient de 45 ans est adressé par son médecin du travail qui a palpé un nodule thyroïdien. Le nodule est il bénin ou malin? Y a-t-il une dysthyroïdie? Interrogatoire – antécédents familiaux et personnels de nodule ou de cancer – antécédent d’irradiation cervicale Clinique – – – – – Taille et consistance de la thyroïde Siège, taille, consistance, mobilité du nodule adénopathie cervicale signes de compression signes de dysthyroïdie Devant un nodule: arguments cliniques pour un cancer • chez enfant, homme, après 60 ans • Antécédents – d ’irradiation cervicale – ATCD familiaux de cancer de la thyroïde ou évocateurs de Neoplasie endocrinienne multiple type 2 • dur à la palpation, adénopathies cervicales, augmentation de taille, signes compressifs. Nodules: épidémiologie • Nodules chez 50% des adultes de plus de 50 ans (série autopsique) • 3F/1H…80% des femmes après 80 ans ! • Seuls 5% des nodules sont des cancers • Les cancers différenciés de la thyroïde sont de bon pronostic et d’évolution lente Augmentation de l’incidence des cancers thyroïdiens 1975 - 1995 6 incidence F 7.5 (+4.8% /an) taux / 100.000 5 incidence H 2.2 (+2.9% /an) 4 3 2 1 décès 0 75 80 85 90 95 année Colonna, Eur J Cancer, 2002, Remontet RESP, 2003, rapport Invs 2003 Bilan paraclinique devant un nodule L ’échographie cervicale: TSH : (Calcitonine) Cytoponction : selon l’écho….. Scintigraphie: seulement si TSH basse Critères échographiques • Taille des lobes, échogénicité • Pour chaque nodule: cartographie – Taille , siège – Echogénicité, échostructure – Régularité des contours, forme – Vascularisation (centrale ou périphérique, faible ou intense) – Calcifications (micro ou macro) • Aires ganglionnaires • Déviation trachéale, caractère plongeant Arguments échographiques faisant craindre la malignité • Nodule – – – – – Pas de certitude diagnostique Faisceaux d’arguments solide hypoéchogène mal limité microcalcifications adénopathies satellites (destructurées, arrondies) – riche vascularisation intra nodulaire Risque de malignité en fonction du score echographique TIRAD SCORE Signification TIRAD Examen normal 1 2 BENIN 3 Très probablement bénin % malignité 0% 0,25% 4A Faible suspicion de malignité 6% 4B Forte suspicion de malignité 69% 5 Presque certainement malin 100% Cytoponction echoguidée: dans quels cas? Quels nodules ponctionner?: Consensus Nodules Thyroïdiens SFE - GRT 2011 La taille du nodule et le TIRAD guident l’indication de la cytoponction ≥ 7mm • Contexte à risque •Score 4B ou 5 ≥10mm • Score 4A • Score 3 si augmentation > 20mm Cytoponction systématique Cytoponction échoguidée à l’aiguille fine (PAF) Indication opératoire • >3 ou 4 cm ou un peu plus selon le terrain • Signes de malignité clinique, ou cytologique • Calcitonine augmentée • Signes de compression • Augmentation de taille rapide OMS 2004 Bénins (93%) Malins (7% dont 20-30% <1cm de grand axe) Les cancers de souche vésiculaire Peu différenciés Papillaires Vésiculaires Les anaplasiques Le Cancer Médullaire Cancer de la thyroïde • Rare: incidence = 0.5-10/100 000 – 1% des cancers • Les tumeurs épithéliales :(85%) – cancer papillaire (85%) – cancer vésiculaire (10%) – cancer indifférencié = anaplasique (5%) • Le cancer médullaire (7%) • TM non épithéliales (5%): lymphome, métastases Les cancers thyroïdiens différenciés indifférenciés Thyroglobuline Calcitonine Pronostic excellent Pronostic effroyable Les cancers différenciés • Pronostic : excellent, évolution lente – – – – survie à 10 ans : 92% PTC survie à 10 ans : 85% FTC Dissémination Kc Papillaire = locale, lymphatiques (loge, gg cervicaux, mais aussi poumon os) – Kc Vesiculaire = hématogène (poumon, foie, os, cerveau) A. Aurengo CAT devant un nodule thyroïdien Clinique: hyperthyroïdie? Compression? ADP? FDR de Cancer? TSH, (TCT) et écho thyroïdienne Si TSH ↓ Scintigraphie thyroïdienne TSH normale, Nodule > 2 cm ou suspect à l’écho Cytoponction (sauf si nodule chaud) SEMEIO DES HYPER OU HYPOTHYROIDIES Hypothyroidie = production insuffisante d'hormones thyroïdiennes T4 et T3 Pathologie fréquente: 1/100 Plus souvent chez les femmes. A part, hypothyroïdie congénitale Manifestations cliniques: Diminution du métabolisme de base Dépôt de MPS signes d’hypométabolisme asthénie physique et psychique, somnolence, hypothermie, frilosité, constipation, bradycardie, prise de poids (modeste), anorexie. Manifestations cliniques: Diminution du métabolisme de base Dépôt de MPS signes cutanéo-muqueux . peau pâle ou jaunâtre (carotinodermie) . peau sèche, diminution de la transpiration, dépilation (axillaire, pubienne, queue des sourcils . infiltration face dorsale des mains et pieds, paupières (matin au réveil surtout) . voix rauque, hypoacousie, macroglossie, ronflements. Troubles des règles syndrôme neuromusculaire Diminution du métabolisme de base Dépôt de MPS . syndrome du canal carpien . crampes musculaires et myalgies . enraidissement musculaire. . dépression Actuellement l’insuffisance thyroïdienne est souvent reconnue tôt et on parle d’hypothyroïdie fruste JF de 14 avant avant et après 6 mois de traitement L’atteinte cardio-vasculaire : . bradycardie, diminution de la force contractile, insuffisance cardiaque rarement, troubles du rythme ventriculaires. . épanchement péricardique : bruits du cœur assourdis ; gros cœur sur la radio de thorax ; sur l’ECG : microvoltage, troubles diffus de la repolarisation. . athérome précoce: les signes d’insuffisance coronarienne se démasquent le plus souvent à l’institution du traitement substitutif. Le coma myxœdémateux : - rare à présent, - volontiers l’hiver après une agression (infection, chirurgie, traitement sédatif ou antidépresseur). - Coma calme avec bradycardie, hypothermie. Biologie: - Anémie - Hyponatrémie - Augmentation du cholestérol - Troubles de la coagulation Hypothyroïdie d’origine basse: dosages hormonaux TSH haute T4libre et T3 libre basses _ TSH TSH Thyroïde T3 T4 Evolution dans le temps T4 T3 + Les causes: • Thyroïdites auto immunes, - soit atrophique avec une thyroïde de petite taille, - soit type Hashimoto avec une thyroïde un peu augmentée de taille et ferme à la palpation. On peut doser les Ac anti TPO (thyroperoxydase). - soit dans le post partum, souvent transitoire (environ 1%!) • Chirurgie: thyroïdectomie. • Médicaments: Cordarone, Lithium, produits iodés…. • Insuffisance hypophysaire: rare, la TSH est normale ou basse. Traitement: A vie Après bilan cardiovasculaire si hypothyroïdie ancienne et profonde ou si le patient est âgé. Levothyrox* ou thyroxine* (=T4l): Début progressif, 1 prise par jour. Surveillance du bilan thyroïdien après 2 mois, puis régulièrement. Rechercher douleur thoraciques et suivre l’ECG Hyperthyroïdie = production excessive d’hormones thyroïdiennes Plus fréquent chez la femme. Mécanisme: Des Ac dirigés contre le récepteur de le TSH stimulent l’ensemble de la glande Une ou plusieurs cellules thyroïdiennes se multiplient et sécrètent des hormones de façon autonome Signes adrénergiques Signes cliniques: Augmentation du métabolisme de base Hyper catabolisme protidique Signes généraux: Asthénie, amaigrissement avec appétit conservé Tachycardie, palpitations, parfois troubles du rythme cardiaque avec risque d’insuffisance cardiaque. Excitation, nervosité, tremblements… Amyotrophie, faiblesse musculaire, fatigabilité à l’effort. Hyperthermie modérée parfois, surtout thermophobie, sudation Diarrhée motrice En fonction de la cause de l’hyperthyroidie, on peut voir: - Dans la maladie de Basedow, une exophtalmie avec œdème des paupières, irritation conjonctivale, larmoiement. Rarement, l’atteinte ophtalmo peut se compliquer d’infection, d’atteinte du nerf optique, de kératite, de troubles oculomoteurs... La thyroïde est augmenté de volume homogène, vasculaire, soufflante. - Dans le goitre multinodulaire toxique: Thyroïde augmentée de volume et nodulaire. Dosages hormonaux dans l’hyperthyroïdie d’origine basse TSH basse, T4l, T3l élevées T4 T3 TSH _ Thyroïde TSH + T4 Evolution dans le temps T3 Biologie Lymphopénie Hypocholestérolémie Les causes: • Maladie de Basedow • Nodule toxique • Goitre multinodulaire toxique + Thyroïdite subaigüe, thyrotoxicose factice…. Goitre homogène: Maladie de Basedow Maladie de Basedow Ac dirigés contre le récepteur de la TSH. Stimulation de toute la glande. Diagnostic: ECHO, SCINTIGRAPHIE, Dosage des Ac anti récepteur de la TSH Maladie de Basedow Signes cliniques spécifiques : Exophtalmie Myxoedème prétibial Exophtalmie Exophtalmie: ophtalmomètre Nodule toxique Diagnostic: ECHO, SCINTIGRAPHIE, Négativité des Ac anti récepteur de la TSH Goitre multinodulaire toxique Plutôt chez une personne plus âgée Contexte familial Goitre multinodulaire toxique Traitement: De l’hyperthyroïdie - Repos + anxiolytiques - contraception -Betabloquants -Antithyroïdiens de synthèse: Néomercazole. -En cas de signes oculaires: larmes artificielles, protection des yeux par des lunettes et occlusion nocturne. Ensuite, le traitement dépend de la cause: - Nodule toxique ou Goitre multinodulaire toxique: traitement plutôt chirurgical. -Parfois iode radioactif chez le sujet âgé. - Maladie de Basedow: Traitement médical 2 ans puis stop. En cas de rechute à l’arrêt, traitement chirurgical ou par l’iode radioactif. Le traitement chirurgical ou par l’iode se font toujours après correction de l’hyperthyroïdie. Si non, risque de poussée d’hyperthyroïdie grave.
