Goitre multinodulaire - Surveiller les risques de malignité
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Actualité S anté 11 Goitre multinodulaire Surveiller les risques de malignité Pathologie fréquemment renc ontrée, le goitre thyroïdien peut poser des problèmes diagnostiques mais sur tout thérapeutiques. Ainsi plus d ’une f emme sur deu x après 60 ans a un nodule thyroïdien, d ’où l ’intérêt de palper le cou des patientes sur tout dès c et âge. L e “goitre” (du latin guttur, “gorge”) est un terme très imprécis qui ne désigne pas une maladie. Il signifie simplement une thyroïde plus grosse que la normale. Dans toutes les maladies thyroïdiennes, on retrouve ce terme de “goitre” difficile à distinguer du nodule. Dans le cas du goitre, toute la glande thyroïde augmente de volume. Cela provoque, à la base du cou, un renflement qui peut être énorme ou à peine visible. Le nodule, quant à lui, se caractérise plutôt par une petite masse circonscrite sur la thyroïde. Habituellement, il n'est pas suffisamment gros pour être apparent. Dans de rares cas, des nodules se forment sur un goitre. La thyroïde est alors gonflée et bosselée : il s'agit du goitre multinodulaire. Diagnostic Ce peut être une découverte due au hasard d’un examen médical, ou encore faite suite à un autorepérage du patient devant la glace lors de sa toilette, ou encore la cause de douleurs cervicales antérieures avec dysphagie. Dans tous les cas, la palpation soigneuse du cou, l’examinateur étant placé derrière le patient assis, permet d’apprécier le volume et la consistance de la thyroïde. Étant donné la fréquence de la pathologie, elle doit faire partie de l’examen classique, même en dehors de tout signe d’appel. On se doit aussi, dans ce contexte, de rechercher la présence éventuelle d’adénopathies cervicales. Le plus souvent c’est une augmentation globale du volume total ou partiel de la glande qui est sentie à la palpation plus que les nodules eux-mêmes, en fait, rarement perçus. Autant de soupçons qui sont d’abord confirmés par l’échographie appréciant la glande dans ses dimensions et son contenu. Les nodules sont visualisés ; leur nombre, leur taille, leur caractère sont indiqués : hypo-, isoou hyperéchogène. Le reste de la glande est analysé selon les mêmes abaques : hypo- ou hyperéchogène. Parallèlement, un examen sanguin renseigne sur le taux de l’hormone hypophysaire TSH. Selon le niveau retrouvé, on est en hyper-, hypo- ou euthyroïdie. Le dosage des anticorps antithyroïdiens permet de caractériser une thyroïdite. Celui de calcitonine, dans un contexte de nodule isolé, un cancer médullaire. Si la TSH est normale, que les nodules sont des kystes inférieurs à 1 cm, on arrête là les investigations. Dans les cas contraires, on pratiquera une scintigraphie. Voire une cytoponction guidée à la recherche d’une atteinte tumorale. On ciblera essentiellement les nodules hétérogènes et microcalcifiés. En cas de goitre plongeant et risquant d’être compressif, on complétera le bilan par une radiographie du thorax et une IRM. Traitement Le bilan effectué, le traitement sera différent selon les résultats obtenus. Lorsque les nodules sont petits et que l’on est en euthyroïdie, un traitement freinant l’évolution, à la L-thyroxine est possible. Il doit faire baisser la TSH en maintenant un taux normal de T4. Lorsque les nodules dépassent 3 cm, la chirurgie est la règle. En cas d’hypothyroïdie avec TSH augmentée : le lévothyrox doit faire baisser la TSH < 2 µu/ml. Dans tous les cas et devant les risques de transformation, la surveillance doit être particulièrement attentive. Un suivi attentif Le risque de transformation des goitres multinodulaires en lymphome ou en cancer est toujours à craindre en filigrane. La palpation clinique sera au minimum annuelle, et la surveillance clinique devra aussi s’attacher aux paramètres généraux comme le poids, l’état cardiovasculaire, l’état général. Suivra ou non une échographie selon les résultats, voire une cytoponction. Lorsqu’un traitement freinant l’évolution est instauré, le dosage de TSH sera semestriel. En cas d’intervention pour une pathologie bénigne, la surveillance portera sur les paramètres déjà vus et sur le maintien d’une TSH entre 0,8 et 1,5 µu/ml. JB Per sonne s à r i s q u e • Les personnes ayant un proche parent porteur d’un nodule à la thyroïde. • Les personnes âgées. • Les personnes ayant déjà eu un trouble de la thyroïde. • Les personnes ayant déjà reçu une radiothérapie à la tête ou au cou. • Les personnes ayant été exposées à des particules radioactives émanant de tests nucléaires ou d’accidents, comme celui de Tchernobyl en 1986. Dans leur cas, on note une augmentation du risque de cancer de la thyroïde. Les effets peuvent se faire sentir jusqu’à plusieurs milliers de kilomètres de distance de l’émanation radioactive. Les impacts sur la thyroïde peuvent apparaître plusieurs années après l’exposition. Infos ... Les causes du goitre simple La cause la plus fréquente du goitre est une carence alimentaire en iode. L'iode est un élément essentiel au bon fonctionnement de la thyroïde. La grossesse et certaines maladies inflammatoires ou immunitaires peuvent aussi entraîner un goitre. Professions S anté Infirmier Infirmière N ° 63 • mai 2005
