maladie

Mode de classification des
maladies mentales
Cours IFSI
UE 2.6 : Processus psychopathologiques
Dr Georges Nicolaieff
Chef de Clinique Assistant
Service de psychiatrie – Hôpital Saint Antoine
Lundi 23 mars 2015
Plan
• Préambule / définitions
• Le Normal et le pathologique
• Historique des classifications des
maladies mentales
• Classifications internationales actuelles
des troubles mentaux
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Définitions et concepts
• Différencier psychiatre, psychologue,
psychanalyste, psychothérapeute
• Psychiatrie : discipline médicale pour le
diagnostic et traitement (pharmacologie et
psychothérapie) des maladies mentales
• Psychologie : évaluation et psychothérapie
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Définition de la psychopathologie
• Psychopathologie : du grec psukhê qui signifie esprit et
pathos qui signifie maladie
• Science qui étudie les « maladies de l’esprit »
• Approche visant une compréhension raisonnée de la
souffrance psychique. (René Roussillon)
• Objet : repérer la genèse du trouble mental, en définir la
fonction et en préciser le mécanisme
• La psychopathologie est l’objet d’étude de la psychiatrie
et de la psychologie clinique
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Définitions
•
Etiologie : étude des causes
•
Sémiologie (ou Séméiologie) : étude des signes des maladies
•
Symptôme : phénomène et/ou caractère observable lié à un état et qu’il permet de
déceler
•
Symptomatologie : étude des symptômes des maladies
•
Syndrome : association de plusieurs symptômes, signes ou anomalies et qui
constituent une entité clinique reconnaissable
•
Diagnostic : détermination d’une maladie d’après ses symptômes, signes,
syndromes
•
Pronostic : jugement porté, après le diagnostic, sur la durée, le déroulement et
l’issue de la maladie
•
Nosologie : étude des critères de classifications des maladies, c’est la science sur
laquelle repose la nosographie
•
Nosographie : étude des classifications en elles-mêmes
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Ne pas confondre
•
Critères diagnostiques : (clinicien)
– aide pour établir un diagnostic devant un patient présentant un ou des
symptômes
•
Critères de classification : (Chercheur)
– aide pour reconnaître un patient souffrant d’une maladie au sein d’une
population
– énumération et organisation nosographique des diagnostics
– langage commun international
•
Instrument standardisées dimensionnels ou catégoriels : application
structurée des critères diagnostiques ou mesures symptomatique en général en
référence à un système de classification
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Intérêt des classifications internationales
•
1. Individualiser les diverses entités cliniques dans un classement
nosographique commun : cadre de référence nosographique avec critère
diagnostique ; traitement ; pronostic
•
2. Langage commun et compréhension internationale, pour une diffusion
mondiale
•
3. Faciliter la communication entre les cliniciens et chercheurs
– Utilisation quasi-obligatoire dans les publications scientifiques et les essais
médicamenteux
– Utilisation réglementaire dans les statistiques des états membres de l’OMS et les
AMM
En l’absence de standardisation :
•
Projet anglo-américain de diagnostic (Cooper et al.,1972) : risque dépressif à Londres 5 fois plus
élevé qu’à New-York
•
Prévalence vie-entière de la dépression :
– New-Haven : 28%(RDC, Weissman et al., 1978)
– Iowa : 8% (critères de Feighner, Winokur et al., 1979)
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Plan
• Préambule / définitions
• Le Normal et le pathologique
• Historique des classifications des
maladies mentales
• Classifications internationales actuelles
des troubles mentaux
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Le normal et le pathologique
•
La psychopathologie identifie trois types de normalité :
– Le normal comme norme sociale, où plus une société est conformiste
plus la moyenne est un idéal.
– La normalité comme idéal suppose qu’il existe une continuité entre
normal et pathologique (Psychose sévère / psychose légère/ névrose /
personnes adaptées / normalité idéale).
=> Relativisme culturel : un individu considéré comme anormal dans une
culture sera tout à fait normal dans une autre
– La normalité comme absence de la maladie oppose santé et
pathologie.
•
Ce qui est anormal n’est pas forcément pathologique et vice versa
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Le normal et le pathologique
•
Le pathologique est défini comme :
– écart quantitatif par rapport à la norme
– rupture de l’état de santé
• Pour le physiologiste Claude Bernard (1813-1878) : dérégulation d’un
processus biologique, identifiable par analyse biochimique et que l’on
doit corriger médicalement.
• Pour le philosophe positiviste Auguste Comte (1798-1857) :
imperfection, dégradation d’un état parfait dont il devient possible de
fixer les normes.
– écart qualitatif (Canguilhem ) : définition de la santé actuelle
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Le normal et le pathologique
•
Le terme de maladie renvoie au modèle médical et suppose une cause et
une origine. L’étiologie étant souvent inconnue en psychopathologie, le
terme de trouble mental est de plus en plus utilisé.
•
Les critères pour définir la pathologie :
A / La notion de déviance sociale. Elle renvoie à la manière dont
autrui perçoit la personne présentant les troubles. Ce critère est à
rapprocher du critère de bizarrerie ainsi que du mauvais contact avec la
réalité souvent évoqué par l’entourage.
B/ La souffrance : c’est l’élément subjectif d’inconfort évoqué par la
personne concernée.
C/ L’inefficacité : intellectuelle, sociale…, conséquence des troubles
du sujet, constitue un handicap psychologique.
D/ Le comportement inadapté : l’évitement des conflits et des
problèmes plutôt que leur confrontation pour les résoudre, maintien dans la
frustration, la souffrance et le stress.
E/ Le comportement destructeur
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Plan
• Préambule / définitions
• Le Normal et le pathologique
• Historique des classifications des
maladies mentales
• Classifications internationales actuelles
des troubles mentaux
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Problème nosographique
• Approche catégorielle
– Méthode traditionnelle
– Établir des catégories précises aux propriétés bien définies
– Établir la présence ou l’absence d’un catégorie
• Approche dimensionnelle
– Mesure des différences quantitatives d’un même substrat
– Volonté de nuancer des symptômes par degré d’intensité (=
spectre de la maladie)
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Historique des classifications des maladies
mentales
Période
Classification
Contexte
Antiquité - grecs Mélancolie : état de crainte et de tristesse
- médicale et philosophique
unicité corps et esprit - Hippocrate
Manie : délire avec agitation mais sans fièvre
Phrénétis : folie avec fièvre
Moyen âge
Renaissance
Révolution
Début XIXème
Possédés, Simples d’esprit
Procès en sorcellerie
Religieuse et médicale
Création des grandes léproseries, hôpitaux
« faire taire la folie »
Religieuse et médecine humaniste
- Premières nosographies (1763) = description et
classification des troubles et des maladies.
- Phrénologie (description des localisations
cérébrales)
- Nosographie unique : Aliénation mentale manie, mélancolie, démence et idiotie.
- Médicale : maladie mentale et
psychiatrie
- Création des asiles
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=> naissance de la psychiatrie
(Pinel et Esquirol)
Fin XIXème - XXème - Psychoses , névroses, perversion
- Psychose, névrose, états limites
- Psychopathologie psychanalytique
(freudienne)
- Psychopathologie structurelle =
personnalités(Bergeret)
- Centre psychothérapeutiques
- Hôpital psychiatrique
Actuelle
- DSM et CIM
-Classifications symptomatiques :
troubles mentaux (recherche et
uniformisation mondiale)
- Cartographie des aires du cerveau - L’apport de la neurophysiologie,
de l’imagerie
- Centres hospitaliers spécialisés
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Historique des classifications
• A l’origine : approche catégorielle
– Emprunt de la méthode des sciences naturelles
– Établissement de catégories précises aux propriétés
clairement définies
– Pinel (1745-1826) : Nosographie philosophique
– Esquirol (1772-1840)
– Critiques :
• Démarche descriptive qui suit une perspective
symptomatique => toujours d’actualité aujourd’hui
• Foucault « Une méthode abstraite pour classer les variétés
de la folie, sans aucune médiation avec la vérité concrète du
fou en tant que tel ».
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Mouvement de médicalisation de la folie
débuté au début du XIXème siècle
• Kahlbaum (1828-1899) : approche somatique, notion
d’évolution de la maladie
• Emile Kraepelin (1856-1926) : « une maladie
s’individualise par son évolution »
– Traité de psychiatrie (1889) : du syndrome à la maladie
– Précise cadre nosographique des psychoses chroniques , avec
deux entités :
• Démence précoce (future schizophrénie)
• Psychose maniaco-dépressive.
– Psychose : désigne des états psychiques caractérisés par une
altération profonde de la conscience du sujet et de son rapport à
la réalité
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Kraepelin
• Accent mis sur les étapes précoces des maladies mentales = états
prémorbides
• Cyclothymie => PMD
– Hypomaniaque
– Dépressive
– Irascible
– Émotionnellement instable
• Tempérament autistique => démence précoce
• Première ébauche d’une classification des troubles de la
personnalité à travers une approche plus orientée sur la personne et
son tempérament que sur la maladie en soi.
• Idée d’un être humain vivant en société, vulnérable et prédisposé
aux troubles mentaux.
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Kretschmer
Signes cliniques
Terrain prédisposant
Vulnérabilité
Etat prémorbide
Part fondamental
de la
psychopathologie
Kretschmer
Naissance de l’approche dimensionnelle
• Les troubles psychotiques résultent d’une accentuation
de traits de personnalité présents chez les personnalités
normales
Schizothyme
Schizoïde
Schizophrène
Bien adapté
Pathologie modérée
Pathologie sévère
Perso. cyclothymique
Bien adapté
Cycloïde
Pathologie modérée
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PMD
Pathologie sévère
• Classification psychanalytique française =
NEVROSES / PSYCHOSES / PERVERSION
– NEVROSES : angoisse / phobie / hystérie / obsessions / post
traumatique / hypochondrie
– PSYCHOSES : aiguë / chroniques
• Aiguë : BDA / Psychose puerpérale
• Chroniques: Schizophrénie / paranoïa / PMD / Paraphrénie /
PHC
• Le modèle structural =
PSYCHOSES / NÉVROSES / ETATS LIMITES
– Distinction entre symptômes, mécanisme de défenses et place de
l ’angoisse
– Diagnostic de Structure et compréhension des décompensations :
sens du symptôme
– Structure / symptôme / personnalité
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Au total :
• L’approche dimensionnelle est venue compléter
l’approche catégorielle qui se révélait insuffisante pour
cerner les détails et la complexité des maladies
mentales
• Elle permet ainsi une approche plus fine et sensible,
mieux en accord avec les tempéraments et les
prédispositions supposées des individus
• On parle ainsi aujourd’hui de spectre autistique, spectre
schizophrénique, et continuum bipolaire.
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Plan
• Préambule / définitions
• Le Normal et le pathologique
• Historique des classifications des
maladies mentales
• Classifications internationales actuelles
des troubles mentaux
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Les classifications actuelles des maladies
mentales
Classement par troubles et critères diagnostics
CIM 10 (OMS ) = classification internationale des maladies
• Première classification de l’OMS en 1948.
• Actuellement : dixième révision, CIM 10 publié en 1992
DSM (Modèle anglo-saxon –USA) « Diagnostic and Statistical
Manuel of mental disorder »
• Première classification de l’APA
a été publié en 1952 : DSM 1
• Depuis 2013 : DSM 5
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Classification de L’OMS
• CIM : classification internationale des maladies (OMS)
– proposition de critères explicites des diagnostics
– Les critères se reposent sur des données de traditions et des
opinions plus internationales
– Il existe trois versions :
• une version abrégée (nomenclature, archivage, secrétariat…)
• une version de description clinique et directive, destinée à la
clinique quotidienne et à l’enseignement.
• une version pour les critères diagnostiques pour la recherche
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CIM 10 : items
•
•
•
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•
•
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•
•
•
•
(F00-F09) Troubles mentaux organiques, y compris les troubles symptomatiques
(F10-F19) Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de substances
psycho-actives
(F20-F29) Schizophrénie, troubles schizotypiques et troubles délirants
(F30-F39) Troubles de l'humeur (affectifs)
(F40-F48) Troubles névrotiques, troubles liés à des facteurs de stress et troubles
somatoformes
(F50-F59) Syndromes comportementaux associés à des perturbations
physiologiques et à des facteurs physiques
(F60-F69) Troubles de la personnalité et du comportement chez l'adulte
(F70-F79) Retard mental
(F80-F89) Troubles du développement psychologique
(F90-F98) Troubles du comportement et troubles émotionnels apparaissant
habituellement durant l'enfance et l'adolescence
(F99) Trouble mental, sans autre indication
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Le manuel diagnostique et statistique des
troubles mentaux (DSM)
• Conception par l’APA (American Psychiatric Association)
• Largement connu et utilisé
• La maladie est désignée par « le trouble » (disorder) pour une
raison de neutralité étiologique : approche athéorique et descriptive.
• Le DSM III : 3ème révision en 1980 ; révolution par son aspect
multiaxial.
• Le DSM IV : 1994
• Le DSM IV-TR : édition révisée en 2000
• Le DSM 5 : publié en 2013
• Approche catégorielle et dimensionnelle
• Approche voulue comme consensuelle de la psychopathologie
(différents courants aux USA)
– Donc athéorique
– Privilégiant la concordance inter-juge
– En fait influencée par la psychiatrie nord-américaine classique et par
des courants comportementalistes et cognitivistes et pharmacologiques
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Principes du DSM-IV-TR
• Evaluation multi-axiale (1 à 5)
• Définition clinique et critériologique des troubles
• Avant tout prévu pour le codage des dossiers
pour la recherche ou les statistiques de santé
• Correspondances avec CIM-10 indiquées dans
le manuel
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AXE 1
Troubles et pathologies
psychiatriques = clinique
Les 5 axes de la classification
du DSM IV TR
AXE 2
Troubles de la personnalité
et de son développement
AXE 5
Evaluation globale
du fonctionnement
AXE 3
Troubles somatiques
AXE 4
Troubles psycho-sociaux
et environnementaux
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associés
Les sections du DSM IV
1. Troubles habituellement diagnostiqués pendant la première enfance, la deuxième
enfance ou l’adolescence (RM, trouble des apprentissage, du langage, psychomoteurs,
TED, TDA/H)
2. Délirium, démence, trouble mnésique et autres troubles cognitifs.
3. Troubles mentaux dus à une affection médicale générale
4. Troubles liées à une substance (addictions)
5. Schizophrénie et autres troubles psychotiques
6. Troubles de l’humeur (EDM, Trouble Bipolaire)
7. Troubles anxieux (Trouble panique +/- agoraphobie, TAG, trouble obsessionnel,
ESPT, ESA, phobie spécifique, phobie sociale)
8. Troubles somatoformes (Trouble conversif, hypochondrie)
9. Troubles factices
10. Troubles dissociatifs (Amnésie, fugue, trouble de l’identité, dépersonnalisation)
11. Troubles sexuels (Paraphilies, troubles de l’identité sexuelle)
12. Troubles des conduites alimentaires (Anorexie mentale, boulimie)
13. Troubles du sommeil (Insomnie primaire, narcolepsie, parasomnies: terreurs
nocturnes, somnabulisme)
14. Troubles du contrôle des impulsions (trouble explosif intermittent, kleptomanie,
pyromanie, trichotillomanie, jeu pathologique)
15. Troubles de l’adaptation
16. Troubles de la personnalité
17. Autres situations pouvant faire l’objet d’un examen clinique.
Névrose
obsessionnelle
Exemples de pathologies de l’axe 1
Névrose
phobique
TROUBLES ANXIEUX
TOC, Anxiété Généralisée,
Troubles phobiques,
Attaques de panique, ESPT
TROUBLES DE L’HUMEUR
Dépression, Trouble Unipolaire,
Trouble Bipolaire ….
Névrose
d’angoisse
PMD
Névrose
hystérique
TROUBLES SOMATOFORMES:
Troubles de conversion,
Troubles hypochondriaques,
psychosomatiques ….
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Névrose
hypochondriaque
Correspondances
DSM
Classifications antérieures
TOC
Névrose obsessionnelle
Trouble anxieux généralisé
Névrose d’angoisse
Troubles phobiques
Névrose phobique
Trouble bipolaire
Psychose maniaco-dépressive
Troubles conversifs
Névrose hystérique
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Troubles Psychotiques
• Trouble psychotique aigu = Bouffée délirante aiguë
• Troubles psychotiques chroniques :
– Psychose dissociative : Schizophrénie
– Psychoses non dissociatives :
• Paranoïa
• Psychose hallucinatoire chronique
• Paraphrénie
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Evolution DSM-IV-TR => DSM 5
•
Disparition du système multiaxial
– Peu de professionnels documentaient les cinq axes.
– Le DSM-5 combine ainsi les axes I, II et III et supprime les axes IV et V.
– Toujours possible de rapporter des informations d’ordre psychosocial ou
environnemental (axe IV)
– A contribué à alimenter les critiques disant que le DSM-5 proposerait une vision
réductrice, voire médicalisée, de la santé mentale, en supprimant l’espace
consacré aux déterminants sociaux de la santé mentale
•
•
Vers une approche dimensionnelle
Les catégories diagnostiques du DSM-IV-TR étaient étroites, spécifiques, exclusives,
et leur définition ne rendait pas bien compte de la réalité qu’elles tentaient de
circonscrire.
Le DSM-5
– Combine ou recombine des catégories diagnostiques
– Introduit l’aspect dimensionnel, (utilisation du concept de spectre : p. ex. spectre
de l’autisme, spectre de la schizophrénie)
– Généralise l’utilisation des degrés de sévérité, comme c’était le cas pour le
retard mental, entre autres.
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Résumé
• Troubles psychotiques
– Aigus
– Chroniques
• Troubles de l’humeur
– Unipolaire
– Bipolaire
•
•
•
•
•
•
Troubles anxieux
Trouble addictologiques
Troubles du comportement alimentaire
Troubles de la personnalité
Troubles du développement de l’enfant et de l’adolescent
Manifestations psychiatriques de cause organique
• Exemples d’items transversaux :
–
–
–
–
Troubles des fonctions instinctuelles
Suicide
Dissociation
Délires
Research Domain Criteria (RDoC) Project
Constat des limites des classifications actuelles :
• Défini par groupes de signes et symptômes, mais pas à
travers le fonctionnement du cerveau
• Validité limitée : Un système créé pour la fiabilité
• Hétérogénéité des catégories DSM / CIM (ensembles de
critères polythétiques)
• Résultat : difficile de relier des diagnostics à des gènes,
des circuits neuronaux ou à des mécanismes
comportementaux de base
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Exemple du diagnostic de schizophrénie
• Critères nécessaires pour le diagnostic :
– Syndrome dissociatif : discours désorganisé et
comportements, inappropriée
– Délire paranoide : hallucinations, paranoïa, agitation
– Repli autistique : apathie, retrait social, émoussement
des affects
• MAIS :
– Correspondent-ils à la même physiopathologie ?
– Même pathologie ?
– Les profils de ces trois symptômes répondent-ils aux
mêmes traitements (pharmacologie ou thérapie) ?
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Objectifs des RDoC
«Développer, à des fins de recherche, de nouvelles façons de classer
les troubles mentaux, basée sur une analyse dimensionnelle des
comportements observables et des données neurobiologiques ".
• Identifier les fonctions qui peuvent se retrouver dans plusieurs
troubles (par exemple, fonctions exécutives, régulation des affects)
• Développer des mesures fiables et valides de ces données pour
une utilisation dans des études fondamentales et en clinique
• Déterminer une gamme de variation, de normal à anormal,
semblable aux dimensions utilisées dans d'autres domaines de la
médecine (par exemple, la pression sanguine,cholestérol)
• Intégrer des données génétiques, neurobiologiques,
comportementales, environnementales, et expérientielles
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Exemple de critères cibles
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Conclusion
•
•
•
•
Approche catégorielle / dimensionnelle
Pratique quotidienne / recherche
Critiques du DSM : lobbying
Révolution des neurosciences modifiera les
classifications dans le futur
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