Groupe Helsana – Prise de position Recherche concomitante DRG ou évaluation du financement hospitalier? Le 21 décembre 2007, les Chambres fédérales ont décidé une révision de la loi sur l’assurance-maladie (LAMal) concernant le financement hospitalier. Le Conseil fédéral a fixé l’entrée en vigueur des modifications correspondantes de l’ordonnance au 1er janvier 2009. Jusqu’à l’entrée en vigueur de la révision en 2012, les prestations hospitalières stationnaires continueront à être financées différemment, selon qu’elles sont fournies dans des hôpitaux publics ou privés. Les coûts d’un traitement stationnaire dans la division commune des hôpitaux publics ou des hôpitaux subventionnés par des fonds publics sont répartis entre les pouvoirs publics (cantons et communes) et les assureurs-maladie. Les assureurs-maladie doivent prendre en charge au maximum 50% des coûts d’exploitation imputables. La prise en charge effective des coûts varie fortement d’un canton à l’autre. Les investissements sont exclusivement à la charge des pouvoirs publics. Les prestations des hôpitaux privés sont en revanche financées par les seuls assureursmaladie (financement moniste). Les systèmes tarifaires présentent également d’importantes disparités à l’heure actuelle. Des forfaits journaliers, des forfaits par division ou des systèmes de décompte en relation avec le diagnostic sont par exemple appliqués. Cette diversité des tarifs rend impossibles les comparaisons entre hôpitaux. Règles du nouveau financement hospitalier Dès 2012, les prestations stationnaires des hôpitaux figurant sur la liste des hôpitaux devront être prises en charge à au moins 55% par les cantons et à au plus 45% par les assureursmaladie. Désormais, les assureurs-maladie cofinanceront non seulement les coûts d’exploitation mais aussi l’investissement au titre de l’assurance obligatoire des soins (AOS). L’AOS supportera une charge supplémentaire de ce fait. La nouvelle règle de financement vaut aussi bien pour les hôpitaux publics que pour les hôpitaux privés sur la liste cantonale des hôpitaux. La nouvelle règle de financement vaut pour les prestations LAMal dans les hôpitaux publics et privés ainsi que pour les assurés de base, mais aussi pour les patients en division privée et demi-privée. La part cantonale n’ayant pas été versée jusqu’à présent pour les traitements dans les hôpitaux privés, on peut supposer que l’assurance complémentaire sera déchargée et que la subvention croisée de l’AOS diminuera. Forfaits par cas basés sur le diagnostic Le financement des hôpitaux basé sur les prestations au moyen de forfaits par cas basés sur le diagnostic constitue une autre nouveauté importante. La diversité des tarifs disparaît et il y a même un véritable changement de paradigme dans le financement. Pour le traitement stationnaire correspondant, les hôpitaux ne touchent plus qu’une somme fixe. Celle-ci ne se base plus sur les coûts effectifs des différents hôpitaux (principe dit de la couverture des frais) mais sur les coûts moyens d’un traitement. On passe ainsi d’un financement fondé sur l’objet à un financement fondé sur le sujet. Les fonds suivent donc désormais le patient et plus les hôpitaux. Il s’agit de contraindre les hôpitaux à réaliser des traitements plus économiques. Stand: 19.01.2010 Mais les nouveaux forfaits par cas doivent également instaurer la transparence. L’indemnisation de tous les hôpitaux sur la base de structures uniformes à l’échelle nationale autorise également les comparaisons. La loi prescrit explicitement que les tarifs hospitaliers doivent se baser sur l’indemnisation des hôpitaux qui fournissent la prestation tarifée, obligatoirement assurée, avec efficacité et à un prix avantageux en respectant la qualité requise. Les nouvelles règles concernant la planification hospitalière dans les cantons auront également des répercussions à l’avenir. Outre les nouvelles règles de planification, une politique axée sur les prestations et l’obligation d’une coordination intercantonale, les listes des hôpitaux ne serviront plus de filtre d’agrément pour l’AOS, mais de mécanisme de répartition des financements. Tous les hôpitaux figurant sur la liste d’un canton recevront aussi des fonds cantonaux correspondants. La prise en compte des hôpitaux privés représentera alors une charge supplémentaire pour les cantons par rapport à la situation actuelle. Une révision de la législation qui ne sera pas sans conséquence? Une modification aussi fondamentale du financement hospitalier peut avoir des répercussions considérables sur le système de santé et les structures de soins dans leur ensemble. Le nouveau financement hospitalier dual et fixe pourra entraîner des déplacements de prestations entre le secteur stationnaire et le secteur ambulatoire. Contrairement au financement des traitements stationnaires, les traitements ambulatoires feront l’objet d’un financement moniste, c’est-à-dire uniquement par l’assurance-maladie. Même si les traitements ambulatoires sont beaucoup plus intéressants que les traitements stationnaires, la différence de financement fait que les prestations ambulatoires sont comparativement plus chères pour les assureurs, ce qui peut entraîner des décisions erronées d’un point de vue économique. La nouvelle planification hospitalière se traduira par un changement des perspectives d’accès des hôpitaux privés au marché. Si un canton souhaite maintenir une charge financière constante, il ne voudra pas inscrire les hôpitaux privés sur la liste des hôpitaux. Les coûts d’investissement des hôpitaux publics et des hôpitaux subventionnés par des fonds publics sont aujourd’hui financés par les seuls cantons. Les hôpitaux privés doivent assumer eux-mêmes leurs investissements. Outre les investissements, ils doivent aussi prendre en charge les éventuels déficits d’exploitation. Les hôpitaux publics sont, quant à eux, soutenus par le canton. La prise en compte des investissements dans les tarifs agira donc essentiellement sur la politique d’investissement des établissements publics. Le remboursement des traitements stationnaires avec des forfaits par cas basés sur le diagnostic suscite cependant aussi de nombreuses craintes. Parmi les exemples, nous pouvons citer les sorties prématurées de l’hôpital à destination d’établissements en aval qui n’y sont pas préparés ou la dégradation des conditions de travail du personnel hospitalier. La LAMal exige une analyse des effets Dès l’introduction de la loi en 1996, le législateur avait prévu à l’article 21, alinéa 1, que le Conseil fédéral devrait surveiller la mise en œuvre de l’assurance-maladie. Celui-ci a délégué cette compétence à l’Office fédéral de la santé publique (OFSP). Afin de pouvoir apprécier les effets complexes et multiples de la loi, l’article 32 de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal) confiait donc un mandat en ce sens à l’OFSP. En collaboration avec les assureurs, les fournisseurs de prestations, les cantons et des représentants des milieux scientifiques, l’OFSP doit en effet procéder à des études scientifiques sur l’application et les effets de la loi. Situation: 19.01.2010 L’OFSP a rempli cette mission concernant le nouveau financement hospitalier en septembre 2009. Un appel d’offres portant sur une étude de faisabilité et le développement d’un concept pour une future évaluation du nouveau financement hospitalier a été lancé dans un premier temps.1 L’évaluation vise à étudier les objectifs en matière de politique sociale et de la concurrence ainsi que la mise en œuvre et les effets de la loi, la qualité et l’économicité des prestations de l’AOS devant être examinées en priorité. Elle doit fournir une vue d’ensemble de toutes les activités prévues dans ce domaine, étudier la faisabilité de l’évaluation par rapport aux interrogations centrales telles que la situation des données et les options d’un concept et élaborer sur cette base un concept d’évaluation avec des propositions correspondantes. L’étude doit être bouclée au printemps 2010, pour que des travaux consécutifs puissent être lancés en temps utile avant l’introduction des nouvelles dispositions législatives en 2012. Il devrait en effet être capital de saisir préalablement les indicateurs correspondants afin de les comparer ensuite avec les résultats de mesure dans le cadre du nouveau régime. Concept FMH concernant la recherche concomitante SwissDRG La Fédération des médecins suisses (FMH) est également entrée en action. À la miseptembre 2009, elle a en effet présenté un concept de recherche concomitante à l’occasion de l’introduction de SwissDRG.2 La FMH veut que ce concept soit compris dans un sens large, car il doit inclure toutes les interrogations de la recherche sur les soins dans le système de santé suisse, ayant une pertinence particulière à l’occasion de la mise en œuvre de SwissDRG. L’accent est donc mis sur une évaluation complète du passage à des forfaits par cas homogènes, basés sur le diagnostic, et non sur les conséquences du nouveau financement hospitalier dans sa globalité. Le concept distingue trois niveaux à cet égard: Sécurité des patients et qualité des soins La modification des durées de séjour, des taux de morbidité pour certaines interventions stationnaires ou l’accès à l’hôpital doivent notamment être mesurés ici à l’aide d’indicateurs issus de la statistique médicale des hôpitaux et de la statistique des hôpitaux de l’Office fédéral de la statistique (OFS). Sécurité des patients et qualité des soins La modification des durées d’hospitalisation, des taux de morbidité pour certaines interventions stationnaires ou de la qualité des soins ambulatoires et/ou l'accès à l’hôpital doivent notamment être mesurés ici à l’aide d’indicateurs issus de la statistique médicale des hôpitaux et de la statistique des hôpitaux de l’Office fédéral de la statistique (OFS). Situation des catégories professionnelles concernées Les statistiques correspondantes de la FMH et des enquêtes ponctuelles doivent être utilisées pour étudier les changements du pouvoir d’attraction des professions médicales hospitalières, de la qualité de la formation postgraduée et des possibilités de formation continue, la complexité des cas ou des conditions et de la charge de travail. Le système de santé dans son ensemble Ce domaine doit être étudié grâce aux statistiques de l’OFS et à des enquêtes ad hoc. Il portera notamment sur des interrogations telles que les changements concernant les interventions réalisées en ambulatoire, la fermeture ou la fusion des hôpitaux, les coûts de la santé ou la répartition des technologies de pointe entre les hôpitaux. 1 2 http://www.bag.admin.ch/evaluation/03029/07368/index.html?lang=de http://www.fmh.ch/files/pdf2/FMH_Konzept_Begleitforschung.pdf Situation: 19.01.2010 La FMH exige que ces travaux soient engagés sans tarder. Il s’agit de s’assurer que des données pourront être collectées à temps avant l’introduction de SwissDRG. Aussi, la recherche concomitante doit-elle être mise en place au plus tard le 1er janvier 2011. Point de vue d’Helsana La volonté de l’OFSP d’analyser les conséquences du nouveau financement hospitalier mérite d’être saluée. La réorientation du secteur hospitalier stationnaire peut avoir des conséquences qu’il s’agit de corriger. La complexité et la multiplicité des effets ne peuvent toutefois être identifiées et, le cas échéant, corrigées que sur la base d’études scientifiques. Commencer par une évaluation est une solution appropriée pour avancer de manière ciblée. Le concept de la FMH se limite cependant aux seuls effets que le changement de tarif pourrait avoir sur des domaines choisis dans le cadre du système SwissDRG. Or, aux yeux d’Helsana, le changement de tarif ne constitue pas le point essentiel de la révision de la LAMal. Il est beaucoup plus important de savoir quelles seront les conséquences du changement global du financement hospitalier. Il est par exemple bien plus important pour les soins apportés à la population de savoir comment les cantons prendront leurs décisions concernant la liste des hôpitaux. Quels hôpitaux seront effectivement inscrits sur les listes cantonales? À cet égard, il est également primordial de savoir comment les hôpitaux seront comparés entre eux lors de la définition des tarifs. Or, le concept ne se saisit pas de cette question. En d’autres termes, il lui manque les hypothèses essentielles qui pourraient être vérifiées dans des études. Le passage à SwissDRG n’est rien d’autre que le passage à une nouvelle structure tarifaire, que nous avons déjà fréquemment connu par le passé, notamment le passage à des forfaits par cas basés sur le diagnostic conformément au système APDRG. Ce sont pourtant les nouvelles règles de financement qui constituent le véritable problème. La FMH énumère différents indicateurs qu’il faudrait éventuellement mesurer. Ceux-ci incluent également des indicateurs qui ne nécessitent aucune exploration supplémentaire dans le cadre d’un programme séparé, p. ex. les déplacements du domaine stationnaire au domaine ambulatoire (et vice-versa). Les résultats des recherches ne nous feraient en effet pas avancer d’un pouce, car le problème est connu depuis des années. Les différents tarifs dans les deux domaines de prestations ainsi que le financement hospitalier dual constituent le fond du problème. Or, celui-ci doit être résolu et non exploré. Certaines propositions d’indicateurs méritent en revanche d’être retenues, d’autant qu’il aurait fallu les étudier depuis longtemps. Il s’agit par exemple du monitorage de l’accès aux soins, p. ex. par le biais des temps d’attente. Le fait qu’il n’est pas encore systématique aujourd’hui n’est pas tenable, eu égard à la garantie des soins incombant aux cantons. Pour les raisons suivantes, le doute subsiste quant au destinataire des propositions: 1) SwissDRG SA peut discuter des mesures d’accompagnement, mais a uniquement pour mandat actuel d’élaborer et d’entretenir des structures tarifaires homogènes pour le secteur stationnaire. Certaines estimations des coûts, quantités et déplacements seront certes nécessaires dans ce contexte lors de la remise au Conseil fédéral des demandes relatives à la structure tarifaire, mais les évaluations prospectives n’ont pas grand-chose à voir avec la recherche. 2) De nombreuses propositions de la FMH relèvent des missions d’assurance qualité classiques qui sont en principe déjà prises en charge par l’Association Nationale de la qualité (ANQ). Situation: 19.01.2010 3) Une part importante des propositions de la FMH correspondent à des évaluations classiques de la loi, que l’OFSP s’apprête justement à initier. Les doublons doivent être évités. 4) Des questions, telles que les conditions de travail, sont p. ex. soulevées et doivent être classées en tant que missions classiques de la profession. 5) Le fait que les cantons soient totalement négligés constitue un défaut essentiel. Les cantons ont la responsabilité actuelle et future des soins. Il leur incombe donc d’analyser correctement les soins. Pratiquement rien n’a été entrepris jusqu’à présent dans ce domaine, en dépit des guides volumineux et des ordonnances détaillées. Or, c’est essentiel pour la sécurité de l’approvisionnement en soins. La place et la multiplicité des rôles endossés par les cantons en relation avec le nouveau financement hospitalier sont beaucoup trop importantes et peuvent donc entraîner des développements inappropriés. Une recherche concomitante devrait impérativement se saisir de cette question. 6) De nombreuses bases de données sont évoquées, mais les données des assureurs ne sont pas même mentionnées. Or, leurs données sont les seules disponibles en Suisse, notamment en ce qui concerne les analyses fondées sur des données des questions allant au-delà des chaînes de traitement. Il ressort de ces réflexions que la FMH fournit une base de discussion précieuse des effets possibles de la nouvelle structure tarifaire SwissDRG avec son concept de recherche concomitante et réunit une bibliographie correspondante. Ces éléments du concept seront certainement pris en compte dans l’évaluation de l’OFSP. Elle élude toutefois les questions déterminantes pour les années à compter de 2012. Remarque: La publication externe correspondante figure dans les magazines SIR medical, 5/6 (2009), p. 6 ss ou SAR, 3/4 (2009), p. 12 ss (http://www.med-ict.ch ) Situation: 19.01.2010