TRAITEMENT ARTHROSCOPIQUE DES RUPTURES

22ème Congrès de la Société Algérienne de Chirurgie
Orthopédique et Traumatologique
02 au 04 octobre 2015 – Oran
TRAITEMENT ARTHROSCOPIQUE DES
RUPTURES DE LA COIFFE DES
ROTATEURS.
A PROPOS DE 28 CAS
M.Boussad, A.Ikhlef, N.Baouane, K.Brahimi, L.Lardjane, Z.Azzouz, M.A.Milat,
A.Dahdouh, K.Hamitouche
EHP Dr Rachid Benmered - EHP Rameau d’Olivier
BEJAIA
Introduction
La réparation arthroscopique des lésions de la
coiffe des rotateurs est une méthode fiable et
validée
Elle est moins traumatisante pour le patient
Elle assure une analyse plus fine de la rupture et
des lésions associées
Elle permet une libération plus sure et plus
efficace des éléments rétractés
Matériel et Méthode
29 épaules (28 patients)
Entre 2009 et 2014, recul moyen de 24 mois
16 femmes, 12 hommes
Age moyen: 55 ans (38-72)
Membre dominant: 70 %
Notion de traumatisme dans 28 %
Délai moyen entre l’apparition des symptômes et
l’intervention: 13 mois
Symptômes:
–
Douleur:
C’est le maître symptôme chez nos patients
Mécanique mais aussi volontiers nocturne
Intense
Favorisée par l’élévation du bras
–
–
Limitation des amplitudes
Perte de force
Examen:
– Siège de la douleur:
Face antérieure de l’épaule
(Biceps et Subscapulaire)
Face latérale irradiant vers le
bras (Supraspinatus +/Infraspinatus)
Parfois sur le trapèze, irradiant
vers le cou (Acromio-claviculaire)
– Evaluation des amplitudes articulaires:
Elévation antérieure et latérale en °: 160° - 140°
Rotation externe: Paume de la main-nuque sans tourner la tête
Rotation interne: Dos de la main-dos (T10)
Signe de conflit
Test de Patte
Youcum
– Testing:
Supraspinatus:
– Test de Jobe: sensibilité 78%, spécificité 60%
– Élévation latérale contrariée: sensibilité 90%,
spécificité 98%
Infraspinatus:
– « Lateral Rotation Lag Sign »: ruptures
partielles,sensibilité 90%, spécificité 98%
– « Drop Sign »: ruptures étendues, sensibilité 90%,
spécificité 80% (participation Teres Minor)
Subscapularis:
– « Lift Off Test »: ruptures complèts
– « Internal rotation lag sign »: ruptures étendues
– « Press Belly Test »: ruptures partielles, spécificité
100%
– « Bear Hug Test »: ruptures partielles hautes, spécificité
100%
– Un Score de Constant
préopératoire moyen a
été établi pour chaque
cas:
Score le plus bas: 21
Score le plus haut: 38
Score moyen: 30
Imagerie:
– RX face et profil de Lamy:
tous les patients
– Arthro-scanner: 13 cas
– IRM: 10 patients
– Arthro-IRM: 5 patients
Lesions of the rotator cuff footprint: diagnostic performance of MR arthrography compared with arthroscopy. L. P.
Stoppino, P. Ciuffreda, M. Rossi , M. Lelario, C. Bristogiannis, R. Vinci, E. A. Genovese, L. Macarini Musculoskelet
Surg (2013) 97 (Suppl 2):S197–S202
Rétraction:
inf à 2cm
Amyotrophie
Infiltration graisseuse:
entre 2-4cm
sup à 4cm
Arthrose: 0 cas
– Classification de Hamada
Types de lésions:
–
–
–
–
Supraspinatus
Supraspinatus
Supraspinatus
Supraspinatus
isolé: 14 cas (50%)
+ Infraspinatus: 10 cas
+ Subscapularis: 3 cas
+ Infraspinatus + Subscapularis: 2 cas
Nous avons essayé de classer les lésions en pré-opératoire
selon la classification de SNYDER concernant les ruptures
transfixiantes:
–
–
–
–
Snyder
Snyder
Snyder
Snyder
C1,
C2,
C3,
C4,
punctiforme: 0 cas
1 tendon: 14 cas
2 tendons:13 cas
massive, 3 tendons: 2cas
Rétraction:
– Stade 1: 25 cas (86%)
– Stade 2: 3 cas
– Stade 3: 1 cas
Amyotrophie:
– Grade 1: 26 cas (89%)
– Grade 2: 3 cas
– Grade 3: 0 cas
Traitement:
– Indication:
Traitement médical associant rééducation et infiltration dans
les ruptures isolées du supraspinatus, non rétractées et sans
amyotrophie
Traitement chirurgical si échec et dans tous les cas de lésion
étendues et lorsqu’il existe un début de rétraction et un début
d’amyotrophie
– Technique:
AG + Bloc interscalénique
Position assise en « Beach Chair »
Traction sur le bras par Jersey maintenu par bandages
croisés, 3 kg
Arthropompe (50 mm de Hg), Sérum salé Adrénaliné
Maintien de la pression sanguine ≤ à 90 de maxima
4 voies arthroscopiques: antérieure, postérieure,
antérolatérale et latérale, parfois une 5e antéro-inférieure.
Instalation en beach chair et
voies d’abord
– Nous avons classé les lésions après exploration arthroscopique
selon la classification de Gartsman et Ellman:
10 ruptures en « croissant »
12 ruptures en « U » large ou trapézoîdales
5 ruptures en « L » antérieur
2 ruptures « massives »
– L’atteinte du subscapularis était indépendante de la forme de la
rupture:
2 désinsertions supérieures, faisant partie des ruptures « massives »
3 désinsertions partielles profondes et clivages
– Exploration articulaire première:
Ténotomie du long biceps dans 17 cas, sans ténodèse.
Le LB était rompu spontanément dans 6 cas
Arthrolyse antérieure en cas de limitation importante de la
RE, par capsulotomie, résection de l’intervalle des
rotateurs et du LGHM: 4 cas
Libération de la partie supérieure du subscapularis
fortement rétracté: 2 cas
Avivement du Trochin et fixation du subscapularis par une
ancre dédiée: 5 cas
– Exploration sous acromiale:
Acromioplastie dans tous les cas
« régularisation » de l’acromio-claviculaire: 26 cas
– Libération du moignon rétracté: 3 cas
Face superficielle
Face profonde par une capsulotomie périglénoîdienne
jusqu’à visualisation des fibres musculaires (Pas trop loin:
Attention au nerf suprascapulaire !)
– Fixation:
Simple rangée d’ancres métalliques vissées, serties de
deux fils de gros diamètre non résorbable type « Orthocord »,
nœuds type « lasso-loop »
– 2 ancres dans 15 cas
– 3 ancres dans 14 cas
Aucune preuve formelle de la supériorité des
techniques de fixation par double rangée
Single versus double-row repair of the rotator cuff. Does double-row repair with improved anatomical and
biomechanical characteristics lead to better clinical outcome? Stephan Pauly, Christian Gerhardt, Jianhai Chen,
Markus Scheibel. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2010) 18:1718–1729
Post-op:
– Durée d’hospitalisation: 48 h
– Echarpe « coude au corps » pendant 6 semaines
– Mobilisation passive pure les 6 premières semaines, en
position allongée
– Introduction progressive, prudente et protégée du
travail actif, en position allongée jusqu’à la 8e semaine,
puis position assise, puis debout
– Renforcement musculaire inutile
– Utilisation libre du bras à partir de la 12e semaine.
Complications:
– Arrachement d’une ancre (sur 3) sur os porotique,
n’ayant pas nécessité de reprise
– 2 cas de raideur sevère ayant nécessité une rééducation
prolongée. L’un a été confié à un centre de rééducation
spécialisé à Alger
– 1 cas de douleurs résiduelles sur l’acromio-claviculaire
(qui n’avait pas été régularisée) ayant necessité une
reprise chirurgicale, toujours sous arthroscopie:
régularisation de l’acromio-claviculaire.
Résultat
Evaluation:
– Recul: mini 1 an – maxi 6 ans
– Taux de satisfaction Objective:
Douleurs: 89 %
Mobilité: 79 %
Force: 62 %
– Taux de satisfaction subjective:
Etes vous satisfait du résultat ? : oui 93%
Referiez vous l’intervention si necessaire ? : oui 89%
Conseillerez vous l’intervention à un proche ? : oui 89%
– Amélioration du Score de Constant moyen:
Evaluation à 6 mois post-op: Gain moyen de 42 points
Evaluation à 1 an post-op: Gain moyen de 58 points
54 ans
Supraspinatus
gauche
Recul 6 mois
60 ans
Supraspinatus
1 an
48 ans
Supraspinatus Dt
8 mois de recul
Discussion
Technique fiable et reproductible
C’est actuellement le « gold standard » dans le monde
entier, avec des résultats meilleurs et plus durables qu’avec
les techniques à ciel ouvert
Dans notre série nous avons confirmé la grande fiabilité
des tests cliniques utilisés par rapport aux découvertes
arthroscopiques
Il est très important de sélectionner les patients selon leur
potentiel de réparabilité, de cicatrisation et de récupération
fonctionnelle par une bonne évaluation de la rétraction et
de l’amyotrophie
L’âge n’est pas forcement un facteur de mauvais pronostic,
en accord avec la littérature
La supériorité de la fixation en « double rangée » n’est pas
démontrée pour l’instant
Les patients doivent être prévenus que malgré la moindre
innocuité la durée de récupération reste longue:6 à 12 mois
Conclusion
Technique exigeante dont la courbe
d’apprentissage reste particulièrement longue
et qui nécessite de la persévérance et un
matériel fiable et disponible
Il faut signaler, à ce propos, la non
disponibilité en Algérie de:
 conditionnement de sérum physiologique
en format dédié à l’atrthroscopie (3 litres ) !
des ancres de fixation chez les
distributeurs des différents sociétés
pourtant bien représentées dans notre pays