(Microsoft PowerPoint - 5. TEP.ppt [Mode de compatibilit\351])

Centre Psychothérapique de Nancy
TROUBLES EXTRA-PYRAMIDAUX
Dr O. MARTIN
Dr J.M. VIGUIER
M. S. GEORGET
Octobre 2016
EPP :
Prise en charge des troubles extraextra-pyramidaux
secondaires aux traitements antianti-psychotiques
en service d'hospitalisation de psychiatrie
Objectif de l’étude :
Evaluer :
- la prévalence des troubles extra-pyramidaux et leur types
cliniques
- la pertinence de leur prise en charge
Méthodologie :
Chemin clinique
Groupe de travail
Dr JM Viguier, pilote, Dr D Dobre,
Dobre, Dr JP Pareja,
Pareja,
Dr O Martin, Dr T Montaut,
Montaut,
Me A Mangin et M S Georget, pharmaciens,
Mmes S Delaire,
Delaire, I Mezureux,
Mezureux, CS,
Mmes A Mathieu, S Schlesser,
Schlesser, I Wassiama et M C
Peroche, IDE
Définition du champ de l’étude
Constitution d'un chemin clinique, à partir des données de la
littérature, traçant le diagnostic et la prise en charge des tep.
La période de recueil a concerné l'année 2014.
Critères d’inclusion des patients :
tout patient hospitalisé dans la période de l’enquête dans
(toutes) les unités d’hospitalisation complètes du CPN,
bénéficiant d'une prescription d'un ou plusieurs « correcteurs »
anticholinergiques (en systématique ou en si besoin)
« L'irritant problème » (P. Denicker – 1984) des TEP
- trouble peu étudié, évoluant souvent vers la chronicité
- fréquent (25%)
- handicapant pour le patient et obstacle potentiel à
l’observance du traitement antipsychotique
- formes cliniques variées
- traitements parfois inefficaces
- traduction psychique compliquant la prise en charge
(akatisie)
- AP2G également concernés
- ainsi que : anti
anti-épileptiques, AD sérotoninergiques
Principales données bibliographiques
L'affaire des dykinésies tardives
(P. Deniker – L'Encéphale 1984)
Enquête sur la qualité de prescription des correcteurs
anticholinergiques (S. Georget et coll – L'Encéphale
1998)
A propos des effets neurologiques des neuroleptiques
(M. Segons et coll – Rev Franç. de Psychiatrie 2000)
Troubles neurologiques et affections psychiatriques
(A. Viala – Nervure 2008)
Clinique
Trouble immédiat ou aigu (qq heures à
qq semaines), chronique ou tardif (qq
mois à qq années)
DYSTONIES
Contractures musculaires (nuque,
machoîre…), crises occulogyres,
hypokinésie généralisée, parfois
asymétrique...
Clinique - 2
PARKINSONISME
Tremblement de repos et / ou intentionnel,
bilatéral en général
AKATISIE
Hyperkinésie + ou - généralisée,
« impatience » musculaire, « besoin de
mouvement », avec participation psychique
Clinique - 3
DYSKINESIES
Souvent tardives, et résistantes aux traitements
Hyperkinésies localisées et répétitives :
mâchonnement, mouvements
pseudo-choréïques ou athétosiques des
membres supérieurs, parfois bassin, muscles
respiratoires
Clinique - 4
Particularités des TEP :
Globalité, bilatéralité
Contrôle possible mais ré-apparition dès
relâchement de l'attention
Variabilité dans le temps
Résistance des troubles tardifs aux correcteurs
Voire, effet délétère des anticholinergiques
Intérêt des BZD et des B-Bloquants
Diagnostic diff parfois peu aisé avec Park
Rédaction du Chemin clinique
- Eléments de diagnostic :
Trouble immédiat, aigu, tardif ou de sevrage
Dystonie, Parkinsonisme, Akatisie et Dyskinésie
Diagnostic différentiel (MP)
- Eléments pharmacologiques :
Correcteur(s) utilisé(s)
Prescription AP et co-prescription(s)
Tracé des prescriptions :
Du (des) correcteur(s) et du (des) AP
Et leurs éventuelles modifications posologiques
Antipsychotiques 1ère génération et 2ème génération
AP1G : Clopixol, Haldol, Loxapac, Nozinan, Tercian…
AP2G : Abilify, Clozapine, Risperdal, Solian, Xeplion, Xeroquel,
Zyprexa
AP1G
AP2G
Indications
Etats psychotiques aigus
ou chroniques
Idem + troubles bipolaires…
Mode
d’action
Blocage des récepteurs
D2 dopaminergiques +++
Blocage D2 +
mais surtout antagoniste des récepteurs
sérotoninergiques 5HT2A
Effets
indésirables
Troubles extrapyramidaux
+++ → correcteurs
.Moins de troubles extrapyramidaux
(Zyprexa, Clozapine, Abilify) mais prise de
poids, diabète, troubles lipidiques, syndrome
métabolique
.Moins d’augmentation du taux de prolactine
Effets anticholinergiques
+++
Les correcteurs anticholinergiques des TEP
• Akineton, Artane, Lepticur, Parkinane
• Utilisés sur une courte période dans le traitement des TEP
• Association moins justifiée avec les AP2G de type Zyprexa,
Clozapine, Abilify
• Inefficaces dans les dyskinésies tardives
► dans l’étude : ont été retenues les prescriptions
en systématique et en si besoin
. systématique : préventif ou curatif ?
. si besoin : a priori plutôt curatif
→ seule la présence de TEP rend pertinent la prescription d’un
correcteur (et non le caractère systématique / si besoin)
Pertinence de la PEC médicamenteuse
Dystonie aigue : si oui, prescription AntiChol (parentéral)
Autres TEP aigus : si diagnostic fait, y a-t-il eu
prescription d'un correcteur, si ineff -> diminution de
l’antipsychotique ou switch vers un autre AP,
si ineff -> essai d'un 2ème correcteur ?
Dystonie et Parkinsonisme tardifs : si diagnostic fait,
y a-t-il eu diminution ou arrêt de l'AP, si ineff -> switch
vers la Clozapine, si ineff -> prescription d'un 1er puis
2ème correcteur ?
Pertinence de la PEC médicamenteuse - 2
Dyskinésie tardive : si diagnostic fait, y a-t-il eu
arrêt du (des) AP ou switch vers la
Clozapine, si ineff -> prescription d'un 1er puis 2ème
correcteur ?
Akatihisie tardive : si diagnostic fait, y a-t-il eu
arrêt des AP, si ineff -> prescription d'un 1er puis
2ème correcteur ?
Résultats de l'enquête
30 dossiers
Autant de femmes que d'hommes
Age moyen : 39,8
Autant d'AP1G que d'AP2G
6 associations AP1/AP2
2 patients sans AP
Patients sous AP1G : dim ou arrêt dans 33% (pas de
switch)
Patients sous AP2G : dim ou arrêt dans 23% (pas de
switch)
Résultats de l'enquête - 2
Pour les assoc. d'AP : dim ou arrêt dans 50% (pas de switch)
Délai moyen pour modif poso : 51 jours
Correcteurs : Antichol dans 100%, assoc à BZD dans 70% et
Bbloq dans 7%
60% en systématique, 40% en si besoin
30% des patients voient une modif poso du ou des correcteurs
Résultats de l'enquête - 3
Co-prescriptions :
AD 59%, Thymorég 12%, Antihist 12%, autre(s) Antichol 29%
Examen neuro : non réalisé ou non tracé dans 2/3 des cas
Diagnostic positif de tep : renseigné dans 46%
Parkinsonisme 46%, Dyskinésie 24%, Dystonie 23%, Akatisie 8%
Tep aigu ou immédiat dans 2/3 des cas, tardif dans 1/3 des cas
Diagnostic étio dans 1/3 des cas (iatrogénie à chaque fois)
Evaluation de l'évolution dans 43% des cas, en moyenne au bout de
16 jours.
Résultats de l'enquête - 4
Chemin clinique applicable dans 13 dossiers sur 30
Pour 17 dossiers : absence de renseignement suffisant
(en particulier diag positif de tep)
Sur les 13 chemins cliniques : 9 pec pertinentes :
Tep immédiat ou aigu,
traité efficacement par Antichol per os
Tep tardif avec arrêt de l'AP
Actions d'amélioration possibles
- Réalisation régulière de l'enquête
- Formation des internes en Psychiatrie
- Traçabilité dans le dossier médical
- Guide méthodologique succinct de pec des tep à
destination de l’ensemble des professionnels médicaux et
paramédicaux
- Protocole infirmier Pharma sur le modèle du protocole
Douleur / Paracétamol ?
- Suivi du taux de traçabilité du diagnostic positif de tep