Syndrome vestibulaire

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Cours de sémiologie médicale :année 2012-2013
Dr B.HouD
ATAXIE
C’est un trouble de la coordination qui, en l’absence de tout déficit moteur, perturbe le
maintien postural (équilibre et mouvement).
STRUCTURES EN CAUSE
C’est l’ensemble des systèmes neuronaux intervenant dans le maintien postural, dans
l’équilibre et le mouvement :
- Racines et cordons postérieurs de la moelle
- Cervelet
- Structures labyrinthiques et vestibulaires
- Structures cérébrales
RACINES POSTERIEURES ET CORDONS POSTERIEURS DE LA MOELLE
Les noyaux de Goll et Burdach, situés dans le cordon post de la moelle et qui se
terminent dans la partie inférieure du bulbe, constituent le 1er organe de relai
des faisceaux qui supportent la sensibilité tactile épicritique et la sensibilité Profonde.
Les lésions des cordons postérieurs donnent des troubles de la sensibilité
proprioceptive.
LE CERVELET
Il est formé de 2 hémisphères et d’un élément médian, le vermis.
Les lésions hémisphériques donnent des troubles de la cinétique du mouvement.
Les lésions du vermis donnent des troubles dans le maintien de l’équilibre statique.
STRUCTURES LABYRINTHIQUES ET VESTIBULAIRES
Les lésions de l’oreille interne et du nerf VIII donnent des troubles de la statique, de la
marche et des vertiges.
STRUCTURES CEREBRALES
Les lésions du lobe frontal, temporal et du corps calleux sont à l’origine des troubles de
la coordination et du mouvement.
ATAXIE PAR TROUBLES DE LA SENSIBILITE
PROFONDE
La lésion concerne les cordons postérieurs de la moelle.
Sont affectés : marche, station debout, mouvement.
Marche
- Le malade « talonne » : marche brusque, pied levé plus haut, plus brusquement et
retombe en frappant le sol du talon.
- A un degré avancé, la marche devient un acte conscient et voulu
- La vigilance continue est indispensable pour marcher.
Station debout
- Incapacité de se tenir debout les talons rapprochés.
- La position debout est perturbées par des oscillations qui s’aggravent à l’occlusion des
yeux, au point d’entraîner la chute : c’est l’épreuve de Romberg.
Mouvement
- Perturbation de l’amplitude et la direction du mouvement
- Perturbation mise en évidence par :
. Epreuve talon–genou : porter alternativement le talon sur le genou
. Epreuve doigt–nez : porter alternativement l’index sur le nez
On obtient des mouvements brusques, chaotiques, décrivant une série d’oscillations
avant d’aboutir.
La suppression du contrôle visuel aggrave les troubles.
On observe aussi une altération de la sensibilité vibratoire et une perturbation du sens
de position des segments de membres.
- L’interrogatoire peut révéler des troubles subjectifs tels que :
. Sensation de constriction des segments de membres
. Mauvaise perception du sol
. Sensation de marche sur du coton ou sur des cailloux
Etiologie
. Tabès ou syphilis secondaire
. Carence en vit B12, diabète, alcoolisme
SYNDROME CEREBELLEUX
DEFINITION
C’est l’ensemble des troubles moteurs perturbants l’équilibre, la marche, le mouvement
volontaire et le tonus musculaire consécutifs aux lésions du cervelet et des voies
cérébelleuses
DIAGNOSTIC POSITIF
LES SIGNES SUBJECTIFS: sensation ébrieuse et non pas vertige vrai
SIGNES OBJECTIFS:
Troubles du tonus et des reflexes
Hypotonie musculaire
Palpable : main de caoutchouc
Exagération du ballant de la main
Reflexes
•
tendineux pendulaires
•
Abolition des reflexes de posture absence de contraction des antagonistes
Étude des adaptations posturales : manœuvre de Stewart Holmes (tape fort sa poitrine)
•
Troubles de la station debout (coordination statique)
•
Station debout est instable:
Elargissement du polygone de sustentation (écartement des pieds) parfois garde les
bras écartés comme un funambule
•
Oscillation en tous sens non aggravés par l’occlusion des yeux et n’entraine pas de
chutes
•
Danse des tendons: contraction permanente des jambiers antérieurs
•
Troubles de la coordination cinétique
La démarche est pseudo ébrieuse ou festinante: déviations latérales excessive à chaque
pas , pieds écartés , bras écartés en balancier , tronc trop en arrière
Dysmétrie et hypermétrie:
Exagération du mouvement qui dépasse son but
Epreuve doigt-nez et talon-genou
Asynergie: décomposition du mouvement objectivée lors des adaptation posturales
Exemple: absence de décollement des talons lors de l’accroupissement
Dyschronométrie : retard à l’initiation et à l’arrêt du mouvement
Adiadococinésie: difficulté à accomplir rapidement des mouvements alternatifs
successifs
Épreuve des marionnettes, du moulinet, battre la mesure avec le pied
Tremblement cinétique: résulte de l’asynergie et asynchronisme entre muscles
agonistes et antagonistes, cinétique et intentionnel; absent au repos apparition au
maintien d’attitude, s’accentue au cours du geste: Epreuve du verre d’eau
Troubles de la parole: dysarthrie cérébelleuse, lente, irrégulière, scandée explosive sur
un fond de monotonie « le cérébelleux mâche ses mots avant de les cracher »
Altération de l’écriture: lettres irrégulières traits tantôt appuyés tantôt minces
Epreuve des barreaux: trait horizontal franchit le trait vertical
Diagnostic topographique
1. syndrome vermien: troubles de la marche et de la statique au premier plan les
mouvements des membres sont relativement conservés, les troubles sont bilatéraux
2. Syndrome cérébelleux hémisphériques
Troubles unilatéraux : homolatéral à la lésion à prédominance cinétique
Troubles de l’équilibre et de la statique: discrets (lateropulsion)
3. Atteinte des voies cérébelleuses
Lésion bulbaire pédoncules cérébelleux inferieurs: prédominance statique
Lésion protubérantielles : pédoncules cérébelleux moyens syndrome cérébelleux à
prédominance cinétique
Lésion pédonculaire: pédoncule cérébelleux supérieur importante dyskinésie aux
membres supérieurs
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
TROUBLES DE L’EQUILIBRE ET DE LA MARCHE
1. ataxie proprioceptive: atteinte de la sensibilité proprioceptive: signe de Romberg
+ aggravation des troubles par l’occlusion des yeux
2.
déséquilibration vestibulaire
Vertige
Aggravation des troubles à l’occlusion des yeux
3. Ataxie frontale: ataxie du corps calleux
TROUBLES DU MOUVEMENT VOLONTAIRE: pathologie pyramidale et extrapyramidale
HYPOTONIE UNILATERALE: hypotonie flasque ou paralysie périphérique
TREMBLEMENT: autres causes de tremblement, exp: syndrome extrapyramidal
ETIOLOGIE
Syndrome cérébelleux aigu
Accident vasculaire cérébelleux
Traumatisme
Infection: abcès cérébelleux
méningite tuberculeuse
méningo-encéphalite virale
Intoxication: surtout intoxication alcoolique aigue
médicament
•
Syndromes cérébelleux chronique
•
Processus expansifs de la fosse postérieure
tumeurs cérébelleuses
tumeurs de l’angle ponto cérébelleux: neurinome de l’acoustique
•
Affection métabolique
Hypothyroïdie
Maladie de WILSON
sarcoïdose
•
Intoxication: éthylisme chronique: atrophie cérébelleuses
•
Malformation de la charnière cervico-cranienne
•
Atrophie dégénérative
Syndrome vestibulaire
I. Introduction
L’appareil vestibulaire est constitué
1. Récepteurs vestibulaire situés dans le labyrinthe postérieur (canaux semi-circulaires,
utricule, saccule) et sensibles à la pesanteur et aux mouvements
2. Nerf vestibulaire qui chemine dans l’angle ponto-cérébelleux et gagne la protubérance
3. Noyaux vestibulaires : situés sous le 4eme ventricule
Le syndrome vestibulaire se définit par l’ensemble des manifestations cliniques en
rapport avec l’atteinte de l’appareil vestibulaire
II. Diagnostic positif
Le syndrome vestibulaire se manifeste par trois symptômes principaux
1. vertige: sensation de déplacement des objets environnants par rapport à son corps ou
l’inverse , il s’agit d’un déplacement illusoire de type rotatoire avec impression de
manège
Signes végétatifs accompagnateurs: pâleur, nausée, sueurs, tachycardie
S’il est intense s’accompagne de chute et confine le malade au lit
2. Troubles de l’équilibration
A. Station debout
-
Signes de Romberg : inclinaison du corps vers le côté de la lésion, majoré lors de
la fermeture des yeux
-
Épreuve des index: on demande au sujet debout , pieds écartés de placer ses
index face à ceux de l’examinateur à l’occlusion des yeux on observe une
déviation lente et latéralisée des index
B. La marche
l’épreuve de la marche aveugle , on demande au sujet les yeux bandés d’effectuer
alternativement quelques pas en avant et quelques pas en arrière , le trajet parcouru se
fait toujours dans le même sens et dessine une étoile : c’est la démarche en étoile de
Babinsky-weill
3. Nystagmus
Trouble de la motilité oculaire se manifeste par des oscillations involontaires
rythmiques des globes oculaires faite de deux composantes
Secousses lentes vers le côté malade
Secousses rapides vers le côté sain
En médecine le sens du nystagmus est celui des secousses rapides
Le plan dans lequel s’effectue le nystagmus peut être
-horizontal
-vertical
-rotatoire
III. Diagnostic topographique et causes
1. Syndrome vestibulaire périphérique
-Vertiges rotatoires intenses accentués par les mouvements de la tête et
s’accompagnent de nausée vomissement
-Troubles importants de l’équilibration
-Déviation des index du côté atteint
-Signe de Romberg latéralisée du côté atteint
-une atteinte cochléaire fréquente avec acouphènes et baisse de l’audition
-nystagmus horizontal ou horizonto-rotatoire controlatéral à la lésion
Causes
Vertiges paroxystique positionnel bénin
Maladie de meniere : hypertension subite du labyrinthe membraneux
Névrite vestibulaire: vraisemblablement secondaire à une cause virale
Labyrinthite
Traumatisme crânien
Neurinome de l’acoustique
2. Syndrome vestibulaire central: disharmonieux
-vertiges sont discrets
-troubles de l’équilibration multidirectionnels
-nystagmus très marqué:
Horizontal ou vertical : atteinte pédonculaire
Rotatoire: atteinte bulbaire
-troubles auditifs: absents
-signes d’atteinte du tronc cérébral: troubles oculomoteurs et troubles cérébelleux
-épreuve instrumentales le plus souvent normales
Causes: SEP
Tumeur cérébrale (tronc)
Hémorragie ou ischémie du tronc cérébral
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