Trouble de l`équilibre et marche

UE 5 – Sémiologie – Chapitre 6
08.10.12
Trouble de l'équilibre et marche
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interrogatoire :
ancienneté
mode de début (aiguë ou brutalement)
caractère permanent ou paroxystique
association d'une symptomatologie douloureuse
nécessité ou non d'une aide pour se déplacer
chutes
prises médicamenteuse
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Orientations diagnostiques
marche déficitaire
marche déséquilibrée ou ataxique
marche sensitive (proprioceptive) : trouble de la sensibilité profonde
marche vestibulaire (labyrinthique)
marche cérébelleuse
marche à petit pas : ++ parkinson
marche douloureuse : pas forcement neurologique (ex : arthrose)
Marche déficitaire : (plus de force dans les jambes)
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Avec spasticité (fait partie du syndrome pyramidal) :2 cas de figure
◦
Intermittente : on parle de claudication intermittente : c'est une claudication
médullaire
▪
Monoparésie (1 jambe atteinte dans ce cas fauchage) ou paraparésie
spastique des 2MI
▪
d'origine médullaire (atteinte pyramidale)
▪
non douloureuse (si douloureuse c’est une radiculalgie par exemple sciatique, sinon
checker articulations, pouls pour diagnostic AOMI)
▪
jambes raides mais sans force, apparaissant après un périmètre variable où la
marche est normale.
◦
Permanente
▪
intermittent évoluant vers le permanent :
▪
monoparésie, hémiparésie, paraparésie spastique (jambes raide, mais sans force)
existant dès la mise en route.
Il y a un continuum entre le côté intermittent et permanent.
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Avec signes neurogènes périphériques :
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claudication radiculaire intermittente ou non
▪
claudication douloureuse : c'est le second neurone moteur qui est atteint. , on a une
douleur radiculaire associée
▪
évolue vers jambe insensible et molle : hypotonie (par opposition hypertonie pyr)
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08.10.12
Avec signes myogènes
atteinte du muscle (par ex myopathie)
préférentiellement de la musculature proximale (pelvienne) : marche dandinante
Signe du Tabouret : patient a du mal à se relever de la position assise.
Marche déséquilibrée ou ataxique :
3 étiologies
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Ataxie sensitive (proprioceptive) :
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ne sent pas bien le sol sous les pieds, sensation de marcher sur du coton
◦
marche talonnante
◦
due à une hypopallesthésie (testée avec diapason) ou un trouble de la sensibilité
arthro kinésique
◦
manœuvre de Romberg : sujet au garde à vous, on lui fait fermer les yeux. Ici le
patient chute ou il est instable : signe de Romberg positif.
▪
Dans le syndrome cérébelleux il n'y a jamais de signe de Romberg. (signe
Romberg dans les atteintes vestibulaire ou proprioceptive)
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Déséquilibre vestibulaire
◦
quand le patient marche, il a l'impression d'être attiré d'un côté (ou de tomber vers
un côté) : déviation latéralisé à la marche
◦
manœuvre de Romberg : présence du Signe de Romberg.
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Incoordination cérébelleuse :
◦
élargissement du polygone de sustenstation (écarte les jambes pour marcher ),
comme une personne ivre = démarche ébrieuse
◦
manœuvre de Romberg : danse des tendons (on voit les tendon des jambier
antérieur et achilléen qui se contracte en alternance), mais pas de signe de Romberg.
Marche à petit pas
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maladie de parkinson
parkinson iatrogène
Marche douloureuse
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claudication artérielle intermittente (++ cholestérol, obèse…)
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claudication radiculaire : marche déficitaire en relation avec une atteinte du second
neurone moteur (permanent ou intermittent)
•
boiterie douloureuse : en relation avec une pathologie ostéoarticulaire
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Séméiologie du syndrome cérébelleux :
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définition : ensemble des symptômes et signes résultant d'une atteinte du cervelet
et des pédoncules cérébelleux
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Symptômes
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trouble de la marche et de l'équilibre (parfois chutes)
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maladresse dans les mouvements rapides
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dysarthries (trouble de l'articulation de la parole, d'origine centrale)
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tremblement : tremblement lent, ample, proximal, postural et cinétique.
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Signes cliniques :
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Trouble de l'équilibre et de la marche : ataxie cérébelleuse
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spontanément en position debout : élargissement du polygone de sustentation
•
oscillations en tous sens
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non aggravée par l'occlusion des yeux (pas de signe de Romberg )
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dans les formes mineures : danse des tendons seulement
▪
démarche typique = élargissement du polygone de sustentation, bras écartés du
tronc, enjambées irrégulières, embardées en tous sens, les pieds sont jetés trop haut
•
= démarche ébrieuse
◦
trouble de l’exécution du mouvement volontaire rapide :
▪
dysmétrie et hypermétrie : avec l'ataxie c'est le signe cérébelleux majeur
•
visible à la manœuvre doigt nez .manque la cible (=dysmétrie) . Attention au
pseudo tremblement = oscillation balistique pour être sur de bien toucher le nez.
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Manœuvre talon genou : (=talon sur le genou controlatéral, et on descend le long
de la crête tibiale) impossible à réaliser correctement dans syndrome cérébelleux
▪
Asynergie : par exemple absence de décollement du talon dans la position
accroupie (car absence de coordination des gestes)
▪
Dyschronométrie : retard a la mise en route et à l’arrêt du mouvement. (retard de
l’action)
▪
Adiadococinésie : difficulté à répéter les mouvements alternatifs répétitifs par
▪
tremblement
NB : les signes cérébelleux sont homo latéraux à la lésion lorsque celle ci siège au
dessous de la commissure de Wernicke (mésencéphale)
◦
hypotonie
▪
amplitudes des mouvements imprimés au membre par l'examinateur est
augmentée.
▪
Les réflexes sont pendulaires (notamment le rotulien la jambe oscille comme un
pendule)
▪
manœuvre de Stewart Holmes : l’examinateur et le patient sont assis, le patient plie
sur bras et pose son coude sur un support, l’examinateur tire l’avant-bras du patient vers
lui contre résistance = le patient doit tirer son bras vers lui, si l’examinateur lâche, le
patient prend son poing dans la figure (donc faire la manœuvre en protégeant son visage)
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◦
Troubles de la parole et de l'écriture
▪
dysarthrie cérébelleuse : typiquement voix scandée, et explosive, en fait elle est
plus souvent seulement pâteuse
▪
lors de l'écriture, les lettres sont démesurées, inégales et espacées (signe des
barreaux de l’échelle, le patient doit se faire rejoindre les deux barres verticales de
l’échelle, son trait horizontal va être trop prolongé, pas droit)
Examens complémentaires :
•
Il n'y a pas d'examen complémentaire permettant de confirmer l'existence d'un
syndrome cérébelleux.
•
En revanche, le scanner ou IRM peut mettre en évidence une lésion du cervelet ou
de ses pédoncules, on peut donc découvrir l'étiologie.
Diagnostic différentiel :
•
ataxie proprioceptive et ataxie vestibulaire :
Formes topographiques
•
Syndrome cérébelleux statique : se résumant à l'ataxie cérébelleuse (pas de
dysmétrie ou peu) il est du à une atteinte prédominante du vermis cérébelleux
•
Syndrome cérébelleux cinétique : dominé par l'hypermétrie (pure ou à
prédominance) : principalement du à une atteinte des hémisphères cérébelleux et / ou du
pédoncule cérébelleux supérieur
En fait, un syndrome cérébelleux est assez souvent stato-cinétique.
•
En cas d'atteinte des pédoncules cérébelleux, ou de la jonction pédonculesthalamus, on peut également avoir un syndrome cérébelleux.
Essentiel à retenir :
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◦
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 syndrome cérébelleux statique = ataxie cérébelleuse
élargissement du polygone sustentation
marche ébrieuse
danse des tendons
 syndrome cérébelleux cinétique
hypermétrie
dysarthrie cérébelleuse (parole scandée, explosive, pâteuse)
hypotonie
 diagnostic différentiel
ataxie proprioceptive
ataxie vestibulaire
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Séméiologie du syndrome vestibulaire :
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ensemble des symptômes et signe résultant d'une lésion du système vestibulaire
(vestibule, nerf 8, noyau vestibulaire)
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symptômes
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« Vrais » vertiges : illusion de déplacement du sujet par rapport aux objets
environnant ou des objets environnant par rapport au sujet (essentiellement rotatoire),
comparable à la sensation au sortir d’un manège de foire
▪
A différencier du faux vertige de l’atteinte du cervelet ou le sujet à l’impression
d’être saoul
▪
Si vertige intense il y a des signes végétatifs d'accompagnement : nausées,
vomissements, pâleur, sueurs, bradycardie
◦
▪
Trouble de l'équilibre et de la marche
embardées latérales toujours du même cotée
•
Signes cliniques :
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nystagmus :
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mouvement involontaire, rythmique et conjugué des yeux fait de deux secousses,
l'une lente et l'autre rapide, cette dernière définissant arbitrairement le sens du nystagmus.
▪
Le plus souvent, il n'apparait que lors de la poursuite oculaire,
◦
Les troubles de l'équilibre et de la marche : ataxie vestibulaire
▪
trouble de l'équilibre :
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signe de Romberg labyrinthique : chute/déséquilibre toujours dans le même sens
( a distinguer du signe de Romberg proprioceptif : oscille dans tous les sens)
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déviation des index : on fait asseoir le patient qui doit pointer ses 2 index devant lui,
l’examinateur place ses index en face de ceux du patient, qui à l’occlusion des yeux dévie
ses doigts. (vont s’écarter de ceux de l’examinateur)
▪
trouble de la marche :
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marche en étoile : quand il fait 3 pas en avant, 3 pas en arrière, le patient ne reste
pas sur la même ligne.
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piétinement de Fukuda : on lève bien haut le genou, 30 fois, et au bout d'un
moment il tourne sur place. Pathologique quand on se déplace de plus de 45 ° de
déviation
Examens complémentaires :
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épreuves vestibulaires :
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épreuve vestibulaire calorimétrique : déclenche un nystagmus quand on introduit de
l'eau (ou du gaz) chaude ou froide dans l'oreille
Diagnostic différentiel :
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◦
•
◦
◦
faux vertige :
vertige comme si on était saoul : ++ cervelet
perte de connaissance incomplète : lipothymie, malaise hypoglycémique...
Ataxie non vestibulaire :
ataxie cérébelleuse
ataxie proprioceptive
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UE 5 – Sémiologie – Chapitre 6
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Forme topographique
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syndrome vestibulaire périphérique :
◦
atteinte de l'oreille interne
◦
grande crise rotatoire, vomissement,
◦
séméiologie cochléaire parfois présente : acouphènes (bourdonnement),
hypoacousie
◦
syndrome vestibulaire harmonieux : tout est dévié dans la même sens : le signe de
Romberg labyrinthique, la déviation des index et les latéropulsions à marche se font du
côté lésé (=du même côté que la secousse lente du nystagmus)
•
◦
◦
◦
syndrome vestibulaire central :
atteinte des noyaux vestibulaires, du tronc cérébral
dysharmonieux : instabilité, tangage, déviation a droite, puis à gauche…
pas de signe cochléaire / otologique
En pratique la distinction entre syndrome vestibulaire périphérique et central est difficile.
Essentiel à retenir
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vertige vrai (illusion déplacement, typiquement rotatoire, nausées, vomissement,
anxiété possible)
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nystagmus
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ataxie vestibulaire (signe de Romberg labyrinthique, déviation des index,
latéropulsion à la marche, au maximum station debout impossible)
•
épreuve calorique
•
attention aux faux vertiges
syndrome vestibulaire périphérique
◦
vertige intense
◦
signe cochléaire
◦
syndrome harmonieux
syndrome vestibulaire central
◦
instabilité plus que vertige
◦
pas de signe cochléaire mais souvent signes neurologiques associés
◦
syndrome dysharmonieux, nystagmus évident
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