troubles de la marche et de l`equilibre - Conf
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TROUBLES DE LA MARCHE ET DE L’EQUILIBRE ITEM 340 - Devant un trouble de la marche ou de l’équilibre, argumenter les hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. Zéros - Rechercher une ataxie : trouble de la coordination - Examen neurologique complet - Epreuve de Romberg o Positive non latéralisée : proprioceptive : démarche talonnante o Positive latéralisée : atteinte vestibule homolatéral o Négative : cérébelleux - Troubles de la marche sans ataxie : o Astasie-abasie : hydrocéphalie à pression normale o Syndrome frontal o Steppage : paralysie du poplité externe o Parkinson o Spastique : marche fauchante o Myopathie : dandinante - Sujet âgé : HSD post-chute, syndrome post-chute, iatrogénie - Claudication : o Vasculaire : AOMI o Neurologique : canal lombaire étroit, compression médullaire o Myogène Signe de Romberg : - Patient debout, pieds joints, bras tendus OD DEVANT DES TROUBLES DE LA MARCHE ET DE L’EQUILIBRE 1. Introduction : - La marche est une activité automatique mettant en jeu de nombreuses structures : Les voies motrices, pyramidales et extrapyramidales Les neurones moteurs périphériques et les muscles Le cervelet et les voies cérébelleuses Le système vestibulaire Les afférences proprioceptives des membres inférieurs 2. Séméiologie analytique de la marche : Démarches déficitaires Démarches ataxiques Atteinte extrapyramidale Autres Marche douloureuse Troubles psychogènes Iatrogène 3. Eléments d’orientation diagnostique : Interrogatoire - Occlusion des yeux - Signe positif en cas d’aggravation des troubles de l’équilibre à l’occlusion des yeux Examen physique - Positif latéralisé : atteinte vestibulaire homolatérale - Positif non latéralisé : atteinte proprioceptive - Négatif : atteinte cérébelleuse - Hémiplégie : Démarche fauchante Mouvement d’arc de cercle de la hanche - Claudication : déficit moteur progressif à la marche - Etat lacunaire/pseudo-bulbaire : marche à petit pas - Démarche en steppage Nerf périphérique - Genou élevé et pied en varus équin Musculaire - Démarche dandinante ou démarche de canard - Inclinaison du tronc du côté de la jambe portante Proprioceptive - Démarche talonnante : pied tombe lourdement au sol - Aggravation à l’occlusion palpébrale Vestibulaire - Marche instable avec déviation latérale - Aggravation à l’occlusion palpébrale Cérébelleuse - Elargissement du polygone de sustentation - Démarche ébrieuse - Marche à petits pas avec diminution du ballant des bras Maladie de Parkinson - Freezing, festination et abasie trépidante Autres - Tout mouvement anormal : chorée, dystonie, athétose… SEP - Démarche cérébello-spasmodique - Station debout instable : Astasie : rétropulsion Astasie-abasie Abasie : incapacité de marcher - Hydrocéphalie à pression normale, HSD - Syndrome frontal Radiculaire - Appui sur la jambe bref avec d’une flexion du genou Claudication - Neurologique : canal lombaire étroit - Vasculaire : AOMI Myopathies - Myopathies métaboliques et polymyosite : crampes Métatarsalgie de - Compression douloureuse des nerfs interdigitaux Morton plantaires - Douleurs des 3ème et 4ème espaces interdigitaux Ostéo-articulaire - Atteinte du basin et des membres inférieurs (arthrose) Stasobasophobie - Marche précautionneuse des syndromes post-chutes Hystérie - Polymorphe, pas de corrélation anatomo-clinique - A évoquer de principe chez le sujet âgé Système pyramidal Paraclinique - Antécédents personnels et familiaux - Prise médicamenteuse, consommation alcoolique - Ancienneté, mode d’apparition et évolution des troubles de la marche Marche - Inspection pieds nus sur sol dur sur une dizaine de mètres - Analyse : position, mouvement des bras, des membres, ½ tour - Recherche d’un élargissement du polygone de sustentation - Oscillations à la station debout : danse des tendons Equilibre - Recherche d’une déviation des index, d’une marche en étoile - Réflexes de posture : résistance à la rétropulsion - Manœuvre de Romberg Neurologique - Examen neurologique complet - Recherche d’un syndrome pyramidal, myogène, cérébelleux - Examen ostéo-articulaire Général - Examen cardio-vasculaire - Examen ophtalmologique - Examen ORL EMG - Recherche d’une neuropathie périphérique Potentiels - Potentiels évoqués somesthésiques Imagerie - TDM ou IRM cérébrale et médullaire Autres - Doppler artériel 4. Annexe : Hydrocéphalie à pression normale : - Etiologies Clinique Paraclinique Prise en charge - Traumatisme crânien Hémorragie méningée Méningite Neurochirurgie Idiopathique Triade d’Adams-Hakim : Troubles de la marche : marche à petits pas Troubles sphinctériens : incontinence urinaire Troubles cognitifs : dysfonctionnement frontal Aggravation progressive des troubles Fluctuations Troubles moteurs au premier plan TDM cérébrale non injectée : Diagnostic étiologique : dilatation ventriculaire Diagnostic du type Préthérapeutique Bilan neuropsychologique Ponction lombaire : Test diagnostique Mesure du MMSE et de la distance de marche Comparaison des valeurs avant et après la ponction Symptomatique : stimulation cognitive : cf. item 63 Spécifique : ponctions lombaires itératives Curatif : dérivation ventriculo-péritonéale SYNDROME CEREBELLEUX 1. Introduction : Manœuvre de Stewart et Holmes : Fonction - Déplacement anormalement ample du bras contracté contre résistance à l’arrêt brusque de cette résistance Anatomie 2. Troubles statiques Polyneuropathie : - Diabète Troubles du mouvement Polyradiculonévrite aiguë Atteintes cordonales postérieures - Sclérose en plaques - Compression médullaire - Myélopathie cervico-arthrosique - Sclérose combinée de la moelle Troubles du tonus 3. Aigu Lésions lemniscales - AVC - Abcès - Elargissement du polygone de sustentation Danse des tendons Marche pseudo-ébrieuse Signes non aggravés par l’occlusion des yeux - Exagération de l’amplitude des mouvements Dysmétrie hypermétrie - Le mouvement dépasse son but - Objectivée par l’épreuve doigt-nez et talon-genou Asynergie - Trouble de l’association des mouvements élémentaires - Ex : perte d’équilibre lorsque le patient est poussé en arrière Dyschronométrie - Retard à l’initiation et à l’arrêt du mouvement - Impossibilité d’exécuter rapidement des Adiadococinésie mouvements alternatifs - Objectivée par l’épreuve des marionnettes - Dysarthrie Autres - Ecriture maladroite - Dysmétrie oculaire avec secousses nystagmiques - Hypotonie - Réflexe rotulien pendulaire - Manœuvre de Stewart et Holmes Etiologies : - Tabès - Tumeur Régulation de l’adaptation posturale et des mouvements volontaires Vermis : régulation de la statique Hémisphères : régulation de la cinétique Les afférences du cervelet décussent au niveau de la commissure de Wernekinke Les lésions en dessous donnent un syndrome cérébelleux homolatéral Les lésions au dessus donnent un syndrome cérébelleux controlatéral Diagnostic : Ataxies proprioceptives : - Gammapathie monoclonale et Waldenström - Chronique - AVC Encéphalite Encéphalopathie de Gayet-Wernicke Tumeur de la fosse postérieure d’évolution rapide Sclérose en plaques Intoxications aiguës : Alcoolique Médicaments Tumeur de la fosse postérieure Sclérose en plaques Métaboliques : hypothyroïdie et maladie de Wilson Atrophie toxique : intoxication éthylique chronique Paranéoplasique Malformation de la charnière cervico-occipitale : Impression basilaire Malformation d’Arnold-Chiari Atrophie dégénérative
