abord chirurgical endoscopique de la hernie discale dorsale

ABORD CHIRURGICAL ENDOSCOPIQUE
DE LA HERNIE DISCALE DORSALE
ENDOSCOPIC SURGERY OF THE DORSAL
DISC HERNIATED
R. Assaker
Article issu d’une communication orale
xxx
Que dit la littérature ?
a laminectomie est inadéquate pour traiter une
pathologie discale thoracique. La voie postérolatérale décrite par Mr Chirossel est peut être parfaitement bien adéquate pour des lésions
postéro-latérales. Toutefois, le traitement endoscopique
par un abord antéro-latéral dans les lésions médiales calcifiées assez volumineuses est le plus adapté.
L
Un des derniers articles qui résume la thoracoscopie
dans la chirurgie discale c’est l’article de REGAN et
coll. (1) qui a une très grosse expérience. Selon la topographie discale, il a gradé les patients et ce qui est étonnant, c’est qu’ il a opéré tout par voie antérieure y compris des hernies discales responsables de rachialgies
axiales, des hernies discales responsables de douleurs
radiculaires et nous, nous le rejoignons pour les voies
d’abord antérieur pour les grade IV et le grade V. Il a
bien résumé dans son article le peu de morbidité de cette
voie antérieure thoraco-endoscopique et à deux ans, il a
confirmé que 84 % des patients sont subjectivement
satisfaits et 70 % ont une amélioration objective.
Les indications de la voie postéro-latérale nous semblent
logiques si la clinique est plutôt radiculaire. Par contre ce
type de hernie discale, entre mes mains, je pense qu’il est
dangereux de les aborder par voie postérieure et je propose le traitement par voie antérieure, le traitement par
voie endoscopique pour limiter la morbidité.
La définition anglo-saxone de l’abord endoscopique est
assez parlant, c’est un abord qui minimise le traumatisme au niveau de l’approche, de la paroi. Il faut savoir que
l’objectif est le même, décomprimer la racine ; ce n’est
pas une chirurgie minimale, c’est une chirurgie entière,
l’endoscope est une assistance comme l’est le microscope. Il faut absolument avoir une instrumentation performante, dont la courbe d’apprentissage est difficile et
longue ; il faut donc s’entraîner.
RACHIS - Vol. 15, n°1, Février 2003.
Notre série est très modeste, pour les voies antérieures :
en 7 ans nous avons opérés 12 patients, tous myélopathiques ou paralytiques (paraparésies). Nous avons
aggravé 2 patients dont 1 échec après ablation par voie
antérieure, la hernie était transdurale et nous avons complété par une voie postéro-latérale et, une aggravation
majeure chez une patiente paraparétique avec un déficit
complet du membre inférieur gauche, elle a séjourné
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DOSSIER
Article original
R. Assaker
deux ans dans un Centre de Rééducation pour revenir à
son état pré-opératoire.
4 points d’entrée suffisent largement à pratiquer ce type
de chirurgie. Le tunnel de travail est placé en face du
niveau lésionnel. La première chose est de repérer le
niveau lésionnel ; l’approche est faite facilement de
façon endoscopique ; ensuite on va mettre un guide-broche dans le disque pour faire sa radiographie, on expose
la tête costale qui correspond au niveau, on va réséquer
cette tête costale pour repérer le foramen et ensuite on va
effondrer le mur postérieur ; on peut également réséquer
le pédicule et on peut même s’élargir dans certains cas.
Donc l’image que l’on doit retenir : le repérage se fait
surtout sur la côte d’où l’intérêt d’avoir un repérage préopératoire précis, réséquer de la côte, élargir le foramen
et effondrer le mur postérieur puis arriver à visualiser le
canal et on termine par les 4 petites incisions de quelques
centimètres.
Dans la série personnelle et en dehors de cette complication majeure, nous confirmons que le séjour en réanimation post-opératoire est raccourci par rapport à la thoracotomie, avec une nette diminution des douleurs postopératoires et de la durée d’hospitalisation.
Quelques réflexions
L’indication d’une voie antérieure est la hernie discale
médiane, plutôt calcifiée ; il faut bien sélectionner ses
patients. Il faut avoir une étude radiologique précise, le
repérage est primordial, ne rien laisser au hasard, se
méfier des IRM où on a une coupe en plein milieu du
thorax qui dit une hernie discale D7-D8. Il faut bien
repérer cette hernie discale par rapport aux côtes, par
rapport à l’ensemble du rachis, ne pas hésiter de discuter
avec le Radiologue et on complète si besoin, l’artériographie chez nous, est systématique. Il faut se méfier
aussi, du patient qui a lu quelle part que l’on opère par
caméra ; se méfier de cette publicité flatteuse mais qui
ne doit pas être un piège et le patient doit être consentent
pour convertir en thoracotomie si problème.
●
Le repérage n’est pas facile au départ, il faut savoir que
pour opérer une hernie discale T7-T8 la côte couvre le
disque, elle est à la partie crâniale de la vertèbre donc 8ème
côte, et la 1ère côte visible en endoscopie est la 2ème côte,
on compte à partir de là et on vérifie par une radiographie en comptant les côtes par le bas en vérifiant que
l’on est au bon étage. Ensuite, sur le plan segmentaire,
on va repérer la tête costale. Le geste élémentaire est de
réséquer la côte et d’ouvrir le canal : première méfiance,
on est sur le capot latéral (antéro-latéral), rapidement sur
le pédicule, face à la moelle.
Pendant l’intervention il faut être certain que le poumon droit est complètement exclu ; le positionnement du
patient est important, avec la possibilité de faire une
radiographie sur table opératoire, de pouvoir tourner le
patient et de préparer une crête iliaque si besoin, on a
jamais greffé dans le cas d’une hernie discale simple ;
pendant l’intervention on planifie le placement de trocart (c’est très important) et on vérifie avant d’inciser
que tout fonctionne bien.
●
On expose la tête de la côte, c’est parfois difficile chez
les patients qui ont une plèvre épaisse
(utilisation d’une incision ultrasonique pour éviter la
fumée dans la cage thoracique), repérer la tête de la côte,
ouvrir la plèvre et en principe on ne coagule pas l’axe
vasculaire, on reste autour du foramen et de la tête costale. La tête est visualisée, on va la dénuder pour bien voir
l’insertion costo-corporéale ; la côte couvre le disque et
le pédicule qui est en-dessous, le canal est en projection
juste derrière. Au départ, c’est un peu déroutant. La tête
de l’extrémité corporéale de la côte est réséquée, on va
réséquer la tête costale, désinsertion. Résection de la tête
de la côte et on va se retrouver sur un foramen, la partie
postérieure du corps et le pédicule juste en-dessous.
Lorsqu’on a pratiquement tout enlevé de la côte, on va
palper avec un palpateur le niveau du disque, du pédicule et deviner la forme du foramen. On peut faire une voie
d’abord, de 1,5 cm sur 2 cm quand l’anatomie se prête
bien. On va palper le disque, l’ouvrir, alterner le fraisage
(moteur à haute vitesse, fraises diamantées) du mur postérieur pour créer cette cavité sous le mur postérieur et
La technique chirurgicale
Le patient est placé en décubitus latéral. Le chirurgien et
l’endoscopiste sont à la face antérieure et le moniteur en
face ; l’endoscope est placé de façon conventionnelle et
tous les autres instruments qui servent à la dissection
sont placés sous contrôle de la vue. Se méfier car le
patient étant en roulis, il y a quelques degrés de rotation
et il faut savoir que l’on a une orientation différente d’autant plus que la vision endoscopique est plate. Le 1er trocart est placé, il est de 10 mm de diamètre, pour mettre
l’endoscope. Ensuite on place les autres trocarts, souvent
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le par morphine est systématique et on fait un scanner de
contrôle dès que possible pour confirmer la décompression et évaluer s’il y a une collection pleurale.
effondrer tout avec la curette, effondrer tout vers l’intérieur pour avoir cette exposition ; avec le palper on va
deviné le mur postérieur, le pédicule et on peut s’élargir
aux dépens de la partie caudale de la vertèbre sousjacente si besoin. Quand la hernie n’est pas adhérente on
reste extra-ligamentaire. L’endoscope descend jusqu’au
foyer opératoire. Mais on peut sortir pour avoir une vue
plus panoramique et avoir les détails comme avec le
microscope.
Il faut éviter de passer derrière le ligament en raison du
problème du saignement qui peut être contrôlé par
coagulation bipolaire. Le geste est très limité, pas de
sacrifice vasculaire, mais comme on travaille dans un
foramen il est essentiel d’avoir une artériographie préopératoire.
La coagulation ultrasonique n’est pas toujours très efficace ; on peut utiliser une bipolaire classique pour contrôler.
Le patient n’a aucune douleur due à la voie d’abord.
En post-opératoire on met systématiquement un drainage
post-chirurgie, seulement il faut oublier les habitudes de
5 jours de drainage post-thoracotomie ; actuellement on
laisse le drain une journée. La kinésithérapie est immédiate, le lendemain de l’intervention ; la PCA, le contrô-
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Conclusion
Je pense que l’approche antérieure est justifiée, on doit
savoir le faire. La thoracoscopie apporte en plus un minimum d’agressivité de la voie d’abord. Il s’agit d’une
pathologie lourde et il faut rester très méfiant chez ces
patients notamment neurologiques.
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Bibliographie
1- Regan JJ, Guyer RD. Endoscopic techniques in spinal surgery. Clin Orthop 1997 ;
335 : 122-129.
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