juin163F12 IB 2010 Médicaments pour le traitement de la maladie d’Alzheimer Le déclin des facultés mentales et la difficulté à gérer le quotidien sont des effets de la maladie d’Alzheimer. Mais il existe des médicaments, appelés procognitifs, qui retardent ces pertes. Pour une personne atteinte d’Alzheimer et pour ses proches soignants, ce ralentissement de l’évolution des symptômes permet d’améliorer leur qualité de vie. Ces médicaments jouent donc un rôle important dans le traitement de la maladie d’Alzheimer. Deux types de médicaments sont aujourd’hui utilisés pour le traitement de la maladie d’Alzheimer : les inhibiteurs de la cholinestérase ( ChE ) et la mémantine. Les inhibiteurs de la ChE sont prescrits aux stades précoce et modéré de la maladie, la mémantine aux stades modéré et avancé. Ces médicaments peuvent améliorer passagèrement les fonctions cognitives, les stabiliser ou retarder leur dégradation. Mais ils ne peuvent ni stopper la maladie, ni la guérir. Les inhibiteurs de la ChE Action des inhibiteurs de la ChE Dans la maladie d’Alzheimer, mais aussi dans d’autres formes de démence, on observe un déséquilibre chimique dans le cerveau caractérisé par une perte d’acétylcholine, un neurotransmetteur assurant plusieurs fonctions telles que la mémorisation ou l’apprentissage. S’il manque d’acétylcholine, le cerveau est donc moins performant. La cholinestérase, également présente dans le cerveau, est une enzyme qui détruit l’acétylcholine. Afin d’éviter que le taux d’acétylcholine ne continue de baisser chez une personne atteinte de démence, le médecin prescrit des médicaments qui neutralisent l’action de la cholinestérase : les inhibiteurs de la cholinestérase. Chez certains patients, le traitement avec un inhibiteur de la ChE peut stabiliser les fonctions cognitives ainsi que les capacités fonctionnelles en moyenne pendant 6 mois. De plus, il peut atténuer une éventuelle apathie ainsi que des troubles neuropsychiatriques. Mais même au-delà de cette période, le médicament ralentit la dégradation des facultés mentales. Pour de nombreux malades Alzheimer et leurs proches, les inhibiteurs de la ChE ont un effet positif avéré sur la qualité de vie. Trois substances actives Les trois inhibiteurs de la ChE disponibles à ce jour sont l’Aricept® ( substance active : le donépézil ), l’Exelon® ( substance active : la rivastigmine ) et le Reminyl® ( substance active : la galantamine ). L’effet et la tolérance d’un médicament chez un individu donné ne peuvent être connus qu’en l’essayant. Si l’essai n’est pas concluant, l’effet souhaité sera peutêtre obtenu en passant à l’un des autres médicaments disponibles. Prescription d’inhibiteurs de la ChE Le médecin prescrit un inhibiteur de la ChE pour traiter une maladie d’Alzheimer, en principe à un stade léger à modéré. L’assurance maladie de base couvre ce traitement pour autant que le MMS ( Mini Mental State ) soit égal ou supérieur à 10 points ( sur 30 ). 1 juin 2010 L’assurance maladie de base couvre ce traitement. L’Exelon® est également prescrit et admis pour une démence liée à la maladie de Parkinson. Certaines études semblent attester que les inhibiteurs de la ChE agissent aussi en cas de maladie d’Alzheimer à un stade avancé, de démence vasculaire et de démence à corps de Lewy. Ils ne sont cependant pas admis pour ces indications en Suisse, en d’autres termes : ils ne sont généralement pas prescrits par les médecins ni remboursés par l’assurance maladie de base. Traitement avec des inhibiteurs de la ChE Le traitement initial avec des inhibiteurs de la ChE doit commencer le plus tôt possible, donc dès qu’il y a une forte probabilité qu’il s’agisse d’Alzheimer ou que le diagnostic de la maladie a été posé. Si le patient tolère bien le médicament, le médecin en contrôle l’efficacité au bout de trois mois. Un médicament est efficace si les capacités cérébrales du malade se sont stabilisées ou améliorées, mais on tient aussi compte de l’évolution de son autonomie dans les activités quotidiennes, de son comportement et de son humeur. Ce premier bilan de contrôle est établi sur la base des informations fournies par le patient lui-même, par ses proches soignants et, le cas échéant, par les professionnels impliqués. Si le médicament ne produit pas l’effet escompté, le médecin peut proposer un essai avec un autre inhibiteur de la ChE. Le traitement avec un inhibiteur de la ChE se fait toujours avec la plus forte dose tolérée par le patient. Lorsque, l’effet positif des inhibiteurs de la ChE sur les fonctions cognitives et les capacités fonctionnelles n’est plus perceptible, le médecin peut, d’entente avec la personne malade, les proches et les soignants, introduire un traitement à la mémantine. Effets secondaires des inhibiteurs de la ChE Seuls ou associés à d’autres médicaments, les inhibiteurs de la ChE peuvent avoir des effets indésirables ou aggraver d’autres maladies. Avant le début du traitement, le médecin traitant doit donc savoir si le patient souffre d’autres affections et connaître tous les autres médicaments qui lui sont administrés. En 2 présence de certaines autres maladies, le médecin préférera éviter un traitement par inhibiteurs de la ChE. En général, les inhibiteurs de la ChE sont bien tolérés. Ses principaux effets secondaires sont : nausées, vomissements, diarrhées et perte d’appétit. Ils apparaissent surtout en début de traitement et disparaissent souvent avec le temps. Une augmentation par paliers du dosage du médicament permet d’atténuer ces effets indésirables. Mémantine Action de la mémantine La mémantine est une substance qui agit sur un autre déséquilibre chimique cérébral observé lors de démence. Elle neutralise les effets néfastes d’un excès de glutamate dans le cerveau. Le cerveau a besoin de glutamate comme neurotransmetteur pour des fonctions centrales. Dans la maladie d’Alzheimer, les neurones malades libèrent trop de glutamate dans le cerveau. Le glutamate va s’ancrer sur les récepteurs d’autres neurones et les stimule constamment, ce qui les affaiblit et finit par les mettre hors d’état de fonctionner. De plus, les neurones trop stimulés ne parviennent plus à reconnaître les signaux d’information et d’apprentissage normaux, ce qui entraîne une diminution des performances du cerveau. La mémantine intervient dans ce processus en bloquant une partie des récepteurs : les neurones ainsi protégés reconnaissent à nouveau les signaux d’information et d’apprentissage normaux. Un traitement à la mémantine permet, en cas de maladie d’Alzheimer, de stabiliser pendant quelque temps les fonctions cérébrales et la capacité d’exécuter les activités de la vie quotidienne. De plus, la mémantine a dans certains cas un effet positif sur les troubles du comportement liés à la démence comme l’irritabilité, l’agitation et l’agressivité. La mémantine peut ainsi faciliter le quotidien des patients, de leurs proches soignants et des professionnels impliqués. Elle peut diminuer, voire rendre inutile, l’administration d’autres médicaments ( psychotropes ) aux effets secondaires parfois lourds. juin 2010 Prescription de la mémantine En Suisse, il existe deux médicaments dont la substance active est la mémantine : l’Axura® et l’Ebixa®. Le médecin les prescrit en cas de maladie d’Alzheimer modérée à sévère. L’assurance maladie de base rembourse ce traitement pour la maladie d’Alzheimer, mais pas pour d’autres formes de démence, et uniquement si le résultat du MMS se situe entre 3 et 19 points. Le traitement à la mémantine fait souvent suite à un traitement avec un inhibiteur de la cholinestérase. Il se poursuit en général aussi longtemps qu’un effet positif sur les capacités cognitives, l’autonomie dans les actes du quotidien ou le comportement puisse s’observer. En cas d’arrêt de ce traitement, il est important d’observer attentivement l’évolution de l’état du patient. disponibles sans ordonnance. En Suisse, il existe actuellement deux médicaments ( Symfona® et Tebokan® ) à base d’extrait standardisé de ginkgo qui, eux, sont remboursés par l’assurance maladie de base. Il n’est pas clairement établi si l’extrait de ginkgo agit sur la maladie d’Alzheimer ou les autres formes de démence. Il existe certes des études qui attestent d’une amélioration passagère des fonctions cognitives, mais comme les données recensées sont trop disparates, il n’est pas encore possible de l’affirmer avec certitude. C’est pourquoi le traitement standard de la maladie d’Alzheimer se fait toujours avec les inhibiteurs de la cholinestérase et la mémantine. Selon les connaissances actuelles, l’extrait de ginkgo a peu d’effets secondaires. Or, la plus grande prudence est de mise si le patient prend déjà des médicaments anticoagulants. Effets secondaires de la mémantine Seule ou associée à d’autres médicaments, la mémantine peut avoir des effets indésirables ou aggraver d’autres maladies. Avant le début du traitement, le médecin traitant doit donc savoir si le patient souffre d’autres affections et connaître tous les autres médicaments qui lui sont administrés. En général, la mémantine est bien tolérée. Ses principaux effets secondaires sont : maux de tête, somnolence, constipation, vertiges et hypertension. Ils apparaissent surtout en début de traitement et disparaissent souvent avec le temps. Une augmentation par paliers du dosage du médicament permet d’atténuer ces effets indésirables. Autres informations et conseils utiles Extrait de ginkgo Action du ginkgo L’extrait de ginkgo est une substance active d’origine végétale obtenue à partir des feuilles de l’arbre Ginkgo biloba. Comme il a un effet stimulant sur l’irrigation sanguine du cerveau, il est prescrit aux personnes âgées souffrant de manque de concentration, de pertes de mémoire, de vertiges et de fatigue. L’extrait de ginkgo se retrouve dans maintes préparations Le médecin peut-il prescrire simultanément un inhibiteur ChE et de la mémantine ? Selon les directives de l’Institut suisse des produits thérapeutiques « Swissmedic », l’assurance de base obligatoire ne rembourse qu’un seul médicament spécifique pour la démence à la fois. Plusieurs études ont cependant démontré une efficacité accrue du traitement si l’inhibiteur de la ChE n’est pas discontinué lorsque débute la thérapie à la mémantine. Pour cette raison, le médecin peut estimer judicieux de prescrire simultanément un inhibiteur de la ChE et de la mémantine, que ce soit pour un temps limité ou prolongé. Il faut savoir que dans ce cas, l’assurance de base ne rembourse généralement qu’un seul des deux médicaments. Quand le médecin interrompt-il la prise du médicament ? Les caisses maladie exigent un contrôle de l’efficacité des médicaments procognitifs à intervalles réguliers. Pour l’apprécier, le médecin aura d’une part recours au test MMS, mais d’autre part il évaluera 3 juin 2010 aussi si l’autonomie dans les activités quotidiennes, le comportement et l’humeur du patient se sont stabilisés. Il prend en compte les observations détaillées et l’avis du patient et des proches sur l’efficacité du traitement. S’il n’a ( plus ) aucun effet positif sur les capacités cognitives, fonctionnelles ou le comportement du malade, le traitement médicamenteux est généralement arrêté. Le séjour dans un home n’est par contre nullement une raison d’arrêter le traitement. Prise du médicament Le médecin doit expliquer au patient et à ses proches comment prendre les médicaments : pour qu’ils agissent, les médicaments procognitifs doivent être pris sans interruption sur une période prolongée. Il est important de prendre le médicament toujours au même moment de la journée. Il ne faut pas modifier le dosage de sa propre initiative. Si on oublie de prendre le médicament, il faut attendre la prochaine prise prévue et prendre la dose normale – donc il ne faut pas prendre deux doses en une fois. Si le médicament n’est pas pris pendant plus de trois jours d’affilée, il faut contacter le médecin. Pour qu’une personne atteinte de démence prenne correctement ses médicaments, les proches s’occupant d’elle ou, si cette personne vit seule, les services de soins à domicile, devraient contrôler la prise de médicament. Le semainier est une aide très pratique, il facilite le contrôle et assure la régularité de la prise des médicaments. Attention, en cas de surdosage, il faut immédiatement contacter le médecin ou le centre de toxicologie. L’Exelon® est disponible en comprimés, en solution buvable et, depuis peu, sous forme de patch à coller sur la peau et à changer chaque jour. Par rapport à la forme orale, le patch a plusieurs avantages notamment au niveau des effets secondaires : il assure une concentration plus régulière de la substance active dans le sang et il ménage l’estomac et l’intestin. Il peut être une bonne alternative pour les patients qui ont de la peine à avaler des médicaments ou qui s’y refusent. Comme pour les préparations orales, les soignants, qu’ils soient proches ou professionnels, doi- vent veiller à la bonne utilisation du patch : il doit être changé toutes les 24 heures et il est impératif d’enlever l’ancien patch avant d’en mettre un nouveau pour éviter tout risque de surdosage. L’Aricept® est également disponible sous la forme de comprimés orodispersibles qui fondent dans la bouche et s’avalent ainsi sans peine. Les médicaments à base de mémantine sont disponibles sous forme de comprimés et de gouttes. Pour en savoir plus, consultez : le médecin de famille une Clinique de la mémoire ( adresses disponibles auprès du téléphone Alzheimer ou sous www.alz.ch ) si vous suspectez une intoxication: Centre Suisse d’Information Toxicologique: Tél.145 ( 24h/24 ) Téléphone Alzheimer : 024 426 06 06 lundi - vendredi, 8 - 12 h et 14 - 17 h © octobre 2008. Mise à jour juin 2010. Rédaction : Jen Haas, équipe Téléphone Alzheimer. Ont collaboré à la réalisation de cette fiche d’information en tant qu’experts : Prof. Dr Christophe Büla, Médecin Chef, Dr Stephan Eyer, Chef de clinique, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV), Lausanne Prof. Dr. med. Reto W. Kressig, FMH Innere Medizin, Chefarzt Akutgeriatrie, Universitätsspital Basel. Dr. med. Andreas Studer, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, Leitender Arzt, Felix Platter-Spital Basel. 4 Association Alzheimer Suisse Rue des Pêcheurs 8E 1400 Yverdon-les-Bains Tél. 024 426 20 00 Fax 024 426 21 67 [email protected] www.alz.ch