Mycoses opportunistes

L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S5 UE1 – Pr A TOTET - Mycoses opportunistes
Mycoses opportunistes
Pneumocystis jirovecii
Cryptococcus neoformans
Histoplasma capsulatum ---
Aspergillus sp.
Spécifique de l’Homme (jamais de
contamination par espèce zoophile)
Champignon atypique (non cultivé au
laboratoire)
Multiplication ds l’alvéole pulmonaire
Cycle : durée inconnue
Forme trophique ancrée à la surface
de l’alvéole pulmonaire par les
prolongements cytoplasmiques ;
Évolue en 3 stades : Kyste précoce,
intermédiaire puis tardif. Division du
kyste mâture permet d’obtenir 8
corps intrakystiques qui sont libérés
et se fixent sur les alvéoles.
Durée d’incubation inconnue
Levure capsulée à tropisme neuroChampignon dimorphique
méningé
Variétés
Variétés (même symptomatologie)
 Capsulatum : histoplasmose à
petites formes, la plus fréquente
 Neoformans :
cosmopolite
et la plus grave
(sol, fientes de pigeon)
 Duboisii :
histoplasmose
à
 Gatii :
subtropicale
grandes formes
(eucalyptus)
Trois-cents espèces environ, dix
concernent la pathologie humaine
A. fumigatus : espèce la plus fréq
Moisissure ubiquitaire phyto-pathoN
Aérosolisation des psores
Dépôt de spores sur les surfaces et
dans les conduits de ventilation
Concentration maximale une fois
remise en suspension lors de travaux
PNEUMOCYSTOSE
= Infection pulmonaire grave
CRYPTOCOCCOSE
=
Méningo-encéphalite
grave,
souvent disséminée
ASPERGILLOSE
= Large ensemble nosologique
(infection fongique invasive)
Pathogénicité
Dép du niveau d’expo à la source
environnementale et du degré d’I.D.
Épidémiologie
Patients infectés par le V.I.H.
(maladie classante)  LCD4+ <
200.mm-3  TT préventif
Patients ID non infectés par HIV si
LCD4+ < 300.mm-3  TT préventif.
Infections cosmopolites (régions
tempérées)
Pas de variation saisonnière
Relation hôte-parasite
Primo-inf dans l’enfance (pour tous)
Pas de portage chronique
(élimination spontanée)
Contamination par source exogène
Moisissure saprophyte très fréq,
comportement opportuniste
Épidémiologie
Patients infectés par le V.I.H.
(maladie classante) → LCD4+ <
200.mm-3  TT préventif
Patients ID non infectés par HIV si
LCD4+ < 300.mm-3  TT préventif.
NB : Maladie plus rare par rapport à
la pneumocystose
Physiopathologie
Mode de contamination
Inhalation de la levure +++
Pénétration des alvéoles pulmonaires
Inoculation directe après trauma cut
HISTOPLASMOSES
Capsulatum
Duboisii
Pas en Europe
Amérique, Afrique,
Asie, Océanie
Afrique
Mycose
d’importation la
plus fréquente en
France
Fientes, Guanos
de chauvesouris
Contamination par
voie respiratoire
Moins influencée
par le V.I.H.
Réservoir et mode
de contamination
inconnu
Facteurs déterminant la présentation
clinique de l’infection : atteintes
localisées, atteintes invasives
multiviscérales, manifestations
immuno-allergiques
Mode de contamination
Inhalation de spores
Dépôt spores sur plaies, brûlures,
cornée ou conduit auditif externe
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Source d’infection
Réservoir de P. jirovecii = SUJET
INFECTÉ (CONTGIEUX)
Mode de contamination
Transmission interhumaine par voie
PAS de transmission interhumaine
aérienne (inhalation)
(sujet infecté non contagieux)
Stade infectieux non connu
Quiescence ds macroΦ alvéolaire
Multiplication du champignon
Multiplication du champignon en cas
 Immunocompétent
d’I.D., dissémination sanguine et
Élimination spontanée du champ
franchissement de la BHE
 Immunodéprimé
Facteurs prédisposants
Migration ds alvéoles pulmonaires,
 I.D. acquise
pneumopathie (dissémination rare)
Déficit de l’immunité à médiation
Facteurs prédisposants
cellulaire (lymphocytes CD4+)
 I.D. acquise
Patients infectés par le V.I.H.
Déficit de l’immunité à médiation
Patients soumis à TT immunodépres
cellulaire (lymphocytes CD4+)
Diabète
Patients infectés par le V.I.H.
Patients soumis à TT immunodépres
 I.D. congénitale
S.C.I.D.
Hypogammaglobulinémie
Clinique
Clinique
Clinique
MÉNINGO-ENCÉPHALITE (I.D.)
PNEUMOPATHIE ALVÉOLOPrimo-infection
Céphalées, fièvre modérée
INTERSTITIELLE chez l’ID
Asymptomatique
Vertiges, crise convulsive, paralysie
Pour le sujet I.C.
d’un nerf crânien, déficit moteur
Signes fonctionnels : dyspnée
Début insidieux (plusieurs sem)
d’aggravation progressive (un mois),
Forme
Mortalité globale de 25%
toux, fièvre (triade dans 50% des cas)
pulmonaire aiguë
Débuts insidieux (3-4 sem) pour les
Infestation, I.D.
PNEUMOPATHIE
sujets infectés par le VIH; pour les
Fièvre, toux,
Signes non spécifiques (toux,
sujets ID, début plus brutal (8-10j)
dyspnée
expectorations, fièvre modérée)
conduit à l’insuffisance respiratoire
Radiographie :
Asympto (bilan méningo-encéphalite)
aiguë (mortelle dans 50% des cas) !!
adéno-pathies,
Radiographie pulmonaire : syndrome
infiltrat
alvéolo-interstitiel bilatéral
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ASPERGILLOSE PULMONAIRE
INVASIVE
Facteurs de risque
Neutropénie (< 500.mm-3 pendant
trois semaines) primitive ou induite
par une chimiothérapie
Troubles fonctionnels des
polynucléaires neutrophiles ou des
macrophages (rares)
Principaux signes cliniques
Fièvre résistante aux ATB
Toux, dyspnée, dlr thx, hémoptysie
Imagerie de l’aspergillose
pulmonaire invasive : TDM Thx
 Signe du halo
Multiplication du champignon dans le
parenchyme pulmonaire
 Signe du croissant gazeux
Clinique
Clinique
Atteinte
pulmonaire
Inaperçue le plus
souvent
Atteinte cutanée
La plus fréquente
Papules
ombiliquées
Membres, visage
 Appareil respiratoire
Aspergillome, aspergillome sinusien
(multiplication du champignon sans
conséquences graves)
Aspergilloses immuno-allergiques
(A.B.P.A., asthme aspergillaires,
A.A.E.) :
pour
les
patients
immunodéprimés
(hémopathies).
Multiplication
pulmonaire
du
champignon, diffusion par voie
sanguine dans l’organisme
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Signes cliniques : auscultation
normale
Radiographie : syndrome alvéolointerstitiel bilatéral (sur le scanner,
aspect « en ver dépoli »)
SIGNES NON SPÉCIFIQUES
LÉSIONS CUTANÉES
Disséminations hématogène :
papules indolores ombiliquées sans
adénopathies satellites au niveau du
visage et des mains
Inoculation directe : lésion unique,
aspect de panaris
Autres localisations : rénales,
osseuses, hépatiques…
Dissémination

Forme
disséminée
I.D.
V.I.H.
Atteinte hépatique
et
splénique,
ulcération buccale
Atteinte souscutanée
Abcès,
adénopathies
Atteinte osseuse
Aspergilloses
extrarespiratoires
Otomycoses, aspergilloses oculaires,
aspergilloses cutanées, onyxis
aspergillaires
 Aspergilloses profondes
Pour les patients immunodéprimés
ou origine exogène et diffusion
hématogène
Diagnostic biologique
Diagnostic biologique
 SPÉCIFIQUE
= Mise en évidence de P. jirovecii
ds les prélèvements pulmonaires
Prélèvements : LBA+++ (invasive).,
produits d’aspiration, expectorations,
biopsies
Examen direct+++ (seulement sur
LBA) : coloration au MGG
Pas de culture
P.C.R. (pour les autres prélèvements)
Sérologie sans intérêt
DIAGNOSTIC POSITIF = EXAMEN
DIRECT D’UN LBA
 NON SPÉCIFIQUE
Diminution des lymphocytes CD4+
Augmentation des LDH sériques
Diminution de la PaO2 (hypoxie)
N.F.S. : normale ou lymphopénie
Diag para-clinique (bilan minimal)
 L.C.R. (après TDM)
Ponction lombaire
 Sérum
Mise en évidence des Ag solubles
 Hémoculture
Mise en évidence de la dissémination
hématogène
 Urines/L.B.A./biopsie
cutanée
 Radiographie pulmonaire
Sérologie sans intérêt
Diagnostic
biologique
À partir de produits
pathologiques
Examen direct
Forme de petites
levures
intracellulaires
Diagnostic
biologique
Sérosités, adénopathies
Examen direct
Forme de grandes
levures
Direct
Prélèvt ciblés fonction de la clinique
Examen direct et mise en culture
Interprétation délicate
 Diagnostic
positif :
isolement du champignon
dans des prélèvements de
sites stériles
 Isolement du champignon
dans des prélèvements de
sites pouvant être colonisés
(intégrer le contexte clinique)
Indirect
Détection d’anticorps
Culture :
lente,
Culture :
lente,
Détection d’antigènes :
forme filamenteuse
forme filamenteuse
galactomannane, glucane
Non spécifique
H.E.O.S.
Augmentation des IgE
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Traitement curatif
Traitement curatif
Méningo-encéphalite
AMPHOTÉRICINE B et 5LUOROCYTOSINE pour éviter
l’apparition de résistances, 2 sem IV
Relais par le FLUCONAZOLE (PO)
Les AF sont inactif on utilise des ATB
Première intention : BACTRIM
SULFAMETOXAZOLE +
TRIMÉTHOPRIME (21j IV ou PO)
Alternatives
Traitement antiparasitaire
Ponction lombaire de contrôle
(ATOVAQUONE, PENTAMIDINE)
(mauvais pronostic s positive)
Mesures associées
Oxygénothérapie, chambre seule,
Cryptococcose extra-méningée
Prednisone si PaO2 < 70 mmHg
FLUCONAZOLE (azolés PO)
Traitement curatif
Guérison
spontanée pour le
sujet immunocompétent
Forme
pulmonaire
ITRACONAZOLE
Forme
disséminée
AMPHO B
ITRACONAZOLE
Traitement prophylactique
Première intention : BACTRIM PO
Alternatives
DAPSONE + PYRIMÉTHAMINE
PENTAMIDINE
Prophylaxie
secondaire :
+
FLUCONAZOLE (azolés per os)
Prophylaxie primaire : patients VIH
+
-3
(CD4 < 200.mm ) et patients VIH
mal codifié
Prophylaxie secondaire : pour les
patients VIH+ Arrêt si CD4+ >
200/mm3 2 fois a 3 mois d’intervalle
4
Traitement médicamenteux AF
AMPHOTÉRICINE B
ITRACONAZOLE, VORICONAZOLE,
POZACONAZOLE (seuls dérivés
azolés actifs sur Aspergillus)
ÉCHINOCANDINES
Traitement curatif
Traitement chirurgical : ablation
d’une masse fongique, chirurgie de
débridement
AMPHO B
ITRACONAZOLE
Traitement anti-inflammatoire
Drainage chir
Surveillance des Principales indications
rechutes
Aspergillomes : chirurgie
Aspergilloses localisées : chirurgie
et/ou traitement par voie orale
Aspergilloses immuno-allergiques :
éviction de l’allergène et antiinflammatoires
Aspergilloses pulmonaires invasives :
urgence,
VARICNAZOLE
intraveineux et chirurgie
Traitement prophylactique
Prophylaxie
ITRACONAZOLE
CD4+ < 150.mm-3
En
zone
d’endémie
Éviction de l’exposition !!
Secteur protégés, chambres à flux
Surveillance de la circulation des
personnes (habillage, masques)
Interdiction plantes vertes, cartons
Protocole de bio-nettoyage, de
protection des zones de travaux
Surveillance de la contamination
fongique environnementale