Examen Spécifique 3 Mois AC V1.3
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Examen spécifique 3 mois AC – page 1 D’après les grilles de C. Amiel-Tison et J. Gosselin Sexe : F NOM : M Prénom : Date de naissance : AG : Mesure Examen réalisé par : DS ou percentile Poids Taille Mode d'exercice: Libéral Salarié : hospitalier PMI CAMSP PC Date d’examen : Age réel : Age corrigé : INTERROGATOIRE Mode de garde Situation familiale Fratrie Crèche Parents Autre : Couple Autre : Non Si oui, rang : Ass. maternelle Nourrice à dom. Parent isolé Oui / Allaitement Diversification Alimentation Traitement Posturage Mixte Maternel Non Oui Difficile Facile Fer Vit D Ig anti-VRS Nid cocon Mousse Artificiel Autre Aucun Merci de bien vouloir nous rappeler systématiquement les n° de téléphone : - mère : - père : - domicile : Évolution pré linguistique (d’après CLAMS) Acquis Attentif aux sons durant l’examen Gazouillis à l’interrogatoire Sourire réponse à l’examen Non acquis Alerte ! Alerte ! Alerte ! Comportement Facile Sommeil Difficultés d'endormissement Normaux Pleurs Anormaux ou absents Oui Non Pathologies observées depuis le dernier examen Motifs : Nombre /___/ d’hospitalisations Traitement : Pathologies respiratoires Pathologies digestives Autres pathologies RGO Traitement : Autre (préciser) Pédiatre Neuropédiatre / médecin rééducateur Autre : Suivi Prise en charge Kinésithérapie Psychomotricité Orthophoniste Autre : Libéral CAMSP en cours Réseau Naître et Devenir - Cahier 0-3 ans - V 1.3 Page 1 Examen spécifique 3 mois AC – page 2 NOM : Prénom : EXAMEN NEURODEVELOPPEMENTAL Sensoriel Fond d’œil Fait Non fait Prochain contrôle prévu le : D ROP stade Normal Anormal : G ROP stade Autre trouble visuel (strabisme, glaucome, nystagmus, coucher de soleil ...) Contact Dépistage auditif Fait Non fait Réponse présente D G A contrôler D G Réactions aux bruits et à la voix D G Poursuite visuelle Limitation Examen du crâne Fontanelle antérieure Ouverte Fermée Forme du crâne Normale Plagiocéphalie Droite Gauche Postérieure Facile, spontané Difficile, pauvre Absent Facile à obtenir et continue Difficile à obtenir et/ou discontinue Absente Aucune Droite Gauche Bilatérale Autre Tonus axial Tiré-assis : manœuvre vers l’avant et manœuvre vers l’arrière Normal Hypotonie Hypertonie Redressement A Adéquat B Inexistant C Excessif en hyper extension Réflexes Réflexes primaires Succion Moro Marche automatique Agrippement Réflexe tonique asymétrique du cou Présente Insuffisante ou absente Présent Absent Présente Absente Présent Absent Présent Absent Réseau Naître et Devenir - Cahier 0-3 ans - V 1.3 ROT et RCP Bicipital Rotulien Cutané plantaire Normal Vif Absent Normal Vif Absent Flexion Extension D G Page 2 Examen spécifique 3 mois AC – page 3 NOM : Prénom : Tonus périphérique Membres supérieurs Position en chandelier Foulard A B C Absente Présente Ne dépasse pas la ligne médiane Dépasse la ligne médiane Aucune résistance D G Membres inférieurs Angle poplité ≥ 80 (normal) ≤ 70 (hypertonie) Aucune résistance (hypotonie) D ≥ 40 (normal) ≤ 30 (hypertonie) Aucune résistance (hypotonie) Normale Attitude des membres inférieurs Ciseaux Angle des adducteurs Dorsiflexion lente du pied Dorsiflexion rapide du pied G ≤ 80 (normal) 90 – 100 (hypertonie modérée) ≥ 110 (hypertonie franche) Identique à dorsiflexion lente Stretch phasique Stretch tonique Asymétrie droite-gauche du tonus périphérique En cas d’asymétrie, indiquer le côté hypertonique D G Oui Droit Gauche Non Motricité Activité motrice spontanée Main Variée et harmonieuse Pauvre et/ou stéréotypée Mouvements des doigts Main fermée D G Acquisitions motrices Côté préférentiel Si oui, indiquer le côté le plus mobile Oui Droit Gauche Réseau Naître et Devenir - Cahier 0-3 ans - V 1.3 Non Acquis Contrôle de la tête Joue avec ses mains S'appuie sur les avant-bras en position ventrale Page 3 Non acquis Alerte ! Alerte ! Examen spécifique 3 mois AC – page 4 NOM : Prénom : SYNTHESE DE LA CONSULTATION 3 MOIS AC Tolérance aux manipulations Sensoriel Motricité, tonus Forme du crâne Comportement Autres pathologies organiques Excellente Déstabilisation modérée Déstabilisation importante Score neuromoteur (d’après Latal et Ferriero) Absence de troubles Absence de troubles Normale Absence de troubles Absence de troubles 0 - Normal 1 - Anomalie modérée du tonus ou des réflexes 2 - Anomalie modérée du tonus et des réflexes 3 - Anomalie du tonus ou des réflexes ou des 2 avec diminution de la force musculaire du tronc et des extrémités 4 – Anomalie motrice +/- atteinte des nerfs crâniens 5 - Tétraparésie spastique Eléments à surveiller (à préciser) : Pathologie suspectée (à préciser) : Eléments à surveiller (à préciser) : Pathologie suspectée (à préciser) : Plagiocéphalie : droite gauche postérieure Eléments à surveiller (à préciser) : Pathologie suspectée (à préciser) : Eléments à surveiller (à préciser) : Pathologie suspectée (à préciser) : Commentaires et résultats paracliniques éventuels: Prochain RDV Naître et Devenir le : / / à PRISE EN CHARGE A PREVOIR Libéral CAMSP Kinésithérapie Psychomotricité Orthophonie Autre : Objet de la prescription h CS RECOURS Ophtalmologue ORL Autre : Coordonnées des médecins spécialistes de recours et des intervenants paramédicaux : Nom : Tél : Nom : Tél : Nom : Tél : Réseau Naître et Devenir - Cahier 0-3 ans - V 1.3 Page 4
