fibrillation auriculaire - Conf
publicité
MISE A JOUR LE 21 FEVRIER 2014 ITEM 236 FIBRILLATION AURICULAIRE - Diagnostiquer une fibrillation auriculaire. - Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge. - Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Zéros - Paroxystique récidivante / persistante récurrente / permanente - ECG : tachycardie irrégulière à QRS fins, pas d’ondes P, trémulation - Cadres étiologiques : o Cardiaques : valvulopathies, IC, HTA, EP coronaropathie o PAC, fièvre, OH, hyperthyroïdie, hypokaliémie o Idiopathique 1. Introduction : Définition Epidémiologie Physiopathologie Classification Anamnèse - Complications : AVC+CHA2DS2VASC - Episode aigu : o Anti-coaguler selon le CHA2DS2VASC o Ralentir Clinique Maladie de l’oreillette : - Syndrome tachycardie – bradycardie - FA paroxystique et dysfonction sinusale (pause sinusale ou bradycardie sinusale) Paraclinique - Lipothymie chez le sujet âgé CHA2DS2VASC : Score non applicable aux FA valvulaires - Congestion (IC) - HTA - Age ≥ 75 ans (2) - Diabète - Stroke (AVC) (2) - Vasculaire (atteinte) Tachycardie irrégulière d’origine supra-ventriculaire > 30 secondes Contractions anarchiques et désynchronisées au sein des oreillettes Fréquente chez le sujet âgé, la prévalence augmente avec l’âge Responsable de 1/6 de tous les AVC par embolie cérébrale Fonction de transport de l’oreillette perdue stase atriale gauche FA paroxystique : réduction spontanée < 7 jours (généralement < 48h) FA persistante : Réduction spontanée > 7 jours Réduction après cardioversion - FA permanente : ≥ 2 échecs de réduction Réduction non tentée (sujet âgé, FA bien tolérée) 2. Diagnostic : - Bilan : TSH, T4, K+, ETT et RxT - Long terme: o Anti-thrombotique o Anti-arythmique o Discuter traitement radical - Bilan étiologique - Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux Prise de traitement Date de début des troubles : supérieur ou inférieur à 48h Notion d’épisodes antérieurs et ancienneté Traitements antérieurs et efficacité Facteurs favorisants : Infection récente, fièvre Consommation alcoolique Antécédents de dysthyroïdie - Signes fonctionnels : Palpitations vespérales Angor fonctionnel Dyspnée d’effort Syncope et malaise Diagnostic - Tachycardie irrégulière - Tolérance hémodynamique Complications - Examen neurologique complet - Tolérance respiratoire : SaO2 EHRA I - Pas de symptômes Sévérité EHRA II - Symptômes modérés EHRA III - Vie quotidienne affectée EHRA IV - Vie quotidienne interrompue - Température - Auscultation cardiaque : Souffle de valvulopathie Frottement péricardique Etiologie - Auscultation pulmonaire : pneumopathie aiguë - Signes de dysthyroïdie - Signes d’embolie pulmonaire, palpation des mollets - Signes d’intoxication alcoolique - Tachycardie non sinusale irrégulière ECG - Aspect usuel à petites mailles et QRS fins - Trémulation de la ligne de base Holter - Recherche de salves de FA ou de maladie de l’oreillette - Test d’effort Autres - Coronarographie - Exploration endo-cavitaire : mapping avant ablation percutanée - NFS, CRP - Bilan d’hémostase en préthérapeutique - Bilan phosphocalcique et albuminémie - Fonction rénale : Urée et créatininémie Biologie Ionogramme sanguin (Kaliémie) - Bilan hépatique - TSHus - BNP, troponine Ic - Gaz du sang - D-Dimères Imagerie - Radiographie thoracique - Echographie trans-thoracique : valvulopathie ou thrombus MISE A JOUR LE 21 FEVRIER 2014 ITEM 236 - Age 65-74 ans - Sexe (femme=1) 3. Etiologies : Score HAS-BLED : Cardiaques Score sur 9, risque hémorragique si ≥ 3 - HTA - Anomalie de fonction hépatique ou rénale Extracardiaques - Stroke (AVC) - Bleeding (antécédent hémorragique) - Labile INR - Eldery : âge ≥ 65 ans - Drogue ou OH 4. Complications : Court terme Long terme Effets secondaires amiodarone : - Dysthyroïdie : possible jusqu’à 18 mois après arrêt : o Hypothyroïdie : poursuite du traitement et substitution par L-thyroxine o o T3L normale o TSH normale Embolies systémiques Iatrogènes Œdème aigu pulmonaire Choc cardiogénique Récidive Insuffisance cardiaque par myocardite rythmique Anticoagulation Accès de FA persistante - Ne pas confondre avec modification hormonale naturelle sans dysthyroïdie : T4L élevée par inhibition de la désiodation de la T4 en périphérie - 5. Prise en charge thérapeutique : Hyperthyroïdie : arrêt immédiat et contre-indication à vie o - Valvulopathies surtout mitrales - Myocardiopathies et HTA (souvent avec hypertrophie ventriculaire gauche) - Atteinte péricardique - Fièvre - Thoracique : Pneumopathie Embolie pulmonaire - Endocrinienne : hyperthyroïdie - Métabolique : hypokaliémie - Toxique : ivresse « FA du samedi soir » - Privation de sommeil, réaction vagale - Iatrogène : sympathicomimétiques - Idiopathique Traitement d’entretien - Photosensibilité - Dépôts cornéens : o Photophobie o Vision trouble o Régression à l’arrêt Spécifique - Pneumopathie interstitielle immunoallergique Mesures associées - Bradycardie - Neuropathie Surveillance - HNF et relais AVK au minimum 4 semaines - Si FEVG normale : β-bloquants ou inhibiteurs calciques Ralentir - Si FEVG anormale : digoxine (en urgence si choc) Ou amiodarone - Modalités de cardioversion : Choc électrique externe : Arrêt digoxine Contrôle kaliémie et TSH Médicamenteuse : Amiodarone Flécaïnide Cardioversion - FA < 48h : Cardioversion sans délai Poursuite des AVK 4 semaines minimum - FA > 48h : Stratégie courte : ETO sans délai Choc électrique si ETO normale Stratégie longue : Anticoagulation efficace Réduction après 3 semaines d’AVK - Score CHA2DS2VASC : AVK si score > 1 AVK Aspirine si score 0 ou 1 - Score HAS-BLED : calcul du risque hémorragique - Indications : FA permanente - FEVG normale : β-bloquants Ralentissement Inhibiteurs calciques - FEVG anormale : β-bloquants de l’insuffisant cardiaque Digitaliques : digoxine - Indications : Episodes récidivants Cardiopathie sous-jacente AntiEpisode mal toléré arythmiques Absence de facteur déclenchant retrouvé - Molécules : Flécaïnide – Flécaïne® Sotalol – Soltalex® si coronarien Amiodarone – Cordarone® chez l’IC - Traitement de la cause de la FA : cardiopathie sous-jacente, dysthyroïdie… - Education : AVK Complications de la maladie Complications des traitements Facteurs déclenchants les épisodes de FA - Déclaration ALD 100% - Clinique : Hémodynamique Episodes de palpitations et leur fréquence - Paraclinique : ECG MISE A JOUR LE 21 FEVRIER 2014 périphérique - Stéatose et cytolyse hépatiques ITEM 236 INR si traitement par AVK TSH tous les 6 mois si amiodarone Contrôle du rythme sinusal par Holter-ECG à 3-4 semaines
