Dossier 1 Enoncé Mr A, 85 ans vit au domicile sans aide avec sa femme, autonome pour tous les actes de la vie quotidienne. Sa femme vous appelle pour une consultation en urgence au domicile car son mari a un comportement étrange depuis 2 jours et est très agité depuis ce matin, elle a de plus remarqué que depuis quelques jours son mari avait les pieds qui enflaient. A votre arrivée il est manifestement confus. Question N°1 Quelles sont les étiologies de la confusion du sujet âgé ? Q1/ AVC Cardiopathie aigue Iatrogénie Fièvre Globe vésical Fécalome Immobilité Etats douloureux Traumatisme / post chirurgie métabolique TC récent Epilepsie 17 points 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 Question N°2. Votre examen clinique retrouve des œdèmes des membres inférieurs prenant le godet jusqu’à mi mollet, une turgescence jugulaire, des crépitants aux bases sans dyspnée et des bruits du cœur rapides et irréguliers. ECG ci-joint. Interpréter l’ECG Quel est votre diagnostic ? Q2/ Rythme rapide pouls 120/min non sinusal non régulier QRS fins axe normal Ondes T négatives V3 V4 V5 V6 D1 VL D2 VF territoire apical latéral inférieur AC FA Confusion du sujet âgé secondaire à une décompensation cardiaque globale sur AC/FA aigue 10 points 2 3 5 Question N°3. Sachant que votre patient est diabétique et hypertendu, quelle est votre prise en charge thérapeutique à court, moyen et long terme ? Q3/ COURT TERME : Hospitalisation en urgence Mise en condition VVP O2 adaptée à la saturation Monitoring saturation/pouls/ tension artérielle/ diurèse / poids Traitement Ralentissement AC/FA par digitaliques Pas de réduction ++++ Diurétiques anse IV et apports potassium Anticoagulation efficace par héparine fonction clairance créatinine Relais précoce AVK Surveillance Recherche facteurs déclenchants et de tolérance TSH Radio thorax Echographie cardiaque Enzymes cardiaques NFS Ionogramme > hypokaliémie Bilan préthérapeutique TSH iono/urée /créat/TP TCA / HGT MOYEN TERME Equilibration traitement AVK> éducation +++ Réduction de la FA si non spontanée bilan HTA diabète / troubles cognitifs /social LONG TERME si FA réduite Prévention récidives > anti arythmique au long cours > amiodarone (surveillance +++) si FA chronique > ralentir rythme cardiaque > digitalique ou bétabloquant AVK au long cours car > 2 critères de CHADS (cardiopathie / HTA / âge / diabète / ATCD AVC) 20 points 1 2 2 2 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 Question N°4. Durant votre suivi vous effectuez un bilan thyroïdien car votre patient revenu en rythme sinusal est sous Cordarone au long cours et vous retrouvez une TSH diminuée avec une T4 augmentée. Quel est votre diagnostic ? Quelles sont les mécanismes expliquant cette anomalie ? Q4/ Hyperthyroïdie sous Cordarone 2 mécanismes > décompensation d’une dysthyroïdie sous jacente > effet toxique direct de l iode sur la thyroïde > équivalent de thyroïdite 10 points 5 3 2 Question N°5. Quelle est votre conduite à tenir diagnostique et thérapeutique ? Q5/ Arrêt Cordarone+++ CI définitive Bilan complication hyperthyroïdie > cardiothyréose > ACFA Bilan de la dysthyroïdie sous jacente Bilan immunologique : AA TSH R / AA TPO / AA TG Imagerie écho et scintigraphie de la thyroïde intro ralentisseur rythme si nouveau passage en FA > bétabloquant ou digitalique Surveillance Si persistance hyperthyroïdie à arrêt du traitement sur dysthyroïdie sous jacente > traitement de l’hyperthyroïdie > ATS ou iode131 10 points 3 2 2 3 Question N°6. Plusieurs années après votre patient passé en ACFA chronique, est amené aux urgences par les pompiers pour chute sur la voie publique. A votre examen il est désorienté, ne se rappelle plus de sa chute et présente une plaie du scalp saignant abondamment. Quelle est votre prise en charge aux urgences ? Q6/ Bilan confusion : Examen neurologique > signes de localisation ? Examens biologiques : INR ionogramme sanguin calcémie glycémie Imagerie Scan cérébral sans injection en urgence Prise en charge plaie du scalp Compression Désinfection Parage et suture plaie SAT VAT Retentissement NFS Bilan chute aux urgences ECG Examen cardiovasculaire Examen orthopédique> fracture ? 14 points 1 1 1 3 2 2 2 2 Question N°7. Votre prise en charge élimine une urgence vitale mais votre patient est hospitalisé pour bilan de chutes à répétition. Quelles sont les étiologies chute à rechercher chez ce patient ? Q7/ Iatrogène 10 points 1 Hypotension orthostatique Hypoglycémie à répétition Environnement Trouble du rythme ou de la conduction > maladie de l oreillette Pathologie rhumatologique / neurologique avec retentissement sur la dépendance Sensoriel Psychiatriques 2 1 1 2 1 1 1 Question N°8. Après entretien avec sa famille vous découvrez qu’il présente des troubles mnésiques depuis plusieurs mois n’ayant pas encore été pris en charge. Après bilan un diagnostic de démence type Alzheimer modérée est posé. Discuter la poursuite du traitement anticoagulant. Q7/ ACFA chronique > risque embolique majeur Notion bénéfice risque +++ Evaluer le risque de chute Si risque majeur discussion de l’arrêt des AVK et relais antiagrégant Prise de médicament au domicile Démence, si besoin instaurer un infirmière au domicile Réévaluation ++ 10 points 3 3 2 2