HBP 2016
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Hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) D R Yoh an Auduri er/Dr Hél èn e P eyri ere Ph armaci e Cl i n i q u e 18/02/2016 1 Cas clinique Monsieur X, 65 ans se présente à la pharmacie avec l’ordonnance suivante : ◦ Ciprofloxacine : 500 mg x2f/j pendant 3 jours Pas d’ATCD particulier à part une hypertension artérielle traitée par bithérapie ◦ Candésartan/hydrochlorothiazide 16 mg/12.5 mg 1/j Compte-­‐tenu de son âge, le médecin lui a également prescrit ◦ Un dosage du PSA : normal ◦ ECBU : pas de protéinurie, ni d’hématurie 2 Cas clinique A distance de l’épisode infectieux, un bilan clinique et urologique est fait : ◦ Interrogatoire ◦ Sentiment de vidange incomplète ◦ Depuis quelques temps, pollakiurie nocturne ◦ Clinique : ◦ Toucher rectal ◦ Score IPSS (international prostatic symptom score) : 6 ◦ Biologique ◦ ◦ ◦ ◦ Résultats dosage PSA Biologie Bandelette urinaire + échographie Ces éléments permettent de diagnostiquer une hypertrophie bénigne de la prostate légère 3 Score international 4 Généralités Définition ◦ État de la nature plus qu’une pathologie. ◦ Anatomiquement : augmentation de la taille de la prostate non due à un cancer, ◦ Histologiquement : hyperplasie de la zone transitionnelle de la prostate. Prévalence ì avec l’âge : L'HBP est fréquente chez l'homme de plus de 50 ans. Elle est histologiquement présente chez la moitié des patients de 45 ans, chez 80 % de ceux de 60 ans et 100 % de ceux de 90 ans. Non prédictif d’un cancer de la prostate 5 Diagnostic : autres examens Signes à rechercher ◦ Signes fonctionnels urinaires (dysurie, diminution force du jet, impériosité, fuites urinaires) ◦ Complications : IR obstructive, calculs vessie, infection urinaire, rétention aigue d’urine ◦ Hématurie ◦ Troubles sexuels ◦ Traitement associé (rétention urinaire) Autres examens ◦ ◦ ◦ ◦ Examen neurologique Débimétrie (N 30-­‐40 ml/s) Cytologie urinaire Fibroscopie urétro-­‐vésicale 6 Cas clinique Devant cette symptomatologie, un premier traitement est proposé ◦ Tadenan® (prunier d’afrique), 50 mg matin et soir 7 Qui traiter ? Objectifs ? Qui traiter ? ◦ HBP asymptomatique : surveillance ◦ Décision de traiter : dépend importance troubles urinaires et retentissement qualité de vie Objectifs ◦ Amélioration confort et qualité de vie patients ◦ Prévention complications 8 Commentaires Phytothérapie ◦ Indiqué en 1ère intention ◦ Traitement des troubles mictionnels modérés liés à l'hypertrophie bénigne de la prostate ◦ HBP légère ◦ Mécanisme d’action : effet antiprolifératif sur fibroblastes myofibroblastes prostatiques ◦ Pas d’interférence avec l'activité hormonale de la sphère génitale mâle ◦ Effets indésirables et ◦ Hypersensibilité (présence huile d’arachide) ◦ CI si ATCD allergie huile d’arachide et soja ◦ Dans Prunier d’Afrique Mylan® : pas d’huile d’arachide (huile de colza) ◦ Troubles digestifs : nausées, constipation, diarrhée 9 Commentaires Autres traitements phytothérapie ◦ Permixon® : Serenoa repens ◦ Prodinan® : Serenoa repens ◦ Indications : Traitement des troubles mictionnels modérés liés à l'hypertrophie bénigne de la prostate. ◦ Mécanisme d’action ◦ Propriétés d'inhibition non compétitive de la 5 alpha-­‐réductase (types 1 et 2), enzyme transformant la testostérone en son métabolite actif, la dihydrotestostérone ◦ Inhibe la formation de prostaglandines et de leucotriènes ◦ Freine la prolifération de cellules provenant d'hyperplasie bénigne de la prostate, et stimulées par des facteurs de croissance. ◦ Effets indésirables : ◦ Troubles gastro-­‐intestinaux : nausées, douleurs abdominales ◦ Rares éruptions cutanées et œdèmes ◦ Exceptionnellement : gynécomasties réversibles à l'arrêt du traitement. 10 Cas clinique Quelques temps plus tard ce patient se présente à la pharmacie pour faire renouveler son ordonnance Ayant eu des difficultés à s’endormir il a consommé de l’Atarax® (hydroxyzine) et a eu l’impression d’une aggravation des symptômes urinaires Quelle est votre réponse ? 11 Anticholinergiques Antipsychotiques (phénothiazines +++), Antidépresseurs tricycliques, Antiparkinsoniens, Anti-­‐histaminiques H1 (préférer les + récents), Oxybutynine (ditropan®), Scopolamine et patchs scopoderm®, Disopyramide (rythmodan®), Collyres à base d’atropine Thériaque : 142 spécialités avec CI : hypertrophie bénigne prostate 12 Autres médicaments pouvant aggraver les troubles liés à HBP Androgènes : testostérone Sympathomimétiques alpha : ◦ Éphédrine et pseudoéphédrine ◦ Néosynéphrine, naphazoline, oxymétazoline ◦ Adrénaline, noradrénaline ◦ Midodrine ◦ Dérivés amphétamines : méthylphénidate, bupropion 13 Cas clinique Quelques temps plus tard, la symptomatologie semble s’aggraver malgré un traitement bien conduit Le médecin décide de modifier la thérapeutique et prescrit : Tamsulosine 0.4 mg, 1 comprimé par jour Toujours associé à candesartan/hydrochlorothiazide 8mg/12.5 mg, 1/jour 14 Tamsulosine Alpha-­‐bloquant / Blocage récepteurs alpha-­‐1 adrénergiques Relaxation fibres musculaires lisses vessie et prostate ◦ Diminution de l’obstruction prostatique et ouverture du col vésical. ◦ Pas d’effets attendus sur le long terme Effet rapide (quelques jours à semaines) Attention au risque d’hypotension Troubles digestifs Troubles urinaires : incontinence, impériosité Rétention hydrosodée Troubles psychiques Syndrome de l’iris flasque per-­‐opératoire / chirurgie cataracte : arrêt avant intervention et information chirurgien 15 Alpha-­‐bloquants 5 alpha-­‐bloquants indiqués dans HBP : tamsulosine (Josir®), terazosine (Dysalfa®, Hytrine®), alfuzosine (Xatral®), doxazosine (Zoxan®), silodosine (Silodyx®, Urorec®) Efficacité globalement comparable, Uro-­‐sélectivité et profils de tolérance sont variables. Effets vasodilatateurs et hypotensifs sont plus fréquents sous terazosine ou doxazosine : 2 à 8 % Risque +++ hypotension orthostatique avec tamsulosine, 8 premières semaines de traitement Silodosine : bonne tolérance cardiovasculaire Tamsulosine et silodosine plus fréquemment responsable d’une baisse de volume de l’éjaculat (90%) et d’une anéjaculation (20%) Changements de molécule à l’intérieur de classe thérapeutique / effets indésirables 16 Différents alpha-­‐bloquants Alfuzosine Doxazosine Silodosine Tamsulosine Tetrazosine Cible Récepteur α1 Récepteur α1 Récepteur α1A Récepteur α1A & D Récepteur α1 Élimination Métabolisme CYP3A4 Métabolisme CYP3A4 Métabolisme UGT CYP3A4 Élimination rénale Métabolisme CYP3A4 et 2D6 Élimination rénale Métabolisme Précautions d’emploi IH Ttt / anti-­‐HTA Hypotension orthostatique QT Inhibiteur phosphodiest érase 5 Hypotension orthostatique Matrice cp inerte /selles Clcreat < 30 ml/min Inhibiteur phosphodiestér ase 5 Hypotension orthostatique IR ATCD angio-­‐ œdème Hypotension orthostatique Hypotension orthostatique Coronariens IR sévère Coronariens 17 Différents alpha-­‐bloquants Alfuzosine Doxazosine Silodosine Tamsulosine Tetrazosine CI IP boosté /ritonavir telaprévir Anurie ou rétention urinaire ATCD occlusion GI ou œsophage HS IH sévère ATCD angio-­‐ oedème ATCHD hypotension orthostatique IAM Inhibiteurs & inducteurs enzymatiques Anti-­‐HTA α-­‐ Inhibiteurs & inducteurs enzymatiques Anti-­‐HTA α-­‐ Inhibiteurs & inducteurs enzymatiques Anti-­‐HTA α-­‐ Inhibiteurs & inducteurs enzymatiques Anti-­‐HTA α-­‐ Anti-­‐Ca Anti-­‐HTA α-­‐ Anti-­‐Ca Inhibiteur phosphodiesté rase 5 18 Cas clinique Quelques temps plus tard, les troubles mictionnels se sont aggravés avec de fréquentes envies pressantes et des fuites urinaires Il retourne donc consulter son urologue qui lui prescrit Tamsulosine 0.4 mg le matin Toltérodine (Detrusitol®) 1 mg 2f/jour 19 Toltérodine Anticholinergique urinaire Bloque les récepteurs périphériques Indication : incontinence par impériosité, pollakiuries et symptômes urinaires liés à instabilité vésicale Association française d’urologie propose utilisation anti-­‐Ach + alpha-­‐bloquants pour patients avec troubles irritatifs Sous surveillance : risque de rétention urinaire 20 Autres anticholinergiques urinaires Chlorure de trospium (Céris®) Solifénacine® (Vesicare®) Toltérodine (détrusitol®) Fésoterodine (Toviaz®) Posologie 20 mg/j 2f/j 5-­‐10 mg/j 2 mg 2f/j 4-­‐8 mg/j Métabolisme Non CYP3A4 CYP3A4 2D6 CYP3A4 PE CL creat < 30 ml/min CL creat < 30 ml/min CL creat < 30 ml/min CL creat < 30 ml/min Interactions Effets indésirables CI Inhibiteurs & inducteurs enzymatiques Allongement QT Effets atropiniques Effets atropiniques Allongement QT Effets atropiniques Allongement QT Effets atropiniques Rétention urinaire Utiliser avec prudence si obstruction voies urinaires avec risque rétention 21 Cas clinique l Quelques années plus tard, devant une aggravation des symptômes, un nouveau traitement est proposé Dutastéride (Avodart®) 22 Dutastéride Inhibiteurs de la 5-­‐alpha-­‐réductase Inhibe la 5-­‐alpha-­‐réductase, responsable de la conversion de de la testostérone en dihydrotestosterone, androgène impliqué dans la croissance prostatique Efficace quand volume prostatique > 40 ml (normal 20ml) Indiqué en 2è intention après phytothérapie et/ou alpha-­‐bloquant , sur les symptômes modérés à sévère Diminution du volume prostatique, amélioration symptômes, baisse du risque de rétention urinaire et du recours ultérieur à la chirurgie Effets plus lents à apparaître (6 mois) mais persistent 23 Inhibiteurs de la 5-­‐alpha-­‐réductase Sous traitement, PSA diminué de moitié : x taux par 2 pour interprétation Effets indésirables : gynécomastie, troubles de la libido, troubles de l’érection, dépression Mettre gants pour manipuler comprimés : passage percutané Femmes enceintes : ne pas manipuler comprimés : risque anomalies organes génitaux chez fœtus masculins : 16 premières semaines de grossesse Ne pas mâcher ni ouvrir gélules dutastéride : risque irritation muqueuse oropharyngée 24 Inhibiteurs de la 5-­‐α réductase Paramètres Dutasteride Finasteride Cible Type 1 & 2 Type 2 Métabolisme Foie CYP3A4/3A5 Foie CYP3A4 Dosage quotidien 0.5 5 Biodisponibilité orale 60% 80% T max 1-­‐3 h 2 h Demi-­‐vie 5 semaines 6-­‐8 h Disparition dihydrotestosterone 94.7% 70.8% Forme combinée : Combodart® = dutastéride + tamsulosine 1 gélule/j Attention Addition effets indésirables 25 Autres traitements HBP DCI Classe Indications Commentaires Desmopressine (Minirinmelt®) Analogue vasopressine Antidurétiques Patients < 65 ans Polyurie nocturne Risque hyponatrémie Respecter restriction hydrique : 1 h avant et 8 h après : prise unique le soir au coucher CI : état pathologique justifiant traitement par diurétiques Tadalafil (Cialis®) Inhibiteur phosphodiestérase 5 Traitement signes et symptômes HBP Si troubles sexuels 5 mg/j Métabolisme /CYP3A4 Risque effets indésirables +++ CI patient traité / anti-­‐HTA 26 Indications différentes classes Classe médicamenteuse Indication préférentielle Phytothérapie Traitement des troubles mictionnels modérés liés à l'hypertrophie bénigne de la prostate Alpha-­‐bloquants Relaxation fibre musculaire lisse : amélioration débit urinaire, troubles urinaires obstructifs et irritatifs Inhibiteurs de la 5-­‐alpha-­‐réductase Diminution du volume prostatique, baisse du risque de rétention urinaire Anticholinergiques urinaires Incontinence par impériosité, pollakiuries et symptômes urinaires liés à l’instabilité vésicale/ + alpha-­‐bloquant Anti-­‐diurétique (desmopressine) Nycturie associée à polyurie nocturne Inhibiteurs phosphodiestérase-­‐5 Traitement des signes et symptômes de l'hypertrophie bénigne de la prostate chez l'homme adulte / dysfonction érectile 27 Hypertrophie bénigne de la prostate Évaluation de l’importance des troubles Absence de trouble ou gêne légère Absence de complication Gêne modérée Abstention thérapeutique Surveillance régulière 1ère int : alphabloquants ou phytothérapie 2è int : inhibiteurs 5-­‐ alpha-­‐réductase Traitement efficace : poursuite traitement Surveillance régulière Gêne intense ou complications Infection urinaire ou Rétention aiguë hématuries ou d’urine ou diverticules diverticules vésicaux vésicaux asymptomatiques symptomatiques ou calcul vésicaux ou insuffisance rénale obstructive Échec du traitement ou complications traitement chirurgical ou thermothérapie par radiofréquence (TUNA) 28
