infection nosocomiales 10 11 2009 dospub
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Dr. M. Carpentier Mme L Beque Dr E Firre Mme C Dispas Dr. JJ-M Senterre Mr Labalue Médecins hygié hygiénistes Infirmiers hygiénistes La libre Belgique Ce sont les maladies nosocomiales, ces infections contractées en milieu hospitalier, qui sont en cause. Pour la première fois, en France, l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris est accusée à ce sujet. Deux enquêtes s'ouvrent… Une nouvelle ère s'ouvrirait-elle en France avec la mise en examen, pour «homicides involontaires», de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) -qui regroupe 39 hôpitaux- dans deux dossiers concernant pour la première fois des maladies nosocomiales, ces infections contractées à l'hôpital? Moyen âge: hospitalité aux pélerins Renaissance: institution charitable pour l ’hébergement des nécessiteux et malades ou infirmes L ’hôpital moderne: institution « high tech » financée par la communauté pour les soins aux patients gravement malades; dimension scientifique, sociale, financière; visibilité. Le ministère de la Santé rend publiques, depuis 2006, les performances des hôpitaux dans leur combat contre les IN. L ’hôpital actuel a 50 ans d ’histoire Autour de la seconde guerre mondiale: les infections hospitalières étaient surtout celles contractées à l ’extérieur rougeole, variole, polio, fièvre typhoïde, diarrhées,… Années 50: pandémie d ’infections nosocomiales à S. aureus. Années 60 : Gram négatifs Années 90 : S aureus résistants à la méticilline, BMR Evolution des techniques et des traitements Plus rien n ’est impossible Age (dialyses, chirurgie) Chimio et Rx thérapie Chirurgies agressives (PAC, Prothèses vasculaires et orthopédiques, neurochirurgie) C ’est possible grâce : Aux progrès de l ’anesthésie et réanimation Aux techniques chirurgicales Mais ce fut surtout possible grâce aux antibiotiques « GUERIR TOUS LES CANCERS AJOUTERAIT DEUX ANS A L ’ESPERANCE MOYENNE DE VIE DES AMERICAINS ALORS QUE L ’APPARITION DES ANTIBIOTIQUES EN A AJOUTE DIX » Mc Dermott W., Roger D.E. Social Ramifications of Control of Microbial Diseases. John Hopkins Med. J. 1982; 151 : 302-12 Centre d’Expertise fédéral (KCE): +/- 125 000 patients, ou 6% de tous les patients hospitalisés, sont confrontés annuellement à une infection nosocomiale. Selon une étude de l’EARSS , la Belgique se trouve à la 15e place d’un classement européen, bien après des pays comme la Slovaquie ou la Pologne . 2600 décès directement liés aux IN par an (7/jr, = 3X + que accidents de voiture) Pneumonies et septicémies les plus mortelles Prolongation de la durée d’hospitalisation de 6,7 jours en moyenne par infection. « Environ 30% de ces infections peuvent être évitées grâce à des mesures d’hygiène hospitalière, comme par exemple l’hygiène des mains » 400 millions d’euros Pneumonies Septicémies Infections urinaires Sans coût des diagnostics et thérapies supplémentaires. Sans calcul des pertes en productivité (100 millions d’euros) (80 millions d’euros) (80 millions d’euros) IN = infection acquise à l'hôpital par un patient qui a été admis pour une autre raison que cette infection. Elle n’est ni présente , ni en incubation à l’admission du patient. Elle est contractée à l'hôpital et apparaît, soit en cours d'hospitalisation, soit lorsque le malade a quitté l'hôpital. Evolution de la terminologie « INFECTION LIEE AUX SOINS » Survient lors ou suite à une hospitalisation ou des soins 5-10% de toutes les admissions > 20% dans les unités de soins intensifs adultes ou pédiatriques > dans les gros hôpitaux > dans les hôpitaux universitaires peut diminuer de 30% si bon programme de prévention et contrôle de l ’infection Infections noso: distribution et conséquenses Proportions de toutes les infections (%) Décès dus à l'infection (%) Prolongation moyenne de la durée de séjour (jours) Infections urinaires 40 <1 1.0 Infections de plaies 20 2-5 7.3 Pneumonies 15 5-20 5.9 Bactériémies 5-10 10-40 7.4 20 1-10 4.8 Autres Eviter la transmission à partir des patients ou du staff (mesures générales et additionnelles) Stérilité du matériel (stérilisation centrale) Non réutilisation du matériel disposable (circulaire Européenne) Procédures de désinfection (endoscopes,…) accident du Cidex° Techniques aseptiques en salle d ’opération (contrôle de l ’environnement par flux laminaire etc…) Chambres d ’isolement protecteur (greffes de moëlle,…) Enregistrement des infections nosocomiales et définir des « tolérances » en matière de prévalence Facteurs liés aux patients Sévérité croissante des pathologies prises en charge Durées de séjour plus courts Augmentation des transferts entre MR et hôpitaux Facteurs liés au personnel de soin Encadrement infirmier limité Charge de travail en croissance Stabilité du personnel Améliorer l’adhésion aux bonnes pratiques Diminuer la pression des antibiotiques Améliorer la formation Améliorer l’éducation 1847 Ignaz Semmelweiss Première preuve épidémiologique de l’intérêt de l’hygiène des mains dans la prévention de la transmission des infections Rotter M. Curr Opin Infect Dis 1998, 11: 457-460 "Père de la chirurgie moderne". Utilise du phénol pour la désinfection des plaies puis du matériel chirurgical 1870 ajoute pendant l'opération des pulvérisations phéniquées dans la pièce et sur le personnel L’irritation conduit à porter des gants Patients symptomatiques Porteurs sains NL: « Search & Destroy » Quels germes ? Quelle technique ? Charge de travail supplémentaire Qui va payer Bénéfice réel ? Conséquences… Ne soyez pas des bio-terroristes ! Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control (SENIC) Conclusions Réduction des IN jusqu’à 32% si les mesures suivantes sont appliquées: Surveillance des infections Contrôle actif des mesures Equipe qualifiée pour le contrôle des infections Diffusion de l’information aux prestataires de soins Quelles mesures en pratique ? Manches courtes Pas de gilet Cheveux courts ou attachés L’envert du décor APRES STERILLIUM ! Voies de transmission Direct Indirect Gouttelettes < 1 mètre Contact >1 mètre Voie aérienne Véhicule Vecteur Port de gants si contact avec fluides corporels Lavage / désinfection des mains après chaque contact avec des liquides corporels et après retrait des gants Port de masque (lunettes) si risque d ’aérosolisation Port de tablier si risque d ’éclaboussures Mesure sécuritaires avec objets coupants ou piquants (containers spéciaux) Transport séparé sécurisé du matériel contaminé Désinfection (surfaces matériel) contamination de l’environnement proche du patient Effet de la désinfection par friction sur la flore cutanée Avant friction Après friction Des zones souvent oubliées lors de l’application de l’hygiène des mains Selon L.J. Taylor, BRN, SMC, Nursing Times, January 12, 1978 1. AVANT contact patient 2. APRES contact patient 3. AVANT un acte propre ou invasif 4. APRES exposition aux liquides biologiques et aux muqueuses 5. APRES contact avec l’environnement direct du patient (D. Pittet et al., 2000) Autres institutions (n=135) 60 40 20 0 Observance HDM % 80 100 Autres institutions (n=135) Inf Aide Méd Kiné Autres Hospitalisation Méd-tech Hosp-jour Consultation Hygiene des mains: pour qui ? Après campagne 80 60 40 20 0 Observance HDM % 100 Avant campagne Avant contact patient Avant acte propre/invasif Après contact environnement pt Après contact patient Après liquides biolog. Observance de l'HDM par indication avant et après campagne, institution 6303 MESURES ADDITIONNELLES •Aéroportée - Tuberculose - Rougeole - Varicelle - chambre individuelle, si possible avec pression négative - Masque de protection filtrant pour entrer dans la chambre - Réduire au minimum le transport du patient hors de la chambre •Gouttelettes - Diphtérie - chambre individuelle si possible - Coqueluche - Masque de protection pour approcher - Pneumonie à mycoplasme le patient à < 1m - Oreillons - Réduire au minimum le transport du - Angine à Str A patient hors de la chambre - Méningocoques •Contact - Infections à germes multi-R - Herpès simplex disséminé, gale - chambre individuelle si possible. Sinon mesures selon le MO - Gants pour les contacts directs - Matériel et appareil dédié au patient En cas d ’infection transmissible par simple contact Entérites infectieuses Infections cutanées, gale Plaies suintantes non contenues/ pansements Germe très infectant (grippe, SARS) … Gants, blouse. Distance > 1 mètre avec autres patients et visiteurs Equipements et fournitures individuelles En cas d ’infection transmise par gouttelettes (>5 microns); 1 mètre La plupart des infections respiratoires avec toux, éternuement,… Méningite, influenza,... … Masque, gants, blouse, lavage mains pour tout contact En cas d ’infection transmise par fines gouttelettes (< 5 microns) Tuberculose, Varicelle, rougeole, SRAS Chambre à pression négative si disponible masques, blouses, lavage mains On en rencontre régulièrement, au quotidien dans nos hôpitaux Elles ne sont pas nécessairement plus virulentes que les bactéries sensibles mais elles peuvent coloniser les patients et être disséminées Elles répondent à des définitions bien précises. Les infections nosocomiales ne constituent pas une fatalité. Une partie au moins d ’entre elles (30% ?) est évitable. Les moyens à mettre en œuvre ne sont pas nécessairement très sophistiqués (lavage des mains,...) mais constituent des challenges pour les hôpitaux et sont coûteux en ressources humaines Une modification de la relation MG et médecin hospitalier doit être entreprise Une part de ces infections restera du domaine de l ’inévitable au vu de l ’agressivité des traitements mis en œuvre Les mesures linéaires de forfaitarisation des soins dans ce domaine ne constituent pas une solution car au lieu d ’aboutir à une amélioration des pratiques, elles risquent de déboucher sur une sélection du risque. Les patients vous remercient d’avance !
