Recueil des cas d’atteintes ophtalmologiques de la PR chez des patients traités par biothérapies (anti-TNFα, rituximab, abatacept, tocilizumab) DEMOGRAPHIE Nom (2 lettres) : Prénom (2 lettres) : Age (années) : Sexe : Origine ethnique du patient : …………………………………………………….. Nom et email du médecin : …………………………………………………….. Médecine Interne Spécialité médicale : Rhumatologie Ophtalmologie CARACTERISTIQUES DE LA PR SOUS-JACENTE Date du diagnostic (JJ/MM/AAAA) : / / Maladie sous-jacente: Critères ACR/EULAR : …………………………………. Score DAS 28 : ………………………….. Nombre d’érosions articulaires : ………………… Manifestations extra-articulaires (nodules rhumatoïdes, atteinte pulmonaire…): ……………………………………………….. Facteur rhumatoïde : ……………………….. Ac anti CCP : ………………………….. HISTORIQUE DES TRAITEMENTS RECUS Cocher si oui Date de début Posologie/schéma Efficacité Corticoïdes ……/……/………… ……………………... ………… Methotrexate ……/……/………… ……………………... ……….. ……/……/………… ……………………... ……….. ……/……/………… ……………………... ………… Autres: ……………….. Anti-TNFα: …………….. Rituximab ……/……/………… ……………………... …………. Abatacept ……/……/………… ……………………... …………. Tocilizumab ……/……/………… ……………………... ……/……/………… ……………………... ……/……/………… ……………………... Autres: ……………… ….. Autres: ……………… ….. CARACTERISTIQUES DE L’ATTEINTE OPHTALMOLOGIQUE : Date du diagnostic (JJ/MM/AAAA) : / / Type d’atteinte: o Epiclérite o Sclérite - Antérieure diffuse - Antérieure nodulaire - Antérieure nécrosante - Pstérieure - Scléromalacie perforante - Grade de sévérité si disponible : minimum, modérée, sévère :…………… - Nombre de poussées :……………….. o PUK - Surface cornéenne atteinte :…………… o Atteinte unilatérale bilatérale o Atteintes ophtalmologiques associées ou complications ophtalmologiques (uvéite, kératite, glaucome…) :…………….. o Examens complémentaires ophtalmologiques avant le traitement par biothérapie si disponibles - Acuité visuelle : ………………… - Fond d’œil :……………………… - Ultrasonographie (sclérite postérieure) :…………… o Au moment de l’atteinte ophtalmologique, si disponible: - FR :………………….. - Ac anti CCP : ………………………….. - CRP :……………… TRAITEMENTS EN COURS OU INTRODUITS RECEMMENT (<6 MOIS) LORS DE L’ATTEINTE OPHTALMOLOGIQUE Si oui, cocher Date de début Posologie/schéma Corticoïdes ……/……/………… ……………………... Methotrexate ……/……/………… ……………………... Autres :………….. ……/……/………… ……………………... Traitement ……/……/………… ……………………... ……/……/………… ……………………... intraoculaire :…….. Anti-TNFα: …………….. Rituximab ……/……/………… ……………………... Abatacept ……/……/………… ……………………... Tocilizumab ……/……/………… ……………………... Effet secondaire notable lors du traitement par biothérapie : ………………………………………………………………………………………………… TRAITEMENTS INTRODUITS DU FAIT DE L’ATTEINTE OPHTALMOLOGIQUE Si oui, cocher Date de début Posologie/schéma Corticoïdes ……/……/………… ……………………... Methotrexate ……/……/………… ……………………... Autres :………….. ……/……/………… ……………………... ……/……/………… ……………………... ……/……/………… ……………………... Traitement intraoculaire :…….. Anti-TNFα: …………….. Rituximab ……/……/………… ……………………... Abatacept ……/……/………… ……………………... Tocilizumab ……/……/………… ……………………... Effet secondaire notable lors du traitement par biothérapie : ………………………………………………………………………………………………… EVALUATION DE L’EFFICACITE DE LA BIOTHERAPIE A 1 MOIS Date début du traitement (JJ/MM/AAAA) : / / Biothérapie utilisée : …………………… Schéma/posologie : ………………….. Corticoïdes associés Si oui, dose initiale : ………… mg/j Autre immunosuppresseur associé Si oui, lesquels et quelle dose :……… Appréciation globale : ……………………. Efficacité (sur l’atteinte ophtalmologique): Rép. clinique : Complète (guérison) Partielle Non répondeur Si réponse partielle : nombre de poussées : ………….. Si non-répondeur: Aggravation Survenue de novo d’une complication ophtalmologique ……………………… Efficacité (sur la PR): DAS 28 :…………………. Examens complémentaires à visée ophtalmologique si disponibles: …………………………………………….. Décision thérapeutique en cas d’échec ou de rechute : ……………………………………………… Date fin du traitement (JJ/MM/AAAA) : / / EVALUATION DE L’EFFICACITE DE LA BIOTHERAPIE A 3 MOIS Date début du traitement (JJ/MM/AAAA) : / / Biothérapie utilisée : …………………… Schéma/posologie : ………………….. Corticoïdes associés Si oui, dose initiale : ………… mg/j Autre immunosuppresseur associé Si oui, lesquels et quelle dose :……… Appréciation globale : ……………………. Efficacité (sur l’atteinte ophtalmologique): Rép. clinique : Complète (guérison) Partielle Non répondeur Si réponse partielle : nombre de poussées : ………….. Si non-répondeur: Aggravation Survenue de novo d’une complication ophtalmologique ……………………… Efficacité (sur la PR): DAS 28 :…………………. Examens complémentaires à visée ophtalmologique si disponibles: …………………………………………….. Décision thérapeutique en cas d’échec ou de rechute : ……………………………………………… Date fin du traitement (JJ/MM/AAAA) : / / EVALUATION DE L’EFFICACITE DE LA BIOTHERAPIE A 6 MOIS Date début du traitement (JJ/MM/AAAA) : / / Biothérapie utilisée : …………………… Schéma/posologie : ………………….. Corticoïdes associés Si oui, dose initiale : ………… mg/j Autre immunosuppresseur associé Si oui, lesquels et quelle dose :……… Appréciation globale : ……………………. Efficacité (sur l’atteinte ophtalmologique): Rép. clinique : Complète (guérison) Partielle Non répondeur Si réponse partielle : nombre de poussées : ………….. Si non-répondeur: Aggravation Survenue de novo d’une complication ophtalmologique ……………………… Efficacité (sur la PR): DAS 28 :…………………. Examens complémentaires à visée ophtalmologique si disponibles: …………………………………………….. Décision thérapeutique en cas d’échec ou de rechute : ……………………………………………… Date fin du traitement (JJ/MM/AAAA) : / /