Objectifs de prévention et de prise en charge neuro
publicité
Objectifs de prévention et de prise en charge orthopédiques, indications des appareillages chez l’enfant porteur d’un polyhandicap. 04/06/09 AMPAN-AFA. Dr Chantal Tessiot Angers. Classiquement, l’appareillage est à visée: -fonctionnelle, ou -orthopédique. Dans le contexte du polyhandicap, des objectifs très variés s’ajoutent: -médicaux (respiratoire, digestif, cutanéo-trophique…), -de confort, -d’éveil ou relationnel, -de support de base sensori-tonique. Cahier des charges, définition de priorités qui ne sont pas toujours orthopédiques ou fonctionnelles… 04/06/09 AMPAN-AFA. Examen neuromoteur (Bérard 2008) 1. 2. 3. Examen au repos, lors d’activités spontanées et dirigées. Examen neurologique analytique. Examen orthopédique. 04/06/09 AMPAN-AFA. 1. Examen au repos, lors d’activités spontanées ou dirigées • • • • • Attitudes préférentielles ou obligatoires, en décubitus dorsal: Attitude des membres inférieurs (Hodgkinson 2001). Équilibre du bassin. Position de la tête, plagiocéphalie, rachis cervical et thoraco-lombaire. Attitude vicieuse des pieds. Attitude des membres supérieurs. 04/06/09 AMPAN-AFA. 1. Examen au repos, lors d’activités spontanées ou dirigées Attitudes préférentielles ou obligatoires en décubitus. Tonus musculaire au repos, facteur B. Réaction à un stimulus, facteur E. Postures et motricité spontanée: redressement, tenue de tête, équilibre du tronc, déplacements au sol . Examen lors d’activités dirigées: fonctions antigravitaires, évaluation du potentiel moteur. 04/06/09 AMPAN-AFA. 2. Examen neurologique analytique Spasticité. Dyskinésie, mouvements involontaires: -rigidité extrapyramidale diffuse en flexion et en extension; parfois hypotonie axiale majeure ou posture en hyperextension -mouvements rapides, choréïques -mouvements lents, athétosiques (ictère nucléaire) -dyskinésie faite de postures anormales, dystonie; co-contractions responsables de postures extrêmes, grimaces, torticolis… Persistance de réflexes archaïques, surtout RTAC. Commande musculaire sélective. 04/06/09 AMPAN-AFA. 04/06/09 AMPAN-AFA. 04/06/09 AMPAN-AFA. 3.Examen orthopédique Mesures des amplitudes articulaires passives des membres. Recherche de rétractions musculotendineuses, d’asymétries. Examen du rachis. 04/06/09 AMPAN-AFA. Anomalies primaires, responsables de déséquilibre musculaire. Anomalies secondaires: rétractions ou distensions musculotendineuses, déformations osseuses ou articulaires. Objectif de la prise en charge orthopédique: lutte contre les anomalies secondaires... préjudiciables. Moyens: traitements médicamenteux, kinésithérapie, appareillage, chirurgie tendineuse ou osseuse. 04/06/09 AMPAN-AFA. Principe de l’appareillage de posture = Limiter les anomalies secondaires par le maintien des muscles en position longue ou par le maintien des articulations en position neutre. 04/06/09 AMPAN-AFA. Les hanches L’excentration de hanche est une des principales complications orthopédiques chez l’enfant avec paralysie cérébrale. L’hyperactivité et/ou la rétraction des adducteurs + la faiblesse du gluteus medius → vecteur-force amène la tête du fémur en haut, en dehors et en arrière 04/06/09 AMPAN-AFA. Les hanches Étude d’I. Hodgkinson(2002), population de 234 adultes IMC non marchants, -facteurs de douleur: -excentration de hanche -antécédents de chirurgie osseuse (hanche dl =hanche la mieux centrée) -faible poids -difficulté de station assise associée à: -la douleur -la luxation de hanche -au poly-handicap -difficulté de nursing: -si défaut d’abduction et mais non liée significativement à l’excentration -escarre: -si pas de possibilité de retournement autonome -non lié significativement à l’excentration 04/06/09 AMPAN-AFA. Les hanches Cliniquement: -limitation d’abduction, apparition d’asymétrie. -attitude en coup de vent des membres inférieurs. -bassin oblique. Objectifs de la prise en charge: -lutte contre la douleur. -conservation de la position assise. -réalisation des soins de nursing. -prévention des fractures?. -prévention des escarres. 04/06/09 AMPAN-AFA. Les hanches Conception de l’attelle thoraco-pelvi-pédieuse: positionnement de décubitus en position corrigée, confortable. -En premier: bassin symétrique, -Puis, abduction maximale de hanches, sans emmener le bassin -Flexion de hanches d’environ 20° -Rotation de hanches neutre -Genoux en flexion d’environ 20° -Pieds maintenus, au moins dans un premier temps -Hauteur sous-axillaire de maintien du tronc variable selon les bras de levier si le bassin est oblique ou si on cherche à maintenir le rachis. 04/06/09 AMPAN-AFA. A. 7 ans 04/06/09 AMPAN-AFA. A. 7ans 04/06/09 AMPAN-AFA. B. 13 ans 04/06/09 AMPAN-AFA. B. 13ans 04/06/09 AMPAN-AFA. C. 16 ans 04/06/09 AMPAN-AFA. D. 6ans 04/06/09 AMPAN-AFA. D. 6ans 04/06/09 AMPAN-AFA. Les hanches Cas particulier de l’attitude en batracien: -Souvent associée à une hypotonie axiale importante. -Parfois spasticité des fessiers. -Rétraction des abducteurs de hanches, du tensor fascia latae. -Parfois secondaire à un geste sur les adducteurs. → Risque de luxation antérieure des têtes fémorales, qui sont perçues en avant sous la peau. → Objectif: maintien des hanches en position d’Add.+RI+Flexion. 04/06/09 AMPAN-AFA. E. 5ans 04/06/09 AMPAN-AFA. F. 4ans 04/06/09 AMPAN-AFA. Rachis Scoliose: -66% de scoliose dans une population de PC non-marchants de plus de 15 ans -évolutive même après maturité osseuse -traitement chirurgical: toujours envisager précocement, permet le traitement du bassin oblique et de la scoliose -objectif de l’appareillage par corset de tronc: freiner l’évolution de la scoliose, arriver à la date de la chirurgie avec une courbure la plus modérée et la plus souple possible -types de corsets: corset thermo-formable TLSO, corset garchois (mentonnière difficile à accepter), corset bi-valves, port nocturne Attitude scoliotique: -maintien par attelle de nuit 04/06/09 AMPAN-AFA. Rachis Cyphose par hypotonie axiale: -installation assise adaptée Bassin oblique: -dans les trois plans: frontal, sagittal (anté et rétroversion du bassin), horizontal (rotation du bassin comme une vertèbre) De cause haute si le bassin est inclus dans la scoliose; de cause basse si les MI sont en coup de vent Coup de vent → bassin oblique → luxation→ scoliose Rotation et inclinaison asymétriques du rachis cervical, plagiocéphalie; attitude préférentielle puis enraidissement → positionnement de la tête par coussin adapté de décubitus et adaptation de têtière dans le siège moulé 04/06/09 AMPAN-AFA. 04/06/09 AMPAN-AFA. G. 14 ans 04/06/09 AMPAN-AFA. H. 6 ans 04/06/09 AMPAN-AFA. H. 6 ans 04/06/09 AMPAN-AFA. 04/06/09 AMPAN-AFA. I. 7 ans 04/06/09 AMPAN-AFA. Les pieds Attitude réductible puis déformation . Arrière pied le plus souvent en équin, avec varus ou valgus. Attention à la malposition du médio pied ou de l’avant pied par compensation, en cas d’équin non réductible. Souvent, effondrement de la voûte plantaire et abduction de l’avant pied. Importance du chaussage par CHUP et surtout par des chaussures orthopédiques: compensation de l’équin, et de l’inversion de l’avant pied. Attelle de posture proposée pour l’enfant jeune, mais vite difficile à tolérer. 04/06/09 AMPAN-AFA. 04/06/09 AMPAN-AFA. Les membres supérieurs Luxation antérieure réductible de la tête humérale. Coude poignet et main: déformations très fréquentes. Objectifs de l’appareillage: selon les possibilités fonctionnelles, difficultés d’hygiène… 04/06/09 AMPAN-AFA. La verticalisation Intérêts orthopédiques et généraux. Toujours envisagée, à partir de 2 ans environ. Parfois non réalisable ou contre-indiquée (Masson 2004): -intolérance (douleur…) -épisodes médicaux intercurrents (épilepsie, encombrement…) -insuffisance posturale majeure -hypertonie postérieure majeure surtout si asymétrie -impossibilité de recentrage des têtes fémorales -déformations majeures des membres inférieurs -attitude vicieuse ou asymétrique se majorant -difficultés de mise en place pratique 04/06/09 AMPAN-AFA. La verticalisation 04/06/09 AMPAN-AFA. 04/06/09 AMPAN-AFA. J. 13 ans 04/06/09 AMPAN-AFA. Siège moulé Objectifs: surtout fonctionnels -maintenir la position assise malgré le défaut de tonus et d’équilibre du tronc ≠ traitement d’une scoliose. -libérer les MS. -faciliter l’utilisation du regard et la vie relationnelle. 04/06/09 AMPAN-AFA. Siège moulé Principes: -maintien du bassin dans les 3 plans: donc parfois respect d’asymétrie d’abduction de hanches; nécessité sangle, de plot d’abduction, d’une cuvette ischiatique -maintien du tronc: hauteur variable; nécessité de sangles, de plastron, d’ASCAR; -définir l’inclinaison du socle et l’angle de flexion de hanches -importance du maintien de l’axe tête-tronc-bassin -adjonction de têtière, mentonnière, jambières, repose pieds, tablette Nombreuses difficultés: hypertonie postérieure, dystonie, spasticité → recherche d’une position d’inhibition ou réalisation d’un siège actif 04/06/09 AMPAN-AFA. Points importants Examen clinique et radiologique, contexte médical, contexte global → objectifs orthopédiques, fonctionnels → adaptation des moyens thérapeutiques Nécessité d’expliquer les objectifs orthopédiques et les traitements proposés Nécessité d’évaluation et de surveillance de l’appareillage: tolérance, efficacité en fonction des objectifs, et absence d’effet délétère +++ Attention aux idées reçues: « appareillage=torture » ou « polyhandicap=attelle de nuit +corset siège+vertic. » Intérêt de l’étude prospective d’une cohorte d’enfants avec handicap moteur lourd. 04/06/09 AMPAN-AFA. 04/06/09 AMPAN-AFA.
