UNIVERSITÉ PARIS DIDEROT - PARIS 7 FA C U LT É D E M É D E C I N E Année 2016 n° THÈSE POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE PAR ALIANE Nawelle Née le 2 juin 1986 à Levallois-Perret Présentée et soutenue publiquement le 28 juin 2016 EVALUATION DE L'UTILISATION DES TRAITEMENTS NON CONVENTIONNELS PAR LES PATIENTS ATTEINTS D'ARTHROSE Président de thèse : Monsieur le Professeur AUBERT Jean-Pierre Directeur de thèse : Madame le Professeur AUBIN-AUGER Isabelle DES DE MEDECINE GENERALE RÉSUMÉ L'arthrose est la plus fréquente des affections rhumatologiques, universellement répandue dans les populations âgées. En France, elle touche 10 millions de personnes et représente la seconde cause d’invalidité. Au cours d’une précédente étude qualitative, des patients atteints d’arthrose avaient un sentiment d’inefficacité des traitements traditionnels et pour certains redoutaient l’évolution de la maladie vers le handicap. Ils étaient nombreux dans cette étude à recourir aux traitements alternatifs. L’objectif principal était d’évaluer la prévalence de patients arthrosiques faisant appel aux traitements alternatifs. Les objectifs secondaires étaient d’identifier le profil de ces patients, les techniques utilisées, la perception de l’efficacité et de la tolérance, le coût, les motifs de recours et les moyens d’information qui les avaient fait connaître. Notre enquête longitudinale prospective, multicentrique, a inclus 158 patients. Les données étaient recueillies par des auto-questionnaires distribués lors de consultations de médecine générale. 43,7% [36%-51,4%] des patients avaient eu recours à un traitement alternatif. Cette population était constituée d’autant d’hommes que de femmes, avec une prédominance de patients de moins de 60 ans. L’ostéopathie était la technique la plus utilisée avec une prévalence de 56,52% [44,8-68,2] et une efficacité déclarée par les patients de 77% [63,7-90,1]. Son recours était majoritairement lié à l’inefficacité des traitements traditionnels et l’information véhiculée par l’entourage et le médecin. Ce travail confirme le fort recours des patients arthrosiques à des traitements alternatifs, malgré l’absence de bénéfice démontrée de ces thérapeutiques. Une meilleure éducation du patient, une prise en charge pluridisciplinaire privilégiant les mesures non pharmacologiques sont des pistes de réponses pour réconcilier les patients avec leur maladie. Mots-clés : traitement non conventionnel, arthrose, vécu de la maladie, médecine générale, ostéopathie 2 REMERCIEMENTS Au Professeur Jean Pierre Aubert pour présider mon jury de thèse. Aux Professeurs Dominique de Prost et François Simon pour juger mon travail. Au Docteur Laurence Coblentz Baumann pour ses références et pour faire partie de mon jury. Au Professeur Isabelle Aubin Auger, pour ton aide durant ce très long travail, ton optimisme à toute épreuve et ta gentillesse. A l’ensemble des médecins que j’ai rencontré durant mes stages en tant qu’interne et qui m’ont beaucoup appris. A l’ensemble des médecins pour leur participation à l’étude : au Docteur Yves Ancelin, au Docteur Michel Duchon, au Docteur Juliette Bourrissoux, au Docteur Christian Bourragué, au Docteur Catherine Borre, au Docteur Anne Marie Corval, au Docteur Guy D’Aviau, au Docteur Patrick Goarin, au Docteur Marie José Hayem, au Docteur Maïté Puyuelo, au Docteur Ali Larfi, au Docteur Hinna Koné, au Docteur Viviane Sabouret, au Docteur Bernard Leroy, au Docteur Malis Rabouine, au Docteur Maxime Ravier, au Docteur Soloharison Razafin Drakoto, au Docteur Didier Sautereau, au Docteur Martine Lalande, au Docteur Delphine Cadiergues, au Docteur Nadja Pillon, au Docteur Claire Souverville, au Docteur Ouassila Querfani. Au Docteur Lam Le Ngoc pour sa confiance et son amitié précieuse. 3 A mes amis, pour être juste comme vous êtes : Houria, Amina, Julie, Camille et Jérôme. A Hakim, mon beau-frère que je considère comme bien plus. A mon frère, Amara et mes sœurs Sonia et Zohra pour leur soutien sans faille. A mes parents, pour votre dévouement et votre amour. Je vous suis reconnaissante d’avoir fait de moi la personne et le médecin que je suis aujourd’hui. A toi Said pour faire partie de ma vie. 4 LISTE DES ABRÉVIATIONS AAL : Anti-arthrosique d’action lente ACR : American College of Rheumatology AFLAR : Association Française de Lutte Anti Rhumatismale AINS : Anti-Inflammatoire Non Stéroïdiens CNAM : Caisse National d’Assurance Maladie CREDES : Centre de Recherche en Economie de la Santé DCI : Dénomination Commune Internationale EULAR : European League Against Rheumatism NICE : National Institute for health and Clinical Excellence OARSI : Osteoarthritis Research Society International OMS : Organisation Mondiale de la Santé RIAP : Relevé Individuel d'Activité et de Prescription SFR : Société Française de Rhumatologie 5 TABLE DES MATIÈRES REMERCIEMENTS ........................................................................................... 2 LISTE DES ABRÉVIATIONS .......................................................................... 5 I INTRODUCTION ...................................................................................... 10 I-1 Epidémiologie de l’arthrose ............................................................................................... 10 I-1-1 En France .............................................................................................................................. 10 I-1-2 En Europe et dans le Monde ................................................................................................ 11 I-2 Généralités sur l’arthrose .................................................................................................. 12 I-3 Définition diagnostique de l'arthrose ................................................................................. 13 I-3-1 Diagnostic clinique ............................................................................................................... 13 I-3-2 Diagnostic radiologique ........................................................................................................ 14 I-3-3 Diagnostic biologique ........................................................................................................... 16 I-4 Classification des principales localisations d’arthrose selon l'ACR ....................................... 16 I-4-1 Gonarthrose ......................................................................................................................... 16 I-4-2 Coxarthrose .......................................................................................................................... 17 I-4-3 Arthrose digitale ................................................................................................................... 17 I-5 Recommandations internationales de bonnes pratiques thérapeutiques ............................ 18 I-5-1 Prise en charge non pharmacologique................................................................................. 19 I-5-2 Prise en charge pharmacologique ........................................................................................ 20 I-5-3 Prise en charge chirurgicale ................................................................................................. 21 I-6 Perception de la maladie arthrosique par le patient et le médecin ...................................... 21 II OBJECTIFS DE L'ETUDE....................................................................... 23 II-1 Objectif principal .............................................................................................................. 23 II-2 Objectifs secondaires ........................................................................................................ 23 III MATÉRIELS ET MÉTHODES ............................................................... 24 6 III-1 Recherche bibliographique .............................................................................................. 24 III-2 Conception de l'étude ...................................................................................................... 24 III-2-1 Type d'enquête .................................................................................................................. 24 III-2-2 Définition de l'échantillon .................................................................................................. 25 III-2-3 Méthode d'inclusion des médecins.................................................................................... 25 III-2-4 Conditions de collecte des données................................................................................... 26 III-3 Elaboration de l'auto-questionnaire ................................................................................. 27 III-3-1 Phases préliminaires .......................................................................................................... 27 III-3-2 Caractéristiques de la population ...................................................................................... 28 III-3-3 Caractéristiques de la maladie ........................................................................................... 28 III-3-4 Rapport des patients aux traitements non conventionnels............................................... 29 III-3-5 Perception des patients sur les traitements non conventionnels ..................................... 29 III-4 Nombre de sujets nécessaires .......................................................................................... 30 III-5 Analyse statistique .......................................................................................................... 31 IV RÉSULTATS .............................................................................................. 32 IV-1 Descriptif des cabinets centres de recueil ......................................................................... 32 IV-2 Descriptif de la population étudiée .................................................................................. 33 IV-2-1 Caractéristiques démographiques ..................................................................................... 33 IV-2-2 Situation professionnelle ................................................................................................... 34 IV-2-3 Caractéristiques de la maladie ........................................................................................... 34 IV-3 Recours aux traitements non conventionnels ................................................................... 37 IV-3-1 Recours aux traitements alternatifs en fonction du sexe .................................................. 37 IV-3-2 Recours aux traitements alternatifs en fonction de l'âge.................................................. 38 IV-3-3 Recours aux traitements alternatifs en fonction de la situation professionnelle ............. 38 IV-3-4 Recours aux traitements alternatifs en fonction de la localisation de l'arthrose .............. 39 IV-3-5 Recours aux traitements alternatifs en fonction de la durée d'évolution de la maladie .. 40 IV-3-6 Recours aux traitements alternatifs en fonction des traitements prescrits ...................... 40 7 IV-4 Traitements alternatifs utilisés ........................................................................................ 41 IV-5 Evaluation de l’efficacité des traitements alternatifs ........................................................ 43 IV-6 Motifs de recours aux traitements alternatifs .................................................................. 46 IV-7 Effets indésirables des traitements alternatifs .................................................................. 46 IV-8 Moyens d’accès à l’information sur les traitements alternatifs ......................................... 47 IV-9 Coût annuel des traitements alternatifs ........................................................................... 48 IV-10 Montant des remboursements des frais liés aux traitements alternatifs par les complémentaires santé .......................................................................................................... 49 V DISCUSSION.............................................................................................. 50 V-1 Principaux résultats .......................................................................................................... 50 V-1-1 Objectif principal de l’étude ............................................................................................... 50 V-1-2 Répartition de la population ............................................................................................... 50 V-1-3 Profil des patients utilisateurs des traitements alternatifs ................................................ 51 V-1-4 Objectifs secondaires de l’étude ......................................................................................... 53 V-2 Forces et faiblesses de notre étude ................................................................................... 57 V-2-1 Limites de l’étude ................................................................................................................ 57 V-2-2 Forces de l’étude................................................................................................................. 57 V-3 Mise en perspectives ........................................................................................................ 58 VI CONCLUSION ........................................................................................... 61 ANNEXES .......................................................................................................... 62 ANNEXE 1 : Fiche descriptive des médecins investigateurs ....................................................... 62 ANNEXE 2 : Notice explicative à l'usage des médecins investigateurs ....................................... 63 ANNEXE 3 : Notice explicative destinée aux patients accompagnant le questionnaire .............. 64 ANNEXE 4 : Auto-questionnaire d'évaluation de l'utilisation des traitements alternatifs par les patients arthrosiques. ............................................................................................................ 65 Annexe 5 : Caractéristiques de la population selon l'âge et le sexe........................................... 69 8 Annexe 6 : Répartition de la situation socio-professionnelle en fonction du recours aux traitements alternatifs ........................................................................................................... 69 Annexe 7 : Répartition de l’utilisation des traitements conventionnels en fonction du recours aux soins parallèles....................................................................................................................... 70 BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................. 71 9 I INTRODUCTION I-1 EPIDEMIOLOGIE DE L’ARTHROSE L'arthrose est la plus fréquente des affections rhumatologiques, universellement répandue dans les populations âgées. (1) Elle touche fréquemment certaines articulations ; inter-phalangienne, carpo-métacarpienne, colonne vertébrale, hanche, genou, 1ère métatarso-phalangienne alors que d’autres sont le plus souvent épargnées (en dehors de traumatismes directs) comme la cheville, le poignet ou le coude. (2) Le sex-ratio est de deux femmes pour un homme. I-1-1 En France Sa prévalence générale relevée par des dépistages radiologiques systématiques est de 52% des adultes pour une seule localisation. Elle varie selon les articulations : dans la tranche d’âge 6575 ans, tous sexes confondus, l’arthrose du rachis lombaire est présente dans 70% des cas, celle de la main (inter-phalangiennes distales) 60%, celle du genou 30% et celle de la hanche 10%. (3) Toujours selon la Société française de rhumatologie, en terme d’arthrose symptomatique, 3% de la population de moins de 45 ans est touchée par l’arthrose, 65 % après 65 ans et 80 % au delà de 80 ans. (4) Les données françaises sont parcellaires et approximatives. Elles sont principalement issues de deux sources de données, la première est l'enquête de consommation médicale et du CREDES (Centre de Recherche en Economie de la Santé) et la seconde est issue d’un panel d’assurés sociaux suivis périodiquement depuis 1988 par le département statistique de la CNAM (Caisse Nationale d'Assurance Maladie) et le CREDES. (5) En 2001, selon l'une de ces enquêtes sur un échantillon représentatif de 10 000 personnes, on estime la prévalence générale à 17% en France, soit entre 9 et 10 millions de personnes dont la moitié est symptomatique. 10 L’incidence de l’arthrose est très mal connue. L'incidence annuelle de la gonarthrose symptomatique est estimée à 240/100 000 personnes-années, celle de l'arthrose digitale symptomatique à 100/100 000 et celle de la coxarthrose symptomatique à 80/100 000. (6) Le coût de la prise en charge de l'arthrose a fortement progressé en France durant les dix dernières années. (7) Il s'élevait à moins d'un milliard d'euros en 1993, comprenant les coûts directs c'est-à-dire les consultations médicales, les traitements médicamenteux, les examens complémentaires et les hospitalisations, ainsi que les coûts indirects correspondant aux arrêts de travail. (8) L'étude COART-France menée de 2001 à 2003 a permis de réactualiser les données disponibles concernant les dépenses de santé liées à l'arthrose. Celles-ci s’élevaient annuellement à plus d'1,6 milliards d’euros de coûts directs répartis pour moitié entre les soins de ville et les hospitalisations. A cela s'ajoute chez les personnes en activité, le coût lié aux arrêts de travail correspondant à plus de cinq millions de journées d’arrêt maladie, soit 2,56% des arrêts de travail tout diagnostic confondu. (9) Toutes ces dépenses ont représenté 1,7% des dépenses de santé de l’assurance maladie en France soit une part similaire à celle des cardiopathies ischémiques et une progression des dépenses de 9% par an. (9) I-1-2 En Europe et dans le Monde En Europe, l'OMS a estimé que l'incidence de l'arthrose de la hanche était de 36 à 38 pour 100 000 hommes et de 51 à 55 pour 100 000 femmes pour une année. Elle a estimé que 1,48 millions de personnes étaient atteintes d'arthrose de la hanche et 5 millions d'arthrose du genou en 2002. L'arthrose affecte plus de 70 millions de personnes en Europe et représente en termes de Santé Publique un coût de plus de 80 milliards d'Euros. A l'échelle Européenne, on chiffre à 500 000 le nombre de poses de prothèses de hanches et de genoux. (10) 11 Selon un rapport de l’OMS publié en 2003, « l’arthrose est l’une des 10 maladies les plus invalidantes dans les pays développés ». (11) A l’échelle mondiale, on estime que 9,6 % des hommes et 18 % des femmes âgés de plus de 60 ans en souffrent. I-2 GENERALITES SUR L’ARTHROSE Auparavant caractérisée comme une usure dégénérative du cartilage résultant du vieillissement et des résistances mécaniques s'exerçant sur les articulations au cours de la vie, l'arthrose est actuellement définie plus globalement comme une véritable maladie touchant l’ensemble des structures composant l’articulation. (12) L'OMS et les sociétés savantes internationales, notamment l’American Academy of Orthopaedic Surgeons, se sont accordées dès 1994 sur une définition commune encore peu précise qui permet de poser les bases pour les études cliniques futures. (13) Ainsi, "l'arthrose est la résultante de phénomènes mécaniques et biologiques qui déstabilisent l'équilibre entre la synthèse et la dégradation du cartilage et de l'os sous-chondral. L'arthrose touche tous les tissus de l'articulation diarthrodiale et se manifeste par des modifications morphologiques, biochimiques, moléculaires et biomécaniques des cellules de la matrice cartilagineuse conduisant à un ramollissement, une fissuration, une ulcération et une perte du cartilage articulaire, une sclérose de l'os sous-chondral avec production d'ostéophytes et de kystes souschondraux. (14) De cette manière le terme arthrose désigne un ensemble de maladies dégénératives articulaires, d'étiologies variées, résultant soit d'une altération primitive du cartilage (idiopathique) ou secondaire à divers facteurs (traumatiques, métaboliques, sénescence, congénitaux, neurologiques, endocriniens), affectant l’intégralité de l’articulation c'est-à-dire le cartilage, l’os sous-chondral, les ligaments, la capsule articulaire, les muscles péri-articulaires et la membrane synoviale. (15) 12 I-3 DEFINITION DIAGNOSTIQUE DE L'ARTHROSE Il existe une grande diversité évolutive : selon ses localisations, l'arthrose a une présentation clinique multiple, une fréquence et une évolution propre, elle présente également une discordance entre l’atteinte structurale et les symptômes cliniques. (16) En effet, on parle de plusieurs "niveaux" d'arthrose : anatomique, radiologique et symptomatique, c'est-à-dire que de nombreuses personnes sont porteuses d'arthrose, visible à la radiographie, mais qui ne se manifeste par aucun signe clinique (c'est le cas pour la moitié des patients atteints d'arthrose fémoro-tibiale). (4) Du fait de son caractère hétérogène et de ce contraste anatomo-clinique, il est difficile d’envisager des critères diagnostiques ou de suivi d’une seule « arthrose maladie ». (13) C'est pourquoi nous exposerons dans un premier temps les signes cliniques, biologiques et radiologiques reconnus par les sociétés savantes internationales, puis dans un second temps nous prendrons l'exemple de la classification de l'American College of Rheumatology (ACR). I-3-1 Diagnostic clinique L'arthrose se manifeste par une douleur mécanique évoluant par crise sur fond peu ou pas douloureux parfois associée à une raideur et une déformation à un stade tardif, et parfois à un épanchement articulaire. Pour le clinicien, le grand signe d'appel de la maladie arthrosique est la douleur. Il s'agit d'une douleur dite "mécanique" c'est-à-dire d'effort ou de mise en charge. Elle n'apparaît, au début, que pour des efforts importants (sportifs notamment) et entrave peu les gestes courants de la vie quotidienne. Elle se produit après un certain temps d'utilisation de l'articulation, et se manifeste donc plus volontiers en fin de journée que le matin. Elle est calmée par le repos. Cela l'oppose à la douleur "inflammatoire", qui réveille le malade dans la seconde partie de la nuit et s'accompagne d'un dérouillage matinal variable de quelques minutes à plusieurs heures. (17) 13 La raideur articulaire de l’arthrose n’apparaît que tardivement. Elle est, au début, discrète et limitée à un simple secteur du jeu articulaire. Elle peut réveiller la douleur spontanée du malade. Il faut donc chercher soigneusement une limitation des mouvements passifs sur un malade allongé et détendu, par un examen articulaire attentif et comparatif. Déformations articulaires ou péri-articulaires, instabilités, mouvements anormaux sont systématiquement recherchés et consignés. Un épanchement articulaire peut accompagner ce tableau clinique. Il sera d’autant plus facile à diagnostiquer qu’il sera abondant et qu’il siègera sur une articulation plus superficielle (articulations des doigts, des poignets, des genoux). Dans le doute, la ponction évacuatrice est de mise. L’épanchement dans l’arthrose est dit “mécanique” (moins de 2000 globules blancs/mm3 dont moins de 50% de polynucléaires). Ce caractère mécanique du liquide est précieux pour le diagnostic d’arthrose. Un liquide “inflammatoire” exclut un tel diagnostic. L'examen articulaire sur un malade dévêtu et debout, permet d'apprécier l'état articulaire en comparant les articulations paires et symétriques. La boiterie, l'esquive du pas, le déhanchement sont bien vus lors de la marche. Ils sont dus à la douleur ou à la raideur d’une ou de plusieurs articulations des membres inférieurs. La palpation peut détecter une chaleur anormale d'une articulation par rapport à l'autre, mais elle s'attache surtout à rechercher des points douloureux et un épanchement. I-3-2 Diagnostic radiologique L’arthrose ayant une définition anatomique, l’imagerie est l’outil adapté pour son diagnostic. La radiographie standard est l’exploration la plus simple, la moins coûteuse, la plus anciennement utilisée et donc la mieux maîtrisée. D’un point de vue technique, les articulations périphériques sont radiographiées selon les deux principes de base de la radiologie ostéoarticulaire : radiographier les deux articulations paires et symétriques lorsqu’une seule est atteinte et sous deux incidences (de face et de profil). (17) Les radiographies d’une articulation arthrosique montrent, en proportions variables : 14 - un pincement articulaire longtemps localisé, - une sclérose sous-chondrale ± associée à des géodes, -une ostéophytose implantée à la jonction os-cartilage. Ce “trépied” radiologique traduit une arthrose déjà évoluée. Radiographie du genou de face en charge 15 Cliché n°1 : pincement < 50% de la hauteur de l’interligne articulaire Cliché n°2 : pincement > 50%, apparition d'ostéophytoses et ostéocondensation visibles Cliché n°3 : Pincement complet Cliché n°4 : cupule interne I-3-3 Diagnostic biologique Il n’y a pas de marqueur biologique de l’arthrose. Maladie locale, elle est sans traduction biologique systémique facilement détectable. De ce fait, la découverte d’un syndrome inflammatoire biologique devant une douleur articulaire doit faire douter de ce diagnostic d’arthrose. (17) I - 4 C L A S S I F I C AT I O N D E S P R I N C I PA L E S L O C A L I S AT I O N S D’ARTHROSE SELON L'ACR Il n’y a actuellement aucun consensus pour savoir quels critères diagnostiques utiliser dans les études épidémiologiques et thérapeutiques en considérant l’arthrose comme une seule entité. En revanche, des critères diagnostiques des principales localisations de l’arthrose, la coxarthrose, la gonarthrose et l’arthrose digitale ont été proposés. (18) L'ACR a proposé en 1986 des critères de classification ou plus exactement trois systèmes de critères : cliniques purs, cliniques et biologiques, cliniques et radiologiques. Bien qu’ils ne prennent pas en compte le pincement articulaire radiologique et qu’ils accordent un poids important aux ostéophytes, ces critères sont fréquemment utilisés pour les inclusions dans les essais thérapeutiques. (18) I-4-1 Gonarthrose Un patient est considéré comme atteint d'une gonarthrose s'il souffre d'une douleur du genou et s'il répond à au moins 3 des 6 critères cliniques suivants : - âge > 50 ans - raideur matinale < 30 minutes - crépitement - douleur osseuse péri-articulaire - hypertrophie osseuse péri-articulaire - absence de chaleur locale à la palpation. 16 Les performances de ces critères sont bonnes, avec une sensibilité de 95% et une spécificité de 69%. On augmente la spécificité en ajoutant la radiographie à ces critères : dès lors, un patient est considéré comme atteint d'une gonarthrose s'il souffre d'une douleur du genou et s'il répond à au moins un des 3 premiers critères cliniques précédents et s'il présente des ostéophytes sur la radiographie. La sensibilité reste bonne (91 %) et la spécificité augmente (86 %). I-4-2 Coxarthrose À l’instar de ce qui avait été fait pour la gonarthrose, l’ACR a proposé deux ensembles de critères de classification. Les critères clinico-biologiques suivants permettent de porter le diagnostic avec une sensibilité de 86 % et une spécificité de 75 % : - douleur de hanche + rotation interne < 15° + flexion ≤ 115° ou VS (vitesse de sédimentation) ≤ 45 mm à la première heure. - douleur de hanche + rotation interne ≥ 15° mais douloureuse + raideur matinale ≤ 60 minutes + âge > 50 ans. Ces derniers ne prennent en compte que la douleur, la mobilité de la hanche et l’absence de syndrome inflammatoire, et sont très peu utilisés. Les études épidémiologiques et thérapeutiques utilisent quasi systématiquement des critères clinico-radiographiques. (18) Le second type de critères de la coxarthrose utilise un ensemble de critères composites clinicobiologico-radiologiques comprenant une douleur de hanche et au moins 2 des 3 critères suivants : des ostéophytes (fémoraux ou acétabulaires), un pincement articulaire et une VS < 20 mm/heure. Les performances sont alors meilleures avec une sensibilité de 89% et une spécificité de 91%. (10) I-4-3 Arthrose digitale Là encore des critères classiques ont été proposés ; douleur, sensibilité ou raideur des mains associée à 3 au moins des 4 critères suivants : 17 Epaississement osseux d'au moins 2 des 10 articulations suivantes : 2ème et 3ème inter phalangiennes distales, 2ème et 3ème inter phalangiennes proximales et trapézométacarpiennes des deux mains, Epaississement osseux d'au moins 2 articulations inter phalangiennes distales, Gonflement de moins de 3 articulations métacarpo-phalangiennes, Déformation d'au moins une des 10 articulations ci-dessus. La sensibilité est de 94 % et la spécificité de 87 %. (18) I - 5 R E C O M M A N D AT I O N S I N T E R N AT I O N A L E S D E B O N N E S P R AT I Q U E S T H E R A P E U T I Q U E S Des guides de bonnes pratiques concernant la prise en charge thérapeutique de l'arthrose ont été émis par les sociétés savantes internationales (l'OARSI : l’Osteoarthritis Research Society International, l'EULAR : European League Against Rheumatism, l'ACR : American College of Rheumatology et la NICE : National Institute for Health and Clinical Excellence) afin de mettre à jour les données disponibles sur les avancées thérapeutiques et d'aider les professionnels de santé dans leur mission de soulager les patients, améliorer leur qualité de vie et limiter l'évolution de la maladie. Elles orientent également les essais cliniques futurs en mettant en lumière certaines carences dans le niveau de preuve d’efficacité et de tolérance dans tel ou tel domaine de la prise en charge. (19) En 2007, l'OARSI a formulé 25 recommandations sur la prise en charge de la gonarthrose et de la coxarthrose fondées sur l’évaluation des recommandations publiées entre 1945 et 2005, sur une revue systématique de la littérature effectuée jusqu’en janvier 2002 par l’EULAR complétée par une recherche systématique des données récentes de la littérature dans les principales bases de données électroniques (MEDLINE, EMBASE, CINHAL, AME, Science Citation Index et Cochrane Library database), et enfin sur un consensus d’experts obtenu par la méthode Delphi. (19) Il s'agit des recommandations les plus récentes, les seules basées sur une 18 méthodologie « hybride » qui associe une revue systématique de la littérature à une consultation d'experts originaires de pays différents et de disciplines médicales différentes, les seules également à avoir été traduites en français selon un travail rigoureux et scientifique soumis à un groupe d'experts francophones qui a tenu compte des pratiques médicales régionales. Elle préconise une prise en charge optimale de la maladie en associant des moyens non pharmacologiques et pharmacologiques. I-5-1 Prise en charge non pharmacologique L'accès à l’information et à une éducation concernant les objectifs du traitement et l’importance des modifications du mode de vie, de l’exercice physique, de l’adaptation des activités, de la perte de poids est primordial en prenant soins de mettre l'accent sur les moyens et les traitements pouvant être mis en œuvre par le patient lui-même et encourager l'observance thérapeutique. La pratique d'une activité physique régulière adaptée avec des exercices de renforcement musculaire, de mobilisation articulaire en mode aérobie doit être encouragée en insistant auprès du patient sur la faible innocuité et le bénéfice à moyen et long terme concernant la diminution de la douleur et de l'impotence fonctionnelle. Ces exercices doivent être réalisés et mémorisés avec l'aide du kinésithérapeute lors des séances de rééducation puis poursuivis par le patient seul au domicile. (20) Une perte de poids doit être également conseillée aux patients en surpoids, voire obèses ; ce qui permet de réduire les contraintes mécaniques supportées par les articulations. Les aides à la marche telles qu'une canne ou une béquille du côté controlatéral à l'articulation lésée ou même un déambulateur dans le cas d'atteinte bilatérale peuvent être nécessaires au moment des poussées inflammatoires pour mettre en décharge le membre douloureux. Le port de chaussures adaptées ou de semelles orthopédiques permet de corriger une malposition plantaire et le port d'orthèse notamment de genouillère réduisent l'instabilité à la marche et le risque de chute. (20) 19 I-5-2 Prise en charge pharmacologique Le paracétamol est un antalgique oral de première intention efficace pour le traitement des douleurs légères à modérées. En l’absence de réponse adéquate ou en présence de douleurs sévères et/ou d’une inflammation, un traitement pharmacologique alternatif doit être envisagé en tenant compte de son efficacité, de sa tolérance ainsi que des traitements médicamenteux concomitants et des comorbidités. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) doivent être utilisés à la dose minimale efficace mais leur utilisation au long cours doit être évitée. Chez les patients qui présentent un risque de lésions gastro-intestinales élevé, un agent sélectif de COX-2 et/ou un AINS non sélectif associé à un inhibiteur de la pompe à protons à titre de protecteur gastrique peut être envisagé. Toutefois, l’utilisation des AINS, qu’il s’agisse d’un Coxib ou d’un agent non sélectif, doit être prudente chez les patients présentant des facteurs de risque cardiovasculaires. (21) Les AINS topiques peuvent être efficaces comme traitement alternatif ou d’appoint aux antalgiques/anti-inflammatoires oraux et permet ainsi de diminuer leur usage. Des injections intra articulaires (IA) de corticoïdes peuvent être utilisées en particulier lorsque les patients présentent des douleurs modérées à sévères qui ne répondent pas de manière satisfaisante aux antalgiques/anti-inflammatoires oraux ainsi que chez les patients atteints d’arthrose symptomatique du genou avec épanchement ou autres signes cliniques d’inflammation locale. Des injections intra articulaires d’acide hyaluronique ont un bénéfice retardé mais prolongé par rapport aux injections IA de corticoïdes. La glucosamine et/ou la chondroïtine sulfate peuvent procurer un bénéfice symptomatique chez les patients atteints d’arthrose du genou. En l’absence de réponse manifeste dans un délai de 6 mois, le traitement doit être arrêté. 20 L’utilisation d’opiacés faibles et d’analgésiques narcotiques peut être envisagée pour le traitement des douleurs rebelles chez les patients atteints d’arthrose de la hanche ou du genou, lorsque les autres agents pharmacologiques ont été inefficaces ou qu’ils sont contre-indiqués. Les opiacés plus forts doivent être envisagés uniquement pour la prise en charge des douleurs sévères dans des circonstances exceptionnelles. Les traitements non pharmacologiques doivent être poursuivis chez ces patients et des traitements chirurgicaux doivent être envisagés. I-5-3 Prise en charge chirurgicale Les patients atteints d’arthrose de la hanche ou du genou qui n’obtiennent pas de soulagement adéquat de la douleur et d’amélioration fonctionnelle avec l’association d’un traitement non pharmacologique et d’un traitement pharmacologique doivent être évalués en vue d’une intervention chirurgicale de prothèse articulaire. Cette intervention est efficace et d’un bon rapport coût/efficacité chez les patients qui, malgré un traitement conservateur, présentent une symptomatologie importante et/ou un handicap fonctionnel contribuant à altérer leur qualité de vie. L’ostéotomie et les techniques chirurgicales conservatrices avec préservation de l’articulation doivent être envisagées chez les adultes jeunes atteints d’arthrose symptomatique de la hanche, surtout en présence d’une dysplasie pour retarder d’une dizaine d’années la pose d’une prothèse articulaire. (20) I-6 PERCEPTION D E L A M A L A D I E A RT H R O S I Q U E PA R L E PAT I E N T E T L E M E D E C I N Malgré la qualité méthodologique avec laquelle ces recommandations ont été élaborées, elles semblent peu utilisées en pratique courante. Les obstacles à leur utilisation sont le manque d’intérêt des praticiens pour l’arthrose, le manque d’avancée scientifique dans le diagnostic et le traitement de l’arthrose, la méconnaissance de la maladie et la difficulté d’accéder aux connaissances dans ce domaine, l’incompatibilité des recommandations avec les pratiques médicales et la politique en matière de soins de santé locale. 21 En 2008, un groupe de médecins généralistes a mené une étude dans le but d’étudier le ressenti des patients concernant leur maladie arthrosique et sa prise en charge. Puis en 2010 une seconde enquête a été effectuée pour évaluer la perception des médecins sur le vécu de la maladie par leur patient arthrosique. Les résultats des deux études montraient un décalage entre le vécu du patient et la perception qu'en a le médecin généraliste. (22) Dans l'esprit des médecins, l'arthrose était plutôt une maladie liée à l'âge et c'était cette information qui était transmise aux patients. Ainsi les mécanismes complexes étaient peu connus des médecins généralistes et de ce fait des patients. Une vision fataliste de l'arthrose était alors partagée par les deux protagonistes. Et de la même manière que les patients n'avaient pas investi la maladie, les médecins n'exploitaient pas toutes les possibilités thérapeutiques ; ils se contentaient d’une prise en charge à très court terme des poussées douloureuses. Les mesures non pharmacologiques étaient utilisées de façon tardive et restreinte. Or, la gestion d'une maladie chronique comme l'arthrose, nécessite une modification du comportement des patients et une information qui leur permettent de bien comprendre le but des traitements proposés et de changer durablement leur mode de vie. L'étude menée auprès des 18 patients avait par ailleurs mis en évidence le sentiment d'impuissance de la médecine conventionnelle à les soulager et à ralentir l'évolution de la maladie. Dans ce travail qualitatif, la totalité des patients avait eu recours à des traitements non conventionnels ; avec en tête de liste l'homéopathie, l'acupuncture, puis la phytothérapie, les compléments nutritionnels, et d'autres techniques plus inventives les unes que les autres. (23) Ces données qualitatives ont fait émerger l’hypothèse d’un recours important des patients arthrosiques aux traitements non conventionnels, non quantifiable à partir des travaux précédemment réalisés. 22 II OBJECTIFS DE L'ETUDE II-1 OBJECTIF P R I N C I PA L L'objectif principal de cette étude était d'évaluer la prévalence de patients arthrosiques faisant appel à des traitements non conventionnels. II-2 OBJECTIFS SECONDAIRES Les objectifs secondaires étaient : • Identifier le profil de patients ayant recours à ces traitements • Evaluer les traitements alternatifs les plus utilisés • Evaluer la perception qu’ont les patients sur l’efficacité́ , la tolérance et les motifs de recours de ces pratiques • Identifier la manière avec laquelle les patients ont été informés sur ces techniques • Evaluer le coût de ces traitements et la part de remboursement par le régime complémentaire 23 III MATÉRIELS ET MÉTHODES III-1 RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE La recherche bibliographique a été effectuée sur plusieurs moteurs de recherche dont majoritairement Pubmed, puis sur la Cochrane library et Google scholar avec les termes suivants issus du dictionnaire de terminologie médicale cismef avec les termes MESH : « osteoarthritis », « complementary and alternative therapies» , « epidemiology studies », « intervention studies », « prevalence », « homeopathy », « phytotherapy », « herbal medicine », « osteopathy medicine », « acupuncture therapy », « naturopathy ». Les articles devaient être rédigés en français ou en anglais, être relativement récents et disponibles en lecture complète. Des articles ont également été consultés sur la revue Prescrire et directement au sein de certains sites de la HAS, de la société française de rhumatologie (SFR), de l'Association Française de Lutte Anti Rhumatismale (AFLAR), de la CPAM, du ministère de la santé et du catalogue des thèses du SUDOC. Chaque référence bibliographique sélectionnée a ensuite été sauvegardée et classée à l'aide d'un logiciel de gestion des références bibliographiques appelé Zotero, capable de générer une bibliographie. Pour analyser ce qui est à disposition des patients, une autre enquête a été menée dans la presse grand public, dans les revues « TOP SANTE », « NOTRE TEMPS », « PLEINE VIE ». Nous avons aussi réalisé des recherches dans des articles de presse, des forums, des blogs et des sites de conseils sur internet. III-2 CONCEPTION DE L'ETUDE III-2-1 Type d'enquête Il s’agissait d'une étude descriptive prospective multicentrique non contrôlée se déroulant en Ile de France du 13 au 18 octobre 2014. 24 En raison de sa reproductibilité et de son remplissage rapide et simple, et pour éviter que l’enquêteur n'influence les réponses du patient, l’auto-questionnaire nous a semblé être le mode de recueil des données le plus adapté. III-2-2 Définition de l'échantillon Nous avons décidé d'inclure dans l'étude les patients : – Présentant au moins une localisation d'arthrose symptomatique – Confirmée par un examen d'imagerie (radiographie, scanner ou IRM) – Consentant à participer à l'étude – Quelque soit leur âge, leur sexe et le motif de consultation. Les patients analphabètes, atteints de troubles cognitifs ou de malvoyance ont été exclus de l'étude en raison du fait qu'ils ne pouvaient pas répondre seuls et de manière fiable à l'autoquestionnaire. III-2-3 Méthode d'inclusion des médecins Les médecins inclus dans l'étude étaient tous des médecins généralistes pour permettre de recueillir un maximum de réponses en misant sur la proximité de la relation médecin-patient, tout en étant sûr d'inclure des patients arthrosiques et éviter par ailleurs les biais de confusion liés à la participation de spécialistes tels que le rhumatologue ou l'orthopédiste. D'autre part, les médecins généralistes pratiquants des actes de médecine non conventionnelle étaient considérés comme non admissibles dans l'étude pour écarter un quelconque biais de sélection. Le premier contact auprès des médecins a été établi par téléphone avant de les rencontrer lors d'un entretien personnalisé afin de recueillir les informations les concernant (telles que l'année d'installation, la prescription de traitement non conventionnel, le profil de la patientèle selon le relevé du RIAP) et les répertorier sur une fiche descriptive (Annexe 1). Cette première entrevue a permis de leur expliquer le sujet de notre travail, le but recherché, les critères d'inclusion et 25 d'exclusion des patients et chaque item de l'auto-questionnaire en m'appuyant sur un guide à leur intention (Annexe 2). Sur un total de 40 médecins généralistes contactés au hasard à partir d'un annuaire des professionnels sur internet, 23 médecins ont refusé au moment du premier appel téléphonique en évoquant comme motif principal la surcharge de travail et le manque de temps en consultation. Parmi les 17 médecins rencontrés, seuls 12 ont effectivement collaboré à l'étude car deux d'entre eux n'ont délivré aucun questionnaire par oubli et par manque de temps, l'un d'entre eux s'est absenté durant la période de l'étude pour cause personnelle, l'un a changé d'avis et un médecin n'a pas compris les modalités de délivrance des auto-questionnaires. D'autre part, nous avons fait appel à mes co-internes remplaçants en cabinet de médecine générale, mes maîtres de stage ambulatoire lors de mon stage de niveau 2 et des médecins installés que j'avais remplacés. Des médecins coordinateurs de trois centres municipaux de santé (à Saint-Ouen, Saint-Denis et Aubervilliers) ont aussi été approchés pour leur demander leur contribution mais ils n'ont pas donné suite à notre requête. Au total 28 médecins généralistes exerçant en activité libérale ont participé à l'étude, répartis sur 17 cabinets dans 7 communes (Clichy, Asnières-sur-Seine, Gennevilliers, Saint-Ouen, Saint-Denis, Soisy-sous-Montmorency et Arnouville les Gonesse) et dans 3 départements des Hauts-de-Seine, de Seine-Saint-Denis et du Val d'Oise. III-2-4 Conditions de collecte des données L'ensemble des patients atteints d’arthrose vus en consultation pendant la durée de l'étude (les inclus et les non-inclus) ont été recensés par les médecins à l'aide d'un tableau récapitulatif pour nous permettre d'avoir une vue globale de la population étudiée. Pour ne pas empiéter sur le temps consacré à la demande du patient et ainsi encourager la participation des médecins et des patients, le médecin devait remettre l'auto-questionnaire au patient admissible au décours d'une consultation. Ce dernier devait ensuite le remettre 26 directement une fois rempli, au médecin ou dans l'urne disposée à cet effet dans la salle d'attente. En effet, une urne rouge recouverte d'une affiche avait été distribuée à chaque médecin pour interpeller les patients sur cette maladie et recueillir les auto-questionnaires en salle d'attente. Une notice explicative destinée aux patients a accompagné l'auto-questionnaire (Annexe 3 et Annexe 4). Elle avait pour but d'expliquer la maladie et son mode d'évolution, l'objectif de l'étude et le contexte de ce travail. Etant donné le nombre suffisamment important de médecins investigateurs et après une estimation du nombre de patients arthrosiques ayant consulté dans un cabinet de médecine générale pendant une semaine, nous avons déterminé qu'une durée courte pour notre étude serait plus adaptée ; nous permettant d'atteindre le nombre de sujets nécessaires en évitant les risques d'oublis de la part des médecins. Dans notre étude, les termes « traitement non conventionnel », « technique alternative », « médecine douce » ou encore « soin parallèle » ont été utilisés de manière équivalente pour signifier les traitements n’étant pas reconnus par la médecine conventionnelle, évitant l’utilisation de produits pharmaceutiques et favorisant l’utilisation de moyens naturels. I I I - 3 E L A B O R AT I O N DE L'AUTO-QUESTIONNAIRE III-3-1 Phases préliminaires Le questionnaire a été conçu à partir de l'étude qualitative sur le ressenti des patients arthrosiques. (23) Un premier modèle de questionnaire a d’abord été mis au point puis modifié au fur et à mesure des relectures par 3 médecins et des tests réalisés auprès de 6 patients, suivis de débriefings afin d’évaluer les problèmes éventuels rencontrés par les patients et vérifier la compréhension et la formulation des questions, l'ordre logique de passage des questions et les règles de remplissage. 27 Le questionnaire a aussi été évalué sur sa forme ; il fallait qu'il soit suffisamment court et clair pour que le patient ne le considère pas comme une contrainte trop importante et s'en acquitte entièrement. Le questionnaire était composé de 16 questions dont 15 questions à choix multiples et une question ouverte. La première question servait à éliminer les patients arthrosiques qui ne seraient pas symptomatiques. III-3-2 Caractéristiques de la population Nous avons d’abord évalué le profil de la population étudiée afin notamment d’en déduire des critères démographiques et socio-économiques pouvant influencer le recours aux traitements non conventionnels. Ainsi le sexe, l'âge et la situation professionnelle au moment de l’étude ont été demandés. 3 tranches d’âge ont été proposées : moins de 40 ans, entre 40 et 60 ans et plus de 60 ans. 9 propositions sur la catégorie professionnelle ont été faites : artisan/commerçant, cadre, employé, ouvrier, enseignant, travailleur du corps médical, agriculteur, retraité et sans emploi. III-3-3 Caractéristiques de la maladie Pour identifier des critères propres à la maladie et à sa prise en charge susceptibles d'influer sur l'usage des traitements non conventionnels, les questions suivantes ont porté sur les articulations atteintes, la durée d'évolution de la maladie et les traitements conventionnels déjà entrepris. Ainsi parmi les réponses proposées figuraient : Les localisations les plus touchées, main, hanche, genou, rachis cervical, rachis lombaire et une case « autre » que les patients pouvaient préciser 3 durées d'évolution : moins de 5 ans, entre 5 et 10 ans et plus de 10 ans 28 6 types de traitements médicamenteux et non médicamenteux faisant partie des recommandations de l'OARSI pré-citées ; à savoir les antalgiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les anti-arthrosiques d'action lente, les infiltrations intra articulaire et la rééducation par un kinésithérapeute. La cure thermale a été ajoutée étant donné qu'elle fait partie des traitements remboursés par l'assurance maladie. Les classes thérapeutiques étaient illustrées par des exemples largement utilisés de médicaments cités par leurs noms commerciaux et leur équivalent en dénomination commune internationale (DCI). III-3-4 Rapport des patients aux traitements non conventionnels La question suivante servait à déterminer le taux effectif de patients ayant eu recours à un traitement « non conventionnel ». Nous avons aussi analysé les différents traitements alternatifs les plus employés. Les réponses présentées étaient principalement issues d'une recherche effectuée dans les articles de revue de la presse grand public traitant des « médecines douces », les publicités pour des « produits naturels » dans ces mêmes magazines, ou encore sur les forums de discussions sur internet, ainsi que de la thèse qualitative sur le ressenti des patients arthrosiques sur leur maladie (23). On retrouvait ainsi l'acupuncture, la phytothérapie, les compléments nutritionnels, l'homéopathie, l'ostéopathie, la chiropraxie, la mésothérapie, le bracelet ou autre bijou aimanté, un régime alimentaire spécifique et une case « autre » destinée à recueillir d'autres traitements utilisés. Chaque terme était suivi d'une définition courte et simple pour faciliter leur compréhension. III-3-5 Perception des patients sur les traitements non conventionnels Nous avons évalué la perception qu'avaient les patients sur les traitements non conventionnels, en étudiant leur ressenti sur l’efficacité, la tolérance, le coût, les moyens d'information et les motifs de recours à ces traitements. 29 En ce qui concerne l'efficacité, la question était posée sous la forme d'un tableau à double entrée, dans lequel le patient devait cocher à chaque ligne de traitement sus-cité la case correspondant à sa situation parmi 5 choix de réponses : « Ne vous concerne pas », « Non, pas du tout efficace », « Plutôt non », « Plutôt oui », « Oui, pleinement efficace ». Nous avons délibérément choisi 4 niveaux de réponses de manière à obtenir une opinion tranchée des patients. En ce qui concerne la tolérance : le patient devait dans un premier temps répondre à une question fermée sur la présence ou non d'effets secondaires, puis préciser le cas échéant leur réponse à la question suivante. Nous leur avons demandé le coût annuel de ces traitements ainsi que le taux de remboursement par leur assurance complémentaire avec plusieurs paliers de prix proposés. Nous avons aussi cherché à savoir le motif de recours aux traitements alternatifs. Les réponses proposées avaient été rapportées par l'étude qualitative précitée : l'inefficacité des traitements traditionnels, l'apparition d'effets secondaires gênants de ces traitements et le sentiment d’innocuité des techniques alternatives. Enfin, nous avons jugé utile de questionner les patients sur les moyens qui leur ont permis de connaître ces méthodes de traitements pour savoir en particulier, s'ils recevaient leurs informations des professionnels de santé. Les réponses proposées étaient les suivantes : votre médecin, votre pharmacien, un autre professionnel de santé (kiné, infirmière, …), votre entourage (famille, amis, …), presse destinée au grand public, presse médicale, télévision, internet, livres, autres. III-4 NOMBRE DE SUJETS NECESSAIRES Nous avons utilisé la formule statistique suivante afin de calculer le nombre de sujets nécessaires : n= Zα² x P (1-P) i² 30 Sachant que : n : Nombre de sujets nécessaires i : Précision de 8% P : Pourcentage supposé de 40% d'utilisateurs de traitements alternatifs Zα : Risque α à 5% (1,96) Quelques études avaient évalué le taux d'utilisation des traitements non conventionnels par les patients atteints d'arthrose. L'une d'elle une étude prospective menée à Sydney, en Australie sur 341 patients, entre 1994 et 1999 par J. Zochling et al avait révélé une prévalence de 40% de recours aux traitements alternatifs. (24) Le calcul du nombre de sujets nécessaires de notre étude se basait ainsi sur les 40% de patients arthrosiques qui avaient utilisé des traitements non conventionnels en partant du postulat que les chiffres seraient identiques en Australie et en France. Nous avons ainsi défini que pour obtenir un pourcentage de 40% de la population interrogée utilisant des traitements non conventionnels, il nous fallait inclure un minimum de 144 patients. I I I - 5 A N A LY S E S TAT I S T I Q U E Les données ont été répertoriées sur tableur Excel du pack Microsoft Office 2016 de manière brute, puis traitées par calcul de pourcentage. Les questionnaires ont été dépouillés selon différents items et différents ordres pour permettre leur exploitation statistique. Nous avons ainsi pu déterminer le profil des patients ayant recours aux traitements alternatifs, l’évaluation qu’ils ont fait de l’efficacité, la tolérance, les moyens financiers mis en jeu, mais aussi les causes qui ont motivé ce choix et les manières d’y accéder. L’ensemble des données statistiques a été estimé avec un intervalle de confiance présentant un risque α à 5%. 31 IV RÉSULTATS IV-1 DESCRIPTIF DES CABINETS CENTRES DE RECUEIL Sur un total de 28 médecins généralistes répartis sur 17 cabinets libéraux dans 7 villes ; 1 médecin à Soisy sous Montmorency (95), 1 médecin à Arnouville les Gonesse (95), 6 médecins à Clichy la Garenne (92), 5 à Gennevilliers (92), 1 à Asnières-sur-Seine (92), 6 à Saint-Ouen (93) et enfin 8 à Saint-Denis (93), il y avait 22 médecins installés, 4 remplaçants et 2 collaborateurs. Parmi eux 16 exerçaient en groupe et 12 travaillaient seuls. Seulement 6 médecins avaient les services d'une secrétaire médicale. La population de médecins était composée de 15 femmes et 13 hommes, âgés de 28 à 65 ans, avec une moyenne d'âge de 48,5 ans. L'année de début d'activité dans le cabinet de recueil variait de 1978 à 2013, soit une durée d'activité variant de 37 ans à 1 an et une moyenne de 17,75 ans. Les âges des patientèles des médecins ont été étudiés via leur RIAP (Relevé Individuel d'Activité et de Prescription établis par la CPAM). 4 médecins n'avaient pas de RIAP étant donné leur statut de remplaçants, 5 médecins ne nous ont pas communiqué cette information. Parmi les 19 médecins qui nous ont transmis le descriptif de leur patientèle en fonction de l'âge, on a pu identifier 3 types de patientèle : 5 patientèles dites « jeunes », 9 patientèles dites « d'âge mûr », 5 patientèles dites « sénior ». Parmi les médecins interrogés : 10 ont déclaré prescrire des traitements alternatifs sans les pratiquer eux-mêmes (1 la phytothérapie, 5 l'ostéopathie, 1 l'ostéopathie et l'acupuncture, 1 la mésothérapie et 2 la mésothérapie et l'ostéopathie). 16 médecins ont assuré ne jamais en prescrire. 32 IV-2 DESCRIPTIF D E L A P O P U L AT I O N E T U D I E E Au cours de la période d'inclusion, 197 patients ont été interrogés dont 49 hommes (24,9%), 147 femmes (74,6%) et un patient de sexe non renseigné (0,5%). 22 patients (11,2%) ont été exclus de l'étude dont 1 (0,5%) pour cause de malvoyance, 1 (0,5%) pour trouble cognitif et 20 (11%) pour raison inconnue. Par ailleurs 7 questionnaires (3,5%) ont été perdus dans un des centres de recueil car ils n'avaient pas été déposés dans l'urne par les patients. Sur les 168 questionnaires récupérés (85,3%), 158 questionnaires (80,2%) ont pu être exploités. En effet, 10 questionnaires (5,1%) ont été exclus en raison du fait que les patients n'étaient pas symptomatiques. IV-2-1 Caractéristiques démographiques 158 patients ont donc été inclus dans notre étude, parmi lesquels 39 étaient des hommes soit 24,7% et 119 étaient des femmes soit 75,3%. Parmi les patients inclus, 2 avaient moins de 40 ans (1,26%), 61 patients avaient un âge compris entre 40 et 60 ans (38,7%) et 95 patients avaient plus de 60 ans (60%). (Annexe 5) Pyramides des âges Moins de 40 ans Entre 40 et 60 ans Plus de 60 ans 40 30 20 10 0 10 20 30 40 50 60 70 Effectif Homme Femme 33 IV-2-2 Situation professionnelle Les retraités faisaient partie du groupe le plus représenté avec 86 patients soit 54,4%, suivis par les employés avec 29 patients soit 18,4% et 19 patients soit 12% ont déclaré être sans emploi. Les groupes des cadres et artisans/commerçants étaient composés respectivement de 10 patients soit 6,3% et 5 patients soit 3,2%. Les autres professions étaient moins souvent représentées avec notamment, 3 ouvriers soit 1,9%, 3 enseignants soit 1,9%, 2 patients soit 1,26% dans le corps médical et 1 patient soit 0,63% était dans une situation particulière puisqu'en accident de travail. Répartition des différentes professions Artisan, commerçant 3.20% Ouvrier Enseignant Corps médical 1.26% 1.90% 1.90% Autre 0.63% Retraité Cadre 6.30% Employé Sans emploi Cadre Sans emploi 12.00% Artisan, commerçant Retraité 54.41% Employé 18.40% Ouvrier Enseignant Corps médical Autre IV-2-3 Caractéristiques de la maladie Articulations touchées Les patients ont déclaré avoir 2,4 articulations atteintes d'arthrose en moyenne. La répartition des articulations atteintes d'arthrose était la suivante : Rachis dorso-lombaire : 97 patients soit 61,4% Genou : 95 patients soit 60% Rachis cervical : 75 patients soit 47,5% 34 Main et/ou doigt : 54 patients soit 34% Hanche : 29 patients soit 18,3% Epaule : 19 patients soit 12% Pied : 4 patients soit 2,5% Cheville : 2 patient soit 1,2% Mâchoire : 1 patient soit 0,6% Répartition des patients selon les articulations lésées Machoîre 0.60% Cheville 1.20% Pieds 2.50% Epaules 12.00% Hanche 18.30% Main 34.00% Rachis cervical 47.50% Genou 60.00% Rachis dorso-lombaire 0.00% 61.40% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% Durée d'évolution de la maladie 34 patients soit 21,5% ont déclaré souffrir d'arthrose depuis moins de 5 ans, 64 patients soit 40,6% présentaient une période d'évolution de leur maladie allant de 5 à 10 ans, 59 patients soit 37,3% souffraient d'arthrose depuis plus de 10 ans, et un patient soit 0,6% n'a pas répondu à cette question. 35 Répartition selon la durée d'évolution de la maladie 45% 40.60% 37.30% 40% POURCENTAGE 35% 30% 25% 21.50% 20% 15% 10% 5% 0.60% 0% moins de 5 ans Entre 5 et 10 ans plus de 10 ans sans réponse DURÉE D'EVOLUTION Utilisation des traitements conventionnels Parmi les traitements déjà entrepris, les antalgiques étaient en tête de liste avec un taux d'utilisation de 88,6%, suivis par les anti-inflammatoires avec 71,5% d'utilisateurs, puis par la rééducation et l'infiltration intra articulaire respectivement utilisée par 58,2% et 38,6% des patients. Un quart des patients déclarait avoir déjà utilisé un anti-arthrosique d'action lente et 10% des patients avaient bénéficié au moins une fois d'une cure thermale. Répartition selon les traitements déjà utilisés 1.30% sans réponse 10.80% TRAITEMENTS cure thermale 25.30% AAAL 38.60% Infiltrations 58.20% Rééducation 71.50% AINS 88.60% Antalgiques 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 POURCENTAGE 36 IV-3 RECOURS AUX TRAITEMENTS NON CONVENTIONNELS Parmi les 158 patients inclus, 69 patients soit 43,7% [36%-51,4%] ont déclaré avoir déjà utilisé un traitement alternatif, 85 patients soit 53,8% [46%-61,6%] n'avoir jamais utilisé de médecine douce pour traiter leur symptômes ou l'évolution de leur maladie arthrosique et 4 patients n'ont pas donné de réponse à cette question soit 2,5% [0,1%-4,9%]. Recours aux traitements alternatifs sans réponse : 2.50% oui 43.70% non 53.8% oui non sans réponse IV-3-1 Recours aux traitements alternatifs en fonction du sexe 10,75% [5,9-15,6] des hommes ont eu recours aux traitements alternatifs contre 32,91% [25,640,2] des femmes. RECOURS AUX TRAITEMENTS A LT E R N AT I F S S E L O N L E S E X E 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Homme Femme 37 IV-3-2 Recours aux traitements alternatifs en fonction de l'âge Les 2 patients âgés de moins de 40 ans soit 1,26% [-0,5-3] utilisaient des traitements alternatifs. 20,25% [14-26,5] des patients ayant entre 40 et 60 ans ont utilisé ces traitements et ils étaient 22,15% [15,7-28,6] chez les patients de plus de 60 ans. RECOURS AUX TRAITEMENTS A LT E R N AT I F S E N F O N C T I O N D E L ' Â G E 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Moins de 40 ans 40 à 60 ans Plus de 60 ans -5% IV-3-3 Recours aux traitements alternatifs en fonction de la situation professionnelle 21,52% [15,1-27,9] des retraités ont fait appel aux traitements non conventionnels contre 11,4% [6,4-16,4] des employés. Les patients sans emploi, artisans et cadres ont eu recours aux traitements non conventionnels dans les mêmes proportions à savoir 3,16% [0,4-5,9]. Un ouvrier et un enseignant soit respectivement 0,63% [-0,6-1,9] y ont eu recours également. 38 RECOURS AUX TRAITEMENTS A LT E R N AT I F S S E L O N L A S I T U AT I O N P R O F E S S I O NN E L L E 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% retraité employé artisan cadre sans emploi ouvrier enseignant -5% IV-3-4 Recours aux traitements alternatifs en fonction de la localisation de l'arthrose 31% [23,8-38,2] des patients atteints d'arthrose du rachis lombaire se sont tournés vers la médecine non conventionnelle contre 25,3% [18,5-32,1] des patients atteints d'arthrose cervical, 23,4% [16,8-30] des patients atteints d'arthrose du genou et 17% [11,1-22,9] des patients atteints d'arthrose de la main. Ils n'étaient plus que 8,86% [4,4-13,3] des patients atteints d'arthrose de la hanche et 7,6% [3,5-11,7] des patients atteints d'arthrose de l'épaule à faire appel aux traitements alternatifs. 2 patients atteints d'arthrose du pied soit 1,26% [-0,5-3] y ont également eu recours. RECOURS AUX TRAITEMENTS A LT E R N AT I F S S E L O N L E S A RT I C U L AT I O N S AT T E I N T E S 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% -5% Rachis lombaire Rachis cervical genou main hanche Epaule Pied Machoîre 39 IV-3-5 Recours aux traitements alternatifs en fonction de la durée d'évolution de la maladie 19% [12,9-25,1] des patients dont la durée d’évolution de la maladie était de plus de 10 ans ont fait appel aux traitements alternatifs, contre 13,3% [8-18,6] des patients souffrant d’arthrose depuis une durée variant de 5 à 10 ans et 10,75% [5,9-15,6] des patients souffrant d’arthrose depuis moins de 5 ans. Un patient n’a pas répondu à cette question soit 0,63% [-0,6-1,9]. RECOURS AUX TRAITEMENTS A LT E R N AT I F S S E L O N L A D U R É E D ' É VO L UT I O N D E L A MALADIE 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% -5% Sans réponse Moins de 5ans Entre 5 à 10 ans Plus de 10 ans IV-3-6 Recours aux traitements alternatifs en fonction des traitements prescrits 40,5% [32,8-48,2] des patients ayant utilisé antérieurement des antalgiques ont eu recours aux traitements non conventionnels, 36% [28,5-43,5] des patients ayant utilisé dans antiinflammatoires non stéroïdiens, 29,1% [22-36,2] ayant utilisé la rééducation par un kinésithérapeute, 16,45% [10,7-22,2] ayant utilisé des anti-arthrosiques d’action lente, 15,8% [10,1-21,5] ayant bénéficié d’une infiltration intra articulaire et 4,4% [1,2-7,6] ayant bénéficié d’une cure thermale. 40 R E C O U R S A U X T R A I T E M E N T S A LT E R N AT I F S SELON LES TRAITEMENTS DÉJÀ ENTREPRIS 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Antalgiques AINS Rééducations IV-4 TRAITEMENTS AAAL Infiltrations Cure thermale A L T E R N AT I F S U T I L I S E S Sur les 69 patients ayant utilisé des traitements alternatifs, le traitement le plus largement utilisé était l’ostéopathie avec 56,52% [44,8-68,2], suivi par l’acupuncture avec 27,53% [17-38,1] d’utilisateurs. 21,73% [12-31,5] des patients ont eu recours à la phytothérapie et à la mésothérapie et 20,28% [10,8-29,8] aux compléments nutritionnels. L’aromathérapie arrivait ensuite en 6ème position avec 11,59% [4-19,1] d’usagers, puis 8,69% [2-15,3] disaient avoir porté des bandes, bracelets ou autres bijoux aimantés. L’homéopathie et les régimes alimentaires spécifiques étaient des méthodes appliquées par 7,24% [1,1-13,4] de notre population. Les régimes alimentaires décrits par les patients correspondaient pour 3 d’entre eux à une éviction totale de produits laitiers d’origine bovine, pour 1 patient il s’agissait d’une éviction de blé et de produits laitiers d’origine animale et pour un patient il se composait de légumes verts. Enfin, 2,89% [-1,1-6,8] des patients ont fait appel à la chiropraxie, et 1,44% [1,4-4,3] ont utilisé des thérapeutiques originales telles que le beurre de karité, le Kéfir (boisson issue de la fermentation du lait), le « tapis anti douleur » ou encore les services d’un magnétiseur et d’un étiopathe. 41 R É PA RT I T I O N D E L ' U T I L I S AT I O N D E S T R A I T E M E N T S A LT E R N AT I F S 75% 65% 55% 45% 35% 25% 15% 5% -5% 42 I V - 5 E VA L U A T I O N DE L’EFFICACITE DES TRAITEMENTS A LT E R N A T I F S Les patients ont évalué l’efficacité des techniques non conventionnelles selon le tableau suivant : Ostéopathie Acupuncture Phytothérapie Mésothérapie Compléments nutritionnels Aromathérapie Bandé aimantée Homéopathie Régime alimentaire spécifique Pas du tout Plutôt non Plutôt oui Oui pleinement Absence de efficace efficace réponse 2,60% [-2,4-7,6] 15,4% [4,1-26,7] 53,8% [38,2- 23,1% [9,9-36,3] 5,1% [-1,8-12] 69,4] 15,8% [-0,631,6% [10,747,3% [24,90,00% 5,3% [-4,8-15,4] 32,2@] 52,5] 69,7] 6,7% [-6-19,4] 46,65% [21,446,65% [21,40,00% 0,00% 71,9] 71,9] 6,7% [-6-19,4] 6,7% [-6-19,4] 73,3% [50,913,3% [-3,90,00% 95,7] 30,5] 7,1% [-6,4-20,6] 42,8% [16,935,7% [10,6- 7,2% [-6,3-20,7] 7,2% [-6,3-20,7] 68,7] 60,8] 0,00% 37,5% [4-71] 50% [15,4-84,6] 0,00% 12,5% [-10,435,4] 0,00% 50% [10-90] 33,3% [-4,4-71] 16,7% [-13,10,00% 46,5] 0,00% 80% [44,9- 20% [-15,1-55,1] 0,00% 0,00% 115,1] 20% [-15,1-55,1] 0,00% 60% [17,10,00% 20% [-15,1102,9] 55,1] Les graphiques ci-dessous représentent l’efficacité ressentie des principaux traitements alternatifs utilisés, la dénomination « Pas d’efficacité ressentie » regroupe les réponses « pas du tout efficace » et « plutôt non » du questionnaire et la dénomination « Bonne efficacité ressentie » regroupe les réponses « oui pleinement efficace » et « plutôt oui ». 43 PERCEPTION DE L'EFFICACITÉ DE L ' O S T É O PAT H I E 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Pas d'efficacité ressentie Bonne efficacité ressentie PERCEPTION DE L'EFFICACITÉ DE L ' A C U P U N CT U RE 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Pas d'efficacité ressentie Bonne efficacité ressentie 44 PERCEPTION DE L'EFFICACITÉ DE LA P H Y TO T H É R A PI E 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Pas d'efficacité ressentie Bonne efficacité ressentie PERCEPTION DE L'EFFICACITÉ DE LA MÉSOTHÉRAPIE 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% Pas d'efficacité ressentie Bonne efficacité ressentie -20% PERCEPTION DE L'EFFICACITÉ DES COMPLÉMENTS NUTRITIONNELS 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Pas d'efficacité ressentie Bonne efficacité ressentie 45 IV-6 MOTIFS DE RECOURS AUX TRAITEMENTS A LT E R N A T I F S Le recours aux traitements alternatifs était pour 50,72% [38,9-62,5] des patients liés à l’inefficacité des traitements conventionnels, pour 42,02% [28,5-51,6] en rapport avec la perception de l’innocuité des traitements alternatifs, et pour 27,53% [17-38,1] motivé par les effets secondaires des traitements traditionnels jugés insupportables. 15,94% [7,3-24,6] des patients concernés n’ont pas répondu à cette question. MOTIFS DE RECOURS AUX TRAITEMENTS A LT E R N AT I F S 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Inefficacité des traitements conventionnels IV-7 Absence de toxicité des traitements alternatifs EFFETS effets secondaires intolérables des traitements conventionnels INDESIRABLES Absence de réponse DES TRAITEMENTS A LT E R N A T I F S 88,4% [80,8-96] des patients ont déclaré n’avoir ressenti aucun effet secondaire lié à la prise du ou des traitements alternatifs utilisés. Seuls 2,89% [-1,1-6,8] ont déclaré avoir perçu des effets indésirables à l’origine de l’arrêt du traitement en cause, le premier correspondait à une réaction allergique cutanée au niveau du point de contact du bracelet aimanté sur le poignet et le second à des douleurs épigastriques causées d’après le patient par la prise d’un complément nutritionnel. 8,69% [2-15,3] n’ont pas donné de réponse à cette question. 46 R É PA RT I T I O N D E S E F F E T S I N D E S I R A B L E S D E S T R A I T E M E N T S A LT E R N AT I F S 100% 80% 60% 40% 20% 0% Abcence d'effet secondaire Perception d'un effet secondaire Absence de réponse -20% IV-8 MOYENS D’ACCES A L ’ I N F O R M AT I O N SUR LES T R A I T E M E N T S A LT E R N A T I F S Parmi les modes d’accès à l’information sur les diverses thérapeutiques non conventionnelles, l’entourage arrivait en tête de liste avec 55,07% [43,3-66,8], puis le médecin (sans précision sur sa spécialité) avec 47,82% [36-59,6] et les autres professionnels de santé (infirmier, kinésithérapeute) avec 14,49% [6,2-22,8]. Le pharmacien n’a été désigné que par 5,79% [0,311,3] des patients comme étant l’informateur qui leur a permis de connaître les traitements alternatifs. Les différents médias ont aussi permis de véhiculer l’information : la presse grandpublic avec 13,04% [5,1-21], la télévision avec 7,24% [1,1-13,4], internet avec 5,79% [0,311,3], la radio avec 2,89% [-1,1-6,8] et enfin dans une même mesure la presse médicale, les livres et les représentations culturelles avec 1,44% [-1,4-4,3]. Un patient soit 1,44% [-1,4-4,3] n’a pas répondu à cette question. 47 M O Y E N S D ' A C C È S À L ' I N F O R M AT I O N S U R L E S T R A I T R E M E N T S A LT E R N AT I F S 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% -10% IV-9 COUT A N N U E L D E S T R A I T E M E N T S A LT E R N AT I F S 26,08% [15,7-36,4] des patients ont déclaré avoir dépensé moins de 50 euros par an en soins parallèles, 43,47% [31,8-55,2] ont déclaré avoir dépensé entre 50 et 100 euros par an pour ces traitements. 20,28% [10,8-29,8] ont estimé ce coût entre 100 et 300 euros et 7,24% [1,1-13,4] l’ont estimé supérieur à 300 euros. 2,89% [-1,1-6,8] des patients n’ont pas répondu à cette question. C O Û T D E S T R A I T E M E N T S A LT E R N AT I F S 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% -10% Moins de 50€/an Entre 50 et 100€/an Entre 100 et 300 €/an Plus de 300€/an Sans réponse 48 I V - 1 0 M O N TA N T DES REMBOURSEMENTS DES FRAIS LIES A U X T R A I T E M E N T S A LT E R N A T I F S P A R L E S C O M P L E M E N T A I R E S SANTE 59,42% [47,8-71] des patients interrogés ont déclaré être remboursés par leur mutuelle dans une proportion de moins de 30% du montant dépensé, 10,14% [3-17,3] ont évalué le taux de remboursement entre 30 et 50% et 14,49% [6,2-22,8] que le remboursement excédait 50% du montant total dépensé. 10,14% [3-17,3] des patients ont admis ne pas avoir sollicité leur mutuelle par méconnaissance d’une possibilité de remboursement. 5,79% [0,3-11,3] ont déclaré ne pas avoir de mutuelle. REMBOURSEMENT DES DÉPENSES LIÉES A U X T R A I T E M E N T S A LT E R N AT I F S PA R L A MUTUELLE 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Ne possède pas de Remboursement mutuelle inférieur à 30% Remboursement entre 30 et 50% Remboursement supérieur à 50% Mutuelle non sollicitée 49 V DISCUSSION V - 1 P R I N C I PA U X R E S U LT A T S V-1-1 Objectif principal de l’étude La prévalence de patients atteints d’arthrose utilisant des traitements non conventionnels était importante (43,7%), soit proche de l’hypothèse faite au début de notre travail. Ces résultats sont comparables à d’autres études en particulier celle de J. Zochling et al. parue en 2004 dans Annals of the Rheumatic Diseases ayant servi au calcul du nombre de sujets nécessaires en prenant comme référence le taux de prévalence de 40%. Cette enquête prospective, multicentrique avait été réalisée sur une période de 6 ans à Sydney en Australie sur une population de 341 patients atteints d’arthrose du genou et de la hanche. (24) Par ailleurs, ce chiffre de prévalence est rapporté par d’autres études faites aux Etats-Unis, c’est le cas du travail mené par l’équipe de Lapane Kate L. et al. en 2004 (25) ; une étude prospective, multicentrique (à Baltimore, Columbus, Pawtucket et Pittsburg) sur une population de 2679 patients présentant de l’arthrose tibio-fémoral confirmée par examen radiographique (critère de l’OARSI grade I à III) qui avait permis d’identifier un taux de prévalence global des patients utilisateurs des traitements alternatifs de 47% ; IC 95% [45–49]. V-1-2 Répartition de la population Dans notre étude, nous avions inclus une majorité de 75,3% [68,6-82] de femmes contre 24,7% [18-31,4] d’hommes et une majorité de 60% [52,4-67,6] de patients de plus de 60 ans contre 38,7% [31,1-46,3] de 40-60 ans. Ces deux phénomènes s’expliquent en partie par une espérance de vie plus grande chez les femmes et sont directement liés à la répartition de la population sur le territoire français, comme le montrent les statistiques de l’INSEE, avec une augmentation constante du nombre de femmes par rapport aux hommes à partir de l’âge de 65 ans (57,5% de femmes de plus de 65 ans d’après ces mêmes statistiques pour l’année 2015). (26) 50 Cette tendance est d’autant plus observée dans la répartition de patients atteints d’arthrose étant donné qu’il s’agit d’une maladie touchant préférentiellement les femmes et les individus de plus de 65 ans. (3) Ces chiffres sont corrélés à ceux mesurés lors de l’enquête du CREDES réalisée en 2000 (5), qui retrouve une proportion d’un homme pour 3 femmes et un taux de 40% des patients de 40-64 ans et 60% des patients âgés de plus de 65 ans souffrant d’une pathologie ostéo-articulaire. Il y avait un taux de 54,4% [46,6-62,2] de retraités contre 45,6% [37,8-53,4] d’actifs, ce qui est la conséquence directe de l’âge des patients. V-1-3 Profil des patients utilisateurs des traitements alternatifs Selon le sexe Il y avait autant d’hommes que de femmes dans la population incluse et dans la population d’utilisateurs des traitements alternatifs. En effet, parmi les patients utilisateurs des techniques alternatives, nous avions un total de 10,75% [5,9-15,6] d’hommes contre 32,9% [25,6-40,2] de femmes, soit un rapport d’1 homme pour 3 femmes, identique à celui observé dans notre population de départ. Selon l’âge Par contre, concernant l’âge nous avons remarqué que les patients de plus de 65 ans ont tendance à moins faire appel aux techniques de soins parallèles. Ils étaient 1,5 fois plus nombreux que les moins de 60 ans dans la population incluse alors que les deux étaient en proportion équivalente dans la population d’utilisateurs de traitements alternatifs. Cela se justifie dans l’étude sur le Vécu de la maladie arthrosique et sa prise en charge en Médecine Générale de Y. Mazouz en 2009 par une crainte irrationnelle exprimée par les patients pour leur avenir et d’une évolution vers le handicap, d’autant plus importante que les patients symptomatiques sont jeunes. (23) L’enquête du CREDES, réalisée en 1994 en collaboration avec le Département Statistique de la CNAM sur la santé et la protection sociale, auprès d'assurés sociaux et de leur famille, va 51 encore plus loin. Etablie sur un total de 9934 individus enquêtés, elle a déterminé que 370 personnes (dont 53% avaient pour motif une affection ostéo articulaire) faisaient appel à des soignants de techniques dites « parallèles » parmi lesquels le guérisseur, le rebouteux, le magnétiseur, le radiesthésiste, le toucheur, l’ostéopathe, le chiropracteur, le naturopathe, l’acupuncteur, l’étiopathe, le sophrologue, l’iridologue et le psychanalyste durant les 12 derniers mois. Elle présente des chiffres de prévalence concordant avec ceux de notre étude concernant l’âge avec un taux d’utilisation des soins alternatifs plus faible chez les plus de 65 ans (et à fortiori chez les retraités) et retrouve même que les personnes « gênées mais menant une vie normale » ont le plus fort recours aux soins parallèles devant celles ayant dû restreindre leur activité. (27) Le travail réalisé par l’équipe de Foster DF et al. aux Etats-Unis en 1997 (28) à partir des données issues d’une enquête nationale sur 2055 adultes, retrouve une prévalence de 30% de personnes de plus de 65 ans utilisant les techniques non conventionnelles durant les 12 derniers mois contre 46% de personnes âgées de moins de 65 ans (P<0,001). Selon la situation socioprofessionnelle Cette différence de comportement par âge associé à de plus faibles revenus peuvent expliquer un taux plus bas de recours aux traitements alternatifs des retraités par rapport aux actifs. (Annexe 6) Selon le rapport des patients aux traitements traditionnels Tous les patients interrogés avaient utilisé à au moins une reprise des soins conventionnels avant de recourir à une technique alternative. Parmi les consommateurs des traitements alternatifs, la plupart avait pris des antalgiques 92,7% [86,6-98,8], des AINS 82,6% [73,7-91,5]. 66% [54,877,2] des patients avaient pratiqué des séances de rééducation chez le kinésithérapeute. Ces données sont comparables dans la population de patients n’utilisant pas les techniques parallèles. (Annexe 7) 52 Cependant, nous ne pouvons pas établir à partir des informations recueillies lors de notre enquête, la proportion de personnes utilisant à la fois les traitements conventionnels et alternatifs et la proportion de personnes utilisant uniquement les traitements alternatifs. Les études présentant des données sur le sujet sont assez discordantes. L’étude de Lapane Kate L. et al. (25) a distingué et mesuré autant de patients dans les deux groupes. En effet, le groupe faisant appel uniquement aux traitements alternatifs présentait un taux de prévalence de 23% ; IC 95% [21-25], versus celui qui utilisait à la fois les traitements alternatifs et conventionnels avec un taux de 24% ; IC 95% [22-26]. L’enquête nationale canadienne de Foltz V. et al. entre 1996 et 1997, sur un panel de 66 253 utilisateurs de traitements alternatifs durant les 12 derniers mois, a comparé des patients souffrant de douleurs rachidiennes chroniques et des patients présentant une arthrite ou un rhumatisme chronique. Les données concernant l’utilisation du système de soins révèlent que les utilisateurs de soins alternatifs ont également eu recours aux soins conventionnels pendant cette période mais en plus consultent davantage de spécialistes et autres professions de santé en dehors des médecins généralistes par rapport aux non utilisateurs. (29) V-1-4 Objectifs secondaires de l’étude Les techniques les plus utilisées Nous avons mis en évidence les principales techniques alternatives utilisées. Par ordre de fréquence, nous retrouvons l’ostéopathie avec une prévalence de 56,52% [44-68], puis l’acupuncture et la phytothérapie avec respectivement 27,53% [17-38] et 21,73% [12-31] d’utilisateurs. Les autres études ne retrouvent pas les mêmes pratiques, ainsi l’étude de Lapane Kate et al. aux Etats-Unis (25) présente en tête de liste des traitements non conventionnels, les compléments nutritionnels avec une prévalence de 68% [65,4-70,6], puis les traitements locaux (tels que les crèmes, huiles, baume du tigre, …) avec une utilisation de 28,4% [25,5-30,9] et en 3ème position ce qu’ils appellent « mind body interventions » (que l’on peut traduire en français par « l’approche corps-esprit ») comprenant le Yoga, Tai-chi, Chi gong, Pilate, méditations, relaxation, 53 etc... avec 22,6% [20,3-24,9] d’utilisateurs. D’ailleurs il n’est pas fait référence à l’ostéopathie dans ce travail, les techniques s’y rapprochant c’est-à-dire la chiropraxie et le massage ont été assez peu observés avec une prévalence respective de 9,1% [7,5-10,7] et 3,8% [2,8-4,9]. Dans l’étude de Foltz et al. au Canada, l’utilisation de la chiropraxie dans 50,8% des cas [49,4– 52,3], le massage dans 48% des cas [46,649,5], l’acupuncture dans 26,3% des cas [25,0–27,6] et l’implication dans des groupes d’entraide dans 22% des cas [20,8-23,2] étaient prépondérantes chez les patients atteints d’arthrite et de rhumatisme chronique. Il n’y a pas de donnée sur le recours à l’ostéopathie dans cette enquête. Cette différence de pratiques de soins parallèles pourrait provenir de plusieurs facteurs, un regroupement différent des techniques parallèles selon les études, une culture différente des soins avec un recours largement développé en Amérique à des groupes religieux, d’entraide, de spiritualité, de relaxation, ... etc. D’autre part, au sein d’un même pays, il existe de fortes disparités locales de comportement, comme le soulignait l’enquête du CREDES en 1994 avec des régions telles que Pays de la Loire, Centre et Auvergne aux prévalences élevées d’utilisation de traitements non conventionnels et des régions telles que Nord Pas de Calais, Alsace et Bourgogne où ces pratiques sont quasi-inexistantes. (27) Il n’y a pas d’enquête récente en France permettant de disposer de données chiffrées sur le taux de prévalence de la pratique de soins parallèles. Efficacité des soins parallèles Le seul traitement pour lequel nous pouvons juger de l’efficacité ressentie par les patients dans notre étude est l’ostéopathie. Cette technique a été estimée par 76,9% [63,7-90,1] des patients comme étant efficace ; regroupant 53,8% [38,2-69,4] l’estimant « plutôt efficace » et 23,1% [9,9-36,3] l’estimant « pleinement efficace ». L’étude prospective, randomisée en double aveugle réalisée par l’équipe de John C. Licciardone et al., au Texas entre 2006 et 2010 sur une population de 455 patients atteints de douleurs lombaires chroniques confirme cette information. (30) Elle a comparé l’efficacité ressentie par le groupe ayant bénéficié de séances d’ostéopathie versus le groupe placebo après une période de 54 12 semaines de traitement. L’objectif principal était d’évaluer la part de patients présentant une amélioration dite « modérée » (correspondant à une réduction supérieure ou égale à 30% des douleurs lombaires) et celle présentant une amélioration « significative » (correspondant à une réduction supérieure ou égale à 50% de ces douleurs). Les résultats montraient une amélioration modérée (RR = 1,38 ; IC 95% [1,16-1,64]) et une amélioration significative (RR = 1,41 ; IC 95% [1,13-1,76]) plus importante dans le groupe Ostéopathie par rapport au groupe placebo. D’autant plus que cette étude avait aussi comparé un groupe de patients bénéficiant de séances d’ultrasons dans les mêmes conditions, mais il n’y avait eu aucune amélioration par rapport au groupe placebo. Bien que la France détient actuellement le record mondial du nombre d’ostéopathes avec 20000 ostéopathes pour 65 millions d’habitants (31), et un nombre d’écoles d’ostéopathie en pleine expansion, nous ne disposons pas d’autre étude scientifique évaluant son efficacité. Les données disponibles dans la littérature ne permettent pas d’évaluer avec certitude l’efficacité des autres traitements alternatifs. Motifs de recours à la médecine douce Le recours aux traitements alternatifs était pour la majorité des patients lié à deux faits, le premier est l’inefficacité des traitements conventionnels à les soulager et à stabiliser leur maladie pour 50,7% [38,9-62,5] d’entre eux et le second est l’absence d’effets indésirables attendue des traitements alternatifs pour 42% [28,5-51,6]. Pourtant, les motifs de recours semblaient différer dans les populations françaises et américaines. L’équipe de John A. Astin et al. qui a concentré ses recherches sur les causes du recours aux traitements non conventionnels lors d’une étude randomisée, prospective sur 1500 individus aux Etats-Unis, partait du postulat que l’insatisfaction des patients face aux techniques traditionnelles était le premier facteur. Les résultats font apparaître que les problèmes d’anxiété OR = 3.1; IC 95% [1.6-6.0]) ; de rachialgies chroniques OR = 2,3 ; IC 95% [1,7-3,2], de douleurs chroniques OR = 2,0 ; IC 95% [1,1-3,5], de pathologies des voies urinaires OR = 2,2 ; IC 95% [1,3-3,5] et l’appartenance à un groupe culturel, 55 spirituel ou de soutien psychologique OR = 2,0 ; IC 95% [1,4-2,7] étaient les seuls facteurs favorisants. Moyens d’information Lors de la préparation de l’étude nous avions établi l’hypothèse que la presse grand public (tels que les magazines TOP SANTE, PLEINE VIE, ...), très largement diffusée, était une source d’information à l’origine de recours fréquents aux soins parallèles. Les résultats ont infirmé cette hypothèse puisque les patients ont indiqué qu’il s’agissait d’un moyen d’information pour seulement 13,04% [5,1-21] d’entre eux. Nous voulions également savoir, quelle était la part de responsabilité des médecins dans le recours à ces techniques. Il s’avère que la majorité des patients utilisant ces traitements nous a confié que l’entourage et le médecin étaient leurs premières sources d’information. Une étude effectuée dans les états de Washington, du Nouveau Mexique et en Israël en 1994 auprès de médecins allopathes de diverses spécialités a révélé que plus de 60% d’entre eux ont recommandé une technique de soins parallèles durant l’année. Les médecins généralistes étaient naturellement les premiers prescripteurs en raison de leur relation plus forte avec les patients basée sur la confiance et une meilleure connaissance du patient et de ses croyances. (32) Par ailleurs, les médecins avaient déclaré au début de notre enquête recommandé l’Ostéopathie pour un tiers d’entre eux ce qui est probablement un facteur favorisant la pratique de cette technique par rapport aux autres. Couverture complémentaire : Une majorité de 94,2% [88,7-99,7] des patients utilisateurs de traitements alternatifs avaient une mutuelle au moment de l’enquête, or la plupart des complémentaires santé rembourse actuellement à hauteur d’un montant forfaitaire annuel les séances d’ostéopathie ; un fait qui permet sans doute d’expliquer également la prévalence plus importante de l’Ostéopathie dans notre étude. 56 V-2 FORCES E T FA I B L E S S E S D E N O T R E E T U D E V-2-1 Limites de l’étude La longueur (supérieure à 5 minutes en moyenne), le manque de clarté de certaines questions de l’auto-questionnaire associé à un faible niveau de littéracie de certains patients et de l’effetstress de la salle d’attente ont été à l’origine d’un nombre important de perte des questionnaires et d’un défaut de réponse apporté à quelques questions. Les consignes explicitées et transmises via un guide au début de l’étude n’ont pas toujours été respectées par les médecins investigateurs qui ont distribué l’auto questionnaire à tort à plusieurs reprises. La période de l’étude sur une semaine semble avoir été trop longue pour des médecins généralistes débordés et provoqué un oubli de délivrance du questionnaire. Cette constatation explique que l’effectif soit faible et que notre étude réalisée sur un territoire assez étroit en Ile de France ne soit pas généralisable au reste de la France, surtout en prenant en compte les disparités de pratiques régionales pré-citées. Une autre limite de notre étude était que la question principale ne précisait pas la période pendant laquelle les traitements alternatifs ont été utilisés. V-2-2 Forces de l’étude La principale force de cette étude est qu’il s’agit d’un travail original, dans un domaine encore peu exploré en Europe et en France. Bien que l’effectif soit faible, le nombre de sujets nécessaires ; établi au début de l’étude pour répondre à la question principale ; a été atteint et dépassé de 10%. L’auto-questionnaire a par ailleurs été établi sur la base de l’étude qualitative sur le vécu de la maladie arthrosique par les patients. 57 V-3 MISE EN PERSPECTIVES Les deux enquêtes qualitatives menées en 2008 puis en 2009 sur le vécu de la maladie arthrosique en médecine générale, la première étudiant la perception des patients et la seconde le point de vue des médecins généralistes ont mis en évidence un décalage entre leurs représentations. Du point de vue des patients, ceux-ci se sentaient incompris. Certes les examens complémentaires étaient mis à leur disposition, permettant ainsi de poser le diagnostic et justifier leurs symptômes, mais la réponse du système de soins semblait insuffisante. Un échappement thérapeutique était largement observé, lié à 3 faits ; le caractère incurable de la maladie suscitait une perception fataliste de leur avenir à l’origine d’une inefficacité des traitements et ceci associé à l’apparition d’effets indésirables provoquaient une mauvaise observance. D’autre part, la routine de renouvellement des prescriptions médicamenteuses était préjudiciable pour le patient qui ne faisait pas la distinction entre les différentes classes thérapeutiques. Ce travail soulignait des lacunes dans l’information donnée aux patients sur les moyens médicaux à disposition. L’étude sur le point de vue du médecin a mis en avant sa méconnaissance de la vision fataliste que percevaient certains patients, convaincus que ces derniers s’inquiétaient plus des recrudescences douloureuses et que sa prise en charge basée sur la prescription d’antalgiques était satisfaisante. Les médecins interrogés évoquaient la nécessité d’une prise en charge psychologique, en raison de la chronicité de la maladie et de la composante dépressive qui en découlait, mais aucun ne l’avaient mis en pratique. On notait en effet un recours limité des médecins aux moyens non médicamenteux, ainsi que des déficiences dans l’organisation des soins, faisant normalement appel ; comme les autres maladies chroniques ; à une prise en charge multidisciplinaire et reposant sur l’éducation thérapeutique. 58 De la même manière, le travail de Rosemann T. et al., une enquête qualitative auprès de 20 médecins généralistes, 20 infirmières et 20 patients atteints de coxarthrose ou de gonarthrose avait permis de dépister les problèmes et les besoins des patients atteints d’arthrose. (33) Les patients disaient être bien informés sur la physiopathologie de l’arthrose et les traitements mais là encore ils avaient de grandes inquiétudes sur l’évolution de la maladie et le degré d’invalidité dans l’avenir. Les médecins admettaient ne donner que des recommandations générales insuffisantes pour augmenter la motivation et le comportement de leurs patients sur le plan de la perte de poids et de l’exercice physique en raison des salles d’attente surpeuplées. L’étude contrôlée, randomisée, réalisée par l’équipe de Ravaud P. et al., en France en 2009 a analysé sur une population de 198 patients atteints d’arthrose du genou, l’intérêt d’un programme structuré de consultations. Les résultats montraient une amélioration sur la perte de poids et l’activité physique maintenue dans le temps dans le groupe ayant bénéficié du programme d’éducation versus le groupe de patients témoin bénéficiant du système de soins classique. (34) A l’initiative de l’Alliance Nationale Contre l’Arthrose et de l’Association Française de Lutte Anti-Rhumatismale (l’AFLAR) une enquête nationale a été réalisée de novembre 2012 à mai 2013 sur 4500 patients atteints d’arthrose dans le but de mieux comprendre leur histoire, leurs symptômes, leurs idées et sentiments sur leur maladie et leurs attentes. Les résultats montraient que l’arthrose est sans conteste un fardeau pour de nombreux Français. En effet, les patients ont déclaré que l’arthrose avaient des répercussions sur la vie professionnelle pour 7 répondants sur 10. Les patients déclaraient en majorité être en quête de solutions pour soulager leurs douleurs et améliorer leur mobilité. Plus de 70% estimaient que le suivi médical devrait être amélioré et exprimaient le besoin d’information. Ils attribuaient à l’arthrose une dégradation de l’image de soi ; peur du handicap, sentiment de vieillir. Au total, le médecin généraliste devrait adapter sa prise en charge au profil de chaque patient en privilégiant les mesures non pharmacologiques basées sur l’écoute du patient, afin d’obtenir 59 son adhésion. Dans le cadre de cette approche centrée sur les patients, un plus grand intérêt devrait être porté aux craintes, attentes et perspectives des patients. Une prise en charge multidisciplinaire pourrait être proposée (le kinésithérapeute, l'ergothérapeute, l'orthopédiste, le rhumatologue, le podologue, le diététicien et le psychologue ou le psychiatre) si le médecin généraliste ne parvenait pas à résoudre à lui seul des problèmes aussi variés et demandant parfois des compétences spécifiques dans un temps de consultation limité. D’autre part, il est important au vu des résultats de notre étude, faisant état d’une influence particulièrement élevée des médecins sur l’usage des traitements alternatifs par leur patient, de pouvoir évaluer quelle est la représentation des médecins de ces traitements alternatifs. Il serait important également de réaliser des études de grande ampleur en France pour évaluer la part des pratiques de soins parallèles en fonction de certaines pathologies chroniques et de pouvoir en évaluer le rapport bénéfice-risque. 60 VI CONCLUSION Notre hypothèse de départ a bien été validée puisque notre étude montre une prévalence élevée de 43% d’utilisateurs de traitements alternatifs au sein d’une population de patients atteints d’arthrose. Nous avons pu également dessiner un profil de patients plus susceptibles d’utiliser les techniques parallèles ; il s’agit d’hommes ou de femmes, préférentiellement âgés de moins de 60 ans, travailleurs actifs, assez douloureux, mais sans restriction de leur activité, qui partageaient une vision pessimiste de l’avenir. Ils continuaient de faire appel aux soins conventionnels même s’ils ne les estimaient pas suffisamment efficaces. La pratique la plus courante retrouvée dans notre enquête était l’ostéopathie, associée à un conseil médical dans ce sens, et à un remboursement par les régimes complémentaires plus important que pour les autres traitements non conventionnels. Les sommes investies par les patients étaient élevées, bien que les données scientifiques manquent pour évaluer le rapport bénéfice risque. Il est important de garder à l’esprit l’aide qu’apporte une meilleure écoute et le dialogue avec le patient sur la perception de ses symptômes et ses représentations de la maladie pour permettre d’éviter les représentations erronées sur l’évolution de la maladie et adapter au mieux les traitements. 61 ANNEXES ANNEXE 1 : FICHE DESCRIPTIVE DES MEDECINS I N V E S T I G AT E U R S Date : Nom : Prénom : Sexe : Age : Adresse du cabinet : Numéro de téléphone Adresse email : Médecin installé □ Remplaçant □ Cabinet de groupe □ Seul centre de santé □ Présence d'une secrétaire sur place oui □ non □ □ Année de début d'installation ou de remplacement dans ce cabinet : Prescrivez-vous des traitements alternatifs (acupuncture, mésothérapie, ...) à vos patients ? Descriptif de votre patientèle en fonction de l'âge (selon le profil RIAP délivré́ par l'Assurance Maladie) % moins de 16 ans % 16 à 59 ans % 60 à 69 ans % 70 ans et plus 62 ANNEXE 2 : NOTICE E X P L I C AT I V E A L'USAGE DES M E D E C I N S I N V E S T I G AT E U R S Vous participez à une étude sur les traitements alternatifs dans l’arthrose Chère consœur, cher confrère, Le but de cette étude est de calculer le nombre de patients atteints d’arthrose qui utilisent des traitements alternatifs parmi les patients arthrosiques qui viennent vous consulter. Les patients admissibles dans l’étude sont tous les patients présentant au moins une localisation d’arthrose, confirmée par au moins un examen complémentaire (de type radiographie, IRM ou scanner), quel que soit leur âge, leur sexe ou le motif de consultation. Les patients ne sachant ni lire, ni écrire qui ne seraient pas accompagnés ou les patients atteints de troubles cognitifs ou de malvoyance sont exclus de l’étude. Les informations seront recueillies à l’aide d’un questionnaire (accompagné d’une notice explicative) que vous délivrerez aux patients inclus venant consulter pendant une semaine du 13/10/2014 au 18/10/2014. Les patients remettront ensuite le questionnaire à votre secrétaire ou dans l’urne disposée à cet effet dans la salle d’attente. Un tableau récapitulant tous les patients atteint d’arthrose venus vous consulter, vous est destiné pour nous permettre de récupérer les informations des patients qui refuseraient de répondre au questionnaire ou qui seraient exclus de l’étude. Je vous remercie sincèrement de votre intervention dans l’étude. 63 ANNEXE 3 : NOTICE E X P L I C AT I V E DESTINEE AUX PAT I E N T S A C C O M PA G N A N T L E Q U E S T I O N N A I R E Votre médecin participe à une étude sur les traitements alternatifs dans l’arthrose Madame, Monsieur, L’arthrose est une maladie chronique touchant une ou plusieurs articulations, liée à la destruction du cartilage. Les symptômes de la maladie évoluent par crise à type de douleur s'aggravant aux mouvements associés à une raideur articulaire et parfois à une déformation des articulations. Les traitements existants à l’heure actuelle ont uniquement pour but de soulager les effets de la maladie ; la réponse apportée par ces traitements est souvent jugée insuffisante et leurs effets secondaires trop gênants. C’est pourquoi des études ont récemment montré qu’un nombre croissant de patients se tournait vers la médecine dite « alternative» pour trouver une solution à leur gêne. Comme par exemple : l’utilisation de plantes, d’huiles essentielles, du bracelet magnétique, ou l’acupuncture, … sont autant de moyens parmi d’autres considérés comme des traitements alternatifs. L’étude actuelle a pour but d’évaluer la part des patients atteint d’arthrose qui utilise effectivement ces techniques alternatives. Cette étude réalisée par un interne en médecine générale pour sa thèse est anonyme, elle n’implique aucun examen, ni consultation, ni traitement supplémentaire par rapport à la pratique habituelle mais seulement le recueil des informations que vous voudrez bien porter sur le questionnaire ci-joint. Vous êtes libre de refuser de participer à cette étude. 64 ANNEXE 4 : AUTO-QUESTIONNAIRE L ' U T I L I S AT I O N DES TRAITEMENTS D ' E VA L U AT I O N D E A LT E R N A T I F S PA R LES PAT I E N T S A R T H R O S I Q U E S . « Avez-vous de l’arthrose ? » J'effectue actuellement ma thèse d'exercice en médecine générale sur l'utilisation des "traitements alternatifs" dans l'arthrose. Je vous remercie de m'aider en répondant à ce questionnaire. 1) Vous avez une ou plusieurs localisations d'arthrose qui vous fait souffrir? □ □ OUI NON 2) Vous êtes : □ □ Un homme Une femme 3) Votre âge : □ □ □ Moins de 40 ans Entre 40 et 60 ans Plus de 60 ans 4) Quel est votre situation professionnelle ? □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ Artisan, Commerçant Cadre Employé Ouvrier Enseignant Corps médical Agriculteur Retraité Sans emploi Autre : ………………………………………………… 65 5) Quelles sont vos articulations touchées par l'arthrose? □ □ □ □ □ □ Main Hanche Genou Rachis cervical Rachis lombaire Autre: …………………………………………………… 6) Depuis combien de temps avez-vous de l'arthrose? □ □ □ Moins de 5 ans Entre 5 et 10 ans Plus de 10 ans 7) Quels traitements votre docteur vous a-t-il prescrit? □ Anti-douleur de type Paracétamol (ex: Doliprane®, Dafalgan®, ...), Tramadol (ex : □ Anti-Inflammatoire de type Ibuprofène (ex : Advil®, Antarène®, ...), Diclofénac (ex : □ Anti-Arthrosique d'action lente de type Chondroitine sulftate (ex : Chondrosulf® ou □ □ □ Infiltrations Intra Articulaire (Corticoïde, Acide hyaluronique) Rééducation par un kinésithérapeute Cure thermale Ixprim®, Contramal®, Takadol®, ...), Codéine (ex : Codoliprane®, Klipal Codéiné®, Dafalgan codéiné®, etc..), Lamaline®, … Voltarène®, Artotec®), Naproxène (ex : Antalnox®, Apranax®, ...), Kétoprofène (ex : Bi Profenid®), ... Structum®), Glucosamine (ex : Osaflexan®, Structoflex®, ...), Diacéréine (ex : Art 50®), Insaponifiable d'huile d'avocat (ex : Piasclédine®), ... 8) Avez-vous déjà eu recours à d'autres traitements dits "Non conventionnels"? □ □ OUI NON 9) Si Oui, lesquels ? □ □ □ □ □ □ □ Acupuncture (basée sur l'implantation de fines aiguilles en divers points appelés méridiens) Phytothérapie (utilisation de plantes à visée thérapeutique) Compléments nutritionnels (vitamines, minéraux et plantes en forte concentration dont le but est de compléter le régime alimentaire) Homéopathie (Administration de doses très faibles de substances animale ou végétale) Ostéopathie (méthode qui traite les pertes de mobilité osseuse et musculaire) Chiropraxie (Méthode qui traite les affections de l'appareil locomoteur par manipulations des vertèbres) Aromathérapie (utilisation des huiles essentielles à des fins thérapeutiques) 66 □ □ □ □ Mésothérapie (Injections locales à travers la peau de faibles quantités de médicaments utilisés en médecine conventionnelle) Bande aimantée / bracelet magnétique Régime alimentaire spécifique, Préciser : ……………………………………… Autre : ………………………………………………………………………………… 10) Ces traitements ont-ils été efficaces sur la douleur? (Cocher une seule case par ligne) Ne vous concerne pas Non pas du tout efficace Plutôt Non Plutôt Oui Oui, pleinement efficace Acupuncture Phytothérapie Compléments nutritionnels Homéopathie Ostéopathie Chiropraxie Aromathérapie Mésothérapie Bande aimantée /bracelet magnétique Régime alimentaire spécifique Autre 11) Pour quelles raisons avez-vous eu recours à ces traitements? □ □ □ Inefficacité partielle ou totale des traitements "conventionnels". Précisez si vous le souhaitez : …………………………………………………… Effets secondaires gênants des traitements "conventionnels". Précisez si vous le souhaitez : ………………………………………………… Absence de risque d'effets secondaires des traitements "non conventionnels". Précisez si vous le souhaitez : ………………………………………………… 12) Les traitements alternatifs ont-ils eu des effets secondaires? □ □ OUI NON 13) Si oui, lesquels ? …………………………………………………………………………… 14) De quelle manière avez-vous eu connaissance de ces traitements ? 67 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ Votre médecin Votre pharmacien Un autre professionnel de santé (kiné, infirmière, …) Votre entourage (famille, amis, …) Presse destinée au grand public Presse médicale Télévision Internet Livres Autres 15) Quel a été le coût annuel approximatif de ces moyens thérapeutiques utilisés ? □ □ □ □ Moins de 50 euros par an Entre 50 et 100 euros par an Entre 100 et 300 euros par an Plus de 300 euros par an 16) De combien avez-vous été remboursé par votre mutuelle ? □ □ □ □ Je n’ai pas de mutuelle Moins de 30% du coût total Entre 30% et 50% du coût total Plus de 50 % du coût total Merci de votre participation. 68 ANNEXE 5 : CARACTERISTIQUES DE LA P O P U L AT I O N SELON L'AGE ET LE SEXE < 40 ans 40-60 ans > 60 ans Total Homme 0 9 30 39 % du total 0% 5,7% 19% 24,70% Femme 2 52 65 119 % du total 1,30% 33% 41% 75,30% Total 2 61 95 158 % 1,30% 38,70% 60% 100% S I T U AT I O N SOCIO- ANNEXE 6 : R E PA R T I T I O N PROFESSIONNELLE EN DE LA FONCTION DU RECOURS AUX T R A I T E M E N T S A LT E R N A T I F S 120% 100% 80% 45.60% 60% 21.50% 40% 20% 54.40% 22.15% 21.50% 32.30% 0% Population totale Utilisateurs des traitements alternatifs Retraité Non utilisateurs des traitements alternatifs Actif 69 ANNEXE 7 : R E PA RT I T I O N DE L ’ U T I L I S AT I O N DES TRAITEMENTS CONVENTIONNELS EN FONCTION DU RECOURS A U X S O I N S PA R A L L E L E S 300% 250% 200% 10.80% 24.70% 38.60% 58.20% 150% 71.50% 100% 50% 88.60% 4.40% 16.45% 15.80% 29.10% 6.33% 7.60% 21.50% 36% 33.50% 40.50% 47.50% Patients pratiquant les soins de médecine parallèle Patients ne pratiquant pas de soins de médecine parallèle 27.20% 0% Population totale Traitements antalgiques AINS Rééducation Infiltrations AAAL cure thermale 70 BIBLIOGRAPHIE 1. 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