Station 5 - Corrigé de la note médicale

Station 5 - Corrigé de la note médicale
Homme, 62 ans, RC : fatigue
ATCDpers.
Médicaux :
- IM x 2 (57 ans et il y a 6 mois)
avec hospitalisation et angioplastie
- HTA
- Hypercholestérolémie
- Angine
Chx :
- Appendicectomie à 14 ans
- Angioplastie x 2
Ψ : Non
Trauma/transfusion : Non
ATCDfam. :
Père : décédé IM à 53 ans
Mère : décédée néo sein à 65 ans
Aucun frère/sœur
(Date et heure)
Allergie/Intolérance : Non
Rx : Ramipril, propanolol, nitrolingual
PRN, aspirine, clopidogrel, atorvastation,
tylenol PRN
Doses inconnues, observance mauvaise
Vaccination : À jour
Habitus :
Retraité x 1 mois, était boulanger
Divorcé x 2 mois, vit seul
Tabac : cessé, auparavant 5 pq-années
ROH : occasionnelle
Drogue : ø
Caféine : 1 café en AM
Activité physique : sédentaire
Alimentation : mauvaise depuis divorce
Sommeil : correct
Stress : non
Sexualité : ø depuis divorce
HMA :
Fatigue progressive x 2 mois, sous forme de perte d’énergie, constante mais pire à l’effort,
se réveille fatigué. Impact sur ses loisirs et humeur plus triste qu’à l’habitude.
Présente des sx accompagnateurs :
- Cardiaques : dyspnée à l’effort, orthopnée sans DPN, OMI, pâleur et palpitations
à l’effort
- Digestifs : douleur épigastrique accompagnée de méléna + dyspepsie, RGO (de
longue date), Ø no/Vo
- Sx B : fatigue, perte d’appétit.
De plus, présente depuis 1 mois, constipation, prise de poids, frilosité, cheveux cassants,
peau sèche.
RDS :
- Sx B : Ø fièvre, Ø sueurs nocturnes, Ø perte de poids
- Cardio : angine à l’effort occasionnelle connue, soulagée par la nitro
- Pneumo : Ø ronflement, Ø toux, Ø expectoration
1
-
Endocrino : sx d’hypothyroïdie depuis 1 mois (constipation, prise de poids,
frilosité, cheveux cassants, peau sèche), Ø sx de diabète, Ø sx de Cushing, Ø sx de
mx d’Addison
- Infectio : Ø mal de gorge, Ø infx récentes
- Présente certains sx de trouble de l’humeur : humeur un peu triste, anhédonie,
ralentissement psychomoteur
Autres : Ø myalgies/arthralgies, Ø céphalée, Ø anomalie visuelle, Ø faiblesse, Ø
paresthésie, Ø hypersomnolence diurne, Ø attaque irrésistible de sommeil diurne
durant les activités quotidiennes
MCCP :
Perception : n’a aucune idée de ce que ça pourrait être
Impact : aimerait reprendre ses loisirs et voir ses amis plus souvent
Crainte : qu’on ne puisse rien faire pour lui
Attente : qu’on trouve son problème et qu’on l’aide
E/P :
État général : embonpoint (IMC à 29), fatigué, pâle
SV : FC : 115/min, pouls filant et régulier, FR : 22/min, TA : 145/95 mmHg, SaO2 : 95%
AA, T° : 37,4°C, Glycémie : 5,5 mmol/L
Tête et cou : œdème périorbitaire, petit goitre, ganglion de Troisier, TVC à 4 cm, RHJ +
Téguments : ↑ temps refill capillaire, peau sèche, froide, pâle, cheveux cassants
Examen cardiaque : choc apexien 4 cm à la ligne axillaire antérieure, hyperdynamie du
cœur droit, B1 N, B2 pulmonaire augmenté, présence B3-B4, rythme cardiaque régulier,
absence de souffle
Examen pulmonaire : vibrations vocales augmentées, amplitude respiratoire N, matité,
MV diminué et crépitants aux 2 bases pulmonaires
Abdominal : inspection/auscultation/percussion s/p, sensibilité + défense volontaire en
épigastrique à la palpation légère/profonde, Ø irritation péritonéale, hépatalgie,
hépatomégalie, méléna au TR
MI : Œdème à godet bilatéral
Imp :
Anémie ferriprive sur ulcère/cancer gastrique + insuffisance cardiaque sur anémie et
mauvaise observance médicamenteuse
Hypothyroïdie
Trouble dépressif majeur (moins probable)
Déconditionnement (moins probable)
(Conduite : optionnel)
FSC, TSH, ions-urée-créat, tropo, CK-MB, ECG
Gastroscopie + biopsie
Échocardiographie (fct cardiaque)
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Évaluer fct thyroïdienne (TSH +/- scintigraphie/captation à l’iode)
Enseignement a/n observance médicamenteuse
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